refrat dhf.docx

7/25/2019 Refrat DHF.docx

1/41

REFERAT

DIAGNOSIS TERKINI DAN TATALAKSANA DEMAM DENGUE DAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh:

Jeanne Fransisca G99111!"

#in$a Ais%ah &an'ai(an G99111!)

&e*+i*+in,:

$r- Dhani Re$h.n. H-/ S0-&DK&TI/ FINASIM

KE&ANITERAAN KLINIK SMF ILMU &EN2AKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS3RSUD DR- MOE#ARDI

S U R A K A R T A

4!15

HALAMAN &ENGESAHAN

Referat Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:




2/41

Oleh:

Jeanne Fransisca G991411!

"inda #isyah Panjaitan G991411$

%elah disetujui untuk di&resentasikan &ada tanggal:

&e*+i*+in,/

$r- Dhani Re$h.n. H-/ S0-&DK&TI/ FINASIM

&ENDAHULUAN

Infeksi 'irus dengue meru&akan salah satu &enyakit dengan 'ekt(r

nyamuk )*mosquito borne disease*+ yang &aling &enting di seluruh dunia

terutama di daerah tr(&is dan su,tr(&is- Penyakit ini mem&unyai s&ektrum klinis

dari asim&t(matis. undifferentiated febrile illness. demam dengue )DD+ dan

demam ,erdarah dengue )D/D+. mencaku& manifestasi &aling ,erat yaitu sindr(m

sy(k dengue )dengue shock syndrome/DSS+ )0etia,udi. 2+-

Pada tahun 192an. hanya sem,ilan negara yang dila&(rkan meru&akan

endemi infeksi dengue. saat ini endemi dengue dila&(rkan terjadi di 11 negara di

seluruh dunia- World Health Organization )"3O+ mem&erkirakan le,ih dari .2

milyar &enduduk ,erisik( menderita infeksi dengue- 0etia& tahunnya dila&(rkan

terjadi 1 juta kasus demam dengue dan setengah juta kasus demam ,erdarah

dengue terjadi di seluruh dunia dan 9 &enderita demam ,erdarah dengue ini

adalah anak5anak di,a6ah usia 12 tahun )0etia,udi. 2+- "alau&un demikian


3/41

tidaklah ,enar jika dikatakan DD7D/D adalah &enyakit &ada anak. &ada saat

kejadian luar ,iasa )8/+ tahun 4 di enam rumah sakit di D8I Jakarta tercatat

le,ih dari $2 kasus DD7D/D adalah de6asa )3adineg(r( et al. 9+- %ingkat

m(rtalitas di se,agian ,esar negara di #sia %enggara mengalami &enurunan dan

saat ini ,erada di,a6ah 1. 6alau&un di ,e,era&a negara masih diatas 4 aki,at

&enanganan yang terlam,at )0etia,udi. 2+-

Ga*+ar 1- Insiden rata5rata setia& &r(&insi saat terjadi 8/ Dengue tahun 4

Infeksi dengue da&at dise,a,kan (leh salah satu dari keem&at ser(ti&e

'irus yang dikenal )D;51. D;5. D;5< dan D;54+- Infeksi salah satu

ser(ti&e akan memicu imunitas &r(tektif terhada& ser(ti&e terse,ut teta&i tidak

terhada& ser(ti&e yang lain. sehingga infeksi kedua akan mem,erikan dam&ak

yang le,ih ,uruk- 3al ini dikenal se,agai fen(mena yang dise,ut antibody

dependent enhancement )#D+. dimana anti,(di aki,at ser(ti&e &ertama

mem&er,erat infeksi ser(ti&e kedua )0etia,udi. 2+-

=engingat infeksi dengue termasuk dalam 1 jenis &enyakit infeksi akut

endemis di Ind(nesia maka seharusnya tidak ,(leh lagi dijum&ai misdiagn(sis

atau kegagalan &eng(,atan- =enegakkan diagn(sis D/D &ada stadium dini

sangatlah sulit karena tidak adanya satu&un &emeriksaan diagn(stik yang da&at

memastikan diagn(sis D/D dengan sekali &eriksa. (leh se,a, itu &erlu dilakukan

&enga6asan ,erkala ,aik klinis mau&un la,(rat(ris )3adineg(r( et al. 9+-


4/41



E0i$e*i.l.,i

Infeksi 'irus dengue telah ada di Ind(nesia sejak a,ad ke51>. se&erti yang

dila&(rkan (leh Da'id /yl(n se(rang d(kter ,erke,angsaan /elanda- 0aat itu

infeksi 'irus dengue menim,ulkan &enyakit yang dikenal se,agai &enyakit

demam lima hari )vijfdaagse koorts+ kadang5kadang dise,ut juga se,agai demam

sendi )knokkel koorts+- Dise,ut demikian karena demam yang terjadi menghilang

dalam lima hari. disertai dengan nyeri &ada sendi. nyeri (t(t. dan nyeri ke&ala-

Pada masa itu infeksi 'irus dengue di #sia %enggara hanya meru&akan &enyakit

ringan yang tidak &ernah menim,ulkan kematian- %eta&i sejak tahun 192 infeksi

'irus dengue menim,ulkan &enyakit dengan manifestasi klinis ,erat. yaitu D/D

yang ditemukan di =anila. Fili&ina- 8emudian ini menye,ar ke negara lain

se&erti %hailand. ?ietnam. =alaysia. dan Ind(nesia- Pada tahun 19!> &enyakit


5/41

D/D dila&(rkan di 0ura,aya dan Jakarta dengan jumlah kematian yang sangat

tinggi )3adineg(r( et al. 9+-

Fakt(r5fakt(r yang mem&engaruhi &eningkatan dan &enye,aran kasus

D/D sangat k(m&leks. yaitu )1+ Pertum,uhan &enduduk yang tinggi. )+

@r,anisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali. )5


6/41

tidak da&at mem,erikan &erlindungan yang memadai terhada& ser(ti&e lain

terse,ut- 0ese(rang yang tinggal di daerah endemis dengue da&at terinfeksi (leh 51 hari )e%trinsic incubation period+ se,elum

da&at ditularkan kem,ali ke&ada manusia &ada saat gigitan ,erikutnya- ?irus

dalam tu,uh nyamuk ,etina da&at ditularkan ke&ada telurnya )transovanan

transmission+. namun &erannya dalam &enularan 'irus tidak &enting- 0ekali 'irus

da&at masuk dan ,erkem,ang,iak di dalam tu,uh nyamuk. nyamuk terse,ut akan

da&at menularkan 'irus selama hidu&nya )infektif+- Di tu,uh manusia. 'irus

memerlukan 6aktu masa tunas 45! hari )intrinsic incubation period+ se,elum

menim,ulkan &enyakit- Penularan dari manusia ke&ada nyamuk hanya da&at

terjadi ,ila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami 'iremia. yaitu

hari se,elum &anas sam&ai 2 hari setelah demam tim,ul )3adineg(r( et al. 9+-

&a(.,enesis

?irus meru&akan mikr((ganisme yang hanya da&at hidu& di dalam sel

hidu&- =aka demi kelangsungan hidu&nya. 'irus harus ,ersaing dengan sel


7/41

manusia se,agai &ejamu )host+ terutama dalam mencuku&i ke,utuhan akan

&r(tein- Persaingan terse,ut sangat tergantung &ada daya tahan &ejamu. ,ila daya

tahan ,aik maka akan terjadi &enyem,uhan dan tim,ul anti,(di. namun ,ila daya

tahan rendah maka &erjalanan &enyakit menjadi makin ,erat dan ,ahkan da&at

menim,ulkan kematian )0uhendr( et al. !+-

Pat(genesis D/D dan 00D )0indr(m 0y(k Dengue+ masih meru&akan

masalah yang k(ntr('ersial- Dua te(ri yang ,anyak dianut &ada D/D dan 00D

adalah hi&(tesis infeksi sekunder )te(ri secondary heterologous infection+ atau

hi&(tesis immune enhancement- 3i&(tesis ini menyatakan secara tidak langsung

,ah6a &asien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan ser(ti&e 'irus

dengue yang heter(l(g mem&unyai risik( ,erat yang le,ih ,esar untuk menderita

D/D7/erat- #nti,(di heter(l(g yang telah ada se,elumnya akan mengenai 'irus

lain yang akan menginfeksi dan kemudian mem,entuk k(m&leks antigen anti,(di

yang kemudian ,erikatan dengan Fc rese&t(r dari mem,ran sel leuk(sit terutama

makr(fag- Oleh karena anti,(di heter(l(g maka 'irus tidak dinetralisasikan (leh

tu,uh sehingga akan ,e,as melakukan re&likasi dalam sel makr(fag-

Dihi&(tesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement )#D+. suatu

&r(ses yang akan meningkatkan infeksi dan re&likasi 'irus dengue di dalam sel

m(n(nuklear- 0e,agai tangga&an terhada& infeksi terse,ut. terjadi sekresi

mediat(r 'as(aktif yang kemudian menye,a,kan &eningkatan &ermea,ilitas

&em,uluh darah. sehingga mengaki,atkan keadaan hi&('(lemia dan sy(k

)0uhendr( et al. !+-

Pat(genesis terjadinya sy(k ,erdasarkan hi&(tesis the secondary

heterologous infection da&at dilihat &ada Gam,ar 1 yang dirumuskan (leh

0u'atte. tahun 19$$- 0e,agai aki,at infeksi sekunder (leh ti&e 'irus dengue yang

,erlainan &ada se(rang &asien. res&(ns anti,(di anamnestik yang akan terjadi

dalam 6aktu ,e,era&a hari mengaki,atkan &r(liferasi dan transf(rmasi limf(sit

dengan menghasilkan titer tinggi anti,(di IgG anti dengue- Disam&ing itu.

re&likasi 'irus dengue terjadi juga dalam limf(sit yang ,ertransf(rmasi dengan

aki,at terda&atnya 'irus dalam jumlah ,anyak- 3al ini akan mengaki,atkan

ter,entuknya 'irus k(m&leks antigen5anti,(di )virus antibody comple%+ yang


8/41

selanjutnya akan mengaki,atkan akti'asi sistem k(m&lemen- Pele&asan B


9/41

Ba,an1- Pat(genesis terjadinya sy(k &ada D/D

0e,agai tangga&an terhada& infeksi 'irus dengue. k(m&leks antigen5

anti,(di selain mengakti'asi sistem k(m&lemen. juga menye,a,kan agregasi

tr(m,(sit dan mengakti'itasi sistem k(agulasi melalui kerusakan sel end(tel

&em,uluh darah )gam,ar +- 8edua fakt(r terse,ut akan menye,a,kan &erdarahan

&ada D/D- #gregasi tr(m,(sit terjadi se,agai aki,at dari &erlekatan k(m&leks

antigen5anti,(di &ada mem,ran tr(m,(sit mengaki,atkan &engeluaran #DP

)aden(sin di &h(s&hat+. sehingga tr(m,(sit melekat satu sama iain- 3al ini akan

menye,a,kan tr(m,(sit dihancurkan (leh R0 )reticulo endothelial system+

sehingga terjadi tr(m,(sit(&enia- #gregasi tr(m,(sit ini akan menye,a,kan

&engeluaran &latelet fakt(r III mengaki,atkan terjadinya k(agul(&ati k(nsumtif

)8ID k(agulasi intra'askular deseminata+. ditandai dengan &eningkatan FDP

)fibrinogen degredation product+ sehingga terjadi &enurunan fakt(r &em,ekuan

)0uhendr( et al. !+-

#gregasi tr(m,(sit ini juga mengaki,atkan gangguan fungsi tr(m,(sit.

sehingga 6alau&un jumlah tr(m,(sit masih cuku& ,anyak. tidak ,erfungsi ,aik-

Di sisi lain. akti'asi k(agulasi akan menye,a,kan akti'asi fakt(r 3ageman


10/41

sehingga terjadi akti'asi sistem kinin sehingga memacu &eningkatan &ermea,ilitas

ka&iler yang da&at mem&erce&at terjadinya sy(k- Jadi. &erdarahan masif &ada

D/D diaki,atkan (leh tr(m,(sit&enia. &enurunan fakt(r &em,ekuan )aki,at

8ID+. kelainan fungsi tr(m,(sit. dan kerusakan dinding end(tel ka&iler- #khirnya.

&erdarahan akan mem&er,erat sy(k yang terjadi )3adineg(r( et al. 9+-

De*a* Den,7e3De*a* Ber$arah Den,7e

Infeksi 'irus dengue tergantung dari fakt(r yang mem&engaruhi daya

tahan tu,uh dengan fakt(r5fakt(r yang mem&engaruhi 'irulensi 'irus- Dengan

demikian infeksi 'irus dengue da&at menye,a,kan keadaan yang ,ermacam5macam. mulai dari tan&a gejala )asimt(matik+. demam ringan yang tidak s&esifik

)undifferentiated febrile illness+. Demam Dengue. atau ,entuk yang le,ih ,erat

yaitu Demam /erdarah Dengue )D/D+ dan 0indr(m 0y(k Dengue )00D+

)3adineg(r( et al. 9+-

Ba,an 4- 0&ectrum 8linis Infeksi ?irus Dengue

De*a* Den,7e

Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak.

kadang5kadang ,ifasik )saddle back fever+. nyeri ke&ala ,erat. nyeri ,elakang ,(la


11/41

mata. nyeri (t(t. tulang. atau sendi. mual. muntah. dan tim,ulnya ruam- Ruam

,er,entuk makul(&a&ular yang ,isa tim,ul &ada a6al &enyakit )15 hari+

kemudian menghilang tan&a ,ekas dan selanjutnya tim,ul ruam merah halus &ada

hari ke5! atau ke5$ terutama di daerah kaki. tela&ak kaki dan tangan- 0elain itu.

da&at juga ditemukan &etekia- 3asil &emeriksaan darah menunjukkan leuk(&eni

kadang5kadang dijum&ai tr(m,(sit(&eni- =asa &enyem,uhan da&at disertai rasa

lesu yang ,erke&anjangan. terutama &ada de6asa- Pada keadaan 6a,ah telah

dila&(rkan adanya demam dengue yang disertai dengan &erdarahan se&erti:

e&istaksis. &erdarahan gusi. &erdarahan saluran cerna. hematuri. dan men(ragi-

Demam Dengue )DD+ yang disertai dengan &erdarahan harus di,edakan dengan

Demam /erdarah Dengue )D/D+- Pada &enderita Demam Dengue tidak dijum&ai

ke,(c(ran &lasma sedangkan &ada &enderita D/D dijum&ai ke,(c(ran &lasma

yang di,uktikan dengan adanya hem(k(nsentrasi. &leural efusi dan asites


De*a* Ber$arah Den,7e DBD

Peru,ahan &at(fisi(l(gis &ada D/D adalah kelainan hem(stasis dan

&erem,esan &lasma- 8edua kelainan terse,ut da&at diketahui dengan adanya

tr(m,(sit(&enia dan &eningkatan hemat(krit )0uhendr( et al. !+-

/entuk klasik dari D/D ditandai dengan demam tinggi. mendadak 5$

hari. disertai dengan muka kemerahan- 8eluhan se&erti an(reksia. sakit ke&ala.

nyeri (t(t. tulang. sendi. mual. dan muntah sering ditemukan- /e,era&a &enderita

mengeluh nyeri menelan dengan faring hi&eremis ditemukan &ada &emeriksaan.

namun jarang ditemukan ,atuk &ilek- /iasanya ditemukan juga nyeri &erut

dirasakan di e&igastrium dan di,a6ah tulang iga- Demam tinggi da&at

menim,ulkan kejang demam terutama &ada ,ayi )0uhendr( et al. !+-

/entuk &erdarahan yang &aling sering adalah uji t(urniEuet )&umple

'eede+ &(sitif. kulit mudah memar dan &erdarahan &ada ,ekas suntikan intra'ena

atau &ada ,ekas &engam,ilan darah- 8e,anyakan kasus. &etekia halus ditemukan

terse,ar di daerah ekstremitas. aksila. 6ajah. dan &alatum m(le. yang ,iasanya

ditemukan &ada fase a6al dari demam- &istaksis dan &erdarahan gusi le,ih


12/41

jarang ditemukan. &erdarahan saluran cerna ringan da&at ditemukan &ada fase

demam- 3ati ,iasanya mem,esar dengan 'ariasi darijust palpable sam&ai 54 cm

di ,a6ah arcus c(stae kanan- 0ekali&un &em,esaran hati tidak ,erhu,ungan

dengan ,erat ringannya &enyakit namun &em,esaran hati le,ih sering ditemukan

&ada &enderita dengan sy(k )0uhendr( et al. !+-

=asa kritis dari &enyakit terjadi &ada akhir fase demam. &ada saat ini

terjadi &enurunan suhu yang ti,a5ti,a yang sering disertai dengan gangguan

sirkulasi yang ,er'ariasi dalam ,erat5ringannya- Pada kasus dengan gangguan

sirkulasi ringan &eru,ahan yang terjadi minimal dan sementara. &ada kasus ,erat

&enderita da&at mengalami sy(k )0uhendr( et al. !+-

Ga*+ar 4- 8ur'a suhu &ada demam ,erdarah dengue. saat suhu reda keadaan

klinis &asien mem,uruk )sy(k+ )3adineg(r( et al. 9+-

Kri(eria Dia,n.sis #HO 199)

/erdasarkan kriteria "3O 199$ diagn(sis D/D ditegakkan ,ila semua

hal di,a6ah ini di&enuhi: )0uhendr( et al. !+

1- Demam atau ri6ayat demam akut. antara $ hari. ,iasanya ,ifasik

- %erda&at minimal satu dari manifestasi &erdarahan ,erikut:


13/41

a+ @ji ,endung &(sitif

,+ Petekie. ekim(sis. atau &ur&ura

c+ Perdarahan muk(sa )tersering e&istaksis atau &erdarahan gusi+d+ 3ematemesis atau melena


14/41

daerah endemik dengue- Demam dan di =untah yg &ersisten

ikuti gejala kriteria : 8linisfluid accumulation

=ual. muntah Perdarahan muk(sa

Rash Pem,esaran he&ar H cm

;yeri ke&ala a,(rat(rium: &eningkatan 3ct dengan

@ji ,endung &(sitif diikuti &enurunan tr(m,(sit

euk(&enia

0alah satu tanda ,ahaya

8riteria untuk dengue ,erat:

1 Severe plasma leakage/ ke,(c(ran &lasma ,erat: sy(k )D00+ dan

akumulasi cairan dengan distress nafas

Perdarahan yang ,erat

< Pem,esaran (rgan yang ,erat: he&ar )0GO% atau 0GP% 1+.

gangguan sistem saraf &usat ) &enurunan kesadaran+. jantung dan (rgan

lain

)"3O. 9+

Kri(eria Dia,n.sis #HO 4!11

Diagn(sis D/D7D00 ditegakkan ,erdasarkan kriteria klinis dan

la,(rat(rium )"3O. 11+-

8riteria klinis:

1- Demam tinggi mendadak. tan&a se,a, yang jelas. ,erlangsung terus5

menerus selama 5$ hari

- =anifestasi &erdarahan. termasuk uji ,endung &(sitif. &etekie. &ur&ura.

ekim(sis. e&istaksis. &erdarahan gusi. hematemesis. dan7melena


15/41

4- 0y(k. ditandai nadi ce&at dan lemah serta &enurunan tekanan nadi )

mm3g+. hi&(tensi. kaki dan tangan dingin. kulit lem,a,. dan &asien

tam&ak gelisah-

8riteria la,(rat(rium:

1- %r(m,(sit(&enia )1-7mikr(liter+

- 3em(k(nsentrasi. dilihat dari &eningkatan hemat(krit dari nilai

dasar 7 menurut standar umur dan jenis kelamin

Diagn(sis D/D ditegakkan ,erdasarkan

1- Dua kriteria klinis &ertama ditam,ah tr(m,(sit(&enia dan

hem(k(nsentrasi7 &eningkatan hemat(krit-

- Dijum&ai he&at(megali se,elum terjadi &erem,esan &lasma


16/41

&(t(ng &r(sentase P/ le,ih dari 4 mulai hari ke em&at da&at dijadikan

&at(kan untuk mendiagn(sis infeksi dengue )Guna6an et al. 1+-

)latelet distribution (idth )PD"+ dan mean platelet volume )=P?+

se,agai &redikt(r &r(gresi'itas dari D/D- =enurut Guna6an dkk. &ada 00D

mem&unyai PD" dan =P? yang le,ih tinggi dari&ada D/D. dan

hem(k(nsentrasi ,erhu,ungan dengan =P? dan PD"- Penelitian ini

menyim&ulkan ,ah6a PD" dan =P? da&at digunakan se,agai &redikt(r

&r(gresi'itas dari D/D )0atari. +-

Indeks efusi &leura )IP+ se,agai &redikt(r sindr(m sy(k dengue &ada

anak- =enurut Bahyaningrum. anak dengan IP H 9 memiliki risik( untuk

mengalami 00D se,anyak ! kali le,ih ,esar dari&ada IP 9 dan disim&ulkan

,ah6a IP da&at digunakan se,agai &redikt(r terjadinya 00D- Bara menghitung

IP adalah dengan &emeriksaan f(t( t(raks lateral deku,itus kananC &asien

,er,aring dengan &(sisi miring ke kanan selama 1 12 menit. kemudian

dilakukan &engam,ilan f(t( dengan arah sinar anter(&(steri(r- Pemeriksaan ini

dilakukan &ada hari ke5 4 sakit )Bhuansumrit dan %angnararachakit. +-


17/41

Ga*+ar ;- Penghitungan*)/)* + )leural *ffusion nde%- )IP: rasi( dalam

&r(sentase antara le,ar maksimum efusi &leura kanan dengan le,ar maksimum

hemit(raks kanan+-

La+.ra(.ri7*

%r(m,(sit(&eni dan hem(k(nsentrasi meru&akan kelainan yang selalu

ditemukan &ada D/D- Penurunan jumlah tr(m,(sit 1-7Kl ,iasa ditemukan

&ada hari ke5< sam&ai ke5> sakit. sering terjadi se,elum atau ,ersamaan dengan

&eru,ahan nilai hemat(krit- 3em(k(nsentrasi yang dise,a,kan (leh ke,(c(ran

&lasma dinilai dari &eningkatan nilai hemat(krit- Penurunan nilai tr(m,(sit yang

disertai atau segera disusul dengan &eningkatan nilai hemat(krit sangat unik untuk

D/D. kedua hal terse,ut ,iasanya terjadi &ada saat suhu turun atau se,elum sy(k

terjadi- Perlu diketahui ,ah6a nilai hemat(krit da&at di&engaruhi (leh &em,erian

cairan atau (leh &erdarahan- Jumlah leuk(sit ,isa menurun )leuk(&enia+ atauleuk(sit(sis. limf(sit(sis relatif dengan limf(sit ati&ik sering ditemukan &ada saat

se,elum suhu turun atau sy(k- 3i&(&r(teinemi aki,at ke,(c(ran &lasma ,iasa

ditemukan- #danya fi,rin(lisis dan ganggungan k(agulasi tam&ak &ada

&engurangan fi,rin(gen. &r(tr(m,in. fakt(r ?III. fakt(r LII. dan antitr(m,in III-

P%% dan P% memanjang &ada se&ertiga sam&ai setengah kasus D/D- Fungsi

tr(m,(sit juga terganggu- #sid(sis meta,(lik dan &eningkatan /@; ditemukan

&ada sy(k ,erat- Pada &emeriksaan radi(l(gis ,isa ditemukan efusi &leura.


18/41

terutama se,elah kanan- /erat5ringannya efusi &leura ,erhu,ungan dengan ,erat5

ringannya &enyakit- Pada &asien yang mengalami sy(k. efusi &leura da&at

ditemukan ,ilateral )3adineg(r( et al. 9+-

Ta+el 4- Gejala klinis demam dengue dan demam ,erdarah dengue

)3adineg(r( et al. 9+

De*a* Den,7e Ge'ala Klinis De*a* Ber$arah

Den,7e


19/41

jatuh ke dalam sy(k yang ditandai dengan kulit dingin5lem,a,. sian(sis sekitar

mulut. nadi ce&at5lemah. tekanan nadi mm3g dan hi&(tensi- 8e,anyakan

&asien masih teta& sadar sekali&un sudah mendekati stadium akhir- Dengan

diagn(sis dini dan &enggantian cairan adekuat. sy(k ,iasanya teratasi dengan

segera. namun ,ila terlam,at diketahui atau &eng(,atan tidak adekuat. sy(k da&at

menjadi sy(k ,erat dengan ,er,agai &enyulitnya se&erti asid(sis meta,(lik.

&erdarahan he,at saluran cerna. sehingga mem&er,uruk &r(gn(sis- Pada masa

&enyem,uhan yang ,iasanya terjadi dalam 5< hari. kadang5kadang ditemukan

sinus ,radikardi atau aritmia. dan tim,ul ruam &ada kulit- %anda &r(gn(stik ,aik

a&a,ila &engeluaran urin cuku& dan kem,alinya nafsu makan )3adineg(r( et al.

9+-

Penyulit 00D: &enyulit lain dari 00D adalah infeksi )&neum(nia. se&sis.

fle,itis+ dan terlalu ,anyak cairan )('er hidrasi+. manifestasi klinik infeksi 'irus

yang tidak laMim se&erti ensefal(&ati dan gagal hati )3adineg(r( et al. 9+-

U'i Ser.l.,is

Dikenal 2 jenis uji ser(l(gi yang ,iasa di&akai untuk menentukan adanya

infeksi 'irus dengue. yaitu: )0uhendr( et al. !+

1- @ji hemaglutinasi inhi,isi )3aemagglutinati(n Inhi,iti(n test : 3I test+

=eru&akan uji ser(l(gis yang dianjurkan dan &aling sering di&akai se,agai

gold standard- 3al5hal yang &erlu di&erhatikan:

a- @ji ini sensitif ta&i tidak s&esifik. tidak da&at menunjukkan ti&e 'irus

yang menginfeksi-

,- #nti,(di 3I ,ertahan di dalam tu,uh sam&ai H4> tahun. maka ,aikuntuk studi ser(5e&idemi(l(gi-

c- @ntuk diagn(sis &asien. kenaikan titer k(n'alesen 4N dari titer serum

akut atau titer tinggi )H1>+ ,aik &ada serum akut atau k(n'alesen

diangga& se,agai &resum&tif &(sitif. atau diduga keras &(sitif infeksi

dengue yang ,aru terjadi )recent dengue infecti(n+-

- @ji k(m&lemen fiksasi )B(m&lement FiNati(n test : BF test+


20/41

Jarang di&ergunakan secara rutin. (leh karena selain rumitnya &r(sedur

&emeriksaan. juga memerlukan tenaga &emeriksa yang ,er&engalaman-

#nti,(di k(m&lemen fiksasi hanya ,ertahan sekitar 5< tahun saja-


21/41

0e,anding dengan uji 3I. ta&i le,ih s&esifik- %erda&at ,e,era&a merek

dagang untuk uji infeksi dengue se&erti g./g Dengue "lot0 Dengue

&apid g./g0 g. *lisa0 g *lisa )3adineg(r( et al. 9+-

De>inisi =as7s DD3DBD

#- 0ecara a,(rat(ris

1- Presumtif P(sitif )8emungkinan Demam Dengue+: #&a,ila ditemukan

demam akut disertai dua atau le,ih manifestasi klinis ,erikut: nyeri ke&ala.

nyeri ,elakang mata. mialgia. artralgia. ruam. manifestasi &erdarahan.

leuk(&enia. uji 3I 1-> dan atau Ig= anti dengue &(sitif. atau &asien

,erasal dari daerah yang &ada saat yang sama ditemukan kasus confirmed

dengue infection-

- 1onfirmed D/D )Pasti D/D+: 8asus dengan k(nfirmasi la,(rat(rium

se,agai ,erikut deteksi antigen dengue. &eningkatan titer anti,(di H4 kali

&ada &asangan serum akut dan serum k(n'alesens. dan atau is(lasi 'irus-

/- 0ecara 8linis

1- 8asus D/D

a- Demam akut 5$ hari. ,ersifat ,ifasik-

,- =anifestasi &erdarahan yang ,iasanya ,eru&a:

1+ @ji t(urniEuet &(sitif

+ Petekia. ekim(sis. atau &ur&ura


22/41

+ Penurunan nilai hemat(krit setelah &em,erian cairan yang

adekuat-


23/41

d- diopathic -hrombocytopenic )urpura )I%P+ sulit di,edakan dengan D/D

derajat II. (leh karena dida&atkan demam disertai &erdarahan di ,a6ah kulit-

Pada hari5hari &ertama. diagn(sis I%P sulit di,edakan dengan &enyakit D/D.

teta&i &ada I%P demam ce&at menghilang )&ada I%P ,isa tidak disertai

demam+. tidak dijum&ai leuk(&eni. tidak dijum&ai hem(k(nsentrasi. tidak

dijum&ai &ergeseran ke kanan &ada hitung jenis- Pada fase &enyem,uhan

D/D jumlah tr(m,(sit le,ih ce&at kem,ali n(rmal dari&ada I%P-

e- Perdarahan da&at juga terjadi &ada leukimia atau anemia a&lastik- Pada

leukimia demam tidak teratur. kelenjar limfe da&at tera,a dan &asien sangat

anemis- Pemeriksaan darah te&i dan sumsum tulang akan mem&erjelas

diagn(sis leukimia- &ada &emeriksaan darah ditemukan &ansit(&enia )leuk(sit.

hem(gl(,in dan tr(m,(sit menurun+- Pada &asien dengan &erdarahan he,at.

&emeriksaan f(t( t(raks dan atau kadar &r(tein da&at mem,antu menegakkan

diagn(sis- Pada D/D ditemukan efusi &leura dan hi&(&r(teinemia se,agai

tanda &erem,esan &lasma )3adineg(r( et al. 9+-

)0ungkar. +

&ena(ala=sanaan

Peng(,atan D/D ,ersifat su&(rtif- %atalaksana didasarkan atas adanya

&eru,ahan fisi(l(gi ,eru&a &erem,esan &lasma dan &erdarahan- Perem,esan

&lasma da&at mengaki,atkan sy(k. an(ksia. dan kematian- Deteksi dini terhada&

adanya &erem,esan &lasma dan &enggantian cairan yang adekuat akan mencegah

terjadinya sy(k. Perem,esan &lasma ,iasanya terjadi &ada saat &eralihan dari fase

demam )fase fe,ris+ ke fase &enurunan suhu )fase afe,ris+ yang ,iasanya terjadi

&ada hari ketiga sam&ai kelima- Oleh karena itu &ada &eri(de kritis terse,ut

di&erlukan &eningkatan ke6as&adaan- #danya &erem,esan &lasma dan &erdarahan

da&at di6as&adai dengan &enga6asan klinis dan &emantauan kadar hemat(krit

dan jumlah tr(m,(sit- Pemilihan jenis cairan dan jumlah yang akan di,erikan

meru&akan kunci ke,erhasilan &eng(,atan- Pem,erian cairan &lasma. &engganti

&lasma. tranfusi darah. dan (,at5(,at lain dilakukan atas indikasi yang te&at



24/41

Pasien DD da&at ,er(,at jalan sedangkan &asien D/D dira6at di ruang

&era6atan ,iasa- %eta&i &ada kasus D/D dengan k(m&likasi di&erlukan

&era6atan intensif- @ntuk da&at mera6at &asien D/D dengan ,aik. di&erlukan

d(kter dan &era6at yang teram&il. sarana la,(rat(rium yang memadai. cairan

kristal(id dan k(l(id. serta ,ank darah yang senantiasa sia& ,ila di&erlukan-

Diagn(sis dini dan mem,erikan nasehat untuk segera dira6at ,ila terda&at tanda

sy(k. meru&akan hal yang &enting untuk mengurangi angka kematian- Di &ihak

lain. &erjalanan &enyakit D/D sulit diramalkan- Pasien yang &ada 6aktu masuk

keadaan umumnya tam&ak ,aik. dalam 6aktu singkat da&at mem,uruk dan tidak

tert(l(ng- 8unci ke,erhasilan tatalaksana D/D700D terletak &ada ketram&ilan

&ara d(kter untuk da&at mengatasi masa &eralihan dari fase demam ke fase

&enurunan suhu )fase kritis. fase sy(k+ dengan ,aik )3adineg(r( et al. 9+-

1- De*a* Den,7e

Pasien DD da&at ,er(,at jalan. tidak &erlu dira6at- Pada fase demam

&asien dianjurkan:

%irah ,aring. selama masih demam-

O,at anti&iretik atau k(m&res hangat di,erikan a&a,ila di&erlukan-

@ntuk menurunkan suhu menjadi


25/41

)sy(k+- 8(m&likasi &erdarahan da&at terjadi &ada DD tan&a disertai gejala sy(k-

Oleh karena itu. (rang tua atau &asien dinasehati ,ila terasa nyeri &erut he,at.

,uang air ,esar hitam. atau terda&at &erdarahan kulit serta muk(sa se&erti

mimisan. &erdarahan gusi. a&alagi ,ila disertai ,erkeringat dingin. hal terse,ut

meru&akan tanda kega6atan. sehingga harus segera di,a6a segera ke rumah sakit-

Penerangan untuk (rang tua tertera &ada am&iran 1- Pada &asien yang tidak

mengalami k(m&likasi setelah suhu turun 5< hari. tidak &erlu lagi di(,ser'asi-

%atalaksana DD tertera &ada /agan < )%atalaksana tersangka D/D+ )3adineg(r(

et al. 9+-

4- De*a* Ber$arah Den,7e

Fase De*a*

%atalaksana D/D fase demam tidak ,er,eda dengan tatalaksana DD.

,ersifat simt(matik dan su&(rtif yaitu &em,erian cairan (ral untuk mencegah

dehidrasi- #&a,ila cairan (ral tidak da&at di,erikan (leh karena tidak mau minum.

muntah atau nyeri &erut yang ,erle,ihan. maka cairan intra'ena rumatan &erlu

di,erikan- #nti&iretik kadang5kadang di&erlukan. teta&i &erlu di&erhatikan ,ah6a

anti&iretik tidak da&at mengurangi lama demam &ada D/D- Parasetam(l

direk(mendasikan untuk &em,erian atau da&at disederhanakan se&erti tertera &ada

%a,el 1 )#sih 1999>+-

Ta+el ;- D(sis Parasetam(l =enurut 8el(m&(k @mur

U*7r (ah7n &arase(a*.l (ia0 =ali 0e*+erian

d(sis )mg+ %a,let )1 ta, 2 mg+?1 ! 17>

1; !512 17>5174

" 1252 174517

)14 252 1751

@14 251 15

Rasa haus dan keadaan dehidrasi da&at tim,ul se,agai aki,at demam

tinggi. an(reksia dan muntah- Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus ,uah. air

teh manis. siru&. susu. serta larutan (ralit- Pasien &erlu di,erikan minum 2


26/41

ml7kg// dalam 45! jam &ertama- 0etelah keadaan dehidrasi da&at diatasi anak

di,erikan cairan rumatan >51 ml7kg // dalam 4 jam ,erikutnya- /ayi yang

masih minum asi. teta& harus di,erikan disam&ing larutan (ralit- /ila terjadi

kejang demam. disam&ing anti&iretik di,erikan antik(n'ulsif selama demam

)#sih 1999>+-

Pasien harus dia6asi ketat terhada& kejadian sy(k yang mungkin terjadi-

Peri(de kritis adalah 6aktu transisi. yaitu saat suhu turun &ada umumnya hari ke


27/41

ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mem&erce&at terjadinya sy(k- )+ ;ilai

hemat(krit cenderung meningkat &ada &emeriksaan ,erkala- Jumlah cairan yang

di,erikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektr(lit. dianjurkan

cairan gluk(sa 2 di dalam larutan ;aBl .42- /ila terda&at asid(sis. di,erikan

natrium ,ikar,(nat $.4! 15 ml7kg// intra'ena ,(lus &erlahan5lahan


#&a,ila terda&at hem(k(nsentrasi atau le,ih maka k(m&(sisi jenis

cairan yang di,erikan harus sama dengan &lasma- ?(lume dan k(m&(sisi cairan

yang di&erlukan sesuai cairan untuk dehidrasi &ada diare ringan sam&ai sedang.

yaitu cairan rumatan defisit ! )2 sam&ai >+. se&erti tertera &ada ta,el

di,a6ah ini )3adineg(r( et al. 9+-

Ta+el - 8e,utuhan Bairan &ada Dehidrasi 0edang )defisit cairan 25>+

Bera( Ba$an #a=(7 Mas7= RS

=,

J7*lah cairan

*l3=, +era( +a$an 0er hari

?)

)11 1!2

141 1>

Pemilihan jenis dan '(lume cairan yang di&erlukan tergantung dari umur

dan ,erat ,adan &asien serta derajat kehilangan &lasma. yang sesuai dengan

derajat hem(k(nsentrasi- Pada anak gemuk. ke,utuhan cairan disesuaikan dengan

,erat ,adan ideal untuk anak umur yang sama- 8e,utuhan cairan rumatan da&at

di&erhitungan dari ta,el < ,erikut )3adineg(r( et al. 9+-

Ta+el 5- 8e,utuhan Bairan Rumatan

Bera( Ba$an =, J7*lah cairan *l

1! 1 &er kg //

1!4! 1 2 N kg )di atas 1 kg+

@4! 12 N kg )di atas kg+

=isalnya untuk ,erat ,adan 4 kg. maka cairan rumatan adalah

12)N+ 19 ml- Jumlah cairan rumatan di&erhitungkan 4 jam- Oleh


28/41

karena &erem,esan &lasma tidak k(nstan )&erem,esan &lasma terjadi le,ih ce&at

&ada saat suhu turun+. maka '(lume cairan &engganti harus disesuaikan dengan

kece&atan dan kehilangan &lasma. yang da&at diketahui dari &emantauan kadar

hemat(krit- Penggantian '(lume yang ,erle,ihan dan terus menerus setelah

&lasma terhenti &erlu menda&at &erhatian- Perem,esan &lasma ,erhenti ketika

memasuki fase &enyem,uhan. saat terjadi rea,s(r,si cairan ekstra'askular

kem,ali ke dalam intra'askuler- #&a,ila &ada saat itu cairan tidak dikurangi. akan

menye,a,kan edema &aru dan distres &ernafasan)3adineg(r( et al. 9+-

Pasien harus dira6at dan segera di(,ati ,ila dijum&ai tanda5tanda sy(k

yaitu gelisah. letargi7lemah. ekstrimitas dingin. ,i,ir sian(sis. (liguri. dan nadi

lemah. tekanan nadi menyem&it )mm3g atau kurang+ atau hi&(tensi. dan

&eningkatan mendadak dari kadar hemat(krit atau kadar hemat(krit meningkat

terus menerus 6alau&un telah di,eri cairan intra'ena )3adineg(r( et al. 9+-

Jenis 8airan re=.*en$asi #HO

8ristal(id

arutan ringer laktat )R+

arutan ringer asetat )R#+

arutan garam faali )GF+

Dekstr(sa 2 dalam larutan ringer laktat )D27R+

Dekstr(sa 2 dalam larutan ringer asetat )D27R#+

Dekstr(sa 2 dalam 17 larutan garam faali )D2717GF+

)Batatan: @ntuk resusitasi sy(k di&ergunakan larutan R atau R# tidak ,(lehlarutan yang mengandung dekstran+

8(l(id

Dekstran 4

Plasma

#l,umin


29/41

;- Sin$r.* S%.= Den,7e

0y(k meru&akan 8eadaan kega6atan- Bairan &engganti adalah

&eng(,atan yang utama yang ,erguna untuk mem&er,aiki kekurangan '(lume

&lasma- Pasien anak akan ce&at mengalami syek dan sem,uh kem,ali ,ila di(,ati

segera dalam 4> jam- Pada &enderita 00D dengan tensi tak terukur dan tekanan

nadi mm 3g segera ,erikan cairan kristal(id se,anyak ml7kg //7jam

seiama


30/41

Bairan intra'ena da&at dihentikan a&a,ila hemat(krit telah turun.

di,andingkan nilai 3t se,elumnya- Jumlah urin7ml7kg //7jam atau le,ih

meru&akan indikasi ,ah6a keadaaan sirkulasi mem,aik- Pada umumnya. cairan

tidak &erlu di,erikan lagi setelah 4> jam sy(k teratasi- #&a,ila cairan teta&

di,erikan dengan jumlah yang ,erle,ih &ada saat terjadi rea,s(r&si &lasma dari

ekstra'askular )ditandai dengan &enurunan kadar hemat(krit setelah &em,erian

cairan rumatan+. maka akan menye,a,kan hi&er'(lemia dengan aki,at edema

&aru dan gagal jantung- Penurunan hemat(krit &ada saat rea,s(r,si &lasma ini

jangan diangga& se,agai tanda &erdarahan. teta&i dise,a,kan (leh hem(dilusi-

;adi yang kuat. tekanan darah n(rmal. diuresis cuku&. tanda 'ital ,aik.

meru&akan tanda terjadinya fase rea,s(r,si )3adineg(r( et al. 9+-

K.re=si Gan,,7an Me(a+.li= $an Ele=(r.li(

3i&(natremia dan asid(sis meta,(lik sering menyertai &asien D/D700D.

maka analisis gas darah dan kadar elektr(lit harus selalu di&eriksa &ada D/D

,erat- #&a,ila asid(sis tidak dik(reksi. akan memacu terjadinya 8ID. sehingga

tatalaksana &asien menjadi le,ih k(m&leks-)3adineg(r( et al. 9+-

Pada umumnya. a&a,ila &enggantian cairan &lasma di,erikan sece&atnya

dan dilakukan k(reksi asid(sis dengan natrium ,ikar,(nat. maka &erdarahan

se,agai aki,at 8ID. tidak akan tejadi sehingga he&arin tidak di&erlukan


&e*+erian O=si,en

%era&i (ksigen liter &er menit harus selalu di,erikan &ada semua &asien

sy(k- Dianjurkan &em,erian (ksigen dengan mem&ergunakan masker. teta&i harus

diingat &ula &ada anak seringkali menjadi makin gelisah a&a,ila di&asang masker

(ksigen )3adineg(r( et al. 9+-

Trans>7si Darah


31/41

Pemeriksaan g(l(ngan darah cr(ss5matching harus dilakukan &ada setia&

&asien sy(k. terutama &ada sy(k yang ,erke&anjangan )prolonged shock+-

Pem,erian transfusi darah di,erikan &ada keadaan manifestasi &erdarahan yang

nyata- 8adangkala sulit untuk mengetahui &erdarahan interna )internal

haemorrhage+ a&a,ila disertai hem(k(nsentrasi- Penurunan hemat(krit )misalnya

dari 2 menjadi 4+ tan&a &er,aikan klinis 6alau&un telah di,erikan cairan

yang mencuku&i. meru&akan tanda adanya &erdarahan- Pem,erian darah segar

dimaksudkan untuk mengatasi &endarahan karena cuku& mengandung &lasma. sel

darah merah dan fakt(r &em,esar tr(m,(sit- Plasma segar dan atau sus&ensi

tr(m,(sit ,erguna untuk &asien dengan 8ID dan &erdarahan masif- 8ID ,iasanya

terjadi &ada sy(k ,erat dan menye,a,kan &erdarahan masif sehingga da&at

menim,ulkan kematian- Pemeriksaan hemat(l(gi se&erti 6aktu tr(m,(&lastin

&arsial. 6aktu &r(t(m,in. dan fibrinogen degradation productsharus di&eriksa

&ada &asien sy(k untuk mendeteksi terjadinya dan ,erat ringannya 8ID-

Pemeriksaan hemat(l(gis terse,ut juga menentukan &r(gn(sis )3adineg(r( et al.

9+-

M.ni(.rin,

%anda 'ital dan kadar hemat(krit harus dim(nit(r dan die'aluasi secara

teratur untuk menilai hasil &eng(,atan- 3al5hal yang harus di&erhatikan &ada

m(nit(ring adalah:

;adi. tekanan darah. res&irasi. dan tem&eratur harus dicatat setia& 125


32/41

cuku& 1 ml7kg7//. sedang jumlah cairan sudah mele,ihi ke,utuhan di&erkuat

dengan tanda ('erl(ad antara lain edema. &erna&asan meningkat. maka

selanjutnya fur(semid 1 mg7kg// da&at di,erikan- Pemantauan jumlah diuresis.

kadar ureum dan kreatinin teta& harus dilakukan- %eta&i. a&a,ila diuresis teta&

,elum mencuku&i. &ada umumnya sy(k ,elum da&at terk(reksi dengan ,aik.

maka &em,erian d(&amin &erlu di&ertim,angkan )3adineg(r( et al. 9+-

=engingat &ada saat a6al &asien datang. kita ,elum selalu da&at

menentukan diagn(sis DD7D/D dengan te&at. maka se,agai &ed(man tatalaksana

a6al da&at di,agi dalam < ,agian. yaitu: )0uhendr( et al. !+

1- %atalaksana kasus tersangka D/D. termasuk kasus DD. D/D derajat I dan

D/D derajat II tan&a &eningkatan kadar hemat(krit- )/agan < dan 4+

- %atalaksana kasus D/D. termasuk kasus D/D derajat II dengan &eningkatan

kadar hemat(krit- )/agan 2+


33/41

Ba,an ;-%atalaksana kasus tersangka D/D


34/41

Ba,an - %atalaksana kasus

D/D

derajat I

dan II

tan&a

&eningkatan

hemat(krit


35/41

Ba,an 5-%atalaksana kasus D/D derajat II dengan &eningkatan

hemat(krit H


36/41

Ba,an "-%atalaksana kasus D/D derajat III dan I?

)0indr(m 0y(k Dengue700D+


37/41

&r.,n.sis


38/41

Pr(gn(sis dengue tergantung ke&ada adanya anti,(di yang dida&at secara

&asif atau dida&at yang meningkatkan kecenderungan terjadinya demam ,erdarah

dengue- Pada D/D kematian terjadi &ada 42 &asien dengan sy(k. teta&i

dengan &era6atan intensif. kematian da&at diturunkan hingga 1- 8emam&uan

,ertahan ,erhu,ungan dengan tera&i su&(rtif a6al- 8adang5kadang terda&at sisa

kerusakan (tak yang diaki,atkan (leh sy(k ,erke&anjangan atau terjadi

&endarahan intracranial-


39/41

KESIM&ULAN

Demam dengue dan demam ,erdarah dengue adalah &enyakit infeksi yang

dise,a,kan (leh 'irus dengue dengan manifestasi klinis demam. nyeri (t(t

dan7atau nyeri sendi yang disertai lek(&eni. ruam. limfaden(&ati.

tr(m,(sit(&enia dan diatesis hem(ragik- Pada D/D terjadi &erem,esan

&lasma yang ditandai dengan hem(k(nsentrasi )&eningkatan hemat(krit+ atau

&enum&ukan cairan di r(ngga tu,uh- 0indr(m renjatan dengue adalah demam

,erdarah dengue yang ditandai (leh renjatan7sy(k-

@ntuk mengurangi kecenderungan &enye,arluasan 6ilayah terjangkit

D/D. mengurangi kecenderungan &eningkatan jumlah &enderita dan

mengusahakan agar angka kematian tidak mele,ihi


40/41

DAFTAR &USTAKA

#sih Q- 0-8&- Demam "erdarah Dengue0 Diagnosis0 )engobatan0 )encegahan0

dan )engendalian2 "(rld 3ealth OrganiMati(n- disi - Jakarta- 199>-

Bhuansumrit #. %angnararachakit 8- Path(&hysi(l(gy and management (f dengue

hem(rrhagic fe'er- J(urnal B(m&ilati(n %ransfusi(n #lternati'es in

%ransfusi(n =edicine C > )1+: < 11-

Guna6an 0. 0utant( FB. %atura ;;. =antik FJ- Platelet distri,uti(n 6idth dan

mean &latelet '(lume: hu,ungan dengan derajat &enyakit demam ,erdarah

dengue- 0ari Pediatri 1C1)+:$45$-

3adineg(r( 0-R-3. 0(egijant( 0. dkk- -atalaksana Demam "erdarah Dengue di

ndonesiaDe&artemen 8esehatan Re&u,lik Ind(nesia- Direkt(rat Jenderal

Pem,erantasan Penyakit =enular dan Penyehatan ingkungan- Jakarta-

9-

0atari 3I- Petunjuk &raktis tera&i cairan: demam ,erdarah dengue- Dalam:

Gunardi 3. %ehuteru . 0etyant( D/. #d'ani ;. 8urniati ;. "ulandari

3F. &enyunting- /unga ram&ai ti&s &ediatrik ,uletin ID#I- Jakarta: /P

ID#IC-h-1


41/41

0ungkar 0- Demam "erdarah Dengue2 Pendidikan 8ed(kteran /erkelanjutan

Ikatan D(kter Ind(nesia- Qayasan Pener,itan Ikatan D(kter Ind(nesia-

Jakarta. #gustus -

"(rld 3ealth OrganiMati(n-Dengue and dengue haemorrhagic fever- %erda&at di:

htt&:77666-6h(-int7mediacentre7factsheets7fs11$7htm- Diakses &ada: 9.

Desem,er 9-
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/htmhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/htm

refrat dhf.docx

Documents