Gambaran CT Scan pada Kasus Stroke Non-HemorrhagicKarya tulis ini disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Radiologi

Disusun Oleh :Andreas Ricky

Pembimbing :dr. Lina, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik RadiologiRumah Sakit Mardi Rahayu KudusFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

2012

Kata Pengantar

Puji Syukur saya haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga makalah ini dapat diselesaikan. Saya juga ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Lina, Sp.Rad sebagai pembimbing yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi Referat ini disusun sebagai sarana diskusi dan pembelajaran mengenai CT Scan pada stroke non-hemorrhagic, serta diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Radiologi di rumah sakit Mardi Rahayu, Kudus. Dalam makalah ini kami membahas stroke non hemorrhagic, serta pencitraannya dengan CT scan. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca sehingga dapat memberi informasi kepada para pembaca. Penyusun menyadari dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sehingga lebih baik pada penyusunan makalah berikutnya. Terima kasih.

Kudus, April 2012

Penyusun

Bab I. PENDAHULUANStroke merupakan salah satu penyakit serebrovaskular yang sering dijumpai di negara-negara berkembang dan merupakan penyebab kematian kedua di dunia setelah penyakit jantung, serta merupakan penyebab kecacatan utama di Indonesia pada kelompok usia lebih dari 45 tahun.Stroke adalah menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral akibat gangguan serebrovaskular, baik secara fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam, yang dapat berakhir dengan kematian. Stroke menyerang segala usia, namun seiring bertambahnya usia faktor resiko terkena stroke juga meningkat, stroke juga menyerang semua ras dan jenis kelamin, namun insidennya lebih tinggi pada ras kulit berwarna dan pada jenis kelamin laki-laki. Pada dasarnya stroke dibagi menjadi dua golongan besar yaitu stroke hemorrhagic dan stroke non-hemorrhagic, yang dapat dibedakan melalui gejala klinis yang ditimbulkan dan dikonfirmasi menggunakan pencitraan radiologi salah satunya adalah CT-Scan. (1,2)Bab II. PEMBAHASANDefinisi WHO, stroke adalah menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler. Istilah kuno apopleksia serebri sama maknanya dengan Cerebrovascular Accidents/Attacks (CVA) dan Stroke.(1)Pada dasarnya stroke itu mempunyai 2 tipe yaitu Stroke Perdarahan (Stroke Hemorrhagic) dan Stroke Sumbatan (Stroke Ischemic/Stroke non Hemorrhagic).EPIDEMIOLOGIMenurut WHO, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada tahun 2001 dengan penderita hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. (2)Di Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga penyebab kematian di bawah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahun terdapat laporan 700.000 kasus. Sebanyak 500.000 diantaranya kasus serangan pertama. Sebanyak 75% penderita stroke menderita lumpuh dan kehilangan pekerjaan.(2) Di Indonesia, stroke menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.(2)Stroke mengenai semua usia, termasuk anak-anak. Namun, sebagian besar kasus dijumpai pada orang-orang yang berusia di atas 40 tahun. Semakin tua umur, resiko terjangkit stroke semakin besar. Stroke lebih banyak menjangkiti laki-laki daripada perempuan, dan orang berkulit berwarna berpeluang terkena stroke lebih besar daripada orang berkulit putih.(2)Faktor-faktor resiko terjadinya stroke:1. Usia lanjut (resiko meningkat setiap pertambahan dekade)2. Hipertensi3. Merokok4. Penyakit jantung (penyakit jantung koroner, hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium kiri)5. Hiperkolesterolemia6. Riwayat mengalami penyakit serebrovaskuler(4,5)ANATOMI DAN FISIOLOGIOtak merupakan organ yang paling aktif secara metabolik dalam tubuh, dengan ukurannya yang hanya 2% dari massa tubuh, membutuhkan 15-20% dari curah jantung untuk menyediakan glukosa dan oksigen untuk keperluan metabolisme.

Pengetahuan tentang anatomi arteri serebrovaskular dan wilayah yang diperdarahinya, sangat berguna dalam menentukan pembuluh darah yang terlibat pada kasus stroke akut. Pola atipikal yang tidak sesuai dengan distribusi pembuluh darah, dapat menunjukkan diagnosis selain stroke iskemik.

Distribusi ArteriHemisfer otak diperdarahan oleh 3 pasang arteri utama yaitu a. cerebri anterior, a. cerebri media, dan a. cerebri posterior.

Otak memperoleh darah melalui dua sistem yakni sistem karotis (arteri karotis interna kanan dan kiri) dan sistem vertebral. Arteri koritis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosum, mempercabangkan arteri oftalmika untuk nervus optikus dan retina, akhirnya bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media. Anterior Cerebral Artery (ACA) memperdarahi bagian medial lobus frontal dan parietal dan bagian anterior dari ganglia basal dan kapsula interna anterior.Middle Cerebral artery (MCA) memperdarahi bagian lateral lobus frontal dan parietal, serta bagian anterior dan lateral lobus temporal, dan menimbulkan perforantes cabang ke globus pallidus, putamen dan kapsula interna.

Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis tranversalis di kolumna vertebralis servikal, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu arteri basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang:Posterior Cerebral Artery (PCA) memperdarahi talamus dan batang otak dan cabang-cabang kortikal ke lobus temporal medial dan posterior dan lobus oksipital. Cerebellum diperdarahi Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA) cabang dari arteri vertebralis, dan bagian superior oleh arteri cerebellaris superior, dan anterolateral oleh Anterior Inferior Cerebllar Artery (AICA) dari basilar Artery.

MCA (merah) memasok aspek lateral dari belahan otak, termasuk parietal frontal lateral, dan lobus temporal anterior, insula dan ganglia basal. ACA (biru) memasok lobus frontal dan parietal medial. PCA (hijau) memasok lobus temporal dan oksipital talamus dan inferior. Arteri Choroidal anterior (kuning) memasok tungkai posterior kapsul internal dan bagian dari hippocampus memperluas ke permukaan anterior dan superior dari tanduk oksipital ventrikel lateral.3 sistem kolateral antara sistem karotis dan sitem vertebral, yaitu:(1) Sirkulus Willisi, yakni lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh arteri serebri media kanan dan kiri, arteri komunikans anterior (yang menghubungkan kedua arteri serebri anterior), sepasang arteri serebri media posterior dan arteri komunikans posterior (yang menghubungkan arteri serebri media dan posterior) kanan dan kiri. Anyaman arteri ini terletak di dasar otak. Anastomosis antara arteri serebri interna dan arteri karotis eksterna di daerah orbita, masing-masing melalui arteri oftalmika dan arteri fasialis ke arteri maksilaris eksterna. Hubungan antara sitem vertebral dengan arteri karotis ekterna (pembuluh darah ekstrakranial).(1)Darah vena dialirkan dari otak melalui 2 sistem: kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke vena Galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak dipermukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis laterales, dan seterusnya melalui vena-vena jugularis dicurahkan menuju ke jantung.(1)FISIOLOGISistem karotis terutama melayani kedua hemisfer otak, dan sistem vertebrabasilaris terutama memberi darah bagi batang otak, serebelum dan bagian posterior hemisfer. Aliran darah di otak (ADO) dipengaruhi terutama 3 faktor. tekanan untuk memompa darah dari sistem arteri-kapiler ke sistem vena tahanan (perifer) pembuluh darah otak. viskositas darah dan koagulobilitasnya (kemampuan untuk membeku).(1)

ETIOLOGIAda beberapa etiologi yang menyebabkan terjadinya stroke non hemorrhagic, antara lain :

1. AterosklerosisTerbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara : Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus dan perdarahan aterom Dapat terbentuk trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek..4

2. EmboliBenda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi darah. Biasanya benda asing ini berasal dari trombus yang terlepas dari perlekatannya dalam pembuluh darah jantung, arteri atau vena.4

3. InfeksiPeradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju otak.4

4. Obat-obatanAda beberapa obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit umen pembuluh darah otak.4

5. Hipotensi (penurunan aliran darah serebral)Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.4Selain faktor-faktor diatas, penyebab lain bisa karena viskositas darah, sistem pompa darah dan penyakit jantung (penyakit jantung katup, miocard infark, penyakit jantung ischemic.5PATOFISIOLOGIBerdasarkan perjalanan klinisnya, stroke non hemorrhagic dikelompokkan menjadi : 1. TIA (Transient Ischemic Attack)

Stroke tipe ini disebut juga stroke sepintas karena kejadiannya berlangsung sementara waktu, beberapa detik hingga beberapa jam, tapi tidak lebih dari 24 jam.

2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu

3. Progessive stroke (Stroke in Evolution)Deficit neurology yang berlangsung secara bertahp dari ringan sampai makin lama makin berat.

4. Completed Stroke (Permanent Stroke)

Kelainan neurologis sudah menetap dan tidak bisa berkembang lagi.1

PathofisiologiStroke non hemorragik adalah stroke yang biasanya disebabkan kerana adanya sumbatan pada pembuluh darah otak yang dapat berupa emboli maupun kalsifikasi ditambah dengan kerusakan vaskuler oleh lipid. Sumbatan ini menyebabkan terjadinya edema di daerah yang mengalami iskemik berupa edema vasogenik. Stroke jenis ini paling banyak disebabkan oelh emboli ekstrakranial atau thrombosis intracranial. Namun dapat juga disebabkan oleh penurunan aliran darah serebri.Infark merukan kematian jaringan akibat influx Ca2+ dan pelepasan radikel bebas kerana terjadi suplai O2 ke jaringan terhambat. Bila jaringan otak kekurangan O2, akan terjadi pelunakan dan edema baik intrasel maupun ekstrasel. Pada daerah otak yang mengalami infark kita akan menemukan daerah yang disebut Umbra (daerah sel neuronnya sudah mati dan dikenali sebagai daerah infark) dan Penumbra ( daerah yang neuronnya masih setengah hidup dan setengah mati dipanggil pre-infark).Patofisiologi

Stroke iskemik akut adalah hasil dari oklusi vaskuler sekunder terhadap penyakit tromboemboli (lihat Etiologi). Iskemia menyebabkan hipoksia sel dan menipisnya adenosin trifosfat selular (ATP). Tanpa ATP, hasil kegagalan energi dalam ketidakmampuan untuk mempertahankan gradien ion melintasi membran sel dan depolarisasi sel. Dengan masuknya ion natrium dan kalsium dan pasif inflow air ke dalam sel, hasil edema sitotoksik [6, 7, 8].Iskemik inti dan penumbra

Sebuah oklusi vaskular akut menghasilkan daerah heterogen iskemia di wilayah pembuluh darah yang terkena. Jumlah aliran darah lokal terdiri dari setiap aliran sisa dalam sumber arteri utama dan jaminan pasokan, jika ada.

Daerah otak dengan penurunan ADO dari 10 mL/100g jaringan / menit disebut secara kolektif sebagai inti, dan sel-sel ini diduga mati dalam beberapa menit dari onset stroke.

Zona perfusi menurun atau marjinal (CBF