BAB I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

HIPERTENSI PULMONAL

Pendahuluan

Hipertensi pulmonal primer atau idiopatik adalah suatu penyakit yang

jarang didapat namun progresif oleh karena peningkatan resisten vaskular

pulmonal, yang menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan. Hipertensi

pulmonal primer sering didapatkan pada usia muda dan pertengahan, lebih sering

didapatkan pada peremupan dengan perbandingan 2 : 1, angka kejadian pertahun

sekitar 2-3 kasus per 1 juta penduduk, dengan mean survival dari awitan penyakit

sampai timbulnya gejala sekitar 2-3 tahun.

Kriteria diagnosa untuk hipertensi pulmonal merujuk pada National

Institute of Health (NIH); bila tekanan sistolik arteri pulmonalis lebih dari 35

mmHg atau mean tekanan arteri pulmonalis lebih besar dari 25 mmHg pada saat

istirahat atau lebih 30 mmHg pada aktivitas, dan tidak miokardium, penyakit

jantung kongenital, dan tidak adanya kelainan paru, penyakit jaringan ikat atau

penyakit tromboemboli kronik, sehingga hipertensi pulmonal primer juga disebut

sebagai unexplained pulmonary hypertension.

Patologi

Arteri pulmonal normal merupakan suatu struktur complaint dengan

sedikit serat otot, yang memungkinkan fungsi pulmonary vaskular bed sebagai

sirkuit yang low pressure dan high low. Gambaran patologi vaskular ada

hipertensi pulmonal primer tidak patognomonis untuk kelainan ini., karena

menyerupai gambaran arteriopati pada hipertensi pulmonal dari berbagai macam

sebab, kelainan vaskular di sini termasuk hiperplasia otot polos vaskular,

hiperplasia intima, dan trombosis insitu. Kelainan yang tejadi pada hipertensi

pulmonal primer mengenai arteri-arteri pulmonalis kecil dengan diameter antara

40-100 mm dan arteriola. Evolusi vaskular pada hipertensi pulmonalis primer ini

tergantung progresivitas penipisan arteri pulmonalis, yang secara gradual

meningkatkan resistensi pulmonal pada akhirnya menyebabkan strain dan gagal

jantung kanan.

Pada stadium awal hipertensi pulmonal primer, peningkatan tekanan arteri

pulmonalis menyebabkan kerja ventrikel kanan meningkat dan terjadi trombotik

arteriopati pulmonal. Karakteristik trombotik arteriopati pulmonal ini adalah

trombus insitu pada muscularis arteri dari vaskulatur pulmonal. Pada stadium

lanjut, di mana tekanan pulmonal meningkat secara terus menerus dan progresif,

lesi berkembang menjadi bentuk arteriopati fleksogenik pulmonal yang ditandai

dengan hipertrofi media, fibrosis laminaris intima konsentrik, yang menggantikan

struktur endotelial pulmonal normal.

Etiologi

Penyebab hipertensi pulmonal primer belum diketahui dengan pasti.

Beberapa konsep patogenesis mempertimbangkan kepekaan individu dan

rangsangan pemicu sebagai faktor pemula terhadap kerusakan dan perbaikan

vaskular pulmonal. Hanya sebagian kecil kelompok dengan resiko tinggi (seperti

obat penekan nafsu makan dan pasien HIV-1) yang menjadi hipertensi pulmonal.

Kejadian hipertensi pulmonal primer dalam satu keluarga menunjukkan kepakaan

genetik. Bentuk kelainan bawaan adalah autosomal dominan dengan rasio

perempuan dan pria 2 : 1.

Vasokontriksi dan hipertrofi media terjadi pada awal hipertensi pulmonal

primer. Keadaan ini adalah sekunder terhadap kerusakan sel endotelial, yang

dapat menyebabkan berkurangnya produksi endothelium-derived vasodilator atau

meningkatkan vasokontriktor.

Pelepasan : TB, PGI, ET-1

Pelepasan : NO, pele-

Predisposisi

Kerusakan endotel paru

Vasokontriksi

Hipertensi pulmonal

Trombosis insitu Remodeling

pasan sal K

Fibrolisis pelepasan :

Gangguan koagulasi PDGF, VEGF, TGF-β

Pasien dengan predisposisi genetik, kerusakan endotel dapat menimbulkan siklus ganas perkembangan hipertensi pulmonal. Pertama : kerusakan endotel menyebabkan imbalans mediator vasoaktif vasokontriksi. Kemudian terjadi pelepasan growth factor yang menyebabkan penipisan dinding pembuluh darah (semodeling). Hal ini merangsang fibrinolisis dan gangguan koagulasi yang mempresipitasi trombosis insitu. TB : tromboxan, PG : prostaglandin, ET: endothelin, NO : nitric oxide, PDGF : platelet-derived growth factor, VEGF : vaskular endothelial growth factor, TGF : transformis growth factor.

Patofisiologi

Normalnya, jaring-jaring vaskular paru dapat mengatasi volume darah

yang akan dikirimkan oleh ventrikel kanan. Ventrikel kanan mempunyai resistensi

rendah terhadap aliran darah dan mengkompensasi peningkatan volume darah

dengan dilatasi pembuluh dalam sirkulasi paru. Jika jaring-jaring vaskular paru

rusak atau tersumbat, bagaimanapun seperti hipertensi paru, kemampuan untuk

mengatasi berapapun aliran dan volume darah yang diterimanya hilang ,

peningkatan aliran darah lebih lanjut akan meningkatkan tekanan arteri pulmonal.

Dengan meningkatkan arteri pulmonal, tahanan vaskular pulmonal juga

meningkat. Baik konstriksi arteri pulmonal (seperti terjadi dalam hipoksia atau

hiperkapnia) dan penurunan jaring-jaring vaskular pulmonal mengakibatkan

peningkatan tahanan dan tekanan vaskular pulmonal. Beban kerja yang

meningkatkan ini memperngaruhi fungsi ventrikel kanan. Miokardium akhirnya

tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan meningkatan yang dibebankan

padanya, mengarah pada hipertrofi ventrikel kanan (perbesaran dan dilatasi) dan

gagal (kor pulmonal).

Klasifikasi Klinik dan Fungsional Hipertensi Pulmonal

Selama beberapa tahun hipertensi pulmonal diklasifikasikan sebagai

hipertensi pulmonal primer (idiopatik) dan hipertensi sekunder. Pada tahun 2003,

pada Word Symposium III mengenai hipertensi pulmonal di Venice, dilakukan

revisi klasifikasi klinik, dimana hipertensi pulmonal dikelompokkan dalam 5

kelompok dan hipertensi pulmonal primer atau hipertensi pulmonal idiopatik

dimasukkan dalam kelompok hipertensi arteri pulmonal.

Klasifikasi Klinik Hipertensi Pulmonal yang direvisi (Venice 2003)

1. Hipertensi arteri pulmonal

Idiopatik atau primer

Familial

Hipertensi yang berhubungan dengan :

Penyakit kolagen pada pembuluh darah

Shunt kongenital sistemik ke pulmonal

Hipertensi portal

Infeksi HIV

Toksin dan obat-obatan

Penyakit lain (kelainan tiroid, kelainan penyimpanan glikogen, penyakit Gaucher, hemoragik telangiektasis herediter, hemoglobinopati kelainan meloproliferatif, splenektomi)

Yang berhubungan dengan keterlibatan vena atau kapiler :

Penyakit oklusi vena pulmonal

Hemangiomatosis kapiler pulmonal

2. Hipertensi pulmonal dengan penyakit jantung kiri :

Penyakit atrium atau ventrikel jantung kiri

Penyakit katub jantung kiri

3. Hipertensi pulmonal yang dihubungkan dengan penyakit paru adan atau hipoksia :

Penyakit paru obstruksi kronik

Penyakit jaringan paru

Gangguan saat tidur

Kelainan hipoventilasi alveolar

Tinggal lama di tempat yang tinggi

Perkembangan abnormal

4. Hipertensi pulmonal oleh karena penyakit emboli dan trombotik kronik :

Obstruksi tromboembolik arteri pulmonalis proksimal

Obstruksi tromboembolik arteri pulmonalis distal

Emboli pulmonal non trombotik (tumor, parasit, benda asing)

5. Lain-lain : sarcoidosis, histiositosis-X,limfsgiomstosis, penekanan pembuluh darah paru (adenopati, tumor, fibrosis mediastinitis)

Gambaran Klinis

Hipertensi pulmonal sering tidak menunjukkan gejala yang spesifik.

Gejala-gejala tersebut sering sulit dibedakan antara hipertensi pulmonal sekunder

atau oleh karena penyakit jantung, kesulitan utama adalah gejala umumnya

berkembang secara gradual. Hemoptisis oleh karena pecahnya pembuluh darah

paru yang mengalami distensil jarang terjadi, namun hemoptisis pada pasien

dengan hipertensi pulmonal primer suatu keadaan yang berbahaya. Pada

pemeriksaan fisik relatif tidak sensitif untuk menegakkan diagnosa hipertensi

pulmonal primer, namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain

dari hipertensi pulmonal (hipertensi pulmonal sekunder). Pemeriksaan auskultasi

paru pasien hipertensi pulmonal primer umumnya bersih. Bila ditemukan

wheezing dan ronki, kemungkinan kelainan oleh karena penyakit paru yang lain

seperti : asma bronkial, bronkitis, atau fibrosis. Ronki basah seperti pada gagal

jantung kongestif menunjukkan penyakit jantung kiri, bukan hipertensi arteri

pulmonal. Bunyi jantung II pada daerah pulmonal kadang dapat ditemui pada

hampir 90 % pasien dengan hipertensi pulmonal, pada stadium lanjut di mana

telah terjadi gagal jantung kanan, gejala dan tanda seperti gallop ventrikel kanan

(S4 kanan), distensi vena jugularis, pembesaran hepar atau limpa, asites, atau

edema perifer dapat ditemui.

Gejala dan Tanda Hipertensi Pulmonal

Gejala Tanda

Dispnea saat aktivitas

Fatique

Sinkop

Nyeri dada angina

Hemoptisis

Fenomena Raynaud’s

Distensil vena jugularis

Impuls ventrikel kanan dominan

Komponen katup paru menguat (P2)

S3 jantung kanan

Murmu trikuspid

Hepatomegali

Edema perifer

Tes Diagnosis

Ekokardiografi

Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal, untuk

diagnosa sebaiknya dilakukan ekokardiografi. Ekokardiografi tidak hanya

membantu menetapkan diagnosa, namun juga dapat menilai etiologi dan

prognosis. Ekokardiografi dapat mendeteksi kelainan katup, disfungsi ventrikel

kiri, shun jantung. Untuk menilai tekanan sistolik ventrikel kanan dengan

ekokardiografi harus ada regurgitasi trikuspid.

Elektrokardiogram

Elektrokardiogram juga harus dilakukan pada pasien yang dicurigai

hipertensi pulmonal primer, meskipun tidak spesifik untuk hipertensi pulmonal

primer. Gambaran tipikal pada EKG berupa strain ventrikel kanan, hipertrofi

ventrikel kanan, dan pergeseran aksis ke kanan dapat membantu menegakkan

diagnosa hipertensi pulmonal.

Radiologi

Gambaran khas parenkim paru pada hipertensi pulmonal primer bersih.

Foto thoraks dapat membantu diagnosis, atau membantu menemukan penyakit

paru lain yang mendasari hipertensi pulmonal (membedakan hipertensi primer dan

sekunder). Gambaran khas foto thoraks pada hipertensi pulmonal ditemukan

pembesaran hilar, bayangan arteri pulmonalis dan foto thoraks lateral terdapat

pembesaran ventrikel kanan.

Pemeriksaan angiografi

Kateterisasi jantung merupakan pemeriksaan utama untuk diagnosa

hipertensi arteri pulmonal. Kateterisasi membantu diagnosa dengan

menyingkirkan etiologi lain seperti penyakit jantung kiri dan memberikan

informasi penting untuk dugaan prognostik pada pasien dengan hipertensi

pulmonal. Tes vasodilator dengan obat kerja singkat (seperti : adenosin, inhalasi

nitric oxide atau epoprostenol) dapat dilakukan selama kateterisasi, respons

vasodilatsi positif bila didapatkan penurunan tekanan arteri pulmonalis dan

resisten pada vaskular paru sedikitnya 20 % dari tekanan awal.

Terapi Intervensi (Bedah)

Atrial Septosotomi

Blade balkon atrial septosotomy dilakukan pada pasien dengan tekanan

RV yang sangat berat dan volume overload yang refrakter dengan tercapai

medikamentioasa yang maksimal. Tujuan prosedur ini adalah dekompresi

overload jantung kanan dan perbaikan output sistemik ventrikel kiri. Terdapat

perbaikan fungsi latihan dan tanda disfungsi jantung kanan berat seperti asites dan

sinkope. Septastomi atrial harus dilakukan di fasilitas yang memadai dan operator

yang perpengalaman.

Thromboenarterectomy pulmonary

Thromboenarterectomy menjadi pilihan pengobatan pada pasien hipertensi

pulmonal yang berhubungan dengan penyakit tromboembolik kronik. Pulmonary

thromboenaterectomy dilakukan melalui median sternotomi pada

cardiopulmonary bypass. Secara keseluruhan angka kematian terus membaik dan

kini kurang dari 5 %. Respons terhadap terapi cukup mengesankan dengan

perbaikan yang dramatis pada disfungsi ventrikel kanan.

Transplantasi paru

Transplantasi tunggal paru dilakukan pada pasien parenkim paru, kecuali

mereka dengan penyakit supuratif seperti fibrosis kistik, di mana pada kasus

tersebut transplantasi bilateral lebih dianjurkan. Sebagian besar pusat-pusat

pelayanan lebih menyukai melakukan tindakan transplantasi paru bilateral pada

pasien dengan hipertensi pulmonl=al primer karena pembuluh darah paru.

Terdapatnya penurunan fungsi ventrikel kanan sangat mencolok bukan

suatu kontraindikasi untuk dilakukan transplantasi paru tunggal ataupun bilateral

oleh karena ventrikel kanan akan segera membaik setelah dilakukan transplantasi.

Bentuk ventrikel kanan juga terlihat menjadi normal setelah dilakukan

transplantasi tunggal paru ataupun transplantasi bilateral.

Kemampuan hidup tahun pertama bagi pasien rata-rata mendekati 80 %

pada pasien dengan transplantasi paru. Bronkiolitis obliterasi (kronik rejeksi)

merupakan komplikasi jangka panjang bagi pasien yang mendapat transplantasi.

Terdapat kekambuhan dari gangguan primer paru-paru pada pasien transplantasi

dapat terjadi pada beberapa keadaan akan tetapi belum pernah dilaporkan pada

pasien hipertensi pulmonal primer.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERTENSI PULMONAL

3.1 Pengkajian

Identitas / biodata klien

Nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama/ suku, warga

Negara, bahasa yang digunakan, dan penanggung jawab yang meliputi nama,

alamat, dan hubungan dengan klien.

Keluhan utama

Dispnea, nyeri dada substernal

Riwayat kesehatan sekarang

Sering tidak menunjukkan gejala yang spesifik. Dispnea saat aktivitas,

fatique dan sinkop.

Riwayat kesehatan dahulu

Gagal jantung kiri, HIV, peny autoimun, sirosis hati, anemia sel sabit,

peny bawaan, peny tiroid, PPOK, peny paru intertisial, sleep apnea,

emfisema

Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan surve umum dan pengkajian neurologi menunjukkan

manifestasi kerusakan organ.

Otak – sakit kepala, mual, muntah, epistaksis, kesemutan pada

ekstremitas, enchepalopati, hipertensis ( mengantuk, kejang atau koma)

Mata – retinopati ( hanya dapat dideteksi dengan penggunaan

oftalmuskop, yang akan menunjukkan hemoragie retinal dan eksudat dengan

papiledema), penglihatan kabur

Jantung – gagal jantung (dispnea pada pergerakan tenaga, takhikardia)

Ginjal – penurunan keluaran urine dalam hubungannya dengan

pemasukan cairan, penambahan berat badan tiba-tiba, dan edema.

5. Review of Sistem pada klien hipertensi pulmonal

1). Pernafasan B1 (breath)

a) sesak nafas yang timbul secara bertahap

b) kelemahan

c) batuk tidak produktif

d) gejala yang jarang timbul adalah hemoptisis

e) nyeri (pada hipertensi pulmonal akut)

2). Kardiovaskular B2 (blood)

a. tekanan dalam pembuluh darah meningkat dan aliran darah

terganggu

b. gagal jantung kanan

c. oksigen yang kurang dari normal

d. edema perifer (pembengkakan pada tungkai terutama tumit dan kaki)

e. distensi vena jugularis

f. hepatomegali

3). Persyarafan B3 (brain)

a. pusing

4). Perkemihan B4 (bladder)

norml

5). Pencernaan B5 (bowel)

normal

6). Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

a. penurunan toleransi dalam melakukan aktivitas

b. kelemahan

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada hipertensi pulmonal antara lain:

1) Gangguan pertukaran gas b.d kerusakan jaringan paru

2) Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan paru

3) Kelebihan volume cairan b.d edema perifer

4) Penurunan curah jantung b.d kerusakan ventrikular

5) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.

Intervensi

Gangguan pertukaran gas b.d kerusakan jaringan paru

Tujuan : Tidak ada keluhan sesak atau terdapat penurunan respon sesak napas

Kriteria Hasil : a. Secara subjectif klien menyatakan penurunan sesak napas

b. Secara objektif didapatkan tanda vital dalam batas normal (RR

16-20 x/menit), tidak ada penggunaan otot bantu napas, analisa

gas darah dalam batas normal

NO INTERVENSI RASIONAL

1 Evaluasi perubahan tingkat Perubahan warna kulit, membrane

kesadaran, catat sianosis dan

perubahan warna kulit, termasuk

membrane mukosa dan kuku

mukosa dapat mengindikasikan

gangguan perfusi gas ke jaringan

terganggu.

2 Berikan tambahan oksigen Untuk meningkatkan konsentrasi

oksigen dalam proses pertukaran gas

3 Pantau saturasi (oksimetri), PH,

BE, HCO3 dengan analisa gas

darah

Untuk mengetahui tingkat oksigenasi

pada jaringan sebagai dampak

adekuat tidaknya proses pertukaran

gas

4 Koreksi keseimbangan asam basa Mencegah asidosis yang dapat

memperberat fungsi penapasan

2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan paru

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri dapat

teratasi

Kriteria Hasil : a. Pasien mengatakan nyeri berkurang

b. Skala nyeri turun

c. Wajah pasien tampak rileks

d. Tanda-tanda vital normal

NO INTERVENSI RASIONAL

1 Tingkatkan istirahat yang adekuat Istirahat dapat menurunkan tingkat

nyeri

2 Lakukan manajemen sentuhan Manajemen sentuhan pada saat nyeri

berupa sentuhan dukungan psikologis

dapat membantu menurunkan nyeri.

Massase ringan dapat meningkatkan

aliran darah dan menurunkan sensasi

nyeri

3 Anjurkan tindakan pengurangan

nyeri untuk membantu pengobatan

nyeri (misalnya, teknik

relaksasi,atau distraksi)

.

Teknik relaksasi,atau distraksi dapat

mengalihkan perhatian klien dari rasa

nyeri dan dapat meningkatkan

produksi endorfin dan enkafalin yang

dapat memblok reseptor nyeri untuk

tidak dikirimkan ke korteks serebri

4 Kolaborasi pemberian analgesik

sesuai indikasi

Analgesik dapat menurunkan tingkat

nyeri

3. Kelebihan volume cairan b.d edema perifer

Tujuan : Tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemis

Kriteria Hasil : a. Edema ekstremitas berkurang

b. Produksi urine > 600 ml/hari

NO INTERVENSI RASIONAL

1 Ukur intake dan output Penurunan curah jantung

mengakibatkan gangguan perfusi

ginjal, retensi natrium/air, dan

penurunan output urin

2 Bantu posisi yang membantu

drainase ekstremitas, lakukan

latihan gerak pasif

Meningkatkan aliran balik vena dan

mendorong berkurangnya edema

perifer

3 Kolaborasi berikan diet tanpa

garam

Natrium meningkatkan retensi cairan

dan meningkatkan volume plasma

yang berdampak terhadap

peningkatan beban kerja jantung

4 Kolaborasi berikan diuretik,

contoh,furosemid,sprinolakton,

hidronolakton

Diuretik bertujuan untuk menurunkan

volume plasma dan menurunkan

retensi cairan di jaringan sehingga

menurunkan risiko terjadinya edema

paru

4. Penurunan curah jantung b.d kerusakan ventrikular

Tujuan : Penurunan curah jantung dapat teratasi dan TTV dalam batas normal

Kriteria Hasil : a. Tidak ditemukan dyspnea

b. Turgor kulit bagus

c. Sirkulasi dan perfusi menjadi lebih baik

NO INTERVENSI RASIONAL

1 Istirahatkan klien dengan tirah

baring optimal

Istirahat dapat mengurangi kerja otot

pernapasan dan penggunaan oksigen

2 Atur posisi tirah baring yang ideal.

Kepala tempat tidur harus

dinaikkan 20-30cm

Dengan posisi kepala yang lebih

tinggi dapat mengurangi kesulitan

bernapas dan mengurangi jumlah

darah yang kembali ke jantung yang

dapat mengurangi kongesti paru

3 Berikan oksigen tambahan dengan

kanula nasal/masker sesuai dengan

indikasi

Meningkatkan sediaan oksigen dapat

melawan efek hipoksia/iskemia

4 Kolaborasi berikan antikoagulan,

contoh heparin dosis rendah,

Warfarin (Coumadin)

Antikoagulan dapat mencegah

pembentukan trombus/emboli perifer

5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, energi

pasien dapat dihemat

Kriteria Hasil : Pasien tidak mengalami kondisi yang abnormal setelah

melakukan aktivitas

NO INTERVENSI RASIONAL

1 Tingkatkan istirahat, batasi

aktivitas, dan berikan aktivitas

senggang yang tidak berat

Istirahat dapat menurunkan kerja

miokardium dan konsumsi oksigen

2 Pertahankan klien tirah baring

sementara sakit akut

Tirah baring dapat mengurangi beban

jantung

3 Pertahankan penambahan oksigen

sesuai program

Penambahan oksigen meningkatkan

oksigenasi jaringan

Kesimpulan

Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang ditandai dengan

peningkatan tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang

menyebabkan sesak nafas, pusing dan pingsan pada saat melakukan aktivitas.

Penyebab hipertensi pulmonal terdiri dari hipertensi pulmonal primer dan

hipertensi pulmonal sekunder. hipertensi pulmonal primer adalah hipertensi

pulmonal yang tidak diketahui penyebabnya, sedangkan penyebab yang paling

umum dari hipertensi pulmonal sekunder adalah konstriksi arteri pulmonar akibat

hipoksia karena penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), obesitas, inhalasi asap

dan kelainan neuromuskular.

Dengan penanganan yang cepat dan tepat maka prognosis semakin bagus

dan akirnya angka kematian akibat penyakit ini berkurang.

Daftar Pustaka

Smeltzer C., Suzanne dan Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan

Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Vol. 1. Jakarta : EGC. Hal : 618-

6191.682-1687

Diah, Muhammad dan Ali Ganie. 2006. Buku Ajar IPD Jilid III Edisi IV. Jakarta :

Penerbit IPD FKUI Pusat. Hal

Latief, abdul dkk. 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Jakarta : Fakultas

Kedokteran UI.

Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika.

Sudoyo, Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Fakultas

Kedokteran UI.