POLI PEDIATRI

OSCA COMPREPlexus venosus 2008

FAKULTAS KEDOKTERANUNISSULA

Pembahasan skenario 2

SKENARIO 2

Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dibawa ibunya ke RS karena mengalami demam tinggi selama 3 hari sudah menurun dengan pemberian obat penurun panas yang dibeli di warung namun selang 2 hari kemudian panas tinggi lagi. Lakukan anamnesis secara sistematis!

Anamnesis skenario 2• Jenis anamnesis yang dilakukan?

Alloanamesis (karena dilihat dari kondisi penderita)• Apa saja yang harus ditanyakan untuk mendapat informasi lebih dalam?

– Identitas– Keluhan utama– RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan, kualitas, kuantitas, kronologis, faktor memperbarat

memperingan, gejala penyerta)– RPD– RPK– Riwayat Sosek

• Kualitas yang harus ditanyakan?– Apakah anak gelisah?– Demam berapa lama?– Apakah mengalami perdarahan dari hidung atau gusi yang berat? akibat vaskulopati,

trombositopeni, gangg. fungsi trombosit– Apkah anak muntah? Jika ya: apakah sering? Apakah muntah dengan darah segar atau seperti kopi?

hematemesis darah segar : akibat perdarahan spontan– Apakah berak berwarna hitam? melena : darah hitam karena perdarahan spontan di saluran cerna,

bukan di rectum– Apakah ada nyeri ulu hati? akibat hepatomegali

Dari anamnesis sementara didapatkan:• Demam sudah 3 hari• Sebelumnya anak bermain bersama temannya seharian• Muntah (+) darah darah segar, diare (-) berak warna hitam,

perdarahan dari hidung dan gusi (+),sering muntah.– tanda perdarahan saluran cerna : fatal!! Dapat diikuti syok

berat!!• Anak mengalami demam tinggi dan mereda setelah minum

obat, namun hari ini (hari ke-6) datang ke anda karena demam kembali

• Anak tidak pernah menderita keluhan serupa sebelumnya.• Keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama.• Status gizi dan imunisasi anak terpenuhi

• Apa diagnosis sementara dari kasus skenario 2 tersebut?

• Termasuk derajat berapa?

Spektrum Klinis

Infeksi virus dengueDen 1, Den 2, Den 3 dan Den 4 Den 3: dominan, kasus berat

Simtomatik

Undifferentiated febrile illness

(Viral syndrome)

Demam Dengue

(DD)

Demam Berdarah Dengue (DBD)

+Perembesan plasma

Tanpaperdarahan

Denganperdarahan

Tanpa syok

DenganSyok

(sind. Syok dengue)

DDDBD

Asimtomatik

Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak <7 hari

lesu, tidak ada ISPA

SyokKejangKesadaran menurunPerdarahan

Tidak ada kedaruratanUji Torniquet

positif negatif

Leukosit <5000/ul Leukosit normal

Rawat jalan

Demam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombosit

Nasehat orang tua

Rawat inap

Rawat sehariObservasi 24 jamKlinis & lab kontrol tiap hari

sp demam reda

Ada kedaruratan

+ Trombo ≤100.000/ul

+ Ht meningkat >10%

+

Pentingnya pemantauan demam pada Demam Dengue

Hari sakit/demam

emp

Time of fever defervescence(Saat suhu reda)

TipsPada Demam Dengue:

setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik

Mengapa Demam Dengue

harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue?

• Demam dengue selalu infeksi primer• Demam dengue tidak pernah disertai

syok DD tidak ada perdarahan spontan dan kebocoran/perembesan plasma

• Prognosis DD lebih baik dari DBD

Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue

• Plasma leakage (perembesan plasma) – hari sakit ke 3-7– berlangsung selama 24-48 jam

• Time of fever defervesence (waktu yang harus diwaspadai saat demam)– terjadi pada saat suhu reda– perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)

• suhu turun, berkeringat , akral dingin, kongesti kulit dan terjadi perubahan nadi dan tekanan darah

Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue

Hari sakit

emp

TipsPada DBD setelah suhu turun:

Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat,

diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

Fase syokFase demam Fase konv

Time of fever defervescence

Komplek Ab-Ag

Aktivasi sistem komplemen

Permeabilitas kapiler meningkat

Perembesan plasmaHt naik >20%Efusi pleura

asites

Renjatan hipovolemik

AsidosisPaO2 turun

Reaksi anafilatoksin

Patogenesis ...

DEMAM DENGUE• Definisi kasus

– Tersangka• Demam mendadak tinggi dengan

2 atau lebih manifesatsi di bawah ini:

– Sakit kepala– Nyeri retro-orbita– Mialgia– Artralgia/ nyeri otot– Ruam kemerahan– Manifestasi perdarahan (uji

Tourniquet, petekie)– Leukopeni– HI >1280 atau IgM (+)/IgG(-)

serum konvalesen tanda infeksi primer

– Terbukti• Identifikasi virus dan

atau serologi

DEMAM BERDARAH DENGUE (WHO)

• Kriteria klinis– Demam mendadak tinggi 2-7 hari, saat

akhir demam merupakan fase kritis– Manifestasi perdarahan(min.tourniquet

positif) atau sampai perdarahan spontan (hematemesis, melena) trombositopeni,gangg fungsi trombosit,vaskulopati

– Pembesaran hati– Ganguan sirkulasi/syok : saat suhu

turun,penurunan TD dan nadi, akral dingin, kongesti kulit

• Kriteria laboratorium– Trombosit < 100.000/ mm3

– Hemokonsentrasi (kenaikan HT >20%) atau bukti kebocoran plasma lain< seperti asites, pleural efusi, penurunan serum protein/albumin/kolesterol)

• Definisi kasus– Dua kriteria klinis

dan 2 kriteria lab:• Demam

mendadak tinggi 2-7 hari

• Manifestasi perdarahan (min. positif tourniquet test)

• Trombosit < 100.000

• Hemokonsentrasi

• Pemeriksaan fisik apa saja yang akan anda lakukan?– ukur VS terutama suhu– Ukur BB untuk mengantisipasi hitung cairan akibat syok– Inspeksi dan pemeriksaan anemi

• Rambut, mata

– PF thoraks perembesan plasma ke pleura efusi pleura

– PF abdomen periksa hepatomegali, asites– Uji torniquet / Rampelit– Periksa tanda2 syok

• suhu turun, berkeringat , akral dingin, kongesti kulit dan terjadi perubahan nadi dan tekanan darah

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:• KU: anak gelisah, compos mentis, pucat.• VS: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR:

25x/menit, Suhu: 39,5o C• BB anak 27kg.• Konjuctiva anak tampak pucat• Perkusi pada thoraks didapatkan redup, auskultasi

terdengar SD: vesikuler, ST: hanya bunyi jantung tapi suara nafas terdengar ronkhi halus

• Pada pf abdomen didapatkan abdomen tampak membuncit, nyeri hipokondrium kanan, hepar 3/3, 3/3 blank heart

• Uji RL (+)

Selanjutnya pemeriksaan penunjang apa yang anda butuhkan?• Darah rutin

– Leukosit normal, dengan dominasi sel neutrofil infeksi virus

– Pada akhir demam leukosit menurun bersama neutrofil, limfositosis relatif

– Limfosit plasma biru meningkat > 4%– Trombositopeni < 100.000/mm3

• RO Thoraks curiga efusi pleura posisi : lateral dekubitus

• USG abdomen untuk periksa asites

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:• Trombosit 60.000/mm3

• Ht 25%• Leukosit normal• RO posisi lateral dekubitus : gambaran radio

opac di lapang paru

Konfirmasi diagnosis

• Pemeriksaan serologi– HI test– CF test– NT test– IgM Elisa– IgG Elisa

DD/DBD Derajat Gejala Lab

DD Demam + 2 Leukopeni,Dapat trombositopeniKebocoran plasma (-)

Sakit kepala

Nyeri orbita

Mia/artalgia

DBD I Darah rutin+ TrombositopeniPeningkatan Ht > 20%

Uji bendung

II Darah rutin +

Perdarahan spontan

III Darah rutin+

Tek nadi <20

IV Darah rutin +

N=0; T=0 (henti jantung akibat syok hipovolemik hebat)

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN IgM dan IgG

IgM IgG Interpretasi

(+) (-) Infeksi primer

(+) (+) Infeksi sekunder

(-) (+) Tersangka infeksi sekunder

(-) (-) Tidak ada infeksi

DERAJAT DBD

• Derajat I: hanya tourniquet positif• Derajat II: I + perdarahan spontan• Derajat III: syok• Derajat IV: Profound syok : tekanan darah tak

terukur dan nadi tidak teraba– Cat: semua pasien DBD harus terbukti adanya

kebocoran plasma dan trombosit <100.000

Diagnosis skenario 2: DBD derajat 2 tanpa syok

• Bagaimana penatalaksanaan dari kasus skenario 2?

Tata Laksana DD/DBD Ketentuan Umum

• Perawatan sesuai derajat penyakit– Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care)– Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok

berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)

• Fasilitas laboratorium (24 jam)• Perawat terlatih• Fasilitas bank darah

Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II)

• Cairan– Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai

muntah, anoreksia, demam tinggi)– Air putih, juice buah, larutan oralit

• Simtomatik– Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.

Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi– Diazepam bila ada kejang– Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari– H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis

Antibiotik tidak diberikan (Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)

tidak efektif

Tata laksanaDBD tanpa syok (derajat I & II)

Dapat minum Tidak dapat minumMuntah terus menerus

Minum banyak 2 liter/hariParasetamolAntikonvulsif bila perlu

Monitor klinis & labTanda syok

DiuresisPerdarahan

Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

PerbaikanPulang

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1Tetesan rumatan

Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Skema 2

Ganti RLD5%(skema 3)

Perburukan

Tata laksana DBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgbb/jamRLD5% atau RAD5%

Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Monitor tanda vitalHb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Perbaikan

GelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang

Evaluasi 12-24jam

Tidak ada perbaikan

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS(Skema 4)

Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 1 ml/kgBB/jam

Skema 3

Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?

• Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok

• Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?• Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day care):

observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Indikasi rawat inap terdapat tanda kegawatan pada pemantauan dijumpai

kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3 perdarahan spontan (selain petekie)

Tips Pengobatan DBD • Pemberian obat atas indikasi • Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan,

maka diperlukan monitor berkala• Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan

– perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit

– atasi perdarahan

TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid) syok belum teratasi

Periksa kadar HtMeningkat Menurun

Perembesan plasmamasih berlangsung

Perdarahan

Transfusi darahKoloid

Transfusi Darah

• Jenis transfusi– whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh

frozen plasma, suspensi trombosit)

• Indikasi pemberian trombosit– klinis terdapat perdarahan– harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)– suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai

profilaksis– jumlah trombosit rendah bukan indikasi