HEMORRHOID

I. Pendahuluan

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan

patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga

diperlukan tindakan.

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah

(haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan

patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga

diperlukan tindakan.

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang

peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan

obesitas.

II. Anatomi

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari

ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator

ani dan sphincter ani. 1

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang

merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di

lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi

oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis.

Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian

bawah vagina. 1

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal

Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens

yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif

sebagai katup kenyal yang "watertight" 1

Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan

hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid

interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate 1 Jaringan hemorrhoid

1

mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi

pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1.. Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net )

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).

Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu

sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula

analis (sisa membran proctedeum.

3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus

hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri

rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena

terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.

2

5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi

lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur

sebagai berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan

epidermis perianal.

2. Tidak mempunyai collum analis

3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap

nyeri, suhu, raba, dan tekan.

4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna.

Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang

mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.

5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis

medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi

lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas

canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi

oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter. 1

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus

dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin yang

3

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net )

nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal. Gambar 3 :Anal

Kanal dan organ di anterion

4

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

Gambar 5. Anal Kanal

III. Patofisiologi

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko

untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan

menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang

Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia. Hubungan

terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras,

multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi

hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v.

hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis

posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi

varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena

sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan

bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah

vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat

longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik

darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi

kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi.

Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus

gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid.

Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis)

inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan

sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih

penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau

mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.

Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar

dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan

anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan

5

selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran

sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.

IV. Tipe Hemorrhoid

Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.

Tipe Internal

6

7

V. Gejala Klinis

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus

ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid

yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien dapat

megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan

kematian.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan

dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari

trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa

hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus.,

akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami

perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat

timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau

prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna

bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang

disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum

selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit

ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika

8

fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan

karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara

spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)

hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat

pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani

(strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan

untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan

menjadikan suasana di daerah anus.

VI. Diagnosa

A. Inspeksi

Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang

muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai

juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya

besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika

sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul

nyeri yang hebat pada perabaan.

C. Anoskopi

9

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka

lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran,

warna dan lokasinya.

D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau

keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang

fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.

Diagnosa Banding

Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa nyeri pada

hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani dapat

dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal tampak sebagai masa lunak yang

berfluktuasi.

VII. Terapi

1. Hemorrhoid externa

Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan

pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari pertama).

Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi.Kemudian

dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya

meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi

bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari

laserasi pembuluh darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag

daripada eksisi. 5

2. Hemorrhoid Interna

A. Non InvasiveTreatment

Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi

a. nasehat

10

- jangan mengedan terlalu lama

- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

- minum sekira 8 gelas sehari 5

b. Obat-obatan vasostopik

Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan

inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular

dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena

dan memperbaiki permeabilitas kapiler. 7

Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan sel anj utnya

1x1tab.

B. Ambulatory Treatment

1. Skleroterapi

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak

nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan

areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan

peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid.

Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan

memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk

hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada

keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise,

infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy

biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat.

Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan

abses. 5

2. Infrared Coagulation

Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-

halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung

polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan

dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah

11

yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang

terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat. 5

3. Bipolar Diatheraphy

Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter.

Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya. 5

4. Cryotheraphy

Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori

menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut. 5

5. Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan

perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III.

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut

Baron ini. 5

Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan

ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator

ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena

iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri.

Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa

edema dan trombosis. 5

Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah cara

terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke

dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. Seiring

dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil. 5

12

Gambar 7.. Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )

C. Surgical Approach

Hemorrhoidectomy

Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita

yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita

yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat

dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada

hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar

berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani. 4

Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan

hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis

diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan

hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan. 4 Di Amerika, teknik

tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal karena

- mengambil jaringan patologis

- perbaikan jaringan cepat

- lebih nyaman

- gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahuni 973. Ada

2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy

2. Closed hemorrhoidectomy

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau tidak

setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi 5

Open Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah

mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk

masuk retractor. 2 Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1. Posisi lithotomy

2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 : 300.000

3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik

13

4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 - 3 cm dari anal

verge.

6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 - 2 cm

7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.

9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid 2

Closed Hemorrhoidectomy 2

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu: 2,6,7

1. Mengangkat sebanyak mungkin j aringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan

dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)

3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi

jaringan granulasi.

Indikasi :

1. Perdarahan berlebihan

2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

3. Prolaps hebat disertai nyeri.

4. Adanya penyakit anorectal lain. Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

- Posisi LLD

- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid

- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan

spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.

- Ligasi dengan cat gut 2 - 0 atau 3 - 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 - 0

dengan vicril 2

14

(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com )

Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit

Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa

sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa

sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang spesialis bedah

bangsa Italia. 5

Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko -

kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat

sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat

sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik

operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid

yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali

kearah proksimal. 5,6,7

15

Gambar 9 : Teknik Operasi ; a) Hemoroid Prolap, b) Prosedur Penjahitan sebelum

Stappler dipasang, c) Pemasangan Stappler, d) Selesai Pemasangan Stappler

gambar diambil dari www.hemorrhoid.net

Daftar Pustaka

1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus , in Sabiston Text Book of Surgery,

Saunders Company, Phyladelphia 2001

2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and

Technique,Second edition, Atlanta, 1999.

3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon

Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc.

and is intended for U.S. audiences only.

4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-

Surgery, Inc. 2003-2005.

5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net .

6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com

7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet7html7haemorrhoids.html

16