PendahuluanMelanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan pada melanosit, sel penghasil melanin yang biasanya berlokasi di stratum basal epidermis, tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus gastrointestinal, leptomeningens, mukosa oral dan genitalia. Sebagian besar sel melanoma menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.1 Penyakit ini biasanya terjadi de novo atau didahului nevus berpigmen dan lentigo maligna. Angka kejadian melanoma tinggi terutama di kawasan Amerika, Australia dan Inggris. Ras Kaukasia memiliki angka insidensi melanoma lebih tinggi daripada ras Hispanik, Asia, dan Afrika-AmerikaMelanoma biasanya menyebabkan metastasis yang luas dalam waktu singkat, tidak saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi juga menyebar melalui aliran darah, serta dapat menyebabkan kematian. Ini adalah jenis penyakit kanker kulit yang paling ganas dengan angka mortalitas tinggi.2Di Indonesia, angka kejadian melanoma maligna lebih sedikit dibandingkan ketiga negara tersebut, namun demikian kanker kulit perlu dipahami karena selain menyebabkan kecacatan (merusak penampilan) juga dapat berakibat fatal bagi penderita pada stadium lanjut. Kanker ini dapat dilihat secara visual langsung dan dengan pemeriksaan, diagnosis dapat ditegakkan dengan cepat. Kompetensi dokter umum terhadap pasien melanoma adalah dua artinya dokter umum harus mampu menegakkan diagnosis dan merujuk kasus tersebut. Referat ini akan membahas tentang definisi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis.Epidemiologi

Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan insiden tertinggi terjadi di Australia dan Amerika. Melanoma menduduki urutan ke 6 laki-laki dan urutan ke 7 perempuan di Amerika. Diperkirakan jumlah kasus baru melanoma maligna di Amerika pada tahun 2011 sebesar 62.480 kasus, dengan 34.4950 kasus terjadi pada laki-laki dan 27.350 pada wanita.3Insiden melanoma melanoma meningkat seiring dengan peningkatan usia. Sebuah penelitian menyatakan bahwa rerata usia penderita melanoma adalah 53 tahun. Namun, faktor usia tersebut tidaklah mutlak karena insiden melanoma tergantung juga pada faktor-faktor lainnya.4,5PatogenesisMelanoma berasal dari melanosit, yang timbul dari puncak saraf dan bermigrasi ke epidermis, uvea, meningen dan mukosa ektodermal. Melanosit, berada di kulit dan menghasilkan melanin pelindung, yang terkandung dalam lapisan basal epidermis. Melanoma dapat berkembang pada atau di sekitar lesi yang sudah ada sebelumnya atau di kulit yang tampak sehat. Melanoma yang berkembang dalam kulit yang sehat dinamakan de novo. Namun, sebagian besar melanoma tidak timbul de novo melainkan di atas lesi kulit yang telah ada sebeluumnya. Faktor risiko melanoma adalah radiasi ultraviolet dari sinar matahari . Melanoma juga dapat terjadi didaerah tidak terbakar kulit, termasuk telapak tangan, telapak kaki, danperineum. Lesitertentu dianggap prekursor lesi melanoma seperti nevus, nevus displastik, nevus kongenital, dan nevus bleu. Melanoma memiliki 2 fase pertumbuhan, yaitu radial dan vertikal. Sebagian besar melanoma tumbuh ke arah vertikal, di mana sel-sel ganas menginvasi dermis dan mampu bermetastasis.2Faktor Risiko

Faktor risiko melanoma maligna terdiri atas faktor internal dan eksternal.

Faktor internal: a. Tahi lalat (Nevus)

Tahi lalat atau nevus merupakan salah satu tumor jinak pada melanosit. Nevus tersebut dapat timbul sejak lahir atau saat masa kanak-kanak, bisa juga saat remaja.Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu dysplastic nevus atau tahi lalat atipik. Nevus displastik sedikit seperti nevus normal biasa, namun juga terlihat seperti melanoma. Nevus displastik ini seringkali merupakan faktor keluarga. Jika seseorang memiliki seorang anggota keluarga yang mempunyai displastik nevus, maka sekitar 50% kemungkinan nevus tersebut akan berkembang.2Risiko melanoma sekitar 6% sampai dengan 10% pada mereka yang memiliki nevus displastik, tergantung pada usia, faktor keluarga, jumlah nevus displastik dan faktor-faktor lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki nevus melanotik sejak lahir, resiko berkembangnya melanoma yaitu sekitar 6%.

Pada studi case-control,individu yang memiliki nevus yang dianggap nevus displastik apabila memenuhi 2 kriteria, yaitu :

a. Diameter sekurang-kurangnya 5mm dengan tekstur yang datar (baik seluruhnya maupun sebagian).

b. Dua dari kriteria berikut : warna yang bervariasi, asimetris atau batas yang tidak jelas.

Tahi lalat yang berubah, jumlah yang banyak (lebih dari 100 buah) dan tahi lalat yang sangat besar dengan diameter >20 cm pada orang dewasa menambah faktor risiko. 4,5b. Faktor Keluarga Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang didiagnosis melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, saudara atau anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita penyakit yang sama. 2c. Fenotip

Fenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud dalam hal ini yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik-bintik, warna mata hijau atau biru, rambut merah atau pirang, dan lain sebagainya.Risiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding dengan yang lainnya. Hal ini disebabkan karena efek protektif pigmen kulit. Namun bukan berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari resiko melanoma, hanya saja tempat predileksi yang berbeda. Beberapa penelitian menyatakan bahwa orang Hispanik dan Afrika, melanoma lebih sering ditemukan di daerah akral. 3d. Supresi Sistem Imun

Orang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti pada pasien-pasien transplantasi, memiliki risiko terkena melanoma lebih tinggi. 2,3e. Usia

Sekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang pada usia lebih dari 50 tahun. 4,5

f. Xeroderma Pigmentosum

Xeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA dan jarang ditemukan. Seseorang dengan xeroderma pigmentosum memiliki risiko tinggi terhadap kanker kulit, baik melanoma maupun nonmelanoma. Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut menyebabkan kemampuan orang tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena terpajan sinar Ultraviolet menurun atau tidak ada sama sekali. 5,6Faktor eksternal:

Paparan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan

Sumber utama radiasi sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber yang lain yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon kecantikan untuk menggelapkan kulit.7Orang yang terpapar sinar UV yang berlebihan memiliki risiko lebih besar dibandingkan dengan yang tidak terpapar. Hal ini dikaitkan juga dengan faktor lingkungan, yaitu tinggal dilokasi dekat dengan garis ekuator, orang yang memiliki kebiasaan rekreasi outdoor atau orang yang memiliki pekerjaan yang mengharuskannya terpapar sinar matahari lebih banyak, seperti pelaut, petani, dll. 2Manifestasi KlinisAnamnesis pada pasien melanoma penting. Lesi dapat dicurigai suatu melanoma maligna, jika lesi melalui anamnesis didapatkan lesi dirasakan semakin membesar, berubah bentuk serta konsistensi, berubah warna serta terdapat tanda inflamasi disekitar lesi. Perubahan bentuk lesi dapat berupa lesi semakin tebal, permukaan tidak rata atau terbentuk tukak. Pendarahan menandakan lesi sudah sangat lanjut. 3Secara klinis, melanoma maligna terdiri atas 4 macam tipe, yaitu Superficial spreading melanoma. mucosal melanoma, nodular melanoma, lentigo maligna, acral lentiginous melanoma, polypoid melanoma, desmoplastic melanoma, dan amelanotic melanoma.4a. Superficial Spreading Melanoma (SSM)

Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi, yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.5

Pada permukaannya terdapat campuran dari bermacam-macam warna seperti coklat, abu-abu, biru, hitam, dan sering kemerahan, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Predileksi pada wanita dijumpai di tungkai bawah dan punggung, sedangkan pada laki-laki di badan dan leher. 6

Gambar 1. Superficial Spreading Melanoma/Melanoma Maligna Permukaanb. Nodular Melanoma (NM)

Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu beberapa minggu sampai bulan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 50 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit diidentifikasi dengan deteksi ABCDE. 7,8

Gambar 2. Nodular melanoma/Melnoma Maligna bernodulc. Lentigo Maligna Melanoma (LMM)

LMM disebut juga Hutchinsons melanotic freckle atau prakanker Dubreilh. LMM timbul dari lesi lentigo maligna yang telah ada sebelumnya, terutama terjadi pada usia 40 tahun ke atas. Berlawanan dengan substipe melanoma lainnya, LMM mengenai daerah tubuh yang terpapar sinar matahari untuk jangka waktu yang lama, terutama wajah, pipi, hidung, leher, telinga. Lesi pada lentigo maligna biasanya berupa bercak makula kecil, berwarna coklat gelap, coklat, atau hitam. Pada permukaannya dapat dijumpai adanya bercak-bercak pigmentasi, yang tersebar tidak teratur. Lesi meluas secara perlahan dan ireguler. Dapat berkembang menjadi nodul biru kehitaman yang invasif dan hiperkeratotik. 8

Gambar 3. Lentigo melanomad. Acral Lentigoneous Melanoma (ALM)Pada umumnya timbul pada kulit normal (de novo). Merupakan tipe yang paling jarang terjadi. .Sering disebut sebagai hidden melanoma karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan. Predileksi di telapak kaki dan tangan, jari-jari tangan dan kaki, dasar kuku. Lesi berupa bercak dengan pigmen yang tersebar dengan intensitas yang bervariasi. Pada permukaannya dapat timbul papul, nodul, dan dapat mengalami ulserasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen. 8

Gambar 4.Acral Lentigous Melanoma d. Polypoid Melanoma

Ini adalah salah satu jenis dari melanoma nodular, tampak seperti pedunculated tumor. 8e. Mucosal Melanoma

Pola pertumbuhan mukosa melanoma menyerupai perubahan pertumbuhan lentigo melanoma. Di dalam mulut, terutama palatum. Lesi biasanya pigmented dan mengalami ulserasi.8f. Desmoplastic melanomaMelanoma tipe ini biasanya memiliki ciri khas, yaitu spindle-cell pada pemeriksaaan histologi. Dimana serabut kolagen meluas diantara sel tumor. Penyakit biasanya terjadi pada laki-laki berusia lanjut, dareah predileksi, leher, kepala. 8g. Amelanotic MelanomaMelanoma non pigmentasi ini dibedakan dari melanoma lain karena kurangnya pigmen. Lesi biasaya berwarna pink, eritematosa, dan biasanya menyerupai sel basal karsinoma atau granuloma piogenik. Amelanotik melanoma yang biasanya ditemukan pada albino. 8Diagnosis

Diagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan konfirmasi histologi. Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang dicurigai.

a. AnamnesisDari anamnesis, lesi yang dicurigai melanoma biasanya berupa terdapatnya pertumbuhan lesi di atas kulit normal atau di atas lesi kulit yang telah ada sebelumnya dimana lesi dirasakan gatal, semakin membesar, berubah bentuk serta konsistensi, berubah warna serta terdapat tanda inflamasi disekitar lesi. Perubahan bentuk lesi dapat berupa lesi semakin tebal, permukaan tidak rata atau terbentuk tukak. Pendarahan menandakan lesi sudah sangat lanjut.9b. Pemeriksaan fisik

Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik yaitu memperhatikan lebih detil dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar atau lup. Hal ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus tersangka dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkan kemungkinan adanya penyebaran melanoma.Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan faktor risiko. Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan nevus-nevus yang ada di seluruh tubuh. Oleh karena itu, perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi terdahulu.

Secara klinis, lesi yang dicurigai melanoma dapat dinilai dengan sistem Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving (ABCDE). Sistem ini juga dapat digunakan dalam penilaian lesi menggunakan dermoskopi.

Sistem ABCDE (Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving) Berguna dalam mendiagnosa melanoma maligna serta untuk meningkatkan kewaspadaan individu terhadap penyakit keganasan ini.Asymmetry

Jika ditarik garis khayal vertikal yang membelah lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak sesuai

Border

Batasnya tidak tegas atau kabur

Color

Tidak memiliki satu warna yang solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, merah, juga biru keabu-abuan.

Diameter

Melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika dilakukan pemeriksaan, bisa lebih kecil dari biasanya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm

Evolving

Mencurigai setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau ciri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorik, pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologi, akhir-akhir ini jugadikembangkan pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini, lesi yang berpigmen tersebut diperiksa dengan minyak emersi menggunakan alat yang dikenal dengan dermoskop. 2,9

Gambar 5. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence microscopy (B)Lesi melanositik memiliki gambaran spesifik pada dermoskop yaitu reticulation network, pseudonetwork (pada wajah), globules, streaks dan homogenous blue pigmentation (Bagan 1). Jika gambaran tersebut dapat ditemukan pada lesi, maka langkah selanjutnya adalah menilai apakah lesi melanositik ini adalah ganas atau tidak ganas melalui sistem ABCD (Asymmetry, Border sharpness, Colors an Dermoscopic structure) (Tabel 1). Sistem skoring untuk menilai lesi melanositik dapat dilihat pada Tabel 2 & 3. Bagan 1. menunjukkan kriteria kalkulasi skor dermoskopi total dari sistem ABCD menggunakan dermoskopi.9Diagnosa BandingDiagnosis banding melanoma meliputi nevus displastik atau nevus atipik Karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, blue nevi, hemangioma, dermatofibroma, keloid, keratokantoma, lentigo, keratosis seboroik.10,11

Bagan 1. Algoritma pemeriksaan menggunakan dermoskop7Tabel 1. Kriteria ABCD menggunakan dermoskop.DermoskopiDefinisi

A = AsimetriApabila ditarik garis khayal, maka lesi tidak akan simetris, lesi yang simetris pada kedua sumbu diberikan nol poin, satu sumbu asimetri 1 poin dan jika lebih dari sumbu asimetri 2 poin. Dengan demikian, poin berkisar dari 0 sampai 2

B = Border sharpnessDilakukan pembagian lesi menjadi delapan seperti potongan kue untuk melihat batas terjelas dari lesi dengan kulit di sekitarnya. Batas yang paling tegas memiliki nilai tertinggi, berkisar 0-8

C= Color (warna)Coklat, coklat tua, hitam, merah, putih, biru-abu-abu. Poin berkisar 1-6

D= DermoskopGambaran spesifik pada dermoskop yaitu reticulation network, pseudonetwork (pada wajah), globules, streaks dan homogenous blue pigmentation. Poin berkisar 1-5

Tabel 2. Kalkulasi skor dermoskopi total7KategoriPointWeight factorKisaran skor

Asimmetry0-2X 1,30-2,6

Border sharpness0-8X0,10-0,08

Colors1-6X 0,50,5-3.0

Dermoskopic structure1-5X0,50,5-2,5

Skor dermoskopik total1,0-8,9

Tabel 3. Sistem skoring neoplasma melanositik7

KategoriKisaran skor

Benigna< 4,75

Suspek ganas4,75- 5,25

Maligna>5,25

Penatalaksanaan

Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100% efektif pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini dilakukan dengan cara eksisi luas dan dalam dengan pinggir sayatan yang disesuaikan dengan lesi. Namun apabila diketahui terjadi penyebaran maka dibutuhkanoperasi lanjutan untuk mengangkat jaringan disekitarnya. 7,8Komplikasi

1. Melanoma maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa, tulang, hati2. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.Prognosis

Prognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh banyak faktor, diantaranya sifat tumor, stadium klinis, metastasis dann faktor pejamu atau host.a. Sifat tumorJenis tumor : untuk LMM mempunyai prognosis paling baik, kemudian SSM, sedangkan NM dan ALM mempunyai prognosis yang paling buruk

Lokasi tumor: lesi pada ekstremitas mempunyai prognosis lebih baik daripada dibadan.Tingkat invasi dan kedalaman (ketebalan): makin dalam invasi tumor, prognosis makin burukb. Stadium klinis Stadium klinis melanoma menurut American Joint Committe on Cancer Melanoma staging dapat dilihat pada Tabel 4.c. Lokasi metastasis

Metastasis ke tulang dan hati mempunyai prognosis lebih buruk, dibanding bila terjadi metastasis ke kelenjar limfe dan kulit. Jika terdapat melanogen di urin maka prognosisnya lebih buruk.9d. Faktor pejamu dan faktor lain

Faktor pejamu dan faktor lain yang mempengaruhi perkembangan melanoma adalah, Imunitas, keadaan umum, jenis kelamin (prognosis pada wanita lebih baik daripada laki-laki), usia, adanya limfosit yang diinfiltrasu tumor, ulserasi, lokasi, adanya leukoderma pada daerah distal, dan regresi.9Kesimpulan

Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit. .Karena sebagian besar sel melanoma menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam. Menurut etiologinya, melanoma kulit dapat disebabkan oleh faktor ekstrinsik berupa paparan sinar ultraviolet, faktor intrinsik berupa genetik, dan ras. Melanoma maligna paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari tapi hampir separuhnya tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen, terdapat tanda-tanda peradangan pada kulit sekitar tahi lalat, terjadi perubahan warna, ukuran, bentuk/konsistensi serta mudah bermetastase. Diagnosis ditegakkan berdasarkan deteksi dini gejala klinis, pemeriksaan penunjang, dan kategori ABCDE. Penanganan melanoma prinsipnya adalah melakukan eksisi yang pada awalnya dilakukan pengukuran ketebalan invasi terlebih dahulu. Prognosa ditentukan oleh sifat tumor, stadium klinis, lokasi metastase dan faktor penderita.

DAFTAR PUSTAKA

1. Goldstein BG, Goldstein AO. Diagnose and Management of Malignant Melanoma. Am Fam Phys 2001.p.1357-672. Bailey EC, Sober AJ, Tsao H, Mihm MC, Johnson TM. Cutaneous Melanoma. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012.p 1416-44. 3. Claus Garbe, Jurgen Bauer. Melanoma. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2012. p.523-38.4. Rager E.L., Bridgeford E.P., Ollila D.W. Cutaneous Melanoma: Update on Prevention, Screening Diagnosis, and Treatment. American Family Physician, 2005:269-2765. Bandarchi B., Ma L., Navab R., Seth A., Rasty G., From Melanocyte to Metastatic Malignant Melanoma. Dermatology Research and Practice. Review Article, 2010.6. W Tan, Winston. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/280245-overview. medscape. (diakses tanggal 12-04-2015)7. Taylor, Franci. Handbook of dermascopy 2006: p.32-34.8. Mackie R.M. Malignant melanoma of the skin: In Rooks Textbook of Dermatology 7nd ed. USA: Blackwell science; 2004.p.1909-259. Murphy G.F. Kulit: Buku Ajar Patologi edisi ke-7, Jakarta: EGC, 2007:900-90110. Bishop J. A. N., Corrie P. G., Evans J, Gore M. E., Hall P. N., Kirkham N. Dkk. UK Guidlines For the Management of Cutaneous Melanoma. Br J of Plas Surg 2002:46-5411. James WD, Elston DM, Berger TG. Andrews Disease of the Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

Perbedaan antara nevus & melanoma

Melanoma & non melanoma

Evaluasi Dermaskopi

15