refrat siap bedah

Kelainan pada Anus

BAB I

PENDAHULUAN

I.A. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektum

berasal dari endoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini maka perdarahan, persarafan,

serta penyaliran vena dan limfenya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya.

Gambar 1 Anatomi anorektum

Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang

merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah

batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit

luar disekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri,

sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri

bukanlah gejala awal pengidap karsinoma rektum, sementara fisura anus nyeri sekali. Darah vena

diatas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan

Amirah Binti Dahalan/ 112011151

Kelainan pada Anus

ke sistem kava melalui cabang v.iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara

penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. Sistem limfdari rektum

mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah

kelenjar limf para aorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari

kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3cm. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu

arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan

istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. batas antara kanalis anus disebut garis

anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Didaerah ini terdapat kripta anus

dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan

abses snorektum yang dapat menimbulkan fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba

didalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter

interna dan sfingter eksterna (garis Hilton). Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan

terdiri dari sfingter intern dan sfingter ekstern. sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari

fusi sfingter intern, oto longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen

m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter

eksternus terdiri atas serabut otot lurik.

Pendarahan arteri. arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior.

Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yangkanan bercabang

lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas

yaitu dua buah di setiap perempat sebelah kanan dan sebuah diperempat lateral kiri. Arteri

hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a.hemoroidalis

inferior adalah cabang a.pudenda interna. Anastomosis antara arkade pembuluh inferior dan

superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau

sumbatan aterosklerotik didaerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke

pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin perdarahan di kedua ekstremitas bawah.

Perdarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga

perdarahan dari hemoroid intern menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan

darah vena warna kebiruan.


Kelainan pada Anus

Pendarahan vena. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan

berjalan kearah kranial kedalam v.mesenterika inferiordan seterusnya melalui v.lienalis ke vena

porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan ronggga perut menentukan tekanan di dalamnnya.

Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena didalam hati, sedangkan embolus septik

dapat menyebabkan pileflebitis, v.hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam v.pudenda

interna dan v. hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.

Penyaliran limfe. pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya

menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai ke

kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati

inguinal. Pembuluh limfe dari rektum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan

v.hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi

radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf ini.

Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan sistem parasimpatik. Serabut simpatik berasal

dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion

simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis pleksus ini menuju ke arah

struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi.

persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat.

Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan

cara mengatur aliran darah kedalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada

waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus, dapat menyebabkan

gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual.

Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini mempertajam sudut tersebut bila

meregang dan meluruskan usus bila mengendur.

Kontinensia anus bergantung pada konsistensi feses, tekanan didalam anus, tekanan didalam

rektum, dan sudut anorektal. Makin encer feses, makin sunkar untuk menahannya didalam usus.

Tekanan pada suasana istirahat didalam anus berkisar antara 25-100mmHg dan didalam rektum

antara 5-20mmHg. Jika sudut antara rektum dan anus lebih dari 80 derajat, feses sukar

dipertahankan.


Kelainan pada Anus

Defekasi. Pada suasana normal, rektum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid kedalam

rektum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. Bola isi sigmoid masuk

kedalam rektum, dirasakan oleh rektum dan menimbulkan keinginan untuk defekasi. Rektum

mempunyai kemauan khas untuk mengenai dan memisahkan bahan padat, cair dan gas. Sikap

badan sewaktu defekasi yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan yang berarti. Defekasi

terjadi akibat refleks peristalsis rektum, dibantu oleh mengedan dan relaksasi sfingter anus

ekstern. Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi

yang utuh, peristalsis kolon dan rektum tidak terganggu, dan struktur anatomi organ panggul yang

utuh.1


Kelainan pada Anus

BAB II

PENYAKIT DI ANUS DAN PERIANAL

II.A.HEMOROID

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan kelainan

patologik. Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang terdapat pada

semua orang yang terdiri atas pleksus arteri-vena, berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus

untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Apabila hemoroid

ini menyebabkan keluhan atau penyulit, baru dilakukan tindakan.1 Hemoroid dibedakan secara

anatomi dari letaknya relatif terhadap linea dentata antara interna dan eksterna.2 Hanya apabila

hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.

Anatomi

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti cembungan tulang

kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan

melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis

dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan

kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh

peritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita )

tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga

bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini

terisi maka timbulah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi

seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara

keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada

jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling

mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk

yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai

ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut

dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas

kanalis analis. Pada daerah ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis

melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup


Kelainan pada Anus

beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling

bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan longitudinal

berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah

kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri

rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar

hemorhoid interna

Gambar 2.Rektum dan anus normal

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena

hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid

interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah

bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 7), kanan

belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak

primer tesebut.1,2


Kelainan pada Anus

Gambar 3. Hemoroid interna dan eksterna

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat

di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan awal

aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna

mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid

eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke

vena iliaka.

Faktor resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang

mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter

menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat

mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,

misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada

waktu defekasi.


Kelainan pada Anus

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada

sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.

Beberapa gejala klinis yang tampak terjadi pada penderita hemoroid seperti:

Dubur mengalami pendarahan (darah jernih dan menetes)

Nyeri di sekitar anus dan rektum

Iritasi dan gatal-gatal

Tonjolan atau benjolan di anus1,2

Klasifikasi

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan

bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut

hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf

pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau

lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan

Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai

defekasi.

Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai

karena tidak dapat masuk sendiri.

Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

Tabel 1. Hemoroid interna: Derajat dan penatalaksanaan

Derajat Tanda dan gejala PenatalaksanaanI Perdarahan, tidak ada prolaps Modifikasi dietII Prolaps dengan reposisi spontan Ligasi

Perdarahan KoagulasiModifikasi diet

III Prolaps, reposisi manual Hemoroidektomi elektifPerdarahan Ligasi

Modifikasi dietIV Prolpas tidak bisa direposisi Hemoroidektomi elektif

Strangulasi Hemoroidektoimi sitoModifikasi diet


Kelainan pada Anus

Pemeriksaan

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yang

membutuhkantekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di

WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh

diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi

portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila

hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan

dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.

Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab

tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat

diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.

Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan

colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop

dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop

dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan

penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler

yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran

hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya

benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani

dan tumor ganas harus diperhatikan.

Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan

keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya

darah samar.1,2

Penatalaksanaan Medis

Ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai III atau semua derajat hemoroid yang

ada kontraindikasi operasi atau klien yang menolak operasi.


Kelainan pada Anus

a. Non-farmakologis

Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi.

Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan

pola/cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang

terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi

(defekasi dalam posisi jongkok/squatting). Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal

dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan

perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat sisa tinja yang

lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.1

b. Farmakologi

Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala.

Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu:

1. Obat yang memperbaiki defekasi.

Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja

(stool softener). Suplemen bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan

meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung. Obat

kedua adalah laxant atau pencahar.

2. Obat simptomatik.

Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau

kerusakan kulit di daerah anus. Sediaan yang mengandung kortikosteroid

digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus.

3. Obat penghenti perdarahan.

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena

hemoroid yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari

jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh

darah.

4. Obat penyembuh dan pencegah serangan. Pengobatan ini dapat memberikan

perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.

c. Minimal Invasif

Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan-

tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi


Kelainan pada Anus

hemoroid atau terapi laser. Dilakukan jika pengobatan farmakologis dan non-farmakologis

tidak berhasil.

Penatalaksanaan Tindakan Operatif

Ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna atau semua derajat hemoroid yang tidak

berespon terhadap pengobatan medis.

Rubber band ligation – terbuat dari karet dan ditempatkan di sekitar dasar wasir dalam

dubur. Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi karet.

Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik

atau diisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan

ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis

karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.

Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi

hanya diikat satu kompleks hemoroid sedangkan pada ligasi berikutnya dilakukan dalam

jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama ligasi ialah timbulnya nyeri

karena mengenai garis mukokutan. Untuk menghindari ini, gelang ditempatkan cukup

jauh dari garis mukokutan. Nyeri hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan

dapat terjadi sewaktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari.1,3,4

Sclerotherapy adalah salah satu bentuk pengobatan tertua. Suatu larutan kimia disuntikkan

langsung ke dalam wasir atau daerah di sekitarnya. Larutan ini menyebabkan reaksi lokal

yang merusak aliran darah dalam wasir.

Teknik laser atau teknik elektrokoagulasi – kedua teknik ini menggunakan perangkat

khusus untuk membakar jaringan hemoroid.3

Cryotherapy – teknik ini menggunakan suhu dingin untuk menghilangkan vena dan

menyebabkan inflamasi dan jaringan parut. Hal ini memakan waktu lebih lama, terkait

dengan rasa sakit setelah terapi, dan kurang efektif dibanding perawatan lainnya. Oleh

karena itu, prosedur ini tidak umum digunakan.1,3

Hemorrhoidectomy – Kadang-kadang, wasir meluas atau parah, entah itu hemoroid internal

atau hemoroid eksternal, yang mungkin memerlukan operasi untuk menghilangkannya,

operasi ini disebut sebagai hemorrhoidectomy. Metode ini adalah yang terbaik untuk

menghilangkan hemoroid secara permanen. Hemorrhoidectomy adalah pengobatan untuk

hemoroid derajat tingkat tiga dan empat. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang

mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid interna derajat III atau IV.


Kelainan pada Anus

Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia

yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid

interna derajat IV yang mengalmi trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera

dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah

eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin

dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak menggangu sfingter anus.

Gambar 4: Hemoroidektomi

Hemoroidopeksi dengan stapler- Karena bantalan hemoroid merupakan jaringan normal

yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan, pada

hemoroid derajat II dan IV tidak usah dilakukan hemoroidektomi, tetapi cukup menarik

mukosa dan jaringan submukosa rektum distal ke atas dengan menggunakan sejenis

stapler, sehingga hemoroid akan kembali ke posisi semula yang normal. Operasi hemoroid

jenis ini dinamakan hemoroidopeksi dengan stapler dan nyeri pasca bedah pada tindakan

ini sangat minimal.1,2,5

Gambar 5: Hemoroidopeksi dengan stapler

Penatalaksanaan Tindakan non-operatif


Kelainan pada Anus

o Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tekhnik terbaru yang

digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya.

o Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan berdarah.

Membantu mencegah prolaps.2

Pencegahan

Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain:

1. Jalankan pola hidup sehat

2. Olah raga secara teratur (ex.: berjalan)

3. Makan makanan berserat

4. Hindari terlalu banyak duduk

5. Jangan merokok, minum minuman keras, narkoba, dll.

6. Minum air yang cukup

7. Jangan menahan kencing dan berak

8. Jangan menggaruk dubur secara berlebihan

9. Jangan mengejan berlebihan

10. Duduk berendam pada air hangat

Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis.

Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.

Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus

diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya

kembali gejala hemoroid.1

II.B. FISURA ANUS

Fisura anus atau juga disebut sebagai rekah anus atau ”fissure in ano” merupakan luka epitel

memanjang sejajar dengan sumbu anus.1 ini merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu

anus. fisura biasanya tunggal dan terletak digaris tengah posterior. Kadang terjadi infeksi disebelah

oral dikripta antara kolumna rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna menunjukkan

udem yang berkembang sampai merupakan hipertropi papila. Keadaan ini harus dibedakan dari

polip rektum. Daerah disebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang kronik dengan

bendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik dikulit ini disebut umbai kulit (skin tag)


Kelainan pada Anus

yang menjadi tanda pengenal fisura anus. Fisura anus dengan papilla hipertropik disebelah dalam

dan umbai kulit di sebelah luar merupakan trias. Fisura anus dapat terjadi karena iritasi akibat

diare, penggunaan laksans, cedera partus, atau latrogenik. Sering penyebabnya tidak jelas.2

Gambaran klinis dan diagnosis.

Biasanya anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri sekali, dan darah

segar dipermukaan tinja. Umumnya ada spasmesfingter: konstipasi desebabkan ketakutan defekasi

sehingga ditunda terus menerus. Umbai kulit dapat dilihat pada inspeksi. Colok dubur dapat

dilakukan dengan menekan sisi di seberang fisura setelah pemberian anestesi topik berulang kali.

Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama yaitu anestesi topik dan tekanan pada sisi

kontralateral.

Gambar 6. Fisura anus

Diagnosis banding terdiri atas luka atau rekah anus lainnya, seperti tuberkulosis, sifilis, aids, atau

proktitis. Fisura anus kadang disertai hemoroid intern. Bila ada keluhan nyeri pada penderita

hemoroid biasanya ada fisura, sebab hemoroid intern tidak menyebabkan nyeri.2

Penatalaksanaan

Agar defekasi lancar dengan feses lunak dianjurkan diet makanan kaya serat dengan minum cukup

banyak. Obat topikal yang mengandung anestetik dapat berguna. Bila pengobatan ini tidak berhasil

dapat dilakukan sfingterotomi intern, tanpa mengganggu sfingter ekterna. Sfingter dalam dibelah

disisi samping kiri atau kanan. Fisura biasanya dibiarkan, sedangkan umbai kulit dikeluarkan.

Dilatasi sfingter seluruhnya (termasuk sfingter ekstern) menurut Lord tidak dianjurkan sebab

kadang mengakibatkan inkontinensia.


Kelainan pada Anus

Fisura anus merupakan kelainan yang kronik, yang sering kambuh atau menunjukan eksaserbasi.

Penanganan konservatif berhasil baik, sedangkan tindakan sfingterektomi intern akan bermanfaat

bila terapi konservatif tidak berhasil.2

II.C. ABSES ANOREKTAL

Abses anorektal disebabkan oleh radang di ruang para rektum akibat infeksi kuman usus.

Umumnya pintu infeksi terdapat dikelenjar rektum di kripta antar kolumna rektum. Penyebab lain

adalah infeksi dari kulit anus, hematom, fisura anus, dan skleroterapi. Abses diberikan nama sesuai

dengan letak anatomik seperti pelvirektal, iskiorectal, antarsfingter, marginal, yaitu disaluran anus

dibawah epitel, dan perianal. Dalam praktek sehari-hari abses perianal paling sering ditemukan.

Abses anorektal adalah koleksi pus di area anus dan rektum. Infeksi berasal dalam tingkat

intersfingter, paling mungkin dalam salah satu kelenjar anus. Ini bisa menyebabkan abses

intersfingter atau ia dapat meluas ke arah atas atau bawah (gambar 8 a ), secara horizontal (gambar

8 b ) atau secara melingkar (gambar 8 c ), menghasilkan beberapa gejala klinis.4

(a) (b) (c)

Gambar 8: (a) Pelbagai jenis penyebaran dari lokus primer di dalam zona intersfingter terhadap

kanalis midanal. M.puborectalis telah di potong lintang untuk senang dikenali. (b) Diagram

mendemonstrasi dua jenis jalan di mana abses pararektal bisa terbentuk. Adalah penting drainase

dilakukan dengan cara yang benar. Jika tidak benar, ekstrasfingter atau suprasfingter fistula bisa

terjadi. (c)Diagram mengilustrasi tiga plana dimana penyebaran sirkumferensial terjadi atau

“horseshoeing”, bisa terjadi.

Gambaran klinis.

Nyeri timbul bila abses terletak atau di sekitar anus atau kulit perianal. Gejala dan tanda sistemik

radang biasanya cukup jelas seperti demam, leukositosis, dan mungkin kadang toksik. Tanda dan


Kelainan pada Anus

gejala lokal tergantung pada letaknya. Pada colok dubur atau pemeriksaan vagina dapat dicapai

gejala dalam seperti abses iskiorektal atau pelvirektal. Umumnya tidak ada gangguan defekasi.

Gambar 9. Lokasi terjadinya abses

Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan yang mungkin biru, nyeri, panas, dan

akhirnya berflluktuasi. Penderita demam dan tak dapat duduk di sisi pantat yang sakit. Komplikasi

terdiri dari perluasan ke ruang lain dan perforasi kedalam, ke anorektum, atau keluar melalui kulit

perianal.4

Penatalaksanaan

Penanganan abses terdiri dari penyaliran. Umumnya sudah ada pernanahan sewaktu penderita

datang. pemberian antibiotik kurang berguna karena efeknya hanya untuk waktu terbatas dengan

risiko keluhan dan tandanya tersamarkan. Rendam duduk dan analgesik memberikan pertolongan

paliatif. Umumnya setelah perforasi spontan atau insisi abses untuk disalirkan, atau terbentuk

fistel.

Abses intersfingter didrainase dengan membagi sfingter internal pada tahap abses. Untuk

abses perianal, suatu insisi kulit mudah dilakukan. Abses intermuskular dan abses supralevator,

(bukannya ekstensi abses iskiorektal) juga perlu di drainase ke rektum letak rendah dan kanalis

analis atas. Abses iskiorektal memerlukan drainase lika cepat melalui insisi berbentuk salib melalui

kult dan jaringan subcutaneous di bawah ruang terinfeksi. Beberapa waktu, abses ini sangat dalam

hingga lokalisasi jarum pada lokulasi awal purulen. Jika abses dibiarkan bisa menyebabkan

kerusakan, infeksi nekrosi perineum yang menyebar dan bisa berakibat fatal. Untuk abses

horseshoe, ruang pasca anal dalam harus didrainase melalu insisi posterior midline dari porsi


Kelainan pada Anus

subcutaneous sfingter eksternal melaui abses ke ujung koksis, memisah sfingter eksternal

superficial dan menyebabkan ruang pascaanal dan ekstensi iskioanal tidak beratap Inisis para-anal

bisa dilakukan dan seton diletakkan untuk mendrainase ekstensi anterior abses horseshoe.4,7

II.D. FISTULA ANUS

Hampir semua fistula anus, yang biasanya disebut fistula perianal atau fistula perianal, disebabkan

oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu

muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum di kulit perianal.

Kadang fistula disebabkan oleh kolitis yang disertai proktitis, seperti tuberkulosis, amubiasis, atau

morbus crohn. Fistula dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus

sfingter. Mungkin fistula terletak, anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus,

bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang

kompleks.

Fistula dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistula dengan lobang

yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok kedepan karena

radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m. puborektalis dan dapat membentuk satu lobang

perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum goodsall.1,2

Gambar 10: Guddel’s law mengatakan jika suatu garis dibuat secara transversal melalui

anus, suatu pembukaan eksternal anterior terhadap garis ini akan membawa kepada suatu traktus

radial lurus, manakala suatu pembukaan eksternal yang terletak posterior terhadap garis ini akan


Kelainan pada Anus

membawa kepada traktus melengkung dan suatu pembukaan internal dalam kommisura

posterior.

Fistula ani dapat diklasifikasikan kepada empat, yaitu:

a. Intersfinkter (70%): Traktus terletak diantara permukaan intersfinkter

b. Transfinkter (25%): Fistula menyambung pada tingkat intersfinkter dengan fossa

iskiorektal dengan memperforasi sfinkter eksternal

c. Suprasfinkter (4%): Sama seperti transfinkter, tetapi loop fistula di atas sfinkter eksternal

menembus muskula levator ani

d. Ekstrasfinkter (1%): Passage fistula melewati dari rektum ke kulit perianal tanpa

penetrasi kompleks sfinkter 2,3,5

Gambar 11: Tipe fistula ani

Gambaran klinis

Dari anamnesa biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya,

disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistula dapat diraba antara

telunjuk di anus (bukan direktum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal 3mm (colok

dubur bidigital). Jika fistula agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistula


Kelainan pada Anus

perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistula kronik yang lama sekali dapat

mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit.

Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit direktum

seperti karsinoma atau proktitis TBC, amuba, atau morbus crohn. Fistulografi kadang berguna pada

keadaan kompleks.1,2

Diagnosa banding

Hidrandenitis supuratif merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk

fistula multiple subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya

ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. Sinus pilonidalis

terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang

koksigeus atau ujung tulang sakrum. Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus crohn, TBC,

amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing

atau trauma.

Penatalaksanaan

Pada fistula dapat dilakukan fistulotomi atau fistulectomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan

fistulotomi, artinya fistula dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Goodsall rule bisa

berguna untuk mengetahu anatomi fistula sederhana. Jika pembukaan internal tidak ditemukan

dengan probing secara langsung, harus diperiksa menggunakan probing pembukaan eksternal atau

dengan injeksi campuran metilene biru atau peroksida ke dalam jalur menggunakan pediatric

feeding tube. Kuncinya adalah mendrainase infeksi intersfingter primer dalam semua tipe fistula,

termasuk jalur primer, melalui sfingter eksternal dan jalur sekunder di dalam fossa anorektal.

Untuk fistula superficial yang melibatkan otot sfingter yang sedikit, fistulotomi primer adalah

sederhana dan definitif. Untuk fistula anterior pada wanita dan fistula yang melibatkan seperempat

sehingga setengah dari otot-otot sfingter, peletakkan seton dipilih daripada fistulotomi primer.4

Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekendam intertionem. Lukanya

biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk

menghindari terpotongnya sfingter anus.

Prognosisnya pada fistula dapat kambuh kembali bila lubang dalam tidak turut dibuka atau


Kelainan pada Anus

dikeluarkan, cabang fistula tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan

granulasi mencapai permukaan.4


Kelainan pada Anus

II. E. TUMOR GANAS ANUS

Tumor GanasTumor ganas adalah penyakit dimana sel-sel yang membahayakan (kanker) terbentuk pada

jaringan-jaringan dari anus (dubur). Sekitar linea muko kutan (linea dentata) terdapat beberapa

tumor ganas yang harus dibedakan dari kelainan jinak seperti hemoroid, kondiloma, leukoplakia,

fisura dan limfogranuloma venerum.2 Kulit sekitar bagian luar dari anus disebut area perianal.

Tumor-tumor pada area ini adalah tumor-tumor kulit, bukan kanker anal.7

Tipe karsinoma

Koarsinoma planoseluler

Karsinoma ini merupakan tumor yang sering ditemukan di anus (75% dari segala malignitas),

tetapi jarang jika dibandingkan dengan adenokarsinoma rektum (3-5%).

Pada awalnya tumor ini merupakan tonjolan yang mudah digerakkan, tetapi pada tahap

lanjut ada indurasi jauh kedalam dinding anorektum dan ulserasi. Mungkin ditemukan tumor

satelit dikulit dan metastase di kelenjar limf inguinal. Sering tumor ini menjalar masuk rektum

dan sfingter sehingga selain ke kelenjar limf inguinal ada penyebaran ke kelenjar limf perirektal

dan mesenterium.

Tumor lokal dan kecil dapat ditangani denganeksisi lokal. terapi radiasi dapat berguna

sebagai upaya paliatif bila tumor bersifat radiosensitif. Pembedahan radikal harus dianjurkan

untuk tumor infasif tanpa penyebaran di luar daerah lokoregional. Walaupun lebih jarang,

melanoma malignum dapat ditemukan dianorektum, baik yang melanotik maupun amelanotik.

Metastase limf maupun sistemik terjadi pada tahap agak dini, Prognosis disebut tidak baik

walaupun dilakukan pembedahan.

Karsinoma basoseluler

Karsinoma ini jarang ditemukan, biasanya dipinggir anus. Sifatnya sama dengan ulkus rodens

dimuka. Eksisi lokal memberikan prognosis baik, sebab metastasis hampir tidak pernah ada.2


Kelainan pada Anus

Faktor-Faktor Risiko Untuk Kanker Anal (Dubur)

1. Terinfeksi dengan human papillomavirus (HPV) dapat mempengaruhi risiko

mengembangkan kanker anal .

2. Faktor-faktor risiko termasuk yang berikut:

3. Berumur lebih dari 50 tahun.

4. Terinfeksi dengan human papillomavirus (HPV).

5. Mempunyai banyak pasangan seksual.

6. Mempunyai hubungan seksual anal

7. Kemerahan, pembengkakan, dan luka-luka anal yang seringkali.

8. Mempunyai anal fistulas (bukaan atau mulut yang abnormal).

9. Merokok

Tanda-Tanda Dan Gejala-Gejala Dari Tumor Ganas Anal (Dubur)

Tanda-tanda yang mungkin dari kanker anal termasuk perdarahan dari anus atau rectum atau

gumpalan dekat anus.

Ini dan gejala-gejala lain mungkin disebabkan oleh kanker anal. Kondisi-kondisi lain mungkin

menyebabkan gejala-gejala yang sama. Dokter harus dikonsultasikan jika apa saja dari persoalan-

persoalan berikut terjadi:

Perdarahan dari anus atau rectum.

Nyeri atau tekanan pada area sekitar anus.

Gatal atau kotoran dari anus.

Gumpalan dekat anus.

Perubahan pada kebiasaan-kebiasaan buang air.

Pemeriksaan Penunjang

Tes-tes yang memeriksa rectum dan anus digunakan untuk mendeteksi dan mendiagnosa kanker anal.

Tes-tes dan prosedur-prosedur berikut mungkin digunakan:

Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit: Pemeriksaan dari tubuh untuk memeriksa tanda-

tanda umum dari kesehatan, termasuk memeriksa tanda-tanda dari penyakit, seperti


Kelainan pada Anus

gumpalan-gumpalan atau apa saja yang terlihat tidak biasa. Sejarah dari kebiasaan-

kebiasaan kesehatan pasien dan penyakit-penyakit dan perawatan-perawatan yang lalu

akan juga diambil.

Digital rectal examination (DRE): Pemeriksaan dari anus dan rectum. Dokter atau suster

memasukan jari tangan yang bersarung tangan dan dilumasi kedalam bagian bawah dari

rectum untuk merasakan gumpalan-gumpalan atau apa saja yang nampak tidak biasa.

Anoscopy: Pemeriksaan dari anus dan rectum bagian bawah menggunakan tabung yang

pendek dan diterangi yang disebut anoscope.

Proctoscopy: Pemeriksaan dari rectum menggunakan tabung yang pendek dan diterangi

yang disebut proctoscope.

Endo-anal atau endorectal ultrasound: Prosedur dimana ultrasound transducer (probe)

dimasukan kedalam anus atau rectum dan digunakan untuk memantulkan gelombang-

gelombang suara yang bertenaga tinggi (ultrasound) dari jaringan-jaringan internal atau

organ-organ dan membuat gema-gema. Gema-gema (echoes) membentuk gambaran dari

jaringan-jaringan tubuh yang disebut sonogram.

Biopsi: Pengangkatan dari sel-sel atau jaringan-jaringan sehingga mereka dapat dilihat

dibawah mikroskop oleh pathologist untuk memeriksa tanda-tanda dari kanker. Jika area

yang abnormal terlihat sewaktu anoscopy, biopsi mungki dilakukan pada saat itu.

Penatalaksanaan

Ada tipe-tipe perawatan yang berbeda untuk pasien-pasien dengan kanker anal.

Tipe-tipe perawatan yang berbeda tersedia untuk pasien-pasien dengan kanker anal. Beberapa

perawatan-perawatan adalah standar (perawatan yang digunakan sekarang ini), dan beberapa

sedang diuji pada percobaan-percobaan klinik. Percobaan klinik perawatan adalah studi penelitian

yang dimaksudkan untuk membantu memperbaiki perawatan-perawatan sekarang ini atau

memperoleh informasi pada perawatan-perawatan baru untuk pasien-pasien dengan kanker.


Kelainan pada Anus

Ketika percobaan-percobaan klinik menunjukan bahwa perawatan baru adalah lebih baik daripada

perawatan standar, perawatan baru mungkin menjadi perawatan standar. Pasien-pasien mungkin

ingin untuk berpikir tentang mengambil bagian pada percobaan klinik. Beberapa percobaan-

percobaan klinik adalah terbuka hanya pada pasien-pasien yang masih belum memulai perawatan.

Tiga tipe-tipe dari perawatan standar yang digunakan:

1. Terapi Radiasi

Terapi radiasi adalah perawatan kanker yang menggunakan x-rays bertenaga tinggi atau tipe-tipe

lain dari radiasi untuk membasmi sel-sel kanker. Ada dua tipe dari terapi radiasi. Terapi radiasi

eksternal menggunakan mesin diluar tubuh untuk mengirim radiasi menuju kanker. Terapi radiasi

internal menggunakan unsur-unsur radioaktif yang disegel dalam jarum-jarum, biji-biji, kawat-

kawat, atau kateter-kateter yang ditempatkan secara langsung kedalam atau dekat kanker. Cara

terapi radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker yang sedang dirawat.

2. Kemoterapi

Kemoterapi adalah perawatan kanker yang menggunakan obat-obat untuk menghentikan

pertumbuhan dari sel-sel kanker, dengan membasmi sel-sel atau dengan menghentikan sel-sel untk

membelah. Ketika kemoterapi diambil dengan mulut atau disuntikan kedalam vena atau otot, obat

memasuki aliran darah dan dapat mencapai sel-sel kanker diseluruh tubuh (kemoterapi sistemik).

Jika kemoterapi ditempatkan secara langsung kedalam kolom tulang belakang (spinal column),

organ, atau rongga tubuh seperti perut (abdomen), obat-obat sebagian besar mempengaruhi sel-sel

kanker pada area-area itu (kemoterapi regional). Cara kemoterapi diberikan tergantung pada tipe

dan stadium dari kanker yang sedang dirawat.

3. Operasi

Local resection: Prosedur operasi dimana tumor dipotong dari anus bersama dengan

beberapa dari jaringan yang sehat sekitarnya. Local resection mungkin digunakan jika

kankernya kecil dan belum menyebar. Prosedur ini mungkin menyelamatkan otot-otot

sphincter sehingga pasien masih dapat mengontrol gerakan-gerakan usus besar (buang air

besar). Tumor-tumor yang berkembang pada bagian bawah dari anus dapat seringkali

dikeluarkan dengan local resection.

Abdominoperineal resection: Prosedur operasi dimana anus, rectum, dan bagian dari

sigmoid colon dikeluarkan/dibuang melalui sayatan yang dibuat di perut. Dokter menjahit

ujung dari usus ke bukaan (mulut), yang disebut stoma, dibuat dipermukaan dari perut

sehingga pembuangan tubuh dapat dikumpulkan dalam kantong yang dapat dibuang diluar


Kelainan pada Anus

tubuh. Ini disebut colostomy. Nodul-nodul limfa yang mengandung kanker mungkin juga

dibuang sewaktu operasi ini.7

BAB III

KESIMPULAN


Kelainan pada Anus

DAFTAR PUSTAKA

1. Riwanto I, Hamami AH, Pieter J, Tjambolang T, Ahmadsyah I. Usus halus, apendiks, kolon

dan anorektum. Di dalam: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyo TOH, Rudiman R.

Buku Ajar Ilmu Bedah; Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011. 781-4, 8-94

2. de Jong W3, Sjamsuhidajat R. (ed.). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC. Jakarta. 1997.

615-681

3. Thronton SC. Hemorrhoids. [Internet] 2012 [updated 9/12/2012; diunduh 2012 Disember].

Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#aw2aab6b2b2

4. Nelson H. Cima RR. Anus. Dalam [E-book]: Townsend et. al. Sabiston Textbook of Surgery;

18th Ed. USA: Saunders Elsevier; 2007.

5. Colon, rectum, anus. Dalam [E-book]: Brunicardi FC et. al. Schwartz’s Principles of Surgery;

9th Ed. USA: The McGraw Hills Co; 2010.

6. Doherty, Gerard. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 12th eds. USA: The McGraw-Hill

Companies, 2006. 615-681.

7. Kanker dubur. Diunduh dari http://www.totalkesehatananda.com/analcancer1.html


refrat siap bedah

Documents