REFERAT

TUMOR FILOIDES

Oleh : Arini Rahmawati Dominikus Yudha A. Selvy Agustina G0007043 G0007059 G0007226

Pembimbing : dr. Sulistyani K, M. Sc, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK LAB RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

I. PENDAHULUAN

Tumor filoides atau cystosarcoma phylloides merupakan jenis langka dari neoplasia mammae, hanya merupakan 1% dari keganasan mammae, dan hanya 2-3% dari tumor mammae yang berasal dari jaringan fibroepitel (Kissane, 1990). Tumor filoides muncul hampir secara eksklusif pada wanita dan jarang pada pria. Tumor filoides dapat terjadi pada segala usia, namun terutama usia pertengahan sampai dekade kelima kehidupan. Tumor bilateral sangat jarang ditemukan. Usia mayoritas antara 35 dan 55 tahun. Tumor filoides jarang pada pasien dibawah usia 20 tahun. Beberapa fibroadenoma juvenil pada remaja dapat terlihat seperti tumor filoides secara histologis, namun mereka bersifat jinak sama seperti fibroadenoma lainnya(Kissane, 1990). John Muller, pada tahun 1983, pertama kali memberikan nama cystosarcoma phyllodes. Nama ini berasal dari bahasa Yunani sarcoma, yang berarti tumor berdaging, dan phyllo, yang berarti daun. Disebut demikian karena tumor tersebut menampilkan karakteristik yang besar, sarkoma ganas, tampilan seperti-daun ketika dipotong, terdapat epitel, serta ruang seperti kista bila dilihat secara histologis. Penamaan cystosarcoma phyllodes dirasa kurang tepat karena tumor ini biasanya jinak, sehingga saat ini disebut sebagai tumor filoides (Jong, 2004). Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Gambaran patologis tumor filoides tidak selalu menggambarkan sifat klinis neoplasma karenanya pada beberapa kasus terdapat tingkat ketidakpastian tentang klasifikasi lesi (Jong, 2004). Karena data yang terbatas, persentase tumor filoides jinak dibanding ganas tidak terdefinisi dengan baik. Laporan yang ada mengindikasikan bahwa sekitar 80-95% tumor filoides adalah jinak dan sekitar 10-15% adalah ganas.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI MAMMAE Mammae adalah sebuah organ yang berisi kelenjar untuk reproduksi sekunder serta berasal dari lapisan ektodermal. Kelenjar ini dinamakan sebagai kelenjar mammae dan merupakan modifikasi dari kelenjar keringat. Mammae terletak di bagian superior dari dinding dada. Pada wanita,

mammae adalah organ yang berperan dalam proses laktasi, sedangkan pada pria organ ini tidak berkembang dan tidak memiliki fungsi dalam proses laktasi seperti pada wanita (Jong, 2004). Proses perkembangan mammae dimulai pada janin berumur 6 minggu dimana terjadi penebalan lapisan epidermis pada bagian ventral, superfisial dari fasia pektoralis serta otot-otot pektoralis mayor dan minor. Penebalan yang terjadi pada venteromedial dari regio aksila sampai ke regio inguinal menjadi milk lines dan selanjutnya pada bagian superior berkembang menjadi puting susu dan bagian lain menjadi atrofi (Kissane, 1990). Mammae lazimnya terletak di antara tulang sternum bagian lateral dan lipatan ketiak, serta terbentang dari iga ke 2 sampai iga ke 6 atau 7. Pada bagian puncak dari mammae terdapat struktur berpigmen dengan diameter 26 cm yang dinamakan areola. Warna areola itu sendiri bervariasi mulai dari merah muda sampai coklat tua. Warna areoala ini bergantung pada umur, jumlah paritas, dan pigmentasi kulit (Kissane, 1990). Mammae adalah organ yang kaya akan suplai pembuluh darah yang berasal dari arteri dan vena. Cabang dari arteri torakalis interna menembus ruang antara iga 2, 3, dan 4 untuk memperdarahi setengah dari bagian medial mammae. Arteri ini menembus sampai otot-otot interkostalis dan membran interkostalis anterior untuk mensuplai otot-otot pektoralis mayor dan pektoralis minor di kedua mammae. Cabang-cabang kecil dari arteri interkostalis anterior juga mensuplai darah untuk mammae di bagian medial. Di daerah lateral, mammae disuplai oleh cabang dari arteri aksilaris dan arteri torakalis lateral. Cabang dari arteri aksilaris adalah arteri arteri

torakoakromial, kemudian bercabang lagi menjadi arteri pektoralis. Sementara cabang dari arteri torakalis lateral adalah arteri mamari eksternal yang menyusuri otot pektoralis mayor untuk memperdarahi setengah mammae bagian lateral (Kissane, 1990). Aliran darah balik pembuluh vena dari mammae mengikuti aliran arteri secara berlawanan. Darah kembali menuju vena cava melalui vena aksilaris dan vena torakalis interna. Selain itu, darah juga kembali ke vena cava melalui pleksus vertebralis. Aliran balik vena pada kuadran atas lebih besar daripada aliran balik vena dari kuadran bawah (Kissane, 1990). Persarafan kulit mammae ditanggung oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh saraf simpatik. Aliran limfe dari mammae sekitar 75% menuju ke aksila, sisanya ke kelenjar parasternal dan interpektoralis (Kissane, 1990).

(http://en.wikipedia.org) Gambar 1. Anatomi Mammae

B. FISIOLOGI MAMMAE Perkembangan mammae dan fungsinya dipengaruhi oleh bermacam stimulus, diantaranya stimulus dari estrogen, progesterone, prolaktin, oksitosin, hormone tiroid, kortisol dan growth hormone. Terutama estrogen, progesterone, dan prolaktin telah dibuktikan memiliki efek yang esensial dalam perkembangan dan fungsi mammae normal. Estrogen mempengaruhi perkembangan duktus, sedangkan progesterone berperan dalam perubahan perkembangan epitel dan lobular. Prolaktin adalah hormone primer yang

menstimulus laktogenesis pada akhir kehamilan dan periode post partum. Prolaktin meningkatkan regulasi reseptor hormon dan menstimulasi perkembangan epitel (Kissane, 1990). Sekresi dari hormon neurotropik dari hipotalamus, berperan dalam regulasi sekresi dari hormone yang berefek terhadap jaringan mammae. Luteinizing Hormone (LH) dan Folicle Stimulating Hormone (FSH) berperan dalam pelepasan estrogen dan progesterone dari ovarium. Pelepasan LH dan FSH dari sel basofil pada bagian hipofise anterior dipengaruhi oleh sekresi dari Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) dari hipotalamus. Efek umpan balik baik positif maupun negative dari sirkulasi estrogen dan progesterone ini berperan terhadap sekresi LH, FSH, dan GnRH (Kissane, 1990). C. DEFINISI TUMOR FILOIDES Tumor filoides merupakan sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular mammae. Ditandai dengan pembesaran yang cepat massa mobile, dengan konsistensi keras serta asimetris. Secara histologis tampak seperti celah stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel. Tumor ini dibagi menjadi jinak, borderline, dan ganas. (Dorland, 2002)

D. ETIOLOGI TUMOR FILOIDES Etiologi tumor filoides tidak diketahui. Tumor filoides secara nyata berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis kedua lesi mungkin terlihat pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filoides berkembang dari fibroadenoma atau keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor filoides dapat muncul de novo, tidaklah jelas. Noguchi dan kolega telah mempelajari pertanyaan ini dengan analisis klonal dalam tiga kasus dimana fibroadenoma dan tumor filoides diperoleh berurutan dari pasien yang sama. Pada masing-masing kasus, kedua tumor monoklonal dan memperlihatkan alel inaktif yang sama. Mereka menyatakan bahwa tumor filoides memiliki

asal yang sama dengan fibroadenoma, fibroadenoma tertentu dapat berkembang menjadi tumor filoides (Jong, 2004). Studi menarik oleh Yamashita dkk, mengamati immunoreactive endothelin 1 (irET-1), yaitu contoh dimana ilmu pengetahuan modern menjelaskan mekanisme yang akan dengan pasti menjelaskan kedua fungsi normal mammae dan patologinya, serta memungkinkan pergeseran dalam penekanan dari model studi rodentia ke studi manusia. Level irET-1 jaringan diukur dengan ekstrak dari 4 tumor filoides dan 14 fibroadenoma. Immunoreactive endothelin 1 dapat dibuktikan dalam semua kasus, namun levelnya jauh lebih tinggi pada tumor filoides dibandingkan pada fibroadenoma. Endothelin 1 (ET-1) pada prinsipnya merupakan

vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak fungsi lainnya. Ia menyebabkan stimulasi lemah DNA fibroblas mammae, namun dapat digabungkan dengan insulin-like growth factor 1 (IGF-1) untuk menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak terdapat pada sel epitel mammae normal, namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada permukaan sel stroma normal. Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel dari sel-sel stroma tumor filoides namun sel-sel immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel stroma, memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filoides. Dengan demikian hal tersebut menjelaskan kemungkinan mekanisme parakrin pada stimulasi pertumbuhan stroma cepat yang selalu terlihat bersama tumor filoides (Jong, 2004). Hal yang penting adalah bahwa tumor filoides tidak seharusnya dibingungkan dengan sarkoma murni (tanpa elemen epitel sama sekali), untuk memiliki tingkat lebih besar pada keganasan dan gumpalan keduanya samasama bisa mengaburkan sifat jinak dasar kebanyakan tumor filoides. Imunositokemistri dan mikroskop elektron memperlihatkan bahwa sel stroma pada kedua tumor filoides jinak dan ganas merupakan campuran dari fibroblas dan miofibroblas. Teknik-teknik ini memperjelas perbedaan leiomiosarkoma dan mioepitelioma, dari tumor filoides yang menunjukkan reaksi yang sama sekali berbeda (Jong, 2004).

E. PATOFISIOLOGI Tumor ini bisa berasal dari fibroadenoma selular yang telah ada dan sekarang telah mengandung satu atau lebih komponen asal mesenkim. Diferensiasi dari fibroadenoma didasarkan atas lebih besarnya derajat selularitas stroma, pleomorfisme selular, inti hiperkromatik dan gambaran mitosis dalam jumlah yang bermakna. Protrusio khas massa polopoid stroma hiperplastik ke dalam kanalikuli yang tertekan menghasilkan penampilan seperti daun yang menggambarkan istilah filoides (Kissane, 1990). F. GAMBARAN KLINIS Tumor filoides merupakan neoplasma non-epitelial mammae yang paling sering terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor mammae. Tumor ini memiliki tekstur halus, berbatas tegas dan biasanya bergerak secara bebas. Tumor ini adalah tumor yang relatif besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi yang > 30 cm pernah dilaporkan. Kebanyakan tumor tumbuh dengan cepat menjadi ukuran besar sebelum pasien datang, namun tumortumor tidak menetap dalam arti karsinoma besar. Hal ini disebabkan mereka khususnya tidak invasif; besarnya tumor dapat menempati sebagian besar mammae, atau seluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di kulit, namun masih memperlihatkan sejumlah mobilitas pada dinding dada. Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Ciri-ciri tumor filoides maligna adalah sebagai berikut: 1. Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal 2. Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang, jantung, dan hati 3. Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari sesegera, beberapa bulan sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal 4. Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal. 5. Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi

6. Kasarnya 30% pasien dengan tumor filoides maligna meninggal karena penyakit ini (Ramli,1995). G. DASAR DIAGNOSIS 1. Anamnesa a. Pasien khususnya datang dengan massa di mammae yang keras, bergerak, dan berbatas jelas dan tidak nyeri. b. Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam beberapa minggu sebelum pasien mencari perhatian medis c. Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau mengulserasi kulit d. Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe, kelelahan, dan nyeri tulang (Schwartz, 2000) 2. Pemeriksaan fisik (Salah satu skrining / screening yang penting)a.

Didapatkan adanya massa mammae yang keras, mobile, dan batasnya jelas

(http://en.wikipedia.org) Gambar 2. Pemeriksaan Mammaeb.

Secara tidak diketahui, tumor mammae cenderung melibatkan mammae sinistra lebih sering dibandingkan mammae dekstra

c.

Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk memperlihatkan vena mammae yang mendasarinya

d.

Temuan fisik (misal, adanya massa mobile dengan batas tegas) mirip dengan yang ada pada fibroadenoma

e.

Tumor filoides umumnya bermanifestasi sebagai massa lebih besar dan memperlihatkan pertumbuhan yang cepat (Manning, 1996)

3.

Pemeriksaan Penunjanga.

Pemeriksaan laboratorium Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa digunakan untuk mendiagnosa tumor filoides (Schwartz, 2000).

b.

Pemeriksaan Radiologi Pada mammogram, tumor filoides akan memiliki tepi yang berbatas jelas dan radioopak. Baik mammogram ataupun ultrasonografi (USG) mammae dapat membedakan secara jelas antara

fibroadenoma dan filoides jinak atau tumor ganas. Jenis tumor mammae ini biasanya tidak ditemukan di dekat mikro kalsifikasi (Kissane, 1990).

(http://imaging.consult.com) Gambar 3. Gambaran mamografi tumor filoides

Magnetic Resonance Imaging (MRI) mammae dapat membantu tindakan operasi dalam pengangkatan jaringan tumor filoides. Sebuah studi di Italia yang membandingkan mammogram, USG

dan MRI mammae dari tumor filoides melaporkan bahwa MRI memberikan gambaran yang paling akurat dan ini membantu ahli bedah tumor dalam menjalankan rencana operasi mereka. Bahkan jika tumor itu cukup dekat dengan otot-otot dinding dada, MRI bisa memberikan gambaran yang lebih baik dari tumor filoides daripada mammogram atau USG (Jong, 2004).

(http://www.ultrasound-images.com/breast) Gambar 4. Gambaran USG. Gambaran USG mammae normal (atas); Gambaran USG tumor filoides (kiri) dengan color Doppler (kanan)

(www.medscape.com) Gambar 5. Gambaran MRI tumor filoides

c.

Biopsi Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak memadai untuk diagnosis tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya, namun masih bisa terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan lesi dari sebuah fibroadenoma. Biopsi mammae eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides. Sel-sel dari biopsi jarum dapat diuji di laboratorium tapi jarang memberikan diagnosis yang jelas, karena sel-sel dapat menyerupai karsinoma dan fibroadenoma. Pada Biopsi bedah akan menghasilkan potongan jaringan yang akan memberikan sampel sel lebih baik dan akan menghasilkan diagnosa yang tepat untuk sebuah tumor filoides (Jong, 2004)

d.

Temuan histopatologi Semua tumor filoides mengandung komponen stroma yang dapat bervariasi dalam tampilan histologis dari satu lesi ke lesi lainnya. Umumnya, tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas fusiformis reguler dalam stroma. Adakalanya, sel-sel sangat anaplastik dengan perubahan miksoid yang diamati. Atipia seluler tingkat tinggi, dengan peningkatan selularitas stroma dan peningkatan jumlah mitosis, hampir selalu diamati pada bentuk maligna cystosarcoma phylloides. Secara ultrastruktural, pada tumor filoides bentuk jinak dan ganas, nukleolus dapat mengungkapkan nukleolonema yang bertautan kasar dan sisterna berlimpah dalam retikulum endoplasma (Kissane, 1990).

(http://radiographics.rsna.org) Gambar 6. Gambaran Histopatologi

(http://radiographics.rsna.org) Gambar 7. Gambaran Makroskopis

H. DIAGNOSIS BANDING 1. Fibroadenoma mammae 2. Karsinoma mammae

(http://www.ultrasound-images.com/breast) Gambar 8. Gambaran USG fibroadenoma kiri) dan dengan color Doppler (kanan)

(http://www.ultrasound-images.com/breast) Gambar 8. Gambaran USG karsinoma mammae

I.

PENATALAKSANAAN Usia penting dalam manajemen lesi-lesi ini. Dibawah umur 20, semuanya harus diterapi dengan enukleasi, karena mereka hampir selalu bersifat jinak. Sitologi aspirasi dapat memberi kesan diagnosis tumor filoides namun histologi yang lebih tepat pada biopsi jarum inti dibutuhkan sebelum merencanakan pengobatan (Schwartz, 2000).

Berbeda pada pasien yang lebih tua. Haagensen merekomendasikan eksisi lokal luas sebagai pendekatan primer pada penanganan tumor filoides jinak. Data yang dimiliki yaitu angka rekurensi lokal sebesar 28% diantara 43 pasien yang ditangani dengan eksisi lokal, dengan follow-up minimal 10 tahun. Namun hanya 3 dari rekurensi tersebut yang membutuhkan mastektomi sekunder, dan tak satupun yang meninggal akibat tumor ini. Hanya 1 dari 21 pasien yang diterapi dengan mastektomi (simpel atau radikal) mengalami rekurensi lokal; ini adalah sarkoma filoides (maligna) yang dengan cepat menimbulkan metastasis lokal dan sistemik. Angka rekurensi lebih tinggi untuk tumor filoides jinak dibandingkan ganas telah dilaporkan dalam sejumlah studi (Schwartz, 2000). Jelas bahwa eksisi yang tidak tuntas merupakan penentu utama rekurensi pada lesi jinak dan menengah. Ada dua alasan utama yang mungkin, yaitu: kegagalan untuk mendiagnosis kemungkinan tumor filoides dan kegagalan untuk menentukan teknik operasi. (Schwartz, 2000). Eksisi makroskopik komplit, dengan usulan batas 1 cm, dapat dipastikan adalah teknik yang tepat. Untuk lesi besar dan lesi rekuren, pembersihan yang baik pasti melibatkan mastektomi mendekati-total dan mastektomi sederhana dengan rekonstruksi. Terdapat beberapa bukti meningkatnya insiden karsinoma mammae yang berhubungan dengan pasien dengan tumor filoides dan hal ini merupakan alasan untuk follow-up jangka panjang yang teliti terhadap pasien-pasien yang demikian (Schwartz, 2000). J. KOMPLIKASI Seperti kebanyakan operasi mammae, komplikasi paska operasi dari penatalaksanaan bedah tumor filoides termasuk berikut ini:

Infeksi Pembentukan seroma Rekurensi lokal dan/atau jauh (Ramli, 1995).

K. PROGNOSIS 1. Meskipun tumor filoides dianggap sebagai tumor jinak secara klinis, kemungkinan untuk rekurensi lokal setelah eksisi selalu ada, khususnya dengan lesi yang memperlihatkan histologi maligna. Tumor setelah pengobatan awal dengan eksisi lokal luas, yang rekuren secara lokal idealnya diterapi dengan mastektomi total. 2. Penyakit metastase khususnya diamati pada paru, mediastinum dan tulang. (Jong, 2004)

BAB III PENUTUP

A. SIMPULAN Tumor filoides merupakan sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular mammae. Ditandai dengan pembesaran yang cepat massa mobile, dengan konsistensi keras serta asimetris. Secara histologis tampak seperti celah stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel. Tumor ini dibagi menjadi jinak, borderline, dan ganas namun umumnya bersifat jinak. Etiologi tumor filoides tidak diketahui. Hal yang harus menjadi perhatian adalah tumor filoides meskipun merupakan tumor jinak, namun dapat pertumbuhannya sangat cepat dan dapat berubah menjadi ganas. Diagnosis pasti dari tumor filoides dilakukan dengan pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan radiologi seperti mammografi, USG, dan MRI dapat menunjang diagnosis tumor filoides dan membedakannya dengan tumor lain sehingga tindakan definitif dapat segera dilakukan. Penatalaksanaan tumor filoides yang dapat dilakukan adalah dengan eksisi lokal ataupun dengan mastektomi (radikal/parsial) untuk kasus yang rekuren. B. SARAN Benjolan pada payudara merupakan kasus yang mungkin akan dijumpai di praktik dokter. Kemampuan anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik yang teliti harus dimiliki oleh seorang dokter. Selain itu pemilihan pemeriksaan penunjang radiologi yang baik juga harus dimiliki, karena diagnosis yang tepat sangat menentukan prognosis penyakit pada umunya dan tumor payudara khususnya..

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, WA Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Huriawati Hartanto dkk., editor. Edisi 29. Jakarta: EGC; 2002. Jong de wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.2004. Jakarta : EGC. Halaman 391393 Kissane JM. The breast Andersons Pathology. Vol II, 9h ed.St Louis:Mosby;1990.p.1726 48 Manning. Major Diagnosis Fisik Edisi Ix. 1996. Jakarta : EGC. Halaman 366 Ramli muchlis. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.1995.Jakarta : Binarupa aksara.Halaman 355 Schwartz. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. 2000. Jakarta : EGC. Halaman 233