TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan obstetric yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah

anak atau plasenta lahir pada umunya dalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapatkan

penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu penyebabnya dalah

plasenta previa. Plasenta previa sendiri adalah masalah pada kehamilan dimana plasenta

berkembang pada bagian bawah dari uterus dan menutup semua atau sebagian dari pembukaan

serviks. Plasenta berkembang selama kehamilan dan memberikan makan untuk perkembangan

janin. Dan seriks adalah tempat jalan lahir janin.1

Dalam setiap tahap kehamilan ketika seorang wanita didiagnosis dengan kondisi plasenta

previa, menunjuk ke fakta bahwa plasenta itu telah bergeser posisi dan sekarang diposisikan

lebih rendah daripada seharusnya yang dapat mengakibatkan komplikasi dalam pengiriman.2

Posisi semula plasenta dekat di atas rahim, & peran utamanya adalah untuk memberikan

nutrisi ke janin tumbuh. Dalam kondisi plasenta previa, plasenta bergeser dekat rahim atau

kadang-kadang bahkan terlihat menutupi leher rahim.2

Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berinplantasi pada segmen bawah rahim demikian

rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.1

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ikut

berpindah kea rah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah

rahim ikut berpindah mengikti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut

bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu

bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada

derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa

antenatal maupun dalam masa internatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan

digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu di ulang secara berkala dalam asuhan

antenatal maupun intranatal.1

14

Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui

dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen

bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah

satu penyebabnya dalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat dari

proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah sesar,

kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di

endometrium yang semua dapat di pandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya resiko plasenta

previa.1

Usia ibu yang lanjut meningkatkan resiko plasenta. Pada kedua ujung, insidennya adalah

1 dari 1500 untuk wanita berusia 19 tahun atau kurang dan 1 banding 100 untuk wanita berusia

lebih dari 35 tahun. Frederiksen, dkk (1999) melaporkan bahwa insiden plasenta previa

meningkat dari 0,3% pada tahun 1997. Mereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh

bergesernya usia populasi obstetris kea rah yang lebih tua.3

Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan plasenta previa. Dalam sebuah studi terhadap

314 wanita para 5 atau lebih, Babinzki dkk. (1999) melaporkan bahwa insiden plasenta previa

adalah 2,2% dan meningkat drastis dibandingkan dengan insiden pada wanita dengan para yang

lebih rendah. Pada lebih dari 196.000 wanita di Parkland Hospital, insidennya untuk wanita para

3 atau lebih adalah 1 dari 175.3

Riwayat seksio sesarea meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa. Nielsen

dkk. (1999) mendapatkan peningkatan insiden plasenta previa lima kali lipat pada wanita Swedia

dengan riwayat seksio sesarea. Di Parkland, insiden meningkat dua kali lipat 1 diantara 400

menjadi 1 diantara 200 pada riwayat seksio sesarea minimal satu kali. Miller dkk (1996), dari

150.000 lebih pelahiran di Los Angles Country Women’s Hospital, menyebutkan peningkatan

tiga kali lipat plasenta previa pada wanita pada dengan riwayat seksio sesarea yang pernah

dijalani.- angkanya 1,9 persen pada riwayat seksio sesarea dua kali dan 4,1 persen pada riwayat

seksio tiga kali atau lebih. Jelasrah riwayat seksio sesarea disertai plasenta previa meningkatkan

insiden histerektomi. Frederiksen dkk. (1999) melapokan angka histerektomi 25 persen pada

wanita dengan seksio sesarea berulang atas dasar indikasi plasenta previa dibandingkan dengan

hanya 6 persen pada mereka yang menjalni seksio sesarea primer atau atas indikasi plasenta

previa.3

15

Williams dkk. (1991b) mendapatkan resiko relatif untuk plasenta previa meningkat dua

kali lipat akibat merokok. Mereka berteori bahwa hipoksemia akibat karbonmonoksida

menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik. Temuan-temuan ini dikonfirmasi oleh Handler

dkk. (1994). Mungkin terdapat kaitan antara gangguan vaskularisasi desidua yang m\ungkin

disebabkan oleh peradangan atau atrofi dengan terjadinya plasenta previa.3

Epidemiologi

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas

30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari pada kehamilan tunggal. Uterus

bercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah

dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2.9%. Di Negara maju insidennya lebih

rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi.

Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetric yang memungkinkan deteksi dini,

insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.1

Klasifikasi1

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri

internum.

2. Plasenta previa parsial adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum

3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada di pinggir ostium uteri in-

ternum.

4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2cm dari ostium

uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

16

Keadaan lain yang disebut vasa previa adalah keadaan dengan pembuluh-pembuluh janin

berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di ostium interna. Kondisi ini merupakan

penyebab perdarahan antepartum yang jarang dan memiliki angka kematian janin paling tinggi.

Diagnosis prenatal dengan ultrasonografi memperbaiki prognosis perinatal (Lee dkk.,2000) 3

Derajat plasenta previa sebagian besar akan bergantung pada pembukaan serviks saat

diperiksa. Sebagai contoh, plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta

previa parsial pada pembukaan 8 cm karena serviks yang berdilatasi akan memajankan plasenta.

Sebaliknya, plasenta previa yang tampak total sebelum pembukaan serviks dapat menjadi parsial

pada pembukaan 4 cm karena serviks berdilatasi di luar tepi plasenta (Gambar 25-11). Palpasi

dengan jari untuk memastikan hubungan antara tepi plasenta dengan ostium interna sewaktu

serviks membuka dapat memicu perdarahan hebat. Pada plasenta previa totalis dan parsialis,

terlepasnya plasenta secar aspontan sampai tahap tertentu merupakan konsekuensi yang tidak

terhindar dari pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan serviks. Pelepasan ini

menyebabkan perdarahan akibat robeknya pembuluh darah.2

Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih

awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim tampak plasenta akan

mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal

yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya

isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ akan

sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua basalis sebagai tapak

plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation)

ada bagian tapak plasenta yang terepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang

berasal dari siklus maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh Karena fenomena

pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan

terjadi (unavoidable bleeding). Perlahan ditempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh

karena segmen bawah rahimm dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen

otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan

tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika

laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih

17

lama dan lebih banyak. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung

progresif dan bertahap, maka laserasi akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah

perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain. Darah yang keluar berwarna merah segar

tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum, perdarahan terjadi

lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk terlebih dahulu pada

bagian bawah rahim yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis

atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.

Perdarahan pertama biasanya sedikit, tapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.

Untuk berjaga-jaga mencegah syok, hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama

sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada

umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung letak perdarahan terletak dekat dngan ostium

uteri interna, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk

hematoma retroplasenta yang mampu merusak lebih luas jaringan dan melepaskan tromboplastin

ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta

previa.1

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis dan

mudah diinvasi oleh pembuluh villi dari trofoblast, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada

dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta

yang pertumbuhan villinya bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke rectum bersama plasenta

previa. Plasenta akreta dan inkreta sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah mengalami

bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya

elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian

perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnnya dalam kala tiga karena plasenta

sukar melepas dengan sempurna (retention plasenta) atau setelah uri terlepas karena segmen

bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik. 1

Gambaran klinis

Ciri yang menonjol pada plasenta previa adala perdarahan uterus keluar melalui vagina.

Tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir semester kedua ke atas.

Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi

tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap

18

pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak

rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan. Perdarahan bisa sedikit sampai

banyak mirip pada solution plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung dengan segmen bawah

rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa

berlangsung sampai pasca persalinan. Perdarahan juga bisa bertambah disebabkan serviks dan

segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan

lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan, misalnya pada retensio

plasenta sebagai komplikasi plasenta arkreta.1

Penyebab perdarahaan perlu ditekankan kembali. Apabila plasenta terletak di atas ostium

uteri, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan ostium interna akan menyebabkan

robeknya plasenta pada tempat melekatnya. Perdarahan diperparah oleh ketidakmampuan serat

miometrium di segmen bawah uterus berkontraksi untuk menjepit pembuluh-pembuluh yang

robek.3

Perdarahan dari tempat implantasi plasenta di segmen bawah uterus dapat berlanjut

setelah plasenta dilahirkan karena segmen bawah uterus lebih rentan mengalami gangguan

kontraksi daripada korpus uterus.3 Perdarahan juga dapat terjadi akibat laserasi serviks dan

segmen bawah uterus yang rapuh, terutama setelah pengeluaran plasenta yang agak melekat

secara manual.2

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering

ditemuui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak

memanjnang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang. 3

Diagnosis

Diawali dari anamnesis secara sistematis dan terperinci dan kemudian didapatkan

keluhan berupa perdarahan dari jalan lahir berwarna merah segar tanpa rasa nyeri, tanpa sebab

dan terutama pada multigravida pada kehamilan setelah 20 minggu. Kemudian setelah di lakukan

anamnesis, maka dilakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ini dibagi menjadi dua yaitu

pemeriksaan fisik luar dan inspekulo. Pada pemeriksaan fisik luar didapatkan bagian bawah janin

biasanya belum masuk pintu atas panggul dan ada kelainan letak janin karena plasenta previa

dapat mengakibatkan letak janin yang tidak stabil dan malpresentasi pada kehamilan lanjut. Pada

pemeriksaan inspekulo, ditemukan perdarahan yang keluar dari ostium uteri eksternum.

19

Penentuan letak plasenta secara langsung baru dikerjakan apabila fasilitas lain tidak ada dan

dilakukan dalam keadaan siap operasi, disebut pemeriksaan dalam di atas meja operasi (PDMO).

Caranya adalah sebagai berikut: 4

- Perabaan forniks. Hanya bermakna jika janin presentasi kepala. Sambil mendorong

sedikit kepala janin kearah pintu atas panggul , perlahan-lahan raba seluruh forniks den-

gan jari. Perabaan lunak bila diantara jari dan kepala terdapat plasenta. Bekuan darah da-

pat dikelirukan dengan plasenta.

- Pemeriksaan melalui kanalis servikalis, setelah pada perabaan forniks dicurigai adanya

plasenta previa. Bila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan masukkan jari telun-

juk ke dalam kanalis servikalis untuk meraba kotiledon plasenta. Jangan sekali-kali

berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas

dari insersinya.

Perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam kehamilan lanjut biasanya

mendereita plasenta previa atau solutio plasenta. Gambaran klinik yang klasik sangat menolong

membedakan antara keduanya. Dahulu untuk kepatian diagnosis pada kasus dengan perdrahan

banyak, pasien dipersiapkan di dalam kamar bedah demikian rupa dengan segala sesuatunya

termasuk staf dan perlengkapan anesthesia semua siap untuk tindakan bedah sesar. Dengan

pasien dalam posisi litotomi di atas meja operasi dilakukan pemeriksaan dalam (vagina toucher)

dalam lingkungan disinfeksi tingkat tinggi secra hati-hati dengan dua jari dan jari tengah meraba

forniks posterior untuk mendapat kesan ada atau tidak ada bantalan antara jari dengan bagian

terbawah janin. Perlahan jari-jari digerakkan menuju pembukaan serviks untuk meraba jaringan

plasenta. Kemudian jari-jari digerakkan mengikuti sleuruh pembukaan untuk mengetahui derajat

atas klasifikasi plasenta. Jika plasenta lateralis atau marginalis dilanjutkan dengan amniotomi

dan diberi oksitoksin drip untuk mempercepat persalinan jika tidak terjadi perdarahan banyak

atau ternyata plasenta previa totalis, langsung dilanjutkan dengan seksio sesarea. Persiapan yang

demikian disebut dengan double set-up examination. Perlu diketahui tindakan periksa dalam

tidak boleh/kontraindikasi dilakukan di luar persiapan double set-up examination. Periksa dalam

sekalipun yang dilakukan dnegan sangat lembut dan hati-hati tidak menjamin tidak akan

menyebabkan perdarahan yang banyak. Jika terjadi perdarahan yang banyak di luar persiapan

akan berdampak pada prognosis yang lebih buruk bahkan bisa fatal.1

20

Dewasa ini double set-up examination pada banyak rumah sakit sudah jarang dilakukan

berhubung telah tersedianya alat ultrasonografi. Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan

kandung kemih yang dikosongkan akan member kepastian diagnosis plasenta previa dengan

ketepatan tinggi sampai 96%-98%. Walaupun lebih superior jarang diperlukan transvaginal

ultrasonografi untuk mendeteksi keadaan ostium uteri internum. Di tangan yang tidak ahli

pemakaian transvaginal ultrasonografi bisa memprovokasi perdarahan lebih banyak. Di tangan

yang ahli dnegan transvaginal ultrasonografi dapat dicapai 98% positive predictive value dan

100% negative predictive vapue pada upaya diagnosis plasenta previa.1

Jika plasenta marginalis atau lateralis dilanjutkan dengan amniotomi dan diberi oksitosin

drip untuk mempercepat persalinan jka tidak terjadi perdarahan banyak untuk kemudian pasien

dikembalikan ke kamar bersalin. Jika terjadi perdarahan banyak atau ternyata plasenta previa

totalis, langsung dilanjutkan dengan seksio sesarea. Persiapan yang demikian dilakukan bila ada

indikasi penyelesaian persalinan. Persiapan demikian ini disebut dengan double set-up

examination. Tindakan periksa dalam tidak boleh/ kontra indikasi dilakukan di luar persiapan

double set-up examination. Pemeriksaan dalam sekalipun yang dilakukan dengan sangat lembut

dan hati-hati tidak menjamin tidak akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Jika terjadi

perdarahan banyak di luar persiapan akan berdampak pada prognosis yang lebih buruk bahkan

bisa fatal.1,2,3

Pemeriksaan Penunjang

USG

Metode paling sederhana, tepat dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta adalah dengan

USG transabdominal (gambar 25-12 dan 25-13). Menurut Laing (1996), rata-rata tingkat

akurasinya adalah sekitar 96% dan angka setinggi 98% pernah dicapai. Hasil positif palsu sering

disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu, ultrasonografi pada kasus yang tampaknya

positif harus diulang setelah kandung kemih dkosongkan. Sumber kesalahan yang besar

berimplantasi di fundus tetapi tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas ke bawah

sampai ke ostium interna serviks.3

21

Pemakaian ultrasonografi transvaginal telah secara nyata menyempurnakan tingkat

ketepatan diagnosis plasenta previa. Farine dkk. (1988) mampu melakukan visualisasi ostium

interna serviks pada semua kasus dengan teknik transvaginal., berbeda dengan hanya 70 % pada

penggunaan transabdominal. Salah satu contohnya diperlihatkan di gambar 25-14. Leerentveld

dkk. (1990) mempelajari 100 wanita yang dicurigai mengalami plasenta previa. Mereka

melaporkan nilai prediksi positif sebesar 100% dan nilai prediksi negatif 98% untuk

ultrasonografi tranvaginal. Tan dkk. (1995) melaporkan akurasi yang lebih rendah dengan teknik

22

ini. Dalam studi-studi yang membandingkan ultrasonografi abdominal dengan pencitraan

transvaginal, Smith dkk. (!997) serta Taipale dkk. (1998) mndapatkan bahwa teknik transvaginal

lebih superior. Sekarang sebagian besar setuju bahwa apabila pada USG trandabdominal plasenta

terletak rendah atau tampak menutupi ostium serviks, diperlukan konfirmasi dengan

ultrasonografi transvaginal.3

Hertzberg dkk. (1992) membuktikan bahwa dengan USG transperineal memungkinkan

kita melihat ostium interna pada semua kasus yang diteliti (164 kasus) karena USG

transabdominal memperlihatkan adanya plasenta previa atau tidak konklusif. Plasenta previa

dengan tepat disingkirkan pada 154 wanita dan pada 10 kasus yang semula didiagnosis secara

sonografis, sembiln mengalami plasenta previa yang terbukti saat persalinan. Nilai prediksi

positif adalah 98% dan nilai prediksi negatif 100%.3

Laboratorium

Dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan Rh sebagai

persiapan untuk melakukan transfuse jika sewaktu-waktu diperlukan.

Penanganan

23

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam trimester kedua atau trimester ke

tiga harus dirawat di rumah sakit. Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan

darah lengkap termasuk golongan darah dan Rh. Jika Rh negatif, RhoGam diberikan pada pasien

yang belum pernah mengalami sensititasi. Jika kemudian perdarahan tidak banyak dan berhenti

serta janin dalam keadaan sehat dan masih premature dibolehkan pulang dilanjutkan dengan

rawat jalan dengan syarat telah mendapat konsultasi yang cukup dengan pihak keluarga agar

dengan segera kembali bila terjadi perdarahan ulang walau kelihatannya tidak mencemaskan. .

Pada kehamilan 24-34 minggu, diberikan steroida dalam perawatan antenatal untuk pematangan

paru janin. Dengan rawat jalan pasien lebih bebas dan kurang stress serta biaya dapat ditekan.

Rawat inap kembali diberlakukan bila keadaan menjadi lebih serius.1

Hal yang harus dipertimbangkan adalah adaptasi fisiologik perempuan hamil yang

memperlihatkan seolah keadaan klinis dengan tanda tanda vital dan hasil pemeriksaan

laboratorium yang masih normal padahal bisa mencerminkan keadaan yang sejati. Bila

perdarahan terjadi dalam trimester kedua perlu diwanti-wanti karena perdarahan ulangan

biasanya lebih banyak. Jika ada gejala hipovolemia seperti hipotensi dan takikardia, pasien

tersebut mungkin telah mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih berat dari penampakannya

secara klinis. Transfuse darah yang banyak perlu diberikan. 1

Pada keadaan yang kelihatannya stabil dan rawatan di luar rumah sakit hubungan suami

istri dan kerja rumah tangga dihindarkan kecuali jika setelah pemeriksaan USG ulangan,

dianjurkan minimal setelah 4 minngu, memperlihatkan adanya migrasi plasenta menjauhi ostium

uteri internum. Bila hasil USG tidak demikian, pasien tetap dinasehati untuk mengurangi

kegiatan fisiknya dan bepergian ke tempat jauh tidak dibenarkan sebagai antisipasi terhadap

perdarahan ulang sewakti-waktu. 1

Rawat inap mungkin perlu diberikan transfuse darah dan terhadap pasien perlu dilakuakn

pemantauan kesehatan janin dan observasi kesehatan maternal yang ketat berhubung tidak bisa

diramalkan pada pasien mana dan bilamana perdarahan ulang akan terjadi. Perdarahan pada

plasenta previa berasal dari ibu karenanya keadaan keadaan janin tidak sampai membahayakan.

Pasien dengan plasenta previa dilaporkan beresiko tinggi untuk mengalami solusio plasenta,

seksio sesarea, kelainan letak janin, dan perdarahan pasca persalinan. 1

Perdarahan pada trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat baring

yang lebih lama dan dalam rumah sakit dan dalam keadaan yang serius cukup alasan untuk

24

merawatnya sampai melahirkan. Serangan perdarahan ulang yang banyak bisa saja terjadi

sekalipun pasien diistirahat baringkan. Jika pada waktu masuk terjaadi perdarahan yang banyak

perlu segera dilakukan terminasi bila keadaan janin sudah viable. Bila perdarahannya tidak

sampai demikian banyak, pasien diistirahatkan sampai kehamilan 36 minggu dan bila

amneosintesis menunjukkan paru-paru janin sudah matang, terminasi dapat dilakukan dan jika

perlu melalui seksio sesarea.1

Persalinan

Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta sehingga

perdarahan berkurang atau berhenti. Persalinan pervaginam memiliki indikasi, yaitu :5

1. Plasenta previa marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan.

2. Pada primigravida dengan plasenta previa marginalis atau letak rendah dengan

pembukaan 4 cm atau lebih.

3. Plasenta previa marginalis atau letak rendah dengan janin yang sudah meninggal.

Seksio sesarea diperlukan pada hampir semua kasus plasenta previa. Pada sebagian besar

kasus dilakukan insisi uterus transversal. Karena perdarahan janin dapat terjadi akibat insisi ke

dalam plasenta anterior, kadang-kadang dianjurkan insisi vertical pada keadaan ini. Namun,

bahkan apabla insisi meluas hingga mencapai plasenta, prognosis ibu dan janin jarang

terganggu2.

Karena sifat kontraktil segmen bawah uterus yang sangat lemah, mungkin terjadi

peradangan yang tidak terkendali setelah plasenta dikeluarkan. Hal ini dapat terjadi walaupun

secara histologis tidak terbukti adanya plasenta akreta. Pada situasi ini, diindikasikan

penatalaksanaan yang sesuai untuk plasenta akreta. Apabila plasenya previa dipersulit oleh

adanya plasenta akreta sehingga cara-cara konservatif untuk mengendalikan perdarahan dari

tempat pelekatan plasenta tidak berhasil, diperlukan metode hemostasis yang lain. Penjahitan

tempat implantasi dengan benang kromik 0 mungkin dapat menghentikan perdarahan. Pada

sebagian besar kasus, perlu dilakuakn ligasi bilateral arteri uterine, dan pada yang lain

perdarahan berhenti setelah ligasi arteri iliaka interna. 1,2

Apabila tindakan konservatif ini gagal dan perdarahannya deras, perlu dilakukan

histerektomi. Pada sebagian kasus, ligasi arteri uterine atau iliaka interna dapat menghentikan

perdarahan. Embolisasi arteri Pelvika juga pernah dilakukan. Bagi wanita yang plasenta

25

previanya tertanam di anterior dibekas insisi seksio sesarea, maka kemungkinan plasenta akreta

dan perlunya histerektomi meningkat.1,2

Komplikasi

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta

previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.1

1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta

dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan

yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

2. Plasenta previa mungkin disertai oleh plasenta akreta atau salah satu bentuk lanjutannya,

plasenta inkreta atau perkreta. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis, mudahlah jaringan trofoblas dengan ke-

mampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium

dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Per-

lekatan plsenta yang terlalu kuat tersebut diperkirakan terjadi apabila desidua di segmen

bawah uterus kurang berkembang. Hampir tujuh persen diantara 514 kasus plasenta pre-

via yang dilaporkan oleh oleh Frediksen dkk. (1999) melakukan biopsi jaringan plasenta

saat seksio sesarea pada 50 wanita dengan plasenta previa dan 50 wanita kontrol. Semen-

tara sekitar sepuluh spesimen dari plasenta previa memperlihatkan arteriol spiralis

miometrium mengalami infiltrasi sel raksasa trofoblastik, hasil 20 persen dari spesimen

yang implantasinya normal memperlihatkan temuan serupa. Paling ringan adalah plasenta

akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi villinya masih belum masuk ke dalam

miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami

akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian

plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini sering

terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea

26

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial

untuk robek disertai perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati

pada semua tindakan manual ditempat ini, misalnya pada waktu mengeluarkan anak

melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan

tangan tanpa retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak

yang tidak terkendali dengan cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah

, ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteri hipogas-

trika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti jalan keluarnya adalah melakukan

histerektomi total. Morbilitas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak

langsung dari plasenta previa.

4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih ser-

ing diambil tidakan operasi dengan segala konsekuensinya.

5. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tin-

dakan terminasi kehamilan yang terpaksa dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan

<37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan

pemberian kortikosteroid untuk mempercepatan pematangan paru janin sebagi upaya an-

tisipasi.

6. Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustaaan selain masa

rawatan yang lebih lama, adalah beresiko tinggi untuk solusio plasenta (resiko relatif

13,8), seksio sesarea (RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal

akibat perdarahan (50%) dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15.9%

Prognosis

27

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan

dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG

disamping ketersediaan transfusi darah dan infuse cairan telah ada di hampir semua rumah sakit

kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah

melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan.

Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program

keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian, banyak

komplikasi maternal dapat dihindarkan. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari

komplikasi kelahiran premature baik yang lahir spontan maupun karena interversi seksio sesarea.

Karenanya kelahiran premature belum sepenuhnya dihindari sekalipun tindakan konservatif

diberlakukan. 1

Daftar Pustaka1. Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sar-

wono Prawirohardjo, 1992,hal.365-376.

2. Placenta Previa. Di unduh dari http://www.placentaprevia.org/ tanggal 17 Maret 2013.

3. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, etc, editors. William obstetrics 20 th Edition.

USA. Appletorri & Lange. 1997.

4. Diagnosis Plasenta Previa. Diunduh dari http://buletinkesehatan.com/patofisiologi-dan-

manifestasi-klinis-plasenta-previa/ tanggal 17 Maret 2013.

5. Penanganan Plasenta Previa. Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/

123456789/30489/4/Chapter%20II.pdf tanggal 21 Maret 2013.

28