Referat

MULTIPLE MYELOMA

Disusun Oleh :

Farchan Azzumar G99151007

Lauraine W Sinuraya G99151008

Ida Ayu Sinthia Pradnya S G99151009

Pembimbing:

dr. Amelia Tjandra, M.Kes., Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN / SMF RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I PENDAHULUAN

Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma

yang abnormal berkembang biak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan

sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih.

Multiple myeloma merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian

sumsum tulang, kerusakan tulang, dan formasi para protein. Multiple myeloma menyebabkan

gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor

menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan

masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus.

Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi.

Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myeloma di Amerika Serikat.

Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun

penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah

62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan lebih

dari 20.000 kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun,

dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua.

Multiple myeloma merupakan penyakit usia tua, dengan rata-rata usia 66 tahun, hanya

10% didapat pada usia >50 tahun dan 2% pada usia >40 tahun. Multiple myeloma dapat

terjadi pada semua ras di seluruh dunia. Insiden pada kulit hitam hampir 2x lipat lebih banyak

dari kulit putih, sementara itu insiden pada orang Asia lebih rendah dibandingkan kelompok

kulit putih dan orang kulit hitam. Pada multiple myeloma insiden laki-laki : wanita = 1,4:1.

Risiko terjadi multiple myeloma hampir 3,7 kali lipat pada orang yang merupakan keturunan

pertama penderita multiple myeloma.

Penyebab multiple myeloma belum jelas. Multiple myeloma telah dilaporkan pada

anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik. Beragam

perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti delesi 13q14,

delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q. Gejala yang muncul dari tindakan meliputi

sakit kepala, perdarahan, penurunan tinggi badan, nyeri tulang yang hebat dan konstan,

splenomegali, patah tulang, hepatomegali, deformasi otot rangka, tulang rusuk, tulang dada,

dan batu ginjal.

Ada beberapa landasan penegakan diagnosis multiple myeloma antara lain kadar sel

plasma pada sumsum tulang minimal 10-15%, pada bone survey ditemukan adanya lesi litik

dan adanya imunoglobulin monoklonal pada darah atau urin. Pada dasarnya multiple

myeloma non-operabel namun dengan penanganan yang tepat dapat membantu

menghilangkan keluhan nyeri pada tulang dan mengalami remisi.

Salah satu diagnosis banding yang paling mirip dengan multiple myeloma adalah

metastasis tulang sehingga tujuan penulisan laporan kasus ini adalah mempelajari gambaran

multiple myeloma pada bone survey dan membedakannya dengan metastasis tulang.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Multiple myeloma dikenal juga dengan istilah Plasma cell myeloma, Plasma cell

dyscrasia, Plasmacytoma, Plasmacytoma of bone, Plasma cell neoplasm, Extraosseous

plasmacytoma.

Multiple myeloma merupakan penyakit neoplasma primer sistem skeletal yang paling

sering ditemui dan merupakan keganasan hematologi sel plasma yang ditandai dengan

proliferasi sel plasma yang berasal dari sel B limfosit, serta diikuti dengan peningkatan kadar

immunoglobulin monoklonal Ig A dan Ig G secara berlebihan yang dikenal dengan istilah M-

protein.

B. ANATOMI

Multiple myeloma merupakan kelainan difus pada sumsum tulang di mana hampir

90% pasien multiple myeloma dengan keterlibatan tulang. Walaupun seluruh tulang dapat

terkena, ada 4 pola radiografi yang dapat ditemukan pada multiple myeloma yaitu: 1.

mineralisasi tulang normal tanpa lesi litik yang khas, 2. demineralisasi difus tanpa lesi litik, 3.

lesi tunggal (plasmacytoma) dan 4. lesi litik yang menyebar luas. Lokasi dominan multiple

myeloma adalah tulang axial dan kolumna vertebralis, costa, cranium, pelvis dan femur.

Sebagian besar pasien dengan demineralisasi yang litik baik fokal ataupun difus dan kurang

dari 10% dengan plasmasitoma pada temuan radiografi. Menariknya, deposit myeloma diluar

tulang kadang ditemukan di ginjal, paru, nasofaring atau sinus paranasalis.

Gambar 1. Merupakan Anatomi sistem tulang di seluruh tubuh manuisa, sedangkan

gambar yang dibawah menggambarkan susnan tulang dari lapisan yang terluar

hingga terdalam yaitu sumsum tulang.

C. EPIDEMIOLOGI

Multiple myeloma menempati urutan kedua dari kelompok kanker darah. Pada

beberapa literatur disebutkan bahwa kejadian multiple myeloma kurang dari 1% dari seluruh

keganasan, kurang dari 10% dari seluruh keganasan hematologi dan sekitar sepertiga dari

seluruh keganasan tulang primer. Berdasarkan American Cancer Society (ACS), pada akhir

tahun 2009 diperkirakan ada 20.000 kasus baru dan pada 2010 diperkirakan hampir 11.000

kematian akibat MM. Berdasarkan pusat riset United Kingdom (UK) yang terdiagnosis

multiple myeloma hanya kurang dari 4000 orang selama setahun atau kurang dari 1% dari

seluruh keganasan. Di Indonesia belum ada laporan secara pasti berapa jumlah kasus multiple

myeloma. Frekuensi laki-laki dengan perempuan sekitar 2:1 dan seiring dengan

meningkatnya angka harapan hidup, kasus multiple myeloma semakin meningkat karena

multiple myeloma cenderung terjadi pada dekade 5-7 kehidupan.

D. ETIOLOGI

Penyebab pasti multiple myeloma tidak diketahui secara pasti tetapi ada beberapa

faktor risiko yang dapat menyebabkan timbulnya multiple myeloma. Para ahli tidak dapat

memastikan bahwa DNA dalam sel plasma yang mengalami mutasi yang menyebabkan

terjadinya kanker. Mereka mengemukakan beberapa faktor risiko terjadinya multiple

myeloma yaitu: 1. usia, 96% kasus multiple myeloma didiagnosis pada usia diatas 45 tahun

dan 75% pada usia diatas 70 tahun, 2. genetika, orang yang mempunyai hubungan erat

dengan penderita multiple myeloma mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terkena

multiple myeloma, 3. obesitas, 4. diet, beberapa penelitian mengindikasikan bahwa diet

rendah ikan atau sayuran hijau mempunyai risiko lebih tinggi untuk terkena multiple

myeloma, 5. HIV/AIDS, 6. pekerjaan tertentu misalnya orang yang bekerja dibidang

agrikultural, industri kulit, kosmetologi, dan penambang minyak, 7. paparan bahan kimia dan

produknya misalnya logam berat, pewarna rambut, plastik, bermacam debu misalnya debu

kayu, asbestos, herbisida, insektisida, produk minyak bumi, 8. paparan radiasi, orang-orang

yang survive dari bom atom Hiroshima dan Nagasaki secara bermakna mempunyai risiko

yang lebih tinggi menderita multiple myeloma, 9. beberapa penyakit autoimun misalnya

rheumatoid arthritis, 10. riwayat Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance

(MGUS), sekitar 20-25% orang dengan MGUS berkembang menjadi multiple myeloma atau

limfoma. MGUS adalah suatu kondisi dengan protein M yang rendah, tapi tidak terjadi

kerusakan tubuh. Hal ini menjadi alasan orang dengan MGUS dilakukan monitor yang ketat

terhadap kesehatannya.

E. PATOFISIOLOGI

Sel-sel darah dibentuk dari sel-sel di sumsum tulang yang disebut stem cells. Stem

cells yang matang berubah menjadi sel darah yang mempunyai perannya masing-masing. Sel

darah putih membantu mengatasi infeksi. Ada beberapa tipe sel darah putih. Sel plasma

adalah sel darah putih yang membentuk antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistem imun

yang bekerja bersama system imunitas lainnya membantu melindungi tubuh dari kuman dan

substansi yang merugikan. Masing-masing sel plasma membentuk antibodi yang berbeda.

Normalnya tubuh membentuk lima tipe imunoglobulin yang berbeda yaitu IgG, IgM, IgA,

IgE dan IgD yang masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda terhadap sistem imun.

Masing-masing tipe imunoglobulin terdiri atas empat rantai protein, 2 rantai berat (panjang)

dan 2 rantai ringan (lebih pendek). Rantai berat terdiri dari satu dari lima tipe yang cocok

dengan tipe produk imunoglobulin yaitu: gamma (IgG), mu (IgM), alpha (IgA), epsilon (IgE)

dan delta (IgG). Rantai ringan terdiri dari satu dari dua tipe yaitu kappa dan lambda. Dengan

sel plasma, dua rantai berat dari satu tipe dan dua rantai ringan dari satu tipe akan bersatu

membentuk satu imunoglobulin utuh. Masing-masing partikel sel plasma hanya akan

menghasilkan satu tipe imunoglobulin.

Pada pasien multiple myeloma, sel plasma hanya memproduksi satu tipe

imunoglobulin utuh dalam jumlah yang banyak atau memproduksi secara berlebihan hanya

satu tipe rantai ringan, jarang dari rantai berat, imunoglobulin ini disebut protein monoklonal

atau protein M. Protein M yang dihasilkan ini selanjutnya disebut rantai ringan bebas atau

protein Bence Jones. Kelebihan protein Bence Jones ini dilepas ke dalam aliran darah karena

merupakan molekul yang relatif kecil, protein ini disaring oleh ginjal dan diekskresikan ke

dalam urin sehingga protein Bence Jones dapat dideteksi dalam darah dan urin. Sel-sel

plasma yang abnormal disebut sel myeloma. Sel-sel myeloma ini terkumpul di sumsum

tulang, menyebabkan kerusakan pada tulang. Sel plasma yang terkumpul di beberapa tulang

disebut multiple myeloma, bila hanya pada satu tulang disebut plasmacytoma soliter.

Tipe myeloma pada seorang pasien sering mengarah pada tipe protein yang

dihasilkan, apakah imunoglobulin utuh atau rantai ringan. Pasien dengan myeloma IgG dan

IgA yang paling sering ditemui, tipe IgG sekitar 60-70% myeloma dan tipe IgA sekitar 20%

myeloma. Kasus dengan myeloma IgE dan IgD jarang dilaporkan. Beberapa pasien mungkin

mempunyai hubungan dengan IgM namun kondisi ini mungkin berhubungan dengan

makroglobulinemia Waldenstrom.

F. DIAGNOSIS Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi. Namun, pada

makalah ini hanya akan dibahas melalui aspek pemeriksaan radiologisnya saja.

a. Gejala klinis Gejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang,

dan infeksi yang berulang. Anemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang terdiagnosis.

Nyeri pada tulang merupakan gambaran paling sering pada multiple myeloma dengan

persentasi sekitar 70%. Lokasi yang paling sering terjadi pada tulang vertebra

lumbalis (Rajkumar, 2005).

Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma. Kompresi tulang

belakang terjadi pada 10- 20% pasien. Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan

kompresi tulang belakang berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau

disestesia pada ekstremitas.

Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang

diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen,

nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus dapat ditemukan pada 30% pasien.

Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang

melibatkan infeksi pneumococcus, shingles dan Haemophilus.

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :

Pucat yang disebabkan oleh anemia

Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni

Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori, lemah, atau carpal tunnel

syndrome.

Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma.

b. LaboratoriumAnemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah

leukosit umumnya normal. Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien

yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang; proporsi plasma

sel jarang mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi

Rouleaux ditemukan pada 60% pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien

saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan

mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar

50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau

imunofiksasi.

c. Gambaran radiologi

1. Foto polos x-rayGambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple,

berbatas tegas, punch out, dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Lesi

terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di

rongga medulla mengikis tulang, dan secara progresif menghancurkan tulang

kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit

pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien,

ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.

Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami

kelainan tulang. Film polos memperlihatkan:

Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama

vertebra yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma.

Hilangnya densitas vertebra mungkin merupakan tanda radiologis satu-

satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.

Fraktur kompresi pada corpus vertebra , tidak dapat dibedakan dengan

osteoprosis senilis.

Lesi-lesi litik “punch out lesion” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi

yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.

Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks, menghasilkan massa

jaringan lunak.

Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan

pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%,

costa 44%, calvaria 41%, pelvis 28%, femur 24%, clavicula 10% dan scapula

10%.

Gambar 2. Foto cranium lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik “punch out

lesion” yang khas pada calvaria, yang merupakan karakteristik dari gambaran multiple

myeloma.

e

Gambar 3. Foto pelvis yang menunjukkan fokus litik kecil yang sangat banyak sepanjang

tulang pelvis dan femur yang sesuai dengan gambaran multiple myeloma.

Gambar 4. Foto femur menunjukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada cortex

interna) pada pasien dengan multiple myeloma.

Gambar 5. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4 akibat

plasmacytoma.

Gambar 6. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khas suatu lesi

myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regio interocanter. Lesi-lesi

lebih kecil tampak pada trocanter mayor.

2. CT-ScanCT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta

menilai resiko fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah berat. Diffuse

osteopenia dapat memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum

lesi litik sendiri terlihat. Pada pemeriksaan ini juga dapat ditemukan gambaran

sumsum tulang yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi

trabekular dan korteks. Namun, pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan

kecuali jika adanya lesi fokal.

Gambar 7. CT Scan sagital T1 – gambaran weighted pada vertebra lumbalis me-

nunjukkan adanya infiltrasi difus sumsum yang disebabkan oleh multiple

myeloma.

Gambar 8. Lytic expansile mass dari C5. Pada CT Scan tranversal C5

menunjukkan adanya perluasan massa jaringan lunak (expansile soft-tissue mass)

pada sepanjang sisi kanan Vertebra Cervikal 5 dengan kerusakan tulang terkait.

3. MRIMRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini

baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada

deposit myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di

gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.

Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan

pola menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit

namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple

myeloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung

sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi

ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan

untuk mengevaluasi kompresi tulang.

Gambar 9. Foto potongan sagital T1 weighted-MRI pada lumbar-sakral memperlihatkan

adanya diffusely mottled marrow yang menunjukkan adanya diffuse involvement pada

sumsum tulang dengan multiple myeloma. Juga didapatkan gambaran fraktur kompresi

pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. Pada V-T10 terdapat adanya focal mass-like

lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma.

Gambar 10. Foto potongan koronal T1 weighted-MRI pada suatu lesi myeloma di

humerus. Gambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteks luar

terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah melewati korteks bagian dalam

4. Radiologi NuklirMyeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada

osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik

(formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin, pemeriksaan ini

menggunakan radiofarmaka Tc-99m senyawa kompleks fosfat yang

diinjeksikan secara intravena. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk

mendiagnosis multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf

normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi (Besa, 2011).

Gambar 11. FDG PET scan pada pasien multiple myeloma dengan difuse yang berat

disertai focal disease.

G. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien

memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias

berikut (Syahrir, 2006).

a. Protein M serum atau urin (99% kasus)

b. Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang

c. Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.

Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa

metastasis tumor ke tulang (Susworo, 2011). Delapan puluh persen penyebaran tumor

ganas ke tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan

kelenjar gondok. Penyebaran ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet

daripada ekstremitas. Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik

konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai

lesi-lesi metastatik yaitu skelet ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi

megenai sebelah distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus

dipikirkan kemungkinan multiple myeloma (Susworo, 2011).

Gambaran radiologik dari metastasis tulang terkadang bisa memberi petunjuk

dari mana asal tumor. Sebagian besar proses metastasis memberikan gambaran “lytic”

yaitu bayangan radiolusen pada tulang. Sedangkan gambaran "blastic" adalah apabila

kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang sendiri. Keadaan yang

lebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari tumor primer seperti prostat,

payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru, pankreas. Sedangkan pada

multiple myeloma ditemukan gambaran lesi litik multiple berbatas tegas, punch out,

dan bulat. Selain gambaran radiologik, ditemukannya proteinuri Bence Jones pada

pemeriksaan urin rutin dapat menyingkirkan adanya metastasis tumor ke tulang

(Susworo, 2011).

Gambar 12. Foto pelvis pada metastasis tumor payudara ke tulang memberikan

gambaran osteolytic

Gambar 13. Foto pelvis pada multiple myeloma menunjukkan adanya multiple lytic

lesions pada sepanjang pelvis dan femur

BAB IIIPENUTUPAN

Multiple myeloma adalah penyakit keganasan hematologi yang ditandai dengan

proliferasi sel plasma yang berasal dari sel B limfosit. Pada pasien multiple myeloma, sel

plasma hanya memproduksi satu tipe imunoglobulin utuh dalam jumlah yang banyak yang

disebut protein monoklonal atau protein M. Sel-sel plasma yang abnormal ini disebut sel

myeloma. Sel-sel myeloma ini terkumpul di sumsum tulang, menyebabkan kerusakan pada

tulang.

Kriteria penegakkan diagnosis multiple myeloma adalah bila: pada aspirasi sumsum

tulang ditemukan sel plasma minimal 10-15%, bone survey memperlihatkan adanya lesi litik

dan ditemukannya imunoglobulin monoklonal (protein Bence Jones) dalam darah atau urin.

Penting untuk dapat membedakan gambaran radiologi lesi litik pada multiple myeloma

dengan lesi litik pada metastasis tulang. Perlu pemeriksaan bone scan untuk membedakan

multiple myeloma dengan lesi metastasis pada tulang.

DAFTAR PUSTAKA

Glass J, Munker R. 2007. Multiple myeloma and related paraproteinemia. In : MunkerR,

HillerE, GlassJ, PaquetteR, editors. Modern hematology biology and clinical

management. 2nd ed. Totowa New Jersey: HumanaPress. p.271-93.

Multiple Myeloma. Available from http://emedicine.medscape.com

Rajkumar, S. Vincent, Robert A. Kyle. 2005. Multiple Myeloma : Diagnosis and

Treatment [online]. Mayo Clin Proc. 2005;80(10):1371-1382

Patel, Pradip R. 2005. Lecture Notes Radiologi. Jakarta : Penerbit Erlangga. p. 205-206

Longo, Dan L., Kenneth C. Anderson,Dennis L. Kasper,dkk.2005. Plasma Cell Discrasia in

Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th ed. New York : McGraw Hill

Medical Publishing Division

Besa, Emmanuel C, M.D. Multiple Myeloma. Medscape Reference, [online] 2011 [cited

2011 April 5]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/204369-

overview

Kumar, Cotran, Robbins. Mieloma Multipel dan Gangguan Sel Plasma Terkait – Buku

Ajar Patologi Edisi 7, Robbins volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta: 2004.

Ki Yap, Dr. Multiple Myeloma. Radiopaedia.org, [online]. 2010 [cited 2011 April 5].

Available from: http://radiopaedia.org/articles/multiple-myeloma-1

Berquist, Thomas H. Musculoskeletal Imaging Companion. Lippincott Williams &

Wilkins. 2007

Syahrir, Mediarty. Mieloma Multipel dan Penyakit Gamopati Lain. Buku Ajar – Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam,

FKUI. Jakarta: 2006

Susworo, dr. Penyebaran Tumor Ganas di Tulang: Aspek Diagnostik dan Terapi.

Cermin Dunia Kedokteran, [online]. 1981 [cited 2011 April 16]. Available from:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08 Penyebaran Tumor Ganas di Tulang 023.

pdf/08 Penyebaran Tumor Ganas di Tulang 023.html