REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM TUGUREJO SEMARANG

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

:

Disusun Oleh :

Aisyah Ratna Ningsih (01.208.5585)

Pembimbing :

dr. Setyoko, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2012

1

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas presentasi Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS

Telah dipresentasikan pada, Agustus 2012

Pembimbing,

dr. Setyoko, Sp.PD

2

DAFTAR MASALAH

AKTIF INAKTIF Sesak nafas Batuk disertai

dahak berwarna putih

Demam Pusing Tachycardia Leukositosis wheezing (+) RBBB in komplit Deviasi ventrikel

kananDiagnosis : Kor pulmonal Kronik

Pelebaran vena di tungkai bawah kiri

Hipopigmentasi kulit

3

KASUS

II. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. M

b. Umur : 71 Tahun

c. Sex : Laki-Laki

d. Agama : Islam

e. Alamat : Tambak Aji-Ngaliyan

f. Bangsal : Mawar

g. Tanggal masuk: 26 - Agustus - 2012

III. ANAMNESIS (31 Juli - 1 Agustus 2012)

a. Autoanamnesisb. Keluhan utama : Sesak Nafasc. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki berusia 78 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas yang terus menerus. Sesak tersebut dirasakan di seluruh dada, pasien merasa sulit bernafas. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Saat keluhan muncul aktivitas pasien terganggu. Keluhan berkurang dengan posisi tiduran. Keluhan lain yang dirasakan yaitu batuk berdahak berwarna putih yang juga dirasakan semenjak seminggu yang lalu hingga sekarang. Batuk sudah sering kambuh, namun untuk kali ini pasien merasa semakin memburuk. Pasien mengeluh demam satu minggu yang lalu dan juga pusing dengan kualitas cekot-cekot yang terkadang muncul. Pasien tidak merasakan adanya nyeri dada. Tidak pernah adanya pembengkakan pada ekstrimitas.

d. Riwayat Penyakit Dahulu HT (-) DM (-) Pasien pernah mengalami sakit yang sama dan dirawat di

Rumah sakit sebanyak 7 kali semenjak 6 tahun terakhir.e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang sakit seperti ini. Tidak ada keluarga yang sakit batuk lama.

f. Riwayat Sosial Ekonomi Jamkesmas Pasien adalah perokok sudah 17 tahun. Setiap harinya

menghabiskan 10 linting. 6 tahun terakhir pasien mengaku sudah berhenti merokok semenjak sakit seperti ini (sesak).

4

IV. PEMERIKSAAN FISIK (1 Agustus 2012)a. Kesan Umum : Composmentis.b. Vital Sign:

TD: 90/60 mmHg HR: 116 x/menit T : 37,2 0C RR : 20 x/menit

c. Status Gizi BB : 40 kg TB : 156 BMI : 16,33 Kesan : underwight

d. Kepala: mesocephale. Mata: konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), diplopia (-), mata cekung (-)f. Telinga: discharge (-)g. Hidung: secret (-)h. Mulut: lidah kotor (-), pernapasan mulut (+)i. Kulit : Adanya hipopigmentasi di beberapa lokasi : kepala, dada, perut,

ekstremitas superior dan inferior. Tidak gatal, sensitivitas (+), nyeri (-)j. Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)k. Thorax:

Cor :- Inspeksi : ictus codis tampak

- Palpasi :

a. ictus cordis teraba 3 jari dari ics 5 linea midclavikula 2 cm lateral

b. Pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)- Perkusi :

a. Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextrab. Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistrac. Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistrad. Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke

lateral.- Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

Kesan : kardiomegali Paru-Paru

- Paru Depan

Kanan Kiri

Inspeksi: - Pengembangan hemithoraks simetris- Terdapat pelebaran sela iga

Inspeksi: - Pengembangan hemithoraks simetris- Terdapat pelebaran sela iga.

5

Vesikuler melemah

Vesikuler melemah

ST (-)

wheezing

Paru depan Paru belakang

Palpasi:- Sterm fremitus simetris- pengembangan hemithoraks simetris

Perkusi: sonor Auskultasi :

- Ronki basah (-)- wheezing (+)

Palpasi:- Sterm fremitus simetris.- pengembangan hemithoraks simetris

Perkusi: sonor Auskultasi:

- Ronki basah (-)- wheezing (+)

- Paru belakang

Kanan Kiri

Inspeksi: - Pengembangan hemithoraks simetris

Palpasi:- Sterm fremitus simetris- pengembangan hemithoraks simetris

Perkusi: sonor Auskultasi :

- Ronki basah (-)- wheezing (+)

Inspeksi: - Pengembangan hemithoraks simetris

Palpasi:- Sterm fremitus simetris.- pengembangan hemithoraks simetris

Perkusi: sonor Auskultasi:

- Ronki basah (-)- wheezing (+)

l. Abdomen:- Inspeksi: bentuk cekung

- Auskultasi: BU (+) normal

- Perkusi: tymphani

- Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-)

m. EkstremitasSuperior Inferior

Edema -/- -/- Akral dingin -/- -/- Pelebaran vena -/- -/+

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

6

wheezing

wheezing

wheezing

Lekosit H26,06 3,8 – 10,6Eritrosit 4,54 4,4 – 5,9Hemoglobin 13,60 13,2 – 17,3Hematokrit 41,80 40 – 52MCV 92,10 80 – 100MCH 30,0 26 – 34MCHC 32,5 32 – 36Trombosit 210 150 – 440RDW 12,8 11,5 – 14,5 Eosinofil absolute L 0,0 0,045 – 0,44Basofil absolute 0,00 0 – 0,02Neutrofil absolute 24,30 1,8 – 8 Limfosit absolute 0,38 0,9 – 5,2Monosit absolute 1,38 0,16 – 1Eosinofil 0,0 2 – 4 Basofil 0,0 0 – 1 Neutrofil 93,20 50 – 70 Limfosit 1,50 25 – 40 Monosit 5,30 2 – 8

b. Kimia Klinik

Pemeriksaan HasilGDS 107Cholesterol total 185Trigliserid 68

c. EKG

7

Irama : regular Frekuensi : 116 Axis : Lead I: -, Avf : + , Deviasi kanan Gel P : 0,04 s QRS : 0,12 s Interval PR : 0,08 s Segmen ST : Lead I ST depresi Kesan : sinus tachycardia, axis deviasi ke kanan, RBBB inkomplit.

d. Foto thorax

Cor : ukuran masih membesar Pulmo :

- corakan vascular kasar

- Bercak kesuraman kedua lapangan bawah

Diafragma : Normal Sinus costophrenicus : Lancip

KESAN : cor : kardiomegali Pulmo : gambaran bronkopneumonia.

VI. DAFTAR MASALAH MASALAH

a. Aktif1. Sesak nafas2. Batuk disertai dahak berwarna putih3. Demam 4. Pusing 5. Wheezing

8

6. RBBB inkomplit,Deviasi ke kanan7. Tachycardi8. Leukositosis9. Kardiomegali dan bronkopneumoni

b. Inaktif Pelebaran vena Hipopigmentasi kulit

Kesimpulan : daftar masalah = 1, 2, 5, 6,7, 9 kor pulmonal kronik

ASSESMENT (Initial Planning)

Problem : Kor pulmonal Kronik

A. - Ass. Komplikasi :Kor pulmonal yang diikuti gagal jantung kanan dan kiri.- Ass. Etiologi :

Penyakit pembuluh darah paru Tekanan darah pada arteri pulmonal oleh tumor mediastinum,

aneurisma, granuloma atau fibrosis. Penyakit neuromuscular dan dinding dada Penyakit yang mengenai aliran udara paru, alveoli termasuk PPOK

- Ass. Penatalaksanaan : Terapi oksigen Bronkodilator Antibiotic Kortikosteroid Diuretika bila ada retensi cairan

B. ipDx: a. Spirometrib. BGA

C. ipTx: o Oksigen 2 ltpm

o Infuse RL 20 tpm

o Injeksi Dexamethasone 1 amp

o Injeksi cefotaxim 1 gr

o Ambroxol 3x1

o Salbutamol 3x2

o Nebulizer : combivent I dan pulmicort I

D. ipMx: Vital sign, Kondisi Umum, EKG, BGAE. ipEX: meminimalisir polusi udara dan tirah baring.

9

Kerangka Konsep

VII. PROGRES NOTEFollow up dilakukan 2 x di bangsal Mawar dengan keluhan :

o Follow up I

Sesak nafas (+) Batuk (+) dahak sedikit berwarna putih Pusing (+) TD : 110/60 Rr : 20x/menit Pulmo : wheezing (+)

o Follow up II

Sesak nafas (-) Batuk (+) dahak sedikit berwarna putih Pusing (-) HR : 68 x/menit TD : 110/60 Rr : 20x/menit

10

Factor risiko :

- Usia- Riwayat

pajanan asap rokok

- Sesak napas- batuk kronik produksi

sputum- keterbatasan aktivitas

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang:o Darah rutino Kimia kliniko Foto thoraxo Ekgo Spirometrio BGA

curiga cor pulmonal

Pulmo : wheezing (+)VIII. PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis (sesak, nafas, batuk kronis, riwayat penyakit dahulu, pajanan asap rokok), pemeriksaan fisik (PF thorax, TTV), dan Pemeriksaan penunjang (EKG dan darah rutin) maka dapat disimpulkan pada pasien tersebut adanya Kor pulmonal Kronik.

IX. DAFTAR PUSTAKA Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PPOK Pedoman praktis Diagnosis dan penatalaksanaa di Indonesia Buku EKG

11

Materi tambahan :

1. Injeksi dexamethasone pada kasus ini

COPD merupakan penyakit inflamasi kronik dari saluran nafas yang ditandai dengan

keterbatasan bernafas. Pada kasus kor pulmonal kronik yang disebabkan oleh COPD

ada keterlibatan sel-sel inflamasi yang terutama neutrofil, limfosit CD8.

2. Efek samping salbutamol

Efek utama setelah pemberian peroral adalah efek bronkodilatasi yang disebabkan

terjadinya relaksasi otot bronkus. Dibandingkan dengan isoprenalin, salbutamol

bekerja lebih lama dan lebih aman karena efek stimulasi terhadap jantung lebih kecil

maka bisa digunakan untuk pengobatan kejang bronkus pada pasien dengan penyakit

jantung atau tekanan darah tinggi.

Efek samping yang sering terjadi antara lain :

Kardiovaskular : Palpitasi, Takikardi

Endocrine metabolic : Hipokalemia sesudah dosis tinggi

Neurologic : Tremor halus pad otot rangka, ketegangan saraf

12