LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMFIlmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:Tamzila Akbar NilaSandhi

NIM. 112011101061

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.Adr.Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AM

Umur : 3Tahun

Jenis kelamin :Laki-laki

Alamat : Potok 1, Sukowono, Jember

Suku : Madura

Tanggal MRS :27 April 2015

Tanggal pemeriksaan :27 April2015

No. RM :05.16.10

Nama Ayah : Tn. F

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Potok 1, Sukowono, Jember

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Nama Ibu : Ny. I

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Potok 1, Sukowono, Jember

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit

Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu dan ayah pasien pada hari kedua

MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi Jember

1. Keluhan Utama

Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan pasien kejang 3 kali pada tanggal 27 April 2015.

Kejang disertai demam, kejang terjadi pertama kali dan belum pernah kejang

sebelumnya. Kejang pertama pada pukul 05.00 WIB di rumah selama ± 1 menit,

kejang kedua pukul 07.00 WIB di rumah selama ± 2 menit. Karena pasien tetap

demam, kemudian pasien diperiksakan ke poli anak RSD dr. Soebandi. Saat

diperiksa pasien tiba tiba kejang lagi (pukul 09.00WIB) selama ± 2

menit.Sebelum kejang pasien sadar, dapat melakukan aktivitas seperti biasa, mual

(-), muntah (-), nyeri kepala (-), riwayat trauma pada kepala (-), tidak ada

kelemahan pada tangan ataupun kaki, namun ibu pasien mengeluhkan bahwa

pasien mengalami demam.

Saat kejang mata pasien menghadap ke atas, gigi pasien menggigit secara

erat, mulut tidak berbusa, kaki dan tangan pasien kaku kemudian menghentak-

hentak, pasien tidak merespon terhadap panggilan orang sekitar dan bibirnya tidak

membiru. Setelah kejang pasien menangis memanggil orang tuanya, mampu

mengangkat tangan dan kaki secara normal, pasien tampak lemas dan pasien

masih tetap demam.

Menurut ibu pasien, sebelum kejang pasien mengalami demam sejak pukul

18.00 tanggal (26 April 2015). Kemudian pasien berobat ke bidan dan diberi obat

sanmol. Setelah itu pasien hanya demam sumer sumer. Namun, pada pukul 23.00

(tanggal 27 April 2015) pasien tiba tiba demam yang mendadak tinggi mulai siang

hari setelah ulang sekolah, demam dirasakan terus-menerus hingga akhirnya

pasien kejang. Demam tidak menggigil dan tidak berkeringat.

Pasien jugamengeluhkan nyeri saat BAK sejak 3hari yang lalu, frekuensi

BAK semakin meningkat, hamper setiap 2 jam pasien BAK sedikit namun sering,

Jika malam pasien mengompol, padahal sebelumnya pasien tidak pernah

mengompol. Ibu Pasien mengeluh jika warna urine agak kuning pekat daripada

biasanya dan baunya agak menyengat daripada biasanya. Pasien juga

mengeluhkan nyeri di perut bawah saat di tekan. Ibu Pasien mengaku jika BAK

Pasien dari dulu Pancaran jauh dan kecil.

Nafsu makan baik. pasien tidak batuk pilek, tidak nyeri telan, Pasien tidak

mengeluhkan nyeri pada telinga, tidak ada bintik-bintik kemerahan pada kulit dan

tidak ada mimisan. Tidak ada nyeri pada sendi dan otot. Pasien tidak mengalami

muntah, tidak diare, BAB 1-2×/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning,

tidak berlendir dan tidak ada darah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah kejang sebelumnya

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat kejang demam, riwayat epilepsi (-)

5. Riwayat Pemberian Obat

Sanmol syrup 3 x1cth

5347

50

29 23

7 3

5032

6. Silsilah Keluarga

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Pernah menderita kejang demam

Tidak pernah menderita kejang demam

III. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan :

Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 26 tahun dan pada saat

hamil ibu berusia 23 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G2P1A0).

Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya

sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama

26

kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, demam, tidak

pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak

merokok dan tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol. Pola

makan dan minum ibu pasien saat hamil sekitar 3-4 kali sehari dengan nasi, lauk

dan sayur. Selama hamil ibu Pasien tidak Pernah sakit

Riwayat Persalinan :

Anak lahir dari G2P1A0 secara spontan di bidan praktik swasta, usia

kehamilan 9 bulan, kepala lahir terlebih dahulu, ketuban jernih, bayi langsung

menangis, berat badan lahir 2800 gram dan panjang 50 cm.

Riwayat Pasca Kelahiran :

Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan dipotong dengan gunting

steril, ASI ibu keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan, tidak terjadi

pendarahan pada tali pusat, bayi tidak kuning dan tidak kejang.

2. Riwayat Makanan

Umur Jenis Makanan

0-6 bulan Susu ASI, pasien minum ASI dengan baik 8-10x /hari, setelah

minum ASI biasanya pasien tertidur

6-10 bulan ASI setiap pasien ingin minum, pasien tidak mau susu formula,

bubur halus/nasi lumat 2x/hari

10 bulan- 1

tahun

ASI, bubur kasar 3x sehari, pasien tidak mau susu formula

> 1 tahun ASI sampai umur 18 bulan, pasien tidak mau susu formula,

makanan rumah tangga 3x/hari (nasi dengan lauk tempe / telur

ayam / tahu / ayam / sayur bayam / sop) ½ - 1 piring.

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

Riwayat Pertumbuhan :

Ibu pasien pasien tidak mengeluhkan tentang berat badan serta tinggi badan

anaknya. Pasien tidak pernah kurus maupun berat badannya berlebih.

BB lahir : 2,8 kg BB sekarang : 12 kg

PB lahir : 50 cm TB sekarang : 79 cm

Kesan : riwayat pertumbuhan baik

Riwayat Perkembangan

Usia Motorik Kasar Motorik Halus Berbahasa Sosial dan Emosi

0-3 bulan Mengangkat

kepala

Mengikuti

benda dengan

matanya

Sering

mengoceh

Bisa tersenyum

ketika melihat

orang

3-6 bulan Mengangkat

dada dan mulai

tengkurap

Memegang

mainan dan

memainkannya

Sering menjerit

dan mengoceh

Tertawa saat

bermain

6-9 bulan Belajar duduk

dan bisa

tengkurap

berbalik sendiri

Memindahkan

mainan dari

tangan kiri ke

kanan

Mengeluarkan

kata tanpa arti

Bisa diajak main

tepuk tangan

9-12

bulan

Belajar berdiri

sendiri dan

berjalan

Memasukkan

mainan ke

dalam timba

Menirukan

suara

Sangat senang bila

diajak bermain

> 13

bulan

Bisa berlari Mencoret-coret

kertas

Mengucapkan

5-10 kata

Sering berebut

mainan dengan

teman sebaya nya

Kesan : riwayat perkembangan baik dan sesuai usianya

4. Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI

Hepatitis B : dilakukan 3 kali (usia 0, 1, dan 6 bulan)

BCG : dilakukan 1 kali (usia 1 bulan)

Polio : dilakukan 4 kali (usia 0, 2, 4, dan 6 bln)

DPT : dilakukan 3 kali (usia 2, 4, dan 6 bulan)

Campak : dilakukan 1 kali (usia 9 bulan)

Imunisasi non-PPI

Tidak ada

Kesan : riwayat imunisasi baik

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:

Ayah bekerja sebagai petani dan ibu adalah sebagai ibu rumah tangga.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakek neneknya.

Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m

x 2m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen,

atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum berasal

dari sumur. Aktivitas MCK dilakukan di kamar mandi dan WC yang berada

di dalam rumah. Rumah pasien tidak dekat dengan sungai atau pabrik

apapun tetapi dekat pekarangan. Ayah tidak merokok.

Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik.

IV Anamnesis Sistem

No Sistem Gejala klinis

1 Serebrospinal kesadaran compos mentis, kejang (+), demam (+)

2 Kardiovaskular denyut jantung dalam batas normal

3 Pernapasan batuk (-), pilek (-), sesak (-), pch (-)

4 Gastrointestinal BAB 1x, konsistensi lembek, berwarna kuning, lendir

(-), darah (-), perut kembung (-), muntah (-), diare (-)

5 Urogenital BAK (+), nyeri saat BAK (+), warna kuning keruh,

jumlah frekuensi sering (hamper setiap 2 jam)

6 Integumentum kulit tidak pucat, bengkak (-), ikterus (-), sianosis (-),

ptekiae (-), purpura (-), CRT < 2 detik

7 Muskuloskletetal Deformitas (-), atrofi (-), hipertrofi (-), tonus otot

normal, nyeri otot dan sendi (-)

V. PEMERIKSAAN FISIK (28 April 2015)

a. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : cukup

2. Kesadaran : compos mentis

3. Status Gizi : - 2 < Z <2 (Gizi Baik)

BB sekarang :12 kg

Tinggi badan : 79 cm

Umur : 3 tahun

BB ideal : 14 kg

4. Tanda Vital

Frekuensi jantung : 130x/menit, regular, kuat angkat

Frekuensi pernafasan :30 x/menit, regular, tipe abdominal

Suhu aksila : 39,30 C

Waktu pengisian kapiler :< 2detik

5. Kulit : turgor kulit normal, ptekie (-), purpura (-),

ikterus (-), sianosis (-)

6. Kelenjar Limfe :tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening

7. Otot : tonus otot normal, tidak ada atrofi otot,

tidak ada kekakuan otot, tidak ada nyeri

otot

8. Tulang :tidak ada deformitas

9. Sendi :tidak ada deformitas, tidak ada tanda-

tanda peradangan , tidak ada nyeri sendi

Kesimpulan: suhu aksila meningkat

b. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

Bentuk : normocephal

Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut

UUB : normal (sudah menutup semua), tidak membonjol

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem

periorbita (-/-), refleks cahaya (+/+), air mata (+/+), mata

cowong (-/-)

Hidung : sekret (-), darah (-), mukosa hiperemis (-), pernafasan

cuping hidung (-)

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut : sianosis (-), darah (-), kering (-), bibir pecah-pecah (-),

mukosa normal kemerahan, deviasi lidah (-), pembesaran

lidah (-)

2.Leher

Bentuk : Simetris

Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)

Tonsil : Pembesaran (-), hiperemis (-)

Kaku kuduk : (-)

3. Dada

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat

retraksi.

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi : redup

- Batas kanan atas : ICS II parasternal line kanan

- Batas kanan bawah : ICS IV parasternal line kanan

- Batas kiri atas : ICS II parasternal line kiri

- Batas kiri bawah : ICS V midclavicula line kiri

Auskultasi :S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara

tambahan.

Paru

Kanan Kiri

Depan I : simetris, retraksi(-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A :Ves +;Rh + ; Wh - A :Ves +;Rh + ; Wh -

Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A :Ves +;Rh - ; Wh - A :Ves +;Rh - ; Wh -

4. Perut

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : Bising usus positif normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Soepel, nyeri tekan region suprapubik, nyeriketok ginjal

(-),tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien,

turgor kulit normal.

5. Anogenital : anus (+), tidak ada kelainan. Jenis kelamin laki-laki, nyeri

saat BAK

6. Anggota gerak :

Atas

- Akral hangat : +/+

- Oedem : -/-

- Sianosis : -/-

- Atrofi : -/-

- Hemiparesis : -/-

Bawah

- Akral hangat : +/+

- Oedem : -/-

- Sianosis : -/-

- Atrofi : -/-

- Hemiparesis : -/-

7. Status Neurologis

Pemeriksaan Nervus Kranialis

Tanda Rangsang Meningeal

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Pemeriksaan Kekuatan Otot

N I : sensasi bau (+)

Kaku Kuduk (-)

Refleks biceps (+/+)

Hoffman (-)

5 (normal)

5 (normal)

N II : ketajaman penglihatan (+)

Refleks triceps (+/+)

Tromner (-)

N III, IV, VI : gerakan bola mata (+) N, isokor, reflex

cahaya (+) Brudzinski I (-)

Refleks patella (+/+)

Babinski (-)

N V : uji sensasi (+)Refleks Achilles

(+/+)

Oppenheim (-)

N VII : mata dan sudut mulut

normal Brudzinski II (-)

Chaddock (-)

N VIII : pendengaran (+)

Gordon (-)5

(normal)5

(normal)

N IX : reflex muntah (+)

Kernique (-) Gonda (-)

N X : reflex menelan (+)

Schaeffer (-)

NXI : mengangkat bahu (+)

Laseque (-)

N XII : deviasi lidah (-)

VI. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap, 27 April 2015

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,1 11,5-13,5 gr/dL

Lekosit 22,2 4,4 – 11.3 109/L

Hitung Jenis -/-/-/86/9/5Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 37,8 33-39 %

Trombosit 346 150-450 109/L

GDS 92 Stick <200 mg/dl

Urine Lengkap, 27 April 2015

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan Normal

Warna Kuning keruh Kuning Jernih

pH 6.0 4.8-7.5

BJ 1.020 1.015-1.025

Protein + 1 ~ 50mg/dl Negatif

Glukosa + 1 ~ 50mg/dl Normal

Urobilin Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Leukosit

Makros

Positif 2 Negatif

Blood Makros Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-2

Leukosit 50-99 0-2

Epitel

Squamous

0-2 2-5

Epitel Renal 0-2 Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri Positif Negatif

Yeast Negatif Negatif

Tricomonast Negatif Negatif

Lain-lain Negatif Negatif

VII. RESUME

A. Anamnesis

Pasien anak laki-laki 3tahun

keluhan utama; kejang

Kejang seluruh tubuh ± 2 menit sebanyak 3kali, kejang pertama kali.

Sebelum kejang pasien sadar. Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), trauma kepala

(-), demam (+). Saat kejang mata pasien melotot menghadap ke atas, gigi

menggigit erat, mulut tidak berbusa, kemudian kaki dan tangan menghentak-

hentak.tidak merespon terhadap panggilan, tidak membiru. Setelah kejang pasien

menangis, mampu mengangkat tangan dan kaki secara normal, pasien tampak

lemas dan masih terdapat demam.

Sehari sebelum kejang pasien mengalami demam (pukul 18.00 tanggal 26

April 2015). Sudah diperiksaakan ke bidan dan dikasih obat penurun panas.

Awalnya demam turun, namun tiba tiba demam lagi pada pukul 23.00, tetap

demam sampai akhirnya pasien kejang pada pukul 05.00 WIB. Pasien tidak

menggigil, dan juga tidak berkeringat.

Nyeri saat BAK, frekuensi BAK semakin meningkat, Setiap Jam Pasien

Bak Sedikit Namun Sering, Pasien Mengompol, Padahal Sebelumnya Pasien

Tidak Pernah Mengompol, Warna Urine kuning pekat, Baunya Menyengat. Nyeri

Di Perut Bawah Saat Di Tekan, BAK Dengan Pancaran Jauh Dan Kecil.

RPK : kejang demam (-), epilepsi (-)

RPO :sanmol

Riwayat Kehamilan, persalinan dan pasca persalinan baik

Riwayat tumbuh kembang : sesuai dengan anak seusianya

Riwayat makan dan minum cukup

Riwayat Imunisasi PPI dasar lengkap

Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

B. Pemeriksaan Fisik27 April 2015, pukul 15.00

Pemeriksaan Fisik :

• Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital : febris , Tax : 39,3o C

Status Gizi : baik

• Kepala/leher : mukosa faring, tonsil dan uvula hiperemis

(-),tonsil debris (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)

• Dada : jantung dan paru dalam batas normal

• Abdomen :cembung, BU (+) normal, timpani, soepel, nyeri

tekan suprapubik

• Ekstremitas : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-),

hemiparese (-) atrofi (-)

• Integumen : dalam batas normal, ptekie (-), ruam (-)

• Anus dan Genital : laki-laki genital (+); anus (+) dalam batas normal,

nyeri BAK (+)

Pemeriksaan Penunjang :

• DL ; Leukositosis

• UL; warna kuning keruh, proteinuria +1, Glukosuria +1, leukosit (+) ,

bakteri (+)

V. DIAGNOSIS DAN MASALAH

Diagnosis Kerja :

Kejang Demam Kompleks e.c ISK

Diagnosis Banding :

- Kejang demam sederhana

- Meningitis

- Ensefalitis

VI. PENATALAKSANAAN

Diagnostik : DL, UL, GDA

Monitoring : Tanda-tanda vital, kejang

Kebutuhan Cairan

- Kebutuhan Cairan : 1500cc/hari

Infus D5 ¼ NS 1500 cc

Kebutuhan Oral

- Kebutuhan Kalori :102 kkal/kg = 102 x 12 =1224 kkal/hari

- Kebutuhan Protein : 1,23 g/kg = 1,23 X 12= 14,76 gram / hari

Medikamentosa

Infus Infus D5 ¼ NS 1500 cc

Ampi Sx 2x 100 mg

Parasetamol 10-15 mg/kgbb/kali diberikan 4 kali dalam sehari (4 x

120 mg)

Diazepam 3,6 mg

Diet : Nutrisi Lengkap mengandung 1224 kkal dan protein 15 gr,

diberikan 3 porsi dalam sehari

Edukasi

1. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan

penyakit, perawatan, dan prognosis.

2. Edukasi kepada orangtua bahwa penyakit kejang demam dapat berulang

dalam sebagian kasus, faktor resiko yang mendasari berulangnya kejang

demam yaitu adanya riwayat kejang demam dalam keluarga, usia awal

terjangkit kejang demam dibawah 12 bulan, temperatur rendah saat

kejang, cepatnya terjadi kejang setelah demam.

3. Edukasi kepada orang tua pasien bila kejang demam kembali menyerang

maka ada beberapa hal yang dapat dikerjakan, yaitu:

- Tenang dan tidak panik, kendorkan pakaian yang ketat terutama

disekitar leher

- Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang, kepala miring. Bersihkan

muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Sebaiknya jangan

memasukkan sesuatu kedalam mulut

- Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang

- Tetap bersama pasien selama kejang

- Beri diazepam rektal, jangan diberikan bila kejang telah berhenti

- Bawa kedokter atau RS bila kejang berlangsung≥ 5 menit

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam