BAB 1

PENDAHULUANKanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduler. Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.

Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme. Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.(1)BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGIA. Anatomi kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.2

B.Fisiologi Kelenjar Tiroid31.Biosintesis Hormon ThyroidIodium adalah adalah bahan dasar yang sangat penting dalam biosintesis hormon thyroid. Iodium yang dikonsumsi diubah menjadi iodida kemudian diabsorbsi. Kelenjar thyroid mengkonsentrasikan iodida dengan mentransport aktif iodida dari sirkulasi ke dalam koloid. Mekanisme transport tersebut dikenal dengan iodide trapping mechanism. Na+ dan I- ditransport dengan mekanisme cotransport ke dalam sel thyroid, kemudian Na+ dipompa ke interstisial oleh Na+-K+ATPase.1

Di dalam kelenjar thyroid, iodida mengalami oksidasi menjadi iodium. Iodium kemudian berikatan dengan molekul tirosin yang melekat ke tiroglobulin. Tiroglobulin adalah molekul glikoprotein yang disintesis oleh retikulum endoplasma dan kompleks Golgi sel-sel thyroid. Enzim yang berperan dalam oksidasi dan pengikatan iodida adalah thyroid peroksidase. Senyawa yang terbentuk adalah monoiodotirosin (MIT) dan diodotirosin (DIT). Dua molekul DIT kemudian mengalami suatu kondensasi oksidatif membentuk tetraiodotironin (T4). Triiodotironin (T3) mungkin terbentuk melalui kondensasi MIT dengan DIT. Sekresi Hormon ThyroidSel-sel thyroid mengambil koloid melalui proses endositosis. Di dalam sel, globulus koloid menyatu dengan lisosom. Ikatan peptida antara residu beriodium dengan tiroglobulin terputus oleh protease di dalam lisosom, dan T4, T3, DIT serta MIT dibebaskan ke dalam sitoplasma. T4 dan T3 bebas kemudian melewati membran sel dan dilepaskan ke dalam sirkulasi.MIT dan DIT tidak disekresikan ke dalam darah karena iodiumnya sudah dibebasakan sebagai akibat dari kerja intraselular iodotirosin dehalogenase. Hasil dari reaksi enzimatik ini adalah iodium dan tirosin. Iodium digunakan kembali oleh kelenjar dan secara normal menyediakan iodium dua kali lipat dibandingkan dengan yang dihasilkan oleh pompa iodium.

Transport dan Metabolisme Hormon ThyroidHormon thyroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein plasma, yaitu: globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin, TBG), prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumin, TBPA) dan albumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding albumin, TBA). Kebanyakan hormon dalam sirkulasi terikat pada protein-protein tersebut dan hanya sebagian kecil saja (kurang dari 0,05 %) berada dalam bentuk bebas. Hormon yang terikat dan yang bebas berada dalam keseimbangan yang reversibel. Hormon yang bebas merupakan fraksi yang aktif secara metabolik, sedangkan fraksi yang lebih banyak dan terikat pada protein tidak dapat mencapai jaringan sasaran.Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG merupakan protein pengikat yang paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein pengikat ini dibandingkan dengan triiodotironin. Akibatnya triiodotironin lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa aktifitas metabolik triiodotironin lebih besar.Perubahan konsentrasi TBG dapat menyebabkan perubahan kadar tiroksin total dalam sirkulasi. Peningkatan TBG, seperti pada kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, hepatitis, sirosis primer kandung empedu dan karsinoma hepatoselular dapat mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin yang terikat pada protein. Sebaliknya, penurunan TBG, misalnya pada sindrom nefrotik, pemberian glukokortikoid dosis tinggi, androgen dan steroid anabolik dapat menyebabkan penurunan kadar tiroksin yang terikat pada protein.Hormon-hormon thyroid diubah secara kimia sebelum diekskresi. Perubahan yang penting adalah deiodinasi yang bertanggung jawab atas ekskresi 70 % hormon yang disekresi. 30 % lainnya hilang dalam feses melalui ekskresi empedu sebagai glukuronida atau persenyawaan sulfat. Akibat deiodinasi, 80 % T4 dapat diubah menjadi 3,5,3-triiodotironin, sedangkan 20 % sisanya diubah menjadi reverse 3,3,5-triiodotironin (rT3) yang merupakan hormon metabolik yang tidak aktif.Efek Hormon Thyroid Secara umum efek hormon thyroid adalah meningkatkan aktifitas metabolisme pada hampir semua jaringan dan organ tubuh, karena perangsangan konsumsi oksigen semua sel-sel tubuh. Kecepatan tumbuh pada anak-anak meningkat, aktifitas beberapa kelenjar endokrin terangsang dan aktifitas mental lebih cepat.1. Efek Kalorigenik T4 dan T3 meningkatkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan yang metabolismenya aktif, kecuali pada jaringan otak orang dewasa, testis, uterus, kelenjar limfe, limpa dan hipofisis anterior.Beberapa efek kalorigenik hormon thyroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon ini. Di samping itu hormon thyroid meningkatkan aktivitas Na+-K+ATPase yang terikat pada membran di banyak jaringan.1, 2, 13Bila pada orang dewasa taraf metabolisme ditingkatkan oleh T4 dan T3, maka akan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen. Bila masukan makanan tidak ditingkatkan pada kondisi tersebut, maka protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan yang berakibat pada penurunan berat badan.2. Efek pada Sistem SarafHormon thyroid memiliki efek yang kuat pada perkembangan otak. Bagian SSP yang paling dipengaruhi adalah korteks serebri dan ganglia basalis. Di samping itu, kokhlea juga dipengaruhi. Akibatnya, defisiensi hormon thyroid yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan motorik dan ketulian.Hormon thyroid juga menimbulkan efek pada refleks. Waktu reaksi refleks regang menjadi lebih singkat pada hipertiroidisme dan memanjang pada hipotiroidisme. Pada hipertiroidisme, terjadi tremor halus pada otot. Tremor tersebut mungkin disebabkan karena peningkatan aktivitas pada daerah-daerah medula spinalis yang mengatur tonus otot.3. Efek pada JantungHormon thyroid memberikan efek multipel pada jantung. Sebagian disebabkan karena kerja langsung T3 pada miosit, dan sebagian melalui interaksi dengan katekolamin dan sistem saraf simpatis.Hormon thyroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenergik pada jantung, sehingga meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin.Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin yang ditemukan pada otot jantung. Pada pengobatan dengan hormon thyroid, terjadi peningkatan kadar myosin heavy chain- (MHC-), sehingga meningkatkan kecepatan kontraksi otot jantung.4. Efek pada Otot RangkaPada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein. Hormon thyroid mempengaruhi ekspresi gen-gen myosin heavy chain (MHC) baik di otot rangka maupun otot jantung. Namun , efek yang ditimbulkan bersifat kompleks dan kaitannya dengan miopati masih belum jelas.5. Efek dalam Sintesis ProteinPeranan hormon thyroid dalam peningkatan sintesis protein dapat dijelaskan sebagai berikut: (1) Hormon thyroid memasuki inti sel, kemudian berikatan dengan reseptor hormon thyroid. (2) Kompleks hormon-reseptor kemudian berikatan dengan DNA dan meningkatkan transkripsi mRNA serta sintesis protein.6. Efek pada Metabolisme KarbohidratHormon thyroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat, termasuk ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi dari traktus gastrointestinalis dan juga meningkatkan sekresi insulin dengan efek sekunder yang dihasilkan atas metabolisme karbohidrat.7. Efek pada Metabolisme KolesterolHormon thyroid menurunkan kadar kolesterol dalam darah. Kadar kolesterol plasma turun sebelum kecepatan metabolisme meningkat, yang menunjukkan bahwa efek ini tidak bergantung pada stimulasi konsumsi O2. Penurunan konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptor LDL di hati, yang menyebabkan peningkatan penyingkiran kolesterol oleh hati dari sirkulasi.8. Efek pada PertumbuhanHormon thyroid penting untuk pertumbuhan dan pematangan tulang yang normal. Pada anak dengan hipotiroid, pertumbuhan tulang melambat dan penutupan epifisis tertunda. Tanpa adanya hormon thyroid, sekresi hormon pertumbuhan juga terhambat, dan hormon thyroid memperkuat efek hormon pertumbuhan pada jaringan.Pengaturan Sekresi Hormon ThyroidSekresi TSH meningkat oleh hormon hipotalamus, thyrotropin releasing hormone (TRH) yang disekresi oleh ujung-ujung saraf pada eminensia media hipotalamus. TRH mempunyai efek langsung pada sel kelenjar hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TRHnya.Salah satu rangsang yang paling dikenal untuk meningkatkan kecepatan sekresi TSH oleh hipofisis anterior adalah pemaparan dengan hawa dingin. Berbagai reaksi emosi juga dapat mempengaruhi pengeluaran TRH dan TSH sehingga secara tidak langsung dapat mempengaruhi sekresi hormon thyroid.Peningkatan hormon thyroid dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Bila kecepatan sekresi hormon thyroid meningkat sekitar 1,75 kali dari normal, maka kecepatan sekresi TSH akan turun sampai nol. Penekanan sekresi TSH akibat peningkatan sekresi hormon thyroid terjadi melalui dua jalan, yaitu efek langsung pada hipofisis anterior sendiri dan efek yang lebih lemah yang bekerja melalui hipotalamus.(3)BAB IIIKARSINOMA TIROID

1. DefinisiKarsinoma tiroid adalah sesuatu keganasan yang berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. (4)Karsinoma tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

2. Epidemiologi Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.(1)3. EtiologiPenyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang meningkatkan terjadinya karsinoma tiroid adalah: (5)a. Usia50 tahun.b. Jenis kelamin laki-laki.c. Kecepatan tumbuh tumor.d. Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir, pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda. e. Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran non karsinoma kelenjar tiroid.f. Riwayat keturunan penderita tumor.g. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besar4. KlasifikasiKlasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization (6)Tumor epitel maligna:

Karsinoma papilare

Karsinoma folikulare

Campuran karsinoma (undifferented)

Karsinoma sel squamosa

Karsinoma tiroid medulare

Tumor non epitel maligna:

Fibrosarcoma

Lain-lainTumor maligna lainnya:

Sarkoma Limfoma maligna Teratoma malignaKarsinoma tiroid atas 4 tipe berdasarkan kepada histopatologi mayor, yaitu (7) Karsinoma papilare

Tipe adenokarsinoma papiler adalah tipe terbanyak pada karsinoma tiroid, sekitar 80% dari keseluruhan tipe karsinoma tiroid. Adenokarsinoma tiroid dapat terjadi pada semua umur, terutama umur 30-50 tahun. Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya. Perkembangan sel adenokarsinoma papiler mungkin dipengaruhi oleh peningkatan kadar TSH

Karsinoma folikulare Adenokarsinoma Folikuler termasuk kanker sel hurtle, biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10% dari karsinoma tiroid dan sekitar 15% dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang non invasif 86% dan untuk yang invasif 44%.

Karsinoma sel hurthle adalah variasi dari adenokarsinoma folikuler. Karsinoma sel hurthle biasanya multifokal dan mengenai kelenjar getah bening Karsinoma medulare

Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.

Adenokarsinoma Anaplastik

Adenokarsinoma anaplastik biasanya terjadi pada usia 60 tahun atau lebih, sangat jarang terjadi, sangat agresif dan sulit untuk diterapi. Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi n.rekuren. Dispnea dengan stridor inspirasi karena adanya infiltrasi ke dalam lumen trakea.

Klasifikasi Klinis TNM Karsinoma Tiroid (2)T (Tumor Primer)

T0 tidak terbukti ada tumor

Tx

tumor tidak dapat dinilai

T1

4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4atumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. laringeus rekurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid)

T4btumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)

N (Kelenjar Getah Bening)

Nx

kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0

tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

N1

pembesaran (dapat dipalpasi)

N1a

hanya ipsilateral

N1b

kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

M (Metastasis Jauh)

Mx metastasi tidak dapat dinilai

M0 tidak terdapat metastasis jauh

M1 terdapat metastasis jauh

5. DiagnostikAda beberapa cara yang digunakan untuk mengetahui apakah seseorang itu menderita karsinoma tiroid atau tidak. Karsinoma tiroid dapat ditegakkan yaitu dengan melalui anamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

A. ANAMNESA

Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga harus menanyakan faktor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut kita bisa mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun diagnosis pasti kita ketahui dari pemeriksaan penunjang.Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat,kecuali keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien,khususnya dengan nodul tiroid yang besar ,mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri ,kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/subakut.Hal-hal yang dapat ditanyakan : (8,9) Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana bentuknya, letaknya dimana, bagaimana cara perkembangan percepatan tumbuhnya. Biasanya pada karsinoma tiroid nodul berbentuk padat,keras,tidak rata dan terfiksir) (ipd) Ada tidaknya gangguan menelan, perasaan sesak nafas, suara serak,batuk,perubahan suara nyeri pada tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tersebut. Karena pada karsinoma tiroid sering dijumpai keluhan-keluhan tersebut. Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala.

Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga.

Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungan dengan insidensi karsinoma tiroid .B. PEMERIKSAAN FISIK

Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan darahnya tinggi hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare.(10) 1. Inspeksi

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada trakea.

2. Palpasi

Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan itu berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher tes. Kita bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor : penekanan pada trakea (+).

Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.

Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati, ginjal, dan otak

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) (11,12)FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah pemeriksaan yang paling penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak mahal dan mudah dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi.(11)Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi nodul dengan lembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan alkohol terlebih dahulu yang kemudian diikuti dengan penyuntikan anestesi lokal. Peggunaan jarum juga harus dengan jarum yang besar agar spesimen yang diambil tidak rusak.

Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya proses pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi di tiga tempat yang berbeda pada nodul untuk kepastian spesimen. Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang trampil, saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinakatau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma multinodular. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu : jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare, Hurthle dan gambaran yang sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas dan tidak adekuat.

Jenis karsinoma yang segera dapat ditentukan ialah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari karsinoma folikulare, maka keduanya dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious. Pada kelompok suspicious, angka kejadian angka karsinoma folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia bertambah dan kelamin laki-laki.

Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat dalam hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.

Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare.

2. Laboratorium (12)Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto-pun masih mungkin terdapat keganasan.

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena penigkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multiple 2, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas.

Peningkatan thyroglobulin dalam serum menunjukan terjadinya kembali adenokarsinoma yang telah menjalani operasi. Peningkatan Kadar kalsitonin dalam darah sangat penting untuk mengetahui adanya adenokarsinoma meduler. Kadar TSH di dalam serum merupakan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar ini meningkat sebelum kadar T4 turun.

3.Pencitraan Sintigrafi Tiroid

Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131) dapat menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan up take terhadap unsur radioaktif tersebut. Cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi (nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule). Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas. :Sintigrafi Tiroid dapat mendeteksi besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar.(13) USG

USG leher bisa digunakan secara rutin untuk semua pasien kanker tiroid untuk diagnosis dan follow-up. USG dapat digunakan untuk menentukan ukuran, lokasi dan tingkat keganasan serta penebarannya. (14)5. DIAGNOSIS Adenokarsinoma Papiler

Gambar Adenokarsinoma PapilerKarsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar 80%. Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada pria. Kasus yang muncul bisa genetik / faktor keturunan yang berhubungan dengan sindrom Gardnrer (poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi terutama saat masa anak-anak, berhubungan dengan munculnya karsinoma tiroid papiler. Tumor biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-20 tahun. Bagaimanapun, angka kejadian kanker tipe ini juga dihipotesikan berhubungan dengan tiroiditis Hashimoto. Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh lambat karena T4 dan produksi sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif terhadap TSH dan pengambilan iodin. Sel tersebut memproduksi tiroglobulin yang memberi respon pada stimulasi TSH.

Hal tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik pada penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi .Tumor bisa tumbuh ke arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya. Pertumbuhan ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan yang ekstrem bisa juga mengarah ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain bisa juga menyebabkan pasien serak, bersuara saat bernapas sampai disfagia.(15) Adenokarsinoma Folikuler

Gambar Adenokarsinoma Folikuler

Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid, 10% dari kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin untuk tiroid rendah. Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan dengan pria. Pasien dengan jenis ini biasanya lebih tua daripada karsinoma papiler, sekitar dekade empat sampai enam. Sama seperti karsinoma papiler, karsinoma folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun sensitif, pada pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak seperti karsinoma papiler, pada karsinoma folikuler jarang bermetastase ke arah servikal, tapi lebih banyak bermetastase ke paru dan tulang.(15)

Karsinoma sel Hurtle

`

Gambar Karsinoma Sel Hurtle

Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang, yang juga terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang muncul di tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun gejala klinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Sebagian besar pasien dengan kanker tiroid mempunyai massa yang dapat teraba pada leher, tumor intratiroid ataupun limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien, secara klinis tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya akan dikenali jika menggunakan pemeriksaan gambar dengan resolusi tinggi saat melakukan intervensi sebelum operasi untuk menemukan penyakit jinak pada tiroid. (15)Adenokarsinoma Meduler

Gambar Adenokarsinoma Meduler

Adenokarsinoma Meduler mengambil peran sekitar 5% dari keganasan yang mungkin terjadi pada tiroid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di tiroid. Sel C adalah derivat neural-crest dan juga memproduksi kalsitonin. Sekitar 75% adenokarsinoma meduler muncul secara sporadik, sedangkan 25% lainnya berhubungan dengan faktor familial.

Bila factor familial, penyakit ini berasal dari autosom dominan dan adenokarsinoma ini merupakan bagian dari MEN (multiple endocrine neoplasia). MEN tipe 2A (adenokarsinoma meduler tiroid, pheocromocytoma, dan hiperparatiroidisme), MEN tipe 2B (adenokarsinoma meduler tiroid, neuroma mukosa, ganglioneuroma intestinal, pheocromocytoma, dan marfanoid habitus) . (13)Adenokarsinoma Anaplastik

Gambar Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan yang terjadi di tiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma jenis ini memiliki tingkat keberhasilan hidup sangat rendah dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid yang lainnya, pada karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita dibanding pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-7. Karsinoma ini muncul dengan adanya benjolan pada leher yang tumbuh semakin membesar. Suara serak dan dispnea bisa muncul karena efek invasi. Daerah yang biasa menjadi sasaran metastase adalah paru, tulang dan otak. (15)6.DIAGNOSA BANDING(16)1. Struma difusa toksik (Basedow = Graves disease) merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadang-kadang exophtalmus, dan lain-lain.

2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa. Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).

3. Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia.4. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun. Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.

5. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.

6. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.

7. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

8. Limfoma maligna.7.PENGELOLAAN KARSINOMA TIROID(17) Operasi

Tiroidektomi total, bila masih memungkinkan untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional, diteruskan dengan radical neck dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total, mengingat tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan central and billateral lateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya yang cepat dan umumnya diketahui setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi.

Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai berikut:

Fokus fokus karsinoma papilare ditemukan pada kedua lobus tiroid pada 60 85% pasien.

Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi pada lobus kontralateral.

Efektivitas terapi ablasi Iodium radioaktif menjadi lebih tinggi.

Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya.

Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus belangsung hingga kini. Pada analisis retrospektif, dari 1685 pasien resiko rendah, angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% dibanding 8% pada pasien yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti tiroidektomi subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5g, tidak memperoleh keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas.

Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak adanya manfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakan agresif, disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi resiko hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. Pada penelitian 465 pasien dengan resiko rendah, angka kekambuhan lokal setelah follow up 20 tahun (4% vs 1%) atau angka kegagalan menyeluruh (13% vs 8%) tidak berbeda pada 276 kasus lobektomi dan 90 kasus tiroidektomi total.

Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan bahwa tiroidektomi total diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila massa telah ektensi keluar kelenjar tiroid, atau ditemukan metastasis.

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif

Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi, selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif 131-I. Dosis 131-I berkisar 8-mCi dianjurkan untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake spesifik idodium ke dalam sel folikuler, termasuk sel ganas tiroid yang bersala dari sel folikuler. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitif dengan terapi ablasi 131-I. Sekali terkonsentrasi di dalam sel, 131-I akan mengalami penguraian b, mengeluarkan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran sinar g pada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu:

Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma

Meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131-I untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal

Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang dihasilkan hanya oleh sel tiroid

Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan adanya invasi ekstratiroid atau metastasis.

Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total, kadar hormon tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai kadar di ats 25-30 mU/L. Mengingat waktu paruh L-tiroksin adalah 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5 minggu untuk mencapai kadar TSH tersebut diatas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang mengandung tinggi iodium paling kurang 2 minggu sebelum sintigrafi dikerjakan, karena peningkatan iodium non-radioaktif di dalam sel tiroid menekan uptake iodium radioaktif. Terapi Supresi L-Tiroksin

Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare maupun folikulare -merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid- mempunyai tingkat pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan tingkat pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut, diberikan terapi supresi dengan L-tiroksin dosis suprafisiologis untuk menekan produksi TSH.

Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak ditekan, TSH tersebut dapat merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antar manfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok risiko tinggi adalah 0,01 mU/L. Dosis L-tiroksin untuk terapi supresi bersifat individual, rata-rata 2ug/kgBBTerapi supresi dengan L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkan keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu meningkatkan bone turnover; bone loss dan risiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua lebih nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata-rata efek samping yang dilaporkan terjadi setelah pemberian L-tiroksin dosis supresi berkisar 7-15 tahun.

8. PROGNOSIS (18)Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%).BAB IVKESIMPULAN

Kanker tiroid merupakan salah satu gangguan endokrin. Gangguan ini lebih banyak terjadi pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2:1 sampai 3:1. Insidensinya berkisar antara 5,4 30 %. Berdasarkan usia, kanker tiroid jenis papiler biasanya terjadi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun. Yang berperan dalam well differentiated carcinoma (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis , dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Kanker tiroid jenis meduler dapat diketahui dengan tes laboratorium, yaitu pemeriksaan kalsitonin dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksitosis walaupun jarang. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pemeriksaan sintigrafi tiroid berguna untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi atau normal. USG dapat digunakan untuk menentukan ukuran, lokasi dan tingkat keganasan serta penebarannya. Pada dekade terakhir ini biopsi aspirasi banyak dipergunakan sebagi prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Operasi untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pengelolaan karsinoma tiroid. Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi, selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif 131-I. Terapi supresi dengan L-tiroksin dosis suprafisiologis untuk menekan produksi TSH dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak ditekan, TSH tersebut dapat merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal.DAFTAR PUSTAKA1. Cobin RH, Gharib H.2007. Endocrine Practice In: AACE/AAES Medical/ Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma.[accessed 26th January 2011] Available at: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf2. Sjamsuhidajat R, de Jong W.(2005). Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. p: 683-695

3. Fisiologi kelenjar tiroid. Di unduh dari: http://ilmubedah.info/anatomi-dan-fisiologi-kelenjar-thyroid-20110213.html. pada tanggal 17 september 2011.pukul 20.00 wib4. Sjamsuhidajat R, de Jong W.(2005). Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. p: 691-695

5. Mayoclinic ,2010. Thyroid Cancer. [accessed 20th January 2011] Available from: http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS004926. Lukito P, Manoppo A, Azamris , et all.(2003) Protocol 3 penatalaksanaan tumor kanker tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia. p: 17-30.

7. Gardner,David G, Dolores. (2007) Basic and Clinical Endocrinology. 8th. United States of America: Lange Medical Books.p :270-278.

8. Subekti,Imam. Karsinoma Tiroid. Dalan : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Aru W Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marsellus Simadibrata K, Siti Setiati.Edisi ke 4. Jakarta,Juni 2006. H. 1959-1960.9. Orlo H, Clark, Gerrard M, et all. (2006) Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. United States of America: Lange Medical Book. p: 276-285.

10. Anonymous, 2010. Thyroid cancer. [accessed 20th January 2011] Available from: http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer . 201011. Sharma, Pramod K.2010. FNAB on Thyroid Cancer. [accessed on 24th january]. Available from: