REFERAT BEDAH PLASTIK

DEGLOVING INJURY

Periode : 16 – 21 November 2015

Oleh:

Dwi Ariono G99141142

Nur Izah Ameta G99141143

Nabiel G99141153

Pembimbing:

Amru Sungkar, dr., Sp.B, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN...................................................................................

BAB II : ANATOMI KULIT ...............................................................................

BAB III : DEGLOVING INJURY .......................................................................

BAB IV : PROSES PENYEMBUHAN LUKA....................................................

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN

Kulit merupakan bagian yang sering mengalami degloving , karena

merupakan bagian dari organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya

dengan lingkungan hidup manusia. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif ,

bervariasi pada keadaan iklim , umur , seks, ras dan juga bergantung pada lokasi

tubuh. Luas kulit orang dewasa 1.5-2m2 , dengan berat kira-kira 15% berat badan.

Tebalnya antara 1.5-5 mm , bergantung pada letak kulit , umur , jenis kelamin , suhu

dan keadaan gizi. Kulit paling tipis di kelopak mata , penis , labium minor ,dan

bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit yang tebal terdapat di telapak tangan dan

kaki , punggung, bahu, bokong.Trauma mekanis ini yang menyebabkan terjadinya

degloving.

Degloving gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan variasi kedalaman

jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya struktur yang

menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya ,kadang masih ada kulit yang

melekat dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan dibawahnya. Degloving

dapat juga berhubungan dengan permukaan pada jaringan lunak, tulang, persarafan

ataupun vaskuler. Jika trauma menyebabkan kehilangan aliran darah pada kulit, maka

dapat terjadi nekrosis. Trauma degloving ini seringkali membutuhkan debridement

untuk menghilangkan jaringan yang nekrosis. Trauma degloving dalam jumlah besar

disertai dengan jaringan yang lebih profunda menyebabkan jaringan terkelupas atau

berupa sayatan.

1

BAB II

ANATOMI KULIT

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya

dari lingkungan hidup manusia, juga mempunyai peranan yang sangat

penting. Fungsi utama kulit adalah proteksi, ekskresi, persepsi, pengaturan

suhu tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D dan keratinisasi.

Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis,

misalnya gesekan atau tarikan.

Kulit terdiri dari tiga lapisan, yaitu

1. Lapisan epidermis .

Lapisan epidermis merupakan epitel berlapis gepeng yang sel – selnya menjadi

pipih bila matang dan naik ke permukaan, yang terdiri dari stratum korneum,

stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basale dengan melanosit,

juga tidak terdapat pembuluh darah. Pada telapak tangan dan kaki,

epidermis sangat tebal untuk menahan robekan dan kerusakan yang

terjadi pada daerah ini. Pada bagian tubuh yang lainnya, misalnya pada

bagian medial lengan atas dan kelopak mata, kulit sangat tipis.

2

2. Lapisan dermis

Lapisan dermis ini lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas

jaringan ikat padat yang banyak mengandung pembuluh darah, pembuluh

limfatik dan saraf. Dermis terdiri dari stratum papilare dan stratum

retikulare. Tebalnya dermis berbeda – beda pada berbagai bagian tubuh dan

cenderung menjadi lebih tipis pada permukaan anterior dibanding dengan

permukaan posterior. Dermis pada perempuan lebih tipis dibandingkan

pada laki – laki.

3. Lapisan subkutis

Lapisan ini merupakan kelanjutan dari dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar

yang berisi sel – sel lemak. Berfungsi sebagai pengatur suhu dan pelindung bagi

lapisan kulit yang lebih superficial terhadap tonjolan –tonjolan tulang.

Di dalam dermis, sebagian besar berkas serabut – serabut kolagen berjalan

sejajar. Insisi bedah pada kulit yang dilakukan disepanjang atau antara berkas –

berkas ini menimbulkan kerusakan minimal pada kolagen sehingga luka yang

3

sembuh dengan sedikit jaringan parut. Sebaliknya, insisi yang dibuat memotong

berkas – berkas kolagen akan merusaknya dan menyebabkan pembentukan

kolagen baru yang berlebihan sehingga terbentuk jaringan parut yang luas dan

jelek. Arah berkas – berkas kolagen ini dikenal sebagai garis insisi ( garis

Langer ), dan garis – garis ini cenderung berjalan longitudinal pada extremitas dan

melingkar pada leher dan batang badan.

Struktur lain yang ada pada kulit yaitu kuku , folikel rambut , kelenjar sebasea

dan kelenjar keringat.

4

BAB III

DEGLOVING INJURY

A. Definisi

Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan variasi

kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya struktur

yang menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya ,kadang masih ada

kulit yang melekat dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan dibawahnya.

Degloving dapat juga berhubungan dengan permukaan pada jaringan lunak,

tulang, persarafan ataupun vaskuler. Jika trauma menyebabkan kehilangan aliran

darah pada kulit, maka dapat terjadi nekrosis. Trauma degloving ini seringkali

membutuhkan debridement untuk menghilangkan jaringan yang nekrosis.

Trauma degloving dalam jumlah besar disertai dengan jaringan yang lebih

profunda menyebabkan jaringan terkelupas atau berupa sayatan.

Degloving paling sering terjadi pada daerah lengan maupun tungkai. Hal ini

biasanya disebabkan oleh trauma mekanis, biasanya oleh karena trauma pada

kendaraan bermotor, trauma akibat kipas angin. Namun juga bisa akibat trauma

tumpul.

B. Etiologi

Trauma degloving dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain

karena kecelakaan lalu lintas seperti terlindas dari kendaraan atau kecelakaan

akibat dari olah raga seperti roller blade, sepeda gunung, acrobat dan skate board.

Trauma degloving ini mengakibatkan penurunan supplai darah ke kulit, yang

pada akhirnya dapat terjadi kerusakan kulit. Degloving yang luas dan berat

biasanya diakibatkan oleh ikat pinggang dan ketika tungkai masuk ke roda

kendaraan. Adapun penyebab lainnya bisa berupa kecelakaan pada escalator atau

biasa juga disebabkan oleh trauma tumpul.

5

Degloving minimal biasa terjadi pada pasien yang sudah tua, misalnya

benturan terhadap meja. Selain pada extremitas, degloving juga biasa terjadi pada

mucosa mandibula, yang diakibatkan oleh high jump pada acrobat biking atau

kecelekaan lalu lintas.

C. Klasifikasi

Trauma degloving dibagi 2 yaitu :

1. Trauma degloving dengan luka tertutup.

Trauma ini jarang terjadi tapi penting diperhatikan karena terjadi pada pasien

dengan multiple trauma, dimana jaringan subkutan terlepas dari jaringan

dibawahnya. Klinis awalnya dari jenis ini seringkali tampak normal pada

permukaan kulit, dapat disertai dengan echimosis. Dan jika tidak dikoreksi,

akan menyebabkan peningkatan dari morbiditas yaitu jaringan yang terkena

akan mengalami necrosis. Untuk itu dilakukan drainase dengan membuat

insisi kecil yang bertujuan untuk kompresi, karena terdapat ruangan yang terisi

oleh hematome dan cairan. Luka degloving yang tertutup terjadi jika ada

kekuatan shear dengan energi yang cukup dalam waktu yang singkat sehingga

kulit tidak terkelupas. Tapi didalamnya kadang dapat terjadi pemisahan antara

jaringan dengan pembuluh darah, hal ini menyebabkan bagian yang atas

dari jaringan yang terpisah menjadi nekrosis karena tidak mendapat aliran

darah. Komplikasi dari traksi dapat mengakibatkan trauma degloving luka

tertutup pada kulit sehingga dapat menyebabkan terjadinya lesi pada kulit. Hal

ini mungkin disebabkan oleh usia lanjut dan kulit yang lemah. Jadi pada trauma

degloving tertutup jaringan subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya, sedang

bagian luar atau permukaan kulit tanpa luka atau ada luka dengan ukuran yang

kecil.

6

2. Trauma degloving dengan luka terbuka.

Trauma degloving ini terjadi akibat trauma pada tubuh yang menyebabkan

jaringan terpisah. Gambarannya berupa terangkatnya kulit dari jaringan

dibawahnya disertai dengan luka yang terbuka. Ini merupakan trauma degloving

dengan luka terbuka.

D. Gambaran klinis

Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan dibawahnya, dapat

juga masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi pada trauma

degloving terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan gambaran

permukaan kulit yang normal atau dapat disertai dengan echimosis, ini terjadi

pada trauma degloving tertutup.

7

E. Penatalaksanaan

Jika terjadi kehilangan jaringan yang luas dapat terjadi syok dilakukan

penanganan dari syok. Penanganan dari trauma degloving ini berupa kontrol

perdarahan dengan membungkusnya dengan kassa steril pada luka dan sekitar

luka, debridement luka dan dilakukan amputasi bila jaringan tersebut nekrosis.

Trauma degloving seharusnya di lakukan pencucian atau debridemen dari benda

asing dan jaringan nekrotik juga dilakukan penutupan dari luka. Bila lukanya

kotor maka dilakukan perawatan secara terbuka sehingga terjadi penyembuhan

secara sekunder, lukanya bersih dilakukan penutupan luka primer.

Pada trauma degloving tertutup sering tidak diketahui, dimana tidak

terdapat luka pada kulit, yang mana jaringan subkutan terlepas dari jaringan

dibawahnya, menimbulkan suatu rongga yang berisi hematoma dan cairan. Pada

degloving tertutup ini dapat dilakukan aspirasi dari hematome atau insisi kecil

selanjutnya dilakukan perban kompresi. Insisi dan aspirasi untuk mengeluarkan

darah dan lemak nekrosis, volume yang dievakuasi antara 15 -800 ml ( rata-rata

120 ml ).

Sedang pada trauma degloving dengan luka terbuka, yang mana

terdapat avulsi dari kulit, dilakukan pencucian dari jaringan tersebut yaitu

debridement dari benda asing dan jaringan nekrotik. Pada luka yang kotor atau

infeksi dilakukan rawat terbuka sehingga terjadi penyembuhan secara sekunder.

Kulit dari degloving luka yang terbuka dapat dikembalikan pada tempatnya

seperti skin graft dan dinilai tiap hari ,keadaan dari kulit tersebut. Jika kulit

menjadi nekrotik, maka dilakukan debridemen dan luka ditutup secara split

thickness skin graft.

Terapi degloving yang sekarang dipakai adalah Dermal Regeneration

Template (DRT), yaitu pembentukan neodermis dengan cara Graft Epidermal.

Adapun tekniknya berupa Full Thickness Skin Graft (FTSG), Split Thickness

Skin Graft (STSG) , Pedical Flap atau Mikrovascular Free Flap. Penggunaan

DRT merupakan terapi terbaik untuk trauma degloving dan juga dapat

8

dipertimbangkan sebagai terapi, jika terdapat kehilangan jaringan sekunder yang

bisa menyebabkan avulsi.

Sebelum dilakukan FTSG dan STSG, diperlukan tindakan berupa

mempersiapkan daerah luka dengan Vacum Assisted Closure ( VAC ). Tiga

minggu setelah terapi VAC, maka pada daerah luka terjadi revascularisasi

disertai dengan terbentuknya jaringan granulasi sehingga siap untuk di graft.

Biasanya pada degloving yang luas, terjadi drainase yang berlebihan, resiko

kontaminasi bakteri yang luas dan cenderung menyebabkan luka yang avaskuler .

Ketiga hal tersebut mengakibatkan sukar sembuh pada luka yang telah dilakukan

skin graft. Oleh karena itu dengan VAC diharapkan drainase lebih terkontrol,

kontaminasi bakteri menurun serta terjadi stimulasi jaringan granulasi pada dasar

luka.

F. Prognosis

Bagian yang hilang pada degloving tidak dapat tumbuh kembali .Jika

terjadi kehilangan jaringan yang minimal, biasanya akan mengering dan sembuh

sendiri.

9

BAB IV

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, yang melibatkan

respons vaskular, aktivitas seluler dan substansi mediator di daerah luka. Setiap

proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait

dan berkesinambungan serta tergantung pada jenis dan derajat luka.

Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami 3 tahap atau fase

yaitu:

1. Fase inflamasi

Fase ini terjadi sejak terjadinya luka hingga sekitar hari kelima. Dalam

fase inflamasi terjadi respons vaskular dan seluler yang terjadi akibat luka

atau cedera pada jaringan yang bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan

membersihkan daerah luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri.

Pada awal fase inflamasi, terputusnya pembuluh darah akan

menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha untuk menghentikannya

(hemostasis), dimana dalam proses ini terjadi:

Konstriksi pembuluh darah (vasokonstriksi)

Agregasi (perlengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala-jala fibrin

Aktivasi serangkaian reaksi pembekuan darah

Proses tersebut berlangsung beberapa menit dan kemudian diikuti dengan

peningkatan permeabilitas kapiler sehingga cairan plasma darah keluar dari

pembuluh darah, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi (pelebaran

pembuluh darah) setempat yang menyebabkan edema (pembengkakan).

Selain itu juga terjadi rangsangan terhadap ujung saraf sensorik pada

daerah luka. Sehingga pada fase ini dapat ditemukan tanda-tanda inflamasi

atau peradangan seperti kemerahan, teraba hangat, edema, dan nyeri.

10

Aktivitas seluler yang terjadi berupa pergerakan sel leukosit (sel darah

putih) ke lokasi luka dan penghancuran bakteri dan benda asing dari luka

oleh leukosit.

2.   Fase proliferasi

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, yang berlangsung sejak

akhir fase inflamasi sampai sekitar akhir minggu ketiga. Pada fase ini, sel

fibroblas berproliferasi (memperbanyak diri). Fibroblas menghasilkan

mukopolisakarida, asam amino dan prolin yang merupakan bahan dasar

kolagen yang akan mempertautkan tepi luka. Fase ini dipengaruhi oleh

substansi yang disebut growth factor.

Pada fase ini terjadi proses:

Angiogenesis, yaitu proses pembentukan kapiler baru untuk menghantarkan

nutrisi dan oksigen ke daerah luka. Angiogenesis distimulasi oleh suatu

growth factor yaitu TNF-alpha2 (Tumor Necrosis Factor-alpha2).

Granulasi, yaitu pembentukan jaringan kemerahan yang mengandung kapiler

pada dasar luka dengan permukaan yang berbenjol halus (jaringan

granulasi).

Kontraksi

Pada fase ini, tepi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah luka yang

disebabkan oleh kerja miofibroblas sehingga mengurangi luas luka. Proses

ini kemungkinan dimediasi oleh TGF-beta (Transforming Growth Factor-

beta).

Re-epitelisasi

Proses re-epitelisasi merupakan proses pembentukan epitel baru pada

permukaan luka. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka mengisi permukaan

luka. EGF (Epidermal Growth Factor) berperan utama dalam proses ini.

3.   Fase maturasi atau remodelling

Fase ini terjadi sejak akhir fase proliferasi dan dapat berlangsung berbulan-

bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya

11

jaringan baru menjadi jaringan yang lebih kuat dan berkualitas. Pembentukan

kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase

maturasi menjadi kolagen yang lebih matang.

Pada fase ini terjadi penyerapan kembali sel-sel radang, penutupan dan

penyerapan kembali kapiler baru serta pemecahan kolagen yang berlebih.

Selama proses ini jaringan parut yang semula kemerahan dan tebal akan

berubah menjadi jaringan parut yang pucat dan tipis. Pada fase ini juga terjadi

pengerutan maksimal pada luka.

Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh

enzim kolagenase. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan

keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecah. Kolagen

yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya penebalan jaringan parut atau

hypertrophic scar, sebaliknya produksi kolagen yang berkurang akan

menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka tidak akan menutup dengan

sempurna.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. I. C. Josty, R. Ramaswamy and J. H. E. Laing. 2001. Vacuum-assisted closure:

an alternative strategy in the management of degloving injuries of the foot.

British Journal of Plastic Surgery.

2. Yamada, N. Ui, K. Uchinuma, E. 2001. The use of a thin abdominal flap in

degloving finger injuries. British Journal of Plastic Surgery volume 54 pp:

434-438.

3. Chen, SL. Chou, GH. Chen, TM. Wang, HJ. 2001. Salvage of completely

degloved finger with a posterior interosseous free flap. British Journal of

Plastic Surgery .The British Association of Plastic Surgeons.

4. Van der Kolk, BM. Pickkers, P. 2007. Treatment of necrotizing soft tissue

infections. Netherlands Journal of Critical Care.

5. Karmiris, NA. Vourtsis, SA. Assimomitis, CM. Spyriounis, PK. 2008. The role

of microsurgical free flaps in distal tibia, ankle and foot reconstruction. A 6

year experience. EEXOT Volume 59, (4):223-229.

6. E Segev, S Wientroub. Y Kollender, I Meller. A Amir, E Gur. 2007. A

combined use of a free vascularised flap and an external fixator for

reconstruction of lower extremity defects in children. Journal of Orthopaedic

Surgery ;15(2):207-10

7. Chin-Ta Lin, Shyi-Gen Chen, Niann-Tzyy Dai, Tim-Mo Chen, Shun-Cheng

Chang. 2013. Free Sensate Anteromedial Thigh Fasciocutaneous Flap for

Reconstruction of Complete Circumferential Degloving Injury of the Digits:

Case Report and Literature Review. J Med Sci ;33(1):057-060

8. Pilancı, Özgür. Et al. 2013. Management of soft tissue extremity degloving

injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap. Ulus Travma

Acil Cerr Derg Vol. 19, No. 6.

9. Kenneth A. Kudsk. George F. Sheldon, Robert L, Walton. 1981. Degloving

Injuries of the Extremities and Torso. The Journal Of Trauma.

13

10. Gitto, Lorenzo. Maiese, Aniello. Bolino, Giorgio. 2013. A traffic accident

resulting in a degloving injury of the passenger: Case report and biomechanical

theory. Rom J Leg Med [21] 165-168.

11. Gurunluoglu, Raffi. 2007. Case report: Experiences with waterjet hydrosurgery

system in wound debridement. World Journal of Emergency Surgery 2: 10.

12. Prasetyono, Theddeus O.H. 2009. General concept of wound healing, revisited.

Med J Indonesia Vol.18, No. 3.

13. Shih-Chieh Yang. 2003. Retrograde Tibial Nail for Femoral Shaft Fracture

with Severe Degloving Injury. Department of Trauma and Emergency Surgery

Chang Gung Mrmorial Hospital

14. WI Falsham, et al. 2012. Traumatic Hemipelvectomy with Free Gluteus

Maximus Fillet Flap Covers: A Case Report. Msalaysian Orthopedic Journal

Vol 6 No 3 Ozgur Pilanci, et al. 2013. Management of soft tissue extremity

degloving injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap.

Ulus Travma Acil Cerr Derg, Vol. 19, No. 6

15. Piotr Wojcicki, et al. 2011. Severe lower extremities degloving injuries –

medical problems and treatment results. PRZEGLĄD CHIRURGICZNY, 83,

5, 276–282

16. Rahpeyma A, Khajeahmadi S. 2013. Bone Suture in Management of

Mandibular Degloving Injury. Journal of Surgical Technique and Case Report.

Vol-5.

17. Albu E, Alexandru A, Marinescu B, Ene R, Cârstoiu C. 2014. Combining

tangential hydrodissection, panniculectomy, and negative pressure wound

therapy in treating extensive degloving injury of the leg. Journal of Medicine

and Life, Special Issue 3. Volume 7: 3.

18. Azboy I, Demirtaş A, Bulut M, Alabalik U, Uçar Y, Alemdar C. 2014. Effects

Of Enoxaparin And Rivaroxaban On Tissue Survival In Skin Degloving

Injury: An experimental study. Acta Orthop Traumatol Turc ;48(2):212-216.

14

19. Onumaegbu OO, Okechukwu OC. 2015. Isolated Penile Degloving from

Milling Machine Injury in a Child. Annals of Medical and Health Sciences

Research. Vol 5: Issue 2.

20. Özgür Pilancı, M.D.,1 Funda Aköz Saydam, M.D.,1 Karaca Başaran, M.D.,1

Aslı Datlı, M.D.,1 Erdem Güven, M.D. Management of soft tissue extremity

degloving injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap.

Ulus Travma Acil Cerr Derg, November 2013, Vol. 19, No. 6

21. Sharon Tirosh-Levy, Amos Tatz, Gal Kelmer. Mandibular degloving injury in

an Arabian filly. Can Vet J 2013;54:599–601

22. Anirudh V Nair, PK Nazar, Resmi Sekhar, PV Ramachandran, Srikanth

Moorthy. Morel-Lavallee lesion: A closed degloving injury that requires real

attention. Indian Journal of Radiology and Imaging / August 2014 / Vol 24 /

Issue 3

23. Fengshan Han, Guangnan Wang, Gaoshan Li, Juan Ping, Zhi Mao. Treatment

of degloving injury involving multiple fingers with combined abdominal

superficial fascial flap, dorsalis pedis flap, dorsal toe flap, and toe-web flap.

Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 1081–1087

15