Bagian Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Klinik Infeksi TropikFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

DENGUE HAEMORRAGIC FEVER GRADE III

Disusun oleh:Ayu Herwan Mardatillah (0910015020)

Pembimbing:dr. Fathul Wahab, Sp. A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MULAWARMANSAMARINDA2014

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDemam berdarah dengue adalah salah satu bentuk klinis dari penyakit akibat infeksi dengan virus dengue pada manusia sedangkan manifestasi klinis dan infeksi virus dengue dapat berupa demam dengue dan demam berdarah dengue.Dengue adalah penyakit daerah tropis yang dapat ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti, nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Penyakit demam berdarah dengue merupakan masalah kesehatan di Indonesia, hal ini tampak dari kenyataan seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit demam berdarah dengue. Sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularannya sudah tersebar luas di perumahan penduduk. Walaupun angka kesakitan ini penyakit ini cenderung meningkat dari tahun ke tahun sebaliknya angka kematian cenderung menurun, karena semakin dini penderita mendapat penanganan oleh petugas kesehatan yang ada di daerah-daerah.Penyakit DBD sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti flu atau tipus. Hal ini disebabkan karena infeksi virus dengue yang menyebabkan DBD bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejalanya. Oleh karena itu diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit infeksi virus dengue, patofisiologi, dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis DBD serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dapat membantu terutama bila gejala klinis kurang memadai.Dikarenakan beberapa data diatas tersebut, maka diperlukan kepekaan klinis terhadap gejala dan tanda dari Dengue Hemorrage Fever, sehingga diagnosis DHF dapat ditegakkan lebih awal dan penatalaksanaan untuk penderita dapat lebih optimal. Pada laporan kasus ini, diharapkan penulis dapat memahami tentang proses diagnosis dan tatalaksana pasien yang paling tepat yang dilakukan di RSUD A. W. Sjahranie Samarinda mengenai penyakit DHF.1.2 Tujuan Menambah ilmu dan pengetahuan mengenai penyakit yang dilaporkan. Membandingkan informasi yang terdapat pada literatur dengan kenyataan yang terdapat langsung pada kasus. Mendiagnosa dengan cepat dan menyusun rencana tatalaksana yang tepat kepada pasien.

BAB IILAPORAN KASUS

Identitas pasien Nama : An. A Jenis kelamin : Perempuan Umur: 9 tahun Alamat: Jl. S. Parman Anak ke: 2 dari 2 saudara MRS: 12 Oktober 2014

Identitas Orang Tua Nama Ayah: Tn. S Umur: 39 tahun Alamat: Jl. S. Parman Pekerjaan: Wiraswasta Pendidikan Terakhir: SD Ayah perkawinan ke: 1 Riwayat kesehatan: Hipertensi

Nama Ibu: Ny. Y Umur: 35 tahun Alamat: Jl. S. Parman Pekerjaan: IRT Pendidikan Terakhir: SD Ibu perkawinan ke: 1 Riwayat kesehatan: Tidak ada penyakit

AnamnesisAnamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 15 Oktober 2014 dengan ibu kandung pasien.

Keluhan Utama :Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu SMRS. Demam dirasakan naik turun, demam turun setelah pasien minum obat penurun panas namun badan pasien panas kembali. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri pada ulu hati, mual serta muntah setiap kali makan. Mimisan dialami pasien pada demam hari kedua. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat MRS sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit darah atau kanker sel darah.

Riwayat Saudara-Saudaranya :Hamil keKondisi saat lahirJenis persalinanUsia(tahun)Sehat/tidakUmur meninggalSebab meninggal

1AtermSpontan17Sehat--

Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak :Berat badan lahir : 3000 gramPanjang badan lahir : lupaBerat badan sekarang : 15 kgPanjang badan sekarang: 110 cmGigi keluar: 7 bulanTersenyum : 1 bulanMiring : 1 bulanTengkurap : ibu lupaDuduk : ibu lupaMerangkak : 9 bulanBerdiri : 11 bulanBerjalan : 1 tahunBerbicara 2 suku kata: 1 tahunMasuk SD: 6,5 tahunSekarang kelas: 3 SD

Makan dan minum anakASI: Mulai diberikan sejak lahir hingga 1 tahunSusu sapi: Mulai diberikan sejak usia 1 tahunBubur susu: Mulai diberikan sejak usia 6 bulan hingga 1 tahunTim saring: -Buah: -Lauk dan makan padat: Mulai diberikan sejak usia 1 tahun

Pemeliharaan PrenatalPeriksa di : Rumah bidanPenyakit Kehamilan: -Obat-obatan yang sering diminum: Vitamin + Zat Besi

Riwayat Kelahiran :Lahir di : RumahPersalinan ditolong oleh : BidanBerapa bulan dalam kandungan : 9 bulanJenis partus : Spontan per vaginam

Pemeliharaan postnatal :Periksa di: Rumah bidanKeadaan anak: SehatKeluarga berencana : Ya, dengan menggunakan Pil KB

IMUNISASIImunisasiUsia saat imunisasi

IIIIIIIVBooster IBooster II

BCG+////////////////////////////////////

Polio++++//////////////

Campak+////////////////////////////////////

DPT+++///////--

Hepatitis B+++///////--

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 15 Oktober 2014Kesan umum : sakit sedangKesadaran: E4V5M6 Tanda Vital Tekanan darah: 90/60 mmHg Frekuensi nadi: 96 x/menit, isi cukup, reguler Frekuensi napas: 20 x/menit Temperatur: 36,7o C per axilaAntropometriBerat badan : 15 kgPanjang Badan: 110 cmStatus Gizi : Gizi kurang

KepalaRambut :HitamMata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor (3mm), mata cowong (-/-)Mulut: Lidah kotor (-),faring Hiperemis (-), mukosa bibir basah, pembesaran Tonsil (-/-)LeherPembesaran Kelenjar :Pembesaran KGB submandibular (-/-),ThoraksInspeksi:Bentuk dan gerak dinding dada simetris dextra = sinistra, retraksi (-), Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Fremitus raba dekstra = sinistra, Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Sonor di semua lapangan paru Batas jantung Kiri : ICS V midclavicula line sinistraKanan : ICS III para sternal line dextraAuskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), S1S2 tunggal reguler, bising (-)AbdomenInspeksi: Tampak datarPalpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-) splenomegali (-), turgor kulit kembali cepatPerkusi:TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas: Akral hangat (+), oedem (-), capillary refill test < 2 detik, sianosis (-), pembesaran KGB aksiler (-/-), pembesaran KGB inguinal (-/-)

Status Neurologicus Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6 Kepala : Bentuk normal, simetris, ubun-ubun cekung (-), nyeri tekan (-) Leher : Sikap tegak, pergerakan baik, kaku kuduk (-) Pemeriksaan Refleks FisiologisAnggota Gerak AtasKananKiri

Motorik Pergerakan Kekuatan (+)5(+)5

Refleks fisiologis Biseps Triceps (+)(+)(+)(+)

Refleks patologis Tromner Hoffman(-)(-)(-)(-)

Anggota Gerak BawahKananKiri

Motorik Pergerakan Kekuatan(+)5(+)5

Refleks fisiologis Patella Achilles (+)(+)(+)(+)

Refleks patologis Babinski Chaddock(-)(-)(-)(-)

Pemeriksaan Penunjang Uji Torniquet : positif (+) Laboratorium1. Laboratorium (12-10 -2014)Pemeriksaan laboratorium kimia darah:Pemeriksaan yang dilakukanHasil yang didapatNilai normal

GDS122 mg/dl60 - 150 mg/dl

GDP-60 100 mg/dl

G2PP-70 - 150 mg/dl

Ureum-10- 40 mg/dl

Creatinin-0,5-1,5 mg/dl

Natrium125135 155 mmol/L

Kalium4,83,6 5,5 mmol/L

Chlorida9595 108 mmol/L

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap:Pemeriksaan yang dilakukanHasil yang didapatNilai normal

WBC4,6 K/ul5.0-10.00 K/ul

RBC5,68 M/ul4.00-5.50 M/ul

HGB13,9 g/dl12.0-16.0 g/dl

HCT42,5 %36.0-48.0%

MCV74,8 fl82.0-92.0 fl

MCH24,527.0-31.0 pg

MCHC32,7 g/dl32.0-36.0 g/dl

PLT49 K/ul150-400 K/ul

LED- mm/jamP : < 10 mm/1jamW : < 10 mm/1jam

2. Laboratorium (13 - 10 -2014) Pemeriksaan laboratorium darah lengkap :Pemeriksaan yang dilakukanHasil yang didapatNilai normal

WBC4,12 K/ul5.0-10.00 K/ul

RBC5,30 M/ul4.00-5.50 M/ul

HGB13,9 g/dl12.0-16.0 g/dl

HCT40,4 %36.0-48.0%

MCV76,2 fl82.0-92.0 fl

MCH26,2 g/dl27.0-31.0 pg

MCHC34,4 g/dl32.0-36.0 g/dl

PLT39 K/ul150-400 K/ul

LED- mm/jamP : < 10 mm/1jamW : < 10 mm/1jam

Pemeriksaan laboratorium serologi:Pemeriksaan yang dilakukanHasil yang didapatNilai normal

Dengue Ig G(+) positif

Dengue Ig M(+) positif

Salmonella typhi(-) negative

3. Laboratorium (14 10 - 2014) Pemeriksaan laboratorium darah lengkap :Pemeriksaan yang dilakukanHasil yang didapatNilai normal

WBC11,825.0-10.00 K/ul

RBC5,214.00-5.50 M/ul

HGB13,7 g/dl12.0-16.0 g/dl

HCT39,8 %36.0-48.0%

MCV76,482.0-92.0 fl

MCH26,327.0-31.0 pg

MCHC35,132.0-36.0 g/dl

PLT11 K/ul150-400 K/ul

LED- mm/jamP : < 10 mm/1jamW : < 10 mm/1jam

Diagnosis Kerja : Dengue Haemorrage Fever Grade II with warning signDiagnosis Lain : -Diagnosis Komplikasi : -

Penatalaksanaan

Prognosis : Dubia ad Bonam

Follow UpTanggalSubjektif & ObjektifAssesment & Planning

Hari ke- 113-10-2014MelatiS: Demam (-), lemas (+), muntah (), nyeri ulu hati, bibi kering

O: CM; TD 90/60 mmHg N:100x/i; RR:20x/i; T : 36,7oC, Ane (-/-), Ikt (-/-), Rho (-/-), Whz (-/-), BU(+) N, NTE (+)

Hari ke-214-10-2014MelatiS: Demam (-), lemas (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+) , bibi kering

O: CM; TD 90/50 mmHg N:102x/i; RR:20x/i; T : 36,5oC, Ane (-/-), Ikt (-/-), Rho (-/-), Whz (-/-), BU(+) N, NT (+)

Hari ke-315-10-2014MelatiS: Demam (-), lemas (+) muntah (-), nyeri ulu hati (-), bibi kering

O: CM; TD 90/60 mmHg N:96x/i; RR:20x/i; T : 36,7oC, Ane (-/-), Ikt (-/-), Rho (-/-), Whz (-/-), BU(+) N, NTE (-)

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

Dengue Haemorrage Fever3.1Definisi Demam Dengue adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi, dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Demam berdarah dengue atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan (Sudoyo, 2006).. Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Family Flaviviridae, dengan genusnya adalah Flavivirus. Virus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di negara-negara tropis dan sub tropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda. (Sudoyo, 2006).

3.2EpidemiologiDi Indonesia, demam berdarah dengue (DBD) pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta, kasus pertama di laporkan pada tahun 1968. Sejak dilaporkannya kasus demam berdarah dengue (DBD) pada tahun 1968 terjadi kecenderungan peningkatan insiden. Sejak tahun 1994, seluruh propinsi di Indonesia telah melaporkan kasus DBD dan daerah tingkat II yang melaporkan kasus DBD juga meningkat, namun angka kematian menurun tajam dari 41,3% pada tahun 1968, menjadi 3% pada tahun 1984 dan menjadi 20 % )

DBD(DSS)IVGrade III ditambah dengan syok berat serta nadi dan tekanan darah yang tidak terukurTrombositopenia ( < 100.000 sel/mm3 )Hematokrit Meningkat( > 20 % )

Klasifikasi kasus dengue dan tingkat keparahannnya, menurut WHO 2010 :

3.8Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboratoriumTrombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit.Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD.b. Pencitraan Pada pemeriksaan radiologi dan USG kasus DBD, terdapat beberapa kelainan yang dapat dideteksi yaitu, dilatasi pembuluh darah paru, efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikard, hepatomegali, cairan dalam rongga peritoneum, penebalan dinding vesica felea.c. Pemeriksaan Rumple leed testPercobaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler darah dengan cara mengenakan pembendungan kepada vena-vena, sehingga darah menekan kepada dinding kapiler. Dinding kapiler yang oleh suatu sebab kurang kuat akan rusak oleh pembendungan itu, darah dari dalam kapiler itu keluar dari kapiler dan merembes ke dalam jaringan sekitarnya sehingga nampak sebagai bercak merah kecil pada permukaan kulit (petechiae).Pemeriksaan dilakukan dengan memasang sfigmomanometer pada lengan atas dan pompalah sampai tekanan berada ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik. Pertahankan tekanan itu selama 10 menit, setelah itu lepaskan ikatan dan tunggulah sampai tanda-tanda stasis darah lenyap lagi. Stasis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang dibendung tadi mendapat lagi warna kulit lengan yang tidak dibendung. Lalu carilah petechiae yang timbul dalam lingkaran berdiameter 5 cm kira-kira 4 cm distal dari vena cubiti. Test dikatakan positif jika terdapat lebih dari dikatakan positif 10 petechiae dalam lingkaran tadi.d. Pemeriksaan lainnya :Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahi infeksi virus dengue yaitu (WHO, 2011): Isolasi VirusKarakteristik serotypic/genotypic Deteksi Asam Nukleat VirusDengan RT-PCR (Reverse Transcripterase Polymerase Chain Reaction) Deteksi Antigen VirusDeteksi antigen NS1. Pemeriksaan serologis yang meliputi : Haemagglutination-inhibition (HI), Complement Fixation (CF), Neutralization Test (NT), Ig M capture enzyme-linked immunosorbent assay (MAC-ELISA), danpemeriksaan Ig G ELISA indirectViremia pada pasien dengan infeksi dengue sangatlah pendek, yaitu muncul pada 2 3 hari sebelum onset demam dan bertahan hingga 4 7 hari saat sakit. Selama periode ini, asam nukleat virus dan antigen virus dapat terdeteksi.Respon antibodi dapat dilihat dari 2 jenis imunoglobulin. Antibodi Ig M dapat terdeteksi pada 3 5 hari setelah onset, meningkat cepat selama 2 minggu, dan menurun hingga tidak terdeteksi pada 2 3 bulan. Antibodi Ig G terdeteksi rendah pada akhir minggu pertama, meningkat kemudian, dan menetap hingga bertahun tahun. Pada infeksi sekunder virus dengue, titer antibodi meningkat cepat. Antibodi Ig G terdeteksi pada level tinggi, pada saat fase inisial, dan menetap hingga beberapa bulan. Antibodi Ig M biasanya lebih rendah pada infeksi dengue sekunder. Oleh karena itu, perbandingan Ig M/ Ig G digunakan untuk membedakan antara infeksi primer dan infeksi sekunder virus dengue. Disebut infeksi primer jika perbandingan Ig M / Ig G lebih dari 1,2, dan disebut infeksi sekunder jika perbandingan Ig M / Ig G kurang dari 1,2 (WHO, 2011).

Gambar 1.10 Deteksi jumlah Ig M dan Ig G pada Demam Berdarah Dengue

3.9Diagnosis BandingDiagnosis banding Demam Dengue terdiri atas ( WHO, 2011) :a. Infeksi virus golongan Arbovirus : Chikungunyab. Penyakit virus lainnyaMisalnya : Measles, Rubella, dan berbagai virus lainnya, seperti : Epstein barr virus, Enterovirus, Influenza, Hepatitis A, Hantavirusc. Penyakit bakterialMeningocuccaemia, Leptospirosis, Thypoid, Meliodosis, Rackettsial disease, Scarlet Feverd. Penyakit parasit : MalariaPada fase awal demam dari demam berdarah dengue, diagnosis banding meliputi infeksi spektrum luas oleh virus, bakteri, dan protozoa, sama halnya dengan diagnosis banding dari demam dengue. Adanya trombositopenia disertai dengan hemokonsentrasi membedakan demam berdarah dengue dengan penyakit yang lainnya. Hasil yang normal dari ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) dapat membedakan dengue dengan infeksi bakteri dan syok septik (WHO, 2011).

Gambar 1.11 Manifestasi DBD dibandingkan dengan Demam Chikungunya

3.10 PenatalaksanaanPengobatan DBD bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID).Perbedaan patofisiologik utama antara Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue/Demam Syok sindrom dan penyakit lain, ialah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma, dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan fase demam pada Demam Berdarah Dengue dan Demam Dengue tidak jauh berbeda, bersifat simptomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Berikan nasihat kepada orang tua agar anak diberikan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah, dan lain lain. Selain itu diberikan pula obat antipiretik golongan parasetamol. Penggunaan antipiretik golongan salisilat tidak dianjurkan pada penanganan demam. Parasetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu di bawah 39 0C dengan dosis 10 15 mg/KgBB/kali.Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/KgBB dalam 4 6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat teratasi, anak dapat diberikan cairan rumatan 80 100 ml/KgBB/hari dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih minum ASI, tetap diberikan disamping larutan oralit. Bila terjadi kejang demam, disamping diberikan antipiretik, diberikan pula antikonvulsif selama masih demam. Masa kritis ialah pada atau setelah hari sakit yang ke 3 5 yang memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit dan peningkatan tajam hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan, Observasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin 6 jam sekali (minimal 12 jam sekali) perlu dilakukan. Kunci keberhasilan pengobatan DBD ialah ketepatan volume replacement atau penggantian volume, sehingga dapat mencegah syok.Cairan intravena diperlukan apabila :1. Anak terus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan minum per oral2. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkalaPada pasien DBD derajat II apabila dijumpai demam tinggi, terus menerus selama < 7 hari tanpa sebab yang jelas, disertai tanda perdarahan spontan, disertai penurunan jumlah trombosit, dan peningkatan kadar hematokrit. Pada saat pasien dating, berikan cairan kristaloid 7 ml/KgBB/jam. Monitor tanda vital dan kadar hematokrit serta trombosit tiap 6 ja,. Selanjutnya evaluasi 12 24 jam. Apabila selama observasi keadaan umum membaik, yaitu anak tampak tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, dan kadar PCV cenderung turun minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut, maka tetesan dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam. Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi 3 ml/KgBB/jam dan akhirnya cairan dihentikan dalam 24 48 jam. Apabila keadaan klinis pasien tidak ada perbaikan, yaitu : anak tampak gelisah, nafas cepat, frekuensi nadi meningkat, deuresis kurang, tekanan nadi < 20 mmHg memburuk, serta peningkatan PCV, maka tetesan dinaikkan menjadi 10 ml/KgBB/jam. Apabila belum terjadi perbaikan setelah 12 jam, maka tetesan di naikkan menjadi 10 ml/KgBB/jam. Apabila belum terjadi perbaikan klinis setelah 12 jam, cairan dinaikkan menjadi 15 ml/KgBB/jam. Kemudian dievaluasi 12 jam lagi. Apabila tampak distress pernafasan menjadi lebih berat dan ht naik maka berikan koloid 10 20 ml/KgBB/jam, dengan jumlah maksimal 30 ml/KgBB. Namun bila Ht atau Hb turun, berikan tranfusi darah segar 10 ml/KgBB/jam.Bila terdapat asidosis, dari cairan total dikeluarkan dan diganti dengan larutan berisi 0,167 mol/liter Natrium bikarbonat (3/4 bagian berisi larutan NaCl 0,9 % + glukosa ditambah Natrium bikarbonat). Volume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai seperti cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan ditambah deficit 6 % (5 8 %) seperti tertera pada tabel dibawah ini.Tabel 1.2 Kebutuhan Cairan pada Dehidrasi Sedang ( Defisit Cairan 5 8 %)Berat Waktu Masuk (Kg)Jumlah Cairan tiap hari

< 7 Kg7 11 Kg12 18 Kg> 18 Kg220 ml/KgBB/hari165 ml/KgBB/hari132 ml/KgBB/hari88 ml/KgBB/hari

Sindroma syok dengue adalah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit, bibir biru, tangan dan kaki dingin, dan tidak ada produksi urin. Langkah yang harus dilakukan adalah segera berikan infus kristaloid 20 ml/KgBB secepatnya dalam 30 menit dan oksigen 2 liter/menit. Untuk DSS berat 20 ml/KgBB/jam diberikan bersama koloid 10 20 ml/KgBB/jam. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4 6 jam, serta periksa pula elektrolit dan gula darah.Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan kristaloid belum dilanjutkan 20 ml/KgBB, ditambah plasma atau koloid sebanyak 10 20 ml/KgBB maksimal 30 ml/KgBB. Koloid ini diberikan pada jalur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya. Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4 6 jam. Lakukan pula koreksi terhadap asidosis, elektrolit, dan gula darah.Apabila syok teratasi disertai penurunan kadar Hb/Ht, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 ml/KgBB/jam dan dipertahankan hingga 24 jam atau sampai klinis stabil dan Ht menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/KgBB sampai keadaan klinis dan Ht stabil, kemudian secara bertahap diturunkan menjadi 5 ml/Kg/BB/jam dan seterusnya 3 ml/Kg/BB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Apabila syok belum teratasi, sedangkan Ht menurun tapi masih > 40%, berikan darah dalam volume kecil 10 ml/KgBB. Apabila tampak perdarahan massif, berikan darah segar 20 ml/KgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10 ml/Kg/BB/jam. Pemasangan CVP pada syok berat kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkanBila pada syok DBD tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus diberikan sebanyak 10 20 ml/kgBB/jam. Cairan koloid tersebut antara lain :1. Dekstan2. Gelatin 3. Hydroxy Ethyl Starch (HES)4. Fresh Frozen Plasma (FFP)Pemasangan CVP pada DBD tidak dianjurkan karena prosedur CVP bersifat traumatis untuk anak dengan trombositopenia, gangguan vaskular dan homeostasis sehingga mudah terjadi perdarahan dan infeksi, disamping prosedur pengerjaannya juga tidak mudah dan manfaatnya juga tidak banyak.Pemberian suspensi trombosit umumnya diperlukan dengan pertimbangan bila terjadi perdarahan secara klinis dan pada keadaan KID. Bila diperlukan suspensi trombosit maka pemberiannya diikuti dengan pemberian fresh frozen plasma (FFP) yang masih mengandung faktor-faktor pembekuan untuk mencegah agregasi trombosit yang lebih hebat. Bila kadar hemoglobin rendah dapat pula diberikan packed red cell (PRC).Setelah fase krisis terlampau, cairan ekstravaskular akan masuk kembali dalam intravaskular sehingga perlu dihentikan pemberian cairan intravena untuk mencegah terjadinya edem paru. Pada fase penyembuhan (setelah hari ketujuh) bila terdapat penurunan kadar hemoglobin, bukan berarti perdarahan tetapi terjadi hemodilusi sehingga kadar hemoglobin akan kembali ke awal seperti saat anak masih sehat. Pada anak yang awalnya menderita anemia akan tampak kadar hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu diberikan transfusi.Penatalaksanaan DBD disesuaikan dengan derajat terlampir sebagai berikut:

Gambar 1.12. Tatalaksana infeksi virus Dengue pada kasus tersangka DBD

Gambar 1.13. Tatalaksana tersangka DBD (rawat inap) atau demam Dengue

Gambar 1.14 Tatalaksana kasus DBD derajat I dan II.

Gambar 1.15. Tatalaksana Kasus DBD derajat III dan IV atau DSSKriteria memulangkan pasien antara lain (Soedarmo, 2012) :1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik2. Nafsu makan membaik3. Tampak perbaikan secara klinis4. Hematokrit stabil5. Tiga hari setelah syok teratasi6. Jumlah trombosit diatas 50.000/ml dan cenderung meningkat7. Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis)Pencegahan yang dilakukan adalah dengan cara Pengendalian vector virus dengue. Pengendalian vektor bertujuan (Purnomo, 2010) :1. Mengurangi populasi vektor serendah rendahnya sehingga tidak berarti lagi sebagai penular penyakit.2. Menghindarkan terjadi kontak antara vektor dan manusia.

Cara efektif untuk pengendalian vektor adalah dengan penatalaksanaan lingkungan yang termasuk perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pemantauan aktivitas untuk modifikasi faktor-faktor lingkungan dengan suatu pandangan untuk mencegah perkembangan vektor dan kontak manusia-vektor-patogen. Pengendalian vektor dapat berupa (Purnomo, 2010):1. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)a. Melakukan metode 4 M (menguras, Menutup dan Menyingkirkan, dan monitor tempat perindukan nyamuk) minimal 1 x seminggu bagi tiap keluarga, b. 100% tempat penampungan air sukar dikuras diberi abate tiap 3 bulanc. ABJ (angka bebas jentik) diharapkan mencapai 95%2. Foging Focus dan Foging Masala. Foging fokus dilakukan 2 siklus dengan radius 200 m dengan selang waktu 1 minggub. Foging masal dilakukan 2 siklus diseluruh wilayah suspek KLB dalam jangka waktu 1 bulanc. Obat yang dipakai : Malation 96EC atau Fendona 30EC dengan menggunakan Swing Fog3. Penyelidikan Epidemiologia. Dilakukan petugas puskesmas yang terlatih dalam waktu 3x24 jam setelah menerima laporan kasusb. Hasil dicatat sebagai dasar tindak lanjut penanggulangan kasus4. Penyuluhan perorangan/kelompok untuk meningkatkan kesadaran masyarakat.5. Kemitraan untuk sosialisasi penanggulangan DBD.Kewajiban pelaporan kasus dalam tempo 24 jam ke Dinas Kesehatan tingkat II/Puskesmas tempat tinggal pasien merupakan keharusan yang sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 560 tahun 1989 dengan tujuan kemungkinan terjadinya penularan lebih lanjut, penyakit DBD dapat dicegah dan ditanggulangi sedini mungkin. Dengan adanya laporan kasus pada Puskesmas/ Dinas Kesehatan tingkat II yang bersangkutan, dapat dengan segera melakukan penyelidika epidemiologi di sekitar tempat tinggal kasus untuk melihat kemungkinan resiko penularan (Soedarmo, 2012).Apabila dari hasil penyelidikan epidemiologi diperoleh data adanya resiko penularan DBD, maka pihak terkait akan melakukan langkah langkah upaya penanggulangan berupa : foging fokus dan abatisasi selektif. Tujuan abatisasi adalah membunuh larva dengan butir butir abate sand granule (SG) 1 % pada tempat penyimpanan air dengan dosis ppm (part per milion) yaitu : 10 gram meter 100 liter air. Selain itu dapat dilakukan dengan menggalakkan masyarakat untuk melakukan kerja bakti dalan pemberantasan sarang nyamuk (Soedarmo, 2012).

3.11PrognosisBila tidak disertai renjatan dalam 24 36 jam, biasanya prognosis akan menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda perbaikan, kemungkinan sembuh kecil dan prognosisnya menjadi buruk (Rampengan, 2008). Penyebab kematian Demam Berdarah Dengue cukup tinggi yaitu 41,5 %. (Soegijanto, 2001). Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin penderita demam berdarah dengue, tetapi kematian lebih banyak ditemukan pada anak perempuan daripada laki laki. Penyebab kematian tersebut antara lain (Rampengan, 2008) :1. Keterlambatan diagnosis2. Keterlambatan diagnosis shock3. Keterlambatan penanganan shock4. Shock yang tidak teratasi5. Kelebihan cairan6. Kebocoran yang hebat 7. Pendarahan masif8. Kegagalan banyak organ9. Ensefalopati10. Sepsis11. Kegawatan karena tindakan

BAB IVPEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu SMRS. Demam dirasakan naik turun, demam turun setelah pasien minum obat penurun panas namun badan pasien panas kembali. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri pada ulu hati, mual serta muntah setiap kali makan. Mimisan dialami pasien pada demam hari kedua. BAB dan BAK dalam batas normal. Kemudian untuk keluhan saat ini didiagnosa DHF grade II. Diagnosa tersebut berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan serologis dengue IgG dan dengue IgM serta pemeriksaan darah lengkap.4.1Anamnesis

FaktaTeori

AnamnesisGejala awal: Demam dirasakan 4 hari SMRS. Demam dirasakan sepanjang hari, panas sempat turun dengan obat penurun panas, namun panas kembali. Nafsu makan menurun Mual dan muntah Sakit kepala Badan pegel (nyeri otot, tulang, sendi) Mimisan pada hari kedua demam

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi mendadak 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya juga ditemukan nyeri perut dirasakan di epigastrium, dibawah tulang iga, dan nyeri abdominal generalisata.Bentuk perdarahan yang paling sering ditemukan adalah uji Tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus petekie halus ditemukan tersebar didaerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum mole yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam.

Dari anamnesis, diperoleh beberapa gejala yang sesuai dengan teori, antara lain, demam 5 hari sepanjang hari , nafsu makan menurun, lemas, mual, muntah badan pegel (nyeri otot, tulang, sendi). Demam berdarah dengue didahului oleh demam mendadak disertai gejala klinik yang tidak spesifik seperti anoreksia, lemah, nyeri punggung, tulang, sendi dan kepala. Demam sebagai gejala utama terdapat pada semua kasus. Penyakit demam berdarah dengue didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari, naik turun tidak mempan dengan obat antipiretik. Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat fase demam mulai cenderung menurun dan pasien tampak seakan sembuh, hati-hati karena fase tersebut.dapat sebagai awal kejadian syok. Biasanya pada hari ketiga dari demam. Hari ke 3,4,5 adalah fase kritis yang harus dicermati pada hari ke 6 dapat terjadi syok. Kemungkinan terjadi perdarahan dan kadar trombosit sangat rendah (390C), kadang suhu mugkin setinggi 40-410C Perdarahan kulit seperti uji tourniquet (rumple leede) positif, petekie, purpura, ekimosis, dan perdarahan konjungtiva. Perdarahan lain epistaksis, perdarahan gusi, melena, dan hematemesis. Hepatomegali Syok ditandai nadi cepat dan lemah, hipotensi, kaki dan tangan dingin

Pada demam berdarah dengue suhu biasanya tinggi (>390C), kadang suhu mugkin setinggi 40-410C; konvulsi febris dapat terjadi, terutama pada bayi. Pada beberapa penderita dapat dilihat kurva yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetapi pada penelitian selanjutnya bentuk kurva ini tidak ditemukan pada semua penderita sehingga tidak dapat dianggap patognomonik. Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke 5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun, yang dapat merupakan penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD merupakan tanda awal syok. Dalam kasus ini suhu badan pasien dalam batas normal. Hal ini dapat disebabkan karena pasien datang pada hari ke 5 dimana biasanya telah terjadi penurunan suhu dan pada pasien ini didapatkan tanda tanda syok seperti nadi cepat dan lemah, kaki dan tangan agak dingin.Pada kasus ini didapatkan uji tourniquet positif. Uji touerniquet dilakukan pada hari ke-6 setelah pasien tidak mengalami demam lagi. Uji tourniquet sebagai manifestasi perdarahan kulit paling ringan dapat dinilai sebagai uji presumtif oleh karena uji ini positif pada hari-hari pertama demam. Uji dinyatakan positif apabila pada satu inci persegi (2,5x2,5 cm) didapat lebih dari 20 petekie. Pada DBD, uji tourniquet pada umumnya memberikan hasil positif. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif atau positif lemah selama masa syok. Apabila pemeriksaan diulang setelah syok ditanggulangi, pada umunya akan didapat hasil positif, bahkan positif kuat.

4.3Pemeriksaan Penunjang

FaktaTeori

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah Leukopenia: 4.600 sel/ mm3 Trombositopenia: 49.000 sel/ mm3 Hemoglobin: 13,9 g/dl Hematrokit: 42,5 %

Pemeriksaan Serologis Dengue IgM (+) Dengue IgG (+)(pemeriksaan hari ke-5)

Laboratorium Leukosit normal, leukopenia atau leukositosis Trombositopenia Peningkatan hematokrit 20% atau lebih dibandingkan nilai hematokrit pada masa sebelum sakit atau masa konvalesen IgM terdeteksi sejak hari ke 4-5 pada infeksi sekunder, dan sejak hari ke 5-10 pada infeksi primer, meningkat sampai 3 minggu, menghilang setelah 60-90 hari. IgG pada infeksi primer terdeteksi pada hari ke 14, pada infeksi sekunder terdeteksi pada hari ke 2. Eritrosit dalam tinja hampir selalu ditemukan

Pemeriksaan penunjang yang telah dipaparkan di atas telah menunjukkan bahwa hasil yang didapat sudah cukup sesuai dengan teori DHF sendiri. Dari hasil pemeriksaan darah Penurunan jumlah trombosit menjadi