REFERAT

Ventilator Associated Pneumonia pada Anak

PEMBIMBING :dr. Lilia Dewiyanti Sp.A Msi Med

dr. Zuhriah Hidajati Sp. A Msi Meddr. Hartono Sp.A

dr. Slamet Widi Saptadi Sp.A

Disusun oleh :Debie Chandra Gunawan ( 406147009 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA22 JUNI 2015 – 29 AGUSTUS 2015

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas rahmat yang

telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.

Dengan bekal pengetahuan, pengarahan, serta bimbingan yang diperoleh sebelumnya dan

selama menjalani kepaniteraan ini, penulis menyusun laporan penelitian berjudul “Ventilator

Aquired pada Anak”

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

atas kerjasama serta bantuan moril maupun materil yang telah diberikan kepada penulis

selama penyusunan laporan ini. Ucapan terima kasih ini penulis sampaikan khususnya kepada

bimbingan yang telah diberikan oleh semua dokter spesialis anak dan staff serta semua pihak

yang telah mendukung penulis.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Akhir kata, penulis

mohon maaf yang sebesar-besarnya bila terdapat kesalahan dalam penyusunan makalah ini

baik dalam segi redaksional maupun interpretasi, juga saat menjalankan kepaniteraan THT

RSUD Semarang, Semarang.

Semarang, Agustus 2015

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

1. Pendahuluan

Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator (Ventilator-associated pneumonia (VAP)) sangat sering ditemukan pada anak-anak dengan ventilasi mekanik. Anak-anak sangat rentan terkena infeksi nosokomial. Healthcare-associated infections (HAIs) berhubungan dengan morbiditi, mortaliti dan perawatan yang lama di rumah sakit. Insiden dari HAIs pada orang dewasa dan anak-anak sangatlah tinggi, terlebih bagi anak-anak yang dirawat di Pediatric intensive care unit (PICU). Hal ini dikarenakan banyaknya tindakan invasif dan penggunaan banyak antibiotik, yang menyebabkan resiko untuk terkena infeksi dari organisme yang multidrug-resistant. Penggunaan peralatan yang invasif di PICU, seperti central vascular lines dan ventilasi mekanik, sama seperti pada orang dewasa, karena itu persentase VAP dan HAIs pada orang dewasa dan anak-anak sama.1

Pada satu penelitian untuk mengurangi VAP didapatkan satu intervensi, seperti obat kumur chlorhexidine atau profilaksis untuk stress ulder, tidak efektif. Akan tetapi bila dikombinasi dengan beberapa intervensi seperti mencuci tangan, penggunaan sarung tangan dan apron saat memanipulasi endotracheal tube, backrest elevation, perawatan oral dengan chlorhexidine, profilaksis untuk stress ulcer, cuff pressure maintenance, penggunaan orogastric tube untuk menghindari distensi berlebih dari lambung, dan menghindari suction trakea yang berlebihan dan tidak diperlukan. Strategi ini telah terbukti sukses pada neonatus, bayi, dan anak.2

3

BAB II

ISI

I. DEFINISI

VAP (Ventilator-associated Pneumonia) menurut The Centers for Disease Control

and Prevention (CDC; Atlanta, Ga., USA) adalah infeksi nosokomial karena pasien

menggunakan vetilasi mekanik selama atau lebih dari 48 jam. Diagnosis dari VAP

membutuhkan kombinasi dari hasil radiologi, klinis dan kriteria lab.2

4

Tabel 1. Definisi VAP pada anak, dibagi menurut grup umur anak.

5

II. EPIDEMIOLOGI

VAP adalah HAI yang paling banyak ditemukan pada 5 studi, dan urutan kedua dari

bakteremia pada dua studi. Insiden VAP pada anak dan neonatus sangatlah besar. Yang

terendah adalah 1/1000 hari dengan ventilator terpasang dan yang tertinggi adalah 63/1000

hari dengan ventilator terpasang. Suatu studi kasus dari the International Nosocomial

Infection Control Consortium (INICC) menemukan tingginya VAP pada rumah sakit

akademik dibandingkan dengan rumah sakit non-akademik.

Studi yang sama melaporkan tingginya VAP pada negara dengan penghasilan rendah-

menengah dibandingkan negara dengan penghasilan menengah-keatas. Peningkatan

tertinggi didapatkan pada PICU di India (36,2%) dan Mesir (31,8/1000 hari dengan

ventilator terpasang). Survei terendah ditemukan di USA dan Jerman.

Insiden VAP yang tinggi juga ditemukan di negara dengan pendapatan yang tinggi.

Pada suatu studi yang dilakukan oleh European multicenter, ditemukan anak-anak yang

mendapatkan perawatan di PICU 23,6% menderita VAP.

Pada suatu studi di Italia, dari 451 anak dengan ventilasi mekanik, 6,6% menderita

VAP. Pada PICU di Australia didapatkan dari 269 anak yang mendapatkan ventilasi

mekanik, 6,7% menderita VAP.

VAP juga banyak ditemukan di NICU, sebanyak 6,8% - 57% dari HAI yang

dilaporkan. Studi di Spanyol menemukan VAP sebanyak 9,1% dari 198 neonatus yang

menggunakan ventilasi mekanik. Pada NICU di Taiwan, 11,4% dari 528 neonatus

mempunyai 1 atau lebih HAI, dan VAP mempunyai kontribusi sebanyak 18,6%.

Beberapa studi di USA, Itali dan Iran menemukan VAP dengan prolong ventilasi

mekanik antara 8-12 hari,dan bisa menjadi 56 hari pada extremely preterm neonates.

Mortaliti dari HAI di PICU antara 5-14%, dan VAP mempengaruhi secara signifikan.1

6

Tabel 1. Insiden VAP pada NICU dikelompokkan dari berat badan lahir.

III. FAKTOR RESIKO

7

Tabel 2. Faktor resiko VAP pada anak dan neonatus

IV. ETIOLOGI

Tipe mikroorganisme dibedakan berdasarkan geografi. Patogen gram negatif yang

kebanyakan mendominasi, akan tetapi di kawasan Asia lebih tinggi dibandingkan kawasan

lainnya. Patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

baumannii dan Enterobacteriaceae.

Di kawasan Eropa dan Amerika Utara, Staphyloccocus aureus mendominasi. Di

kawasan Asia kebanyakan patogen yang sudah multidrug-resistant. Beberapa tempat di Mesir

melaporkan 65 anak dengan 71 infeksi (20 VAP) karena patogen gram negatif yang resisten

carbapenem.

8

Hasil isolasi patogen termasuk adanya Pseudomonas spp. (41,1%), Acinetobacter spp.

(39,7%) dan Klebsiella spp. (19,2%)1

Tabel 3. Ditribusi secara geografi dari patogen penyebab VAP di anak

V. KRITERIA

Kriteria klinis

o Demam

o Leukositosis atau leukopenia

o Sekret purulen

o Batuk yang baru atau makin parah

o Dispneu dan Takipneu

o Ronki dan Suara napas bronkial

Kriteria radiologi (Ro Thorax)

o Adanya infiltrat paru yang baru atau progresif

o Adhesi atau cairan di pleura

o Kavitas

o Air bronchogram atau pneumatoceles

9

Kriteria mikrobiologi

o Kultur didapatkan dari aspirasi trakeal, bronkoalveolar lavage (BAL), non-

bronchroscopic BAL atau protected brush specimen (PBS)

VI. KLASIFIKASI

10

Tabel . Klasifikasi VAP pada anak dari hasil mikrobiologi

VII. PATOLOGI DAN PATOGENESIS

Mikroorganisme menginvasi jalan napas dan menginfeksi parenkim paru yang dapat

menyebabkan VAP. Garland menjelaskan kemungkinan dari mikroorganisme dan

mekanisme patogenik yang mungkin bisa menyebabkan VAP.

Mikroorganisme yang berasal dari endogen bisa berasal dari kolonisasi

naso/orofaring, cairan lambung yang mengumpul, atau sekret dari trakea. Bila terjadi

aspirasi dari cairan yang terkontaminasi hal-hal tersebut ke paru dapat menyebabkan

pneumonia. Sedangkan, VAP yang berasal dari kontaminasi aliran darah sangatlah jarang.

Patogen juga bisa berasal dari eksogen seperti tangan dari petugas kesehatan, sirkuit

ventilator dan biofilm dari endotracheal tube (ETT).1

Saluran pernapasan normal memiliki berbagai mekanisme pertahanan paru terhadap

infeksi seperti glotis dan laring, refleks batuk, sekresi trakeobronkial, gerak mukosilier,

imunitas humoral serta sistem fagositik. Pneumonia akan terjadi apabila pertahanan tersebut

terganggu dan adanya invasi mikroorganisme virulen. Sebagian besar VAP disebabkan oleh

aspirasi kuman patogen yang berkolonisasi dipermukaan mukosa orofaring, dimana intubasi

akan mempermudah masuknya kuman dan menyebabkan kontaminasi sekitar ujung pipa

endotrakeal pada penderita dengan posisi terlentang. Selain itu, VAP dapat pula terjadi

akibat makroaspirasi lambung. Bronkoskopi serat optik, penghisapan lendir sampai trakea

maupun ventilasi manual dapat mengkontaminasi kuman patogen kedalam saluran

pernapasan bawah.

Kesulitan dari mengambil sampel yang tidak terkontaminasi, menyebabkan sulit

untuk menentukan etiologi dari VAP. Apisarnthanarak et al. Melaporkan isolasi dari

beberapa organisme yang ditemukan pada aspiraasi trakea dalam 58% episode VAP yang

ditemukan pada extremly preterm neonates. Deng et al.(neonatus) dan Srinvasan et al.

(pasien anak) menemukan polimikrobial etiologi pada 25-40% episode VAP. Pada studi ini,

sampel didapatkan dari ETT, bukan dari tindakan invasif untuk mengambil sampel dari

saluran pernapasan bawah, karena itulah hasil yang didapatkan mewakili kolonisasi

dibandingkan infeksi sesungguhnya. Studi yang menggunakan tindakan invasif dalam

pengambilan sampel, mendapatkan hasil polimikroba sebagai etiologi VAP (16,7%).

11

Patogen yang sering ditemukan dan diisolasi pada neonatal adalah Pseudomonas

Aeruginosa dan Staphylococcus Aureus. Akan tetapi isolasi pada mikroorganisme lain

seperti Klebsiella pneumoniae dan Escherichia Coli juga dilaporkan.1

VIII. PENATALAKSANAAN

Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor

risiko patogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA

2004

Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua derajat

penyakit pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR

(mengacu ATS / IDSA 2004) 

IX. PENCEGAHAN

12

Kebanyakan penelitian dengan megambil topik VAP pada neonatus fokus pada gejala

klinis, patogen, faktor resiko, dan hasil penelitian. Strategi pencegahan yang paling baik

dengan memperbaiki higienitas, melakukan ekstubasi awal. Tidak terdapat rekomendasi

untuk tipe ETT yang sebaiknya dipergunakan atau penghisap lendis yang disarankan untk

digunakan, akan tetapi menurut CDC, menyarankan penggunaan ETT dengan Dorsal

Lumen untuk mempermudahkan drainase dari sekresi saluran nafas, saluran orotrakeal dan

nasotrakeal intubasi, dan mengubah sirkuit dapat dilakukan jika secara kasat mata

mengalmi kontaminasi dan tidak berfungsi baik. Penggunaan ETT yang tidak memakai cuff

yang umumnya digunakan pada pasien neonatus merupakan faktor resiko meningkatnya

kejadian VAP, serta penggunaan ETT dengan cuff pada populasi pediatrik menurunkan

resiko untuk mengganti ETT dan terjadinya stridor pasca ekstubasi akan tetapi

meningkatkan jumlah hari penggunaan ventilasi mekanik. Penggunaan ETT dengan

modifikasi nano coating menurunkan angka kejadian infeksi pada saluran nafas, hal ini

terjadi oleh karena mencegah pembentukan biofilm dan kolonisasi ETT, dalam keterkaitan

dengan suctioning tidak terdapat perbedaan insiden kejadian VAP atau kematian antara

penggunaan sistem suction endotrakeal terbuka dan tertutup. Cuci tangan, mekanisme

strategi yang paling baik untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial dimana

meningkatnya higienitas tangan menurunkan angka kejadian infeksi paru 3,35 menjadi 1,05

kejadian infeksi, pada 1000 pasien tiap harinya. Pada penelitian lainnya menyampaikan

penggunaan alkohol dengan bahan dasar gel menurunkan angka kejadian VAP pada bayi

berat badan lahir sanagat rendah.

Lamanya dari penggunaan ventilasi mekanik merupakan faktor resiko mayor untuk

perkembangan VAP pada neonatus, pada prinsipnya weaning dari ventilator merupakan

strategi pencegahan sehingga strategi yang lebih cepat untuk dilakukan weaning merupakan

strategi untuk pencegahan VAP.

Hilangnya bakteri komensal dari usus seperti bifidobakterium dn laktobasili spp

berkaitan dengan penggunaan antibiotik dalam jangka waktu yang lama, terlambatnya

pemberian nutrisi enteral, perawatan bayi dalam inkubator. Sepsis dapat dlakukan

pencegahan dengan penggunaaan probiotik suplementasi.3

13

X. PROGNOSIS

Ventilator associated pneumonia (VAP) onset dini yang terjadi pada empat hari

pertama perawatan di UPI pada umumnya memiliki prognosis lebih baik karena disebabkan

oleh kuman yang masih sensitif terhadap antibiotik. Ventilator associated pneumonia onset

lambat yang terjadi setelah lima hari atau lebih perawatan memiliki prognosis yang lebih

buruk karena disebabkan oleh kuman patogen yang multidrug resistance (MDR). Penelitian

di China mendapatkan 15,47% kasus VAP onset dini dan 84,53% VAP onset lambat, dengan

jenis patogen utama onset dini adalah respiratory syncytial virus (RSV), Streptococcus mitis,

Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae dan Klebsiella pneumoniae. Sedangkan

pathogen onset lambat adalah ESBLspositive Klebsiella pneumonia, Stenotrophomonas

maltophilia, Burkholderia cepacia, Escherichia coli, dan Acinetobactor baumanni.3

14

BAB III

KESIMPULAN

VAP merupakan masalah yang serius dan masih belum dapat diselesaikan pada

NICU. Kejadian VAP meningkatkan morbiditas respirasi dan keseluruhan angka kematian

dan lama rawat inap yang lama. Ventilasi Acquired Pneumonia berkaitan prematuritas, berat

badan lahir rendah, penyakit paru kronis dan penggunaan ventilator yang berkepanjangan

Tanda klinis dan radiologis merupakan tanda yang tidak spesifik terjadinya VAP pada

neonatus.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.aricjournal.com/content/3/1/30

2. http://american-hearing.org/disorders/sudden-hearing-loss/#whatis

3. http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/13-6-3.pdf

16