BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Sejarah Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan salah satu bentuk keganasan tertua yang

diketahui oleh manusia. Deskripsi tertua kanker ini ditemukan di Mesir sekitar

1600 SM. Selama berabad-abad, dokter tidak menemukan terapi untuk kasus ini.

Sampai akhirnya pada abad ke-17 mereka dapat menemukan hubungan antara

kanker payudara dan kelenjar getah bening di ketiak. Ahli bedah Perancis Jean

Louis Petit (1674–1750) dan kemudian dokter bedah Skotlandia Benjamin Bell

(1749–1806) adalah dokter pertama yang mengangkat kelenjar getah bening,

jaringan payudara, dan otot dada. Pekerjaan mereka berhasil diikuti oleh William

Stewart Halsted yang mulai melakukan mastectomy pada tahun 1882. Radikal

mastectomies tetap standar hingga tahun 1970-an.

1.2. Definisi Tumor Payudara

Tumor atau dalam istilah medis disebut sebagai neoplasma, secara harfiah

berarti pertumbuhan baru. Neoplasma merupakan massa abnormal jaringan yang

pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan pertumbuhan jaringan

normal serta terus demikian, walaupun rangsangan yang memicu perubahan

tersebut telah berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya

responsivitas terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal (Kumar et al,

2007).

Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau lebih

sering dikenal dengan sebutan kanker. Suatu tumor dikatakan jinak apabila masih

berdiferensiasi baik (secara morfologis dan fungsional masih mirip dengan sel

asal), tumbuh perlahan, tidak menginfiltrasi jaringan sekitar serta tidak

bermetastasis ke organ lain. Dan hal yang berlawanan terdapat pada tumor ganas

atau kanker. Kanker cenderung lebih anaplastik, laju pertumbuhan lebih cepat

serta tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi, destruksi, sampai metastasis ke

jaringan sekitar dan cukup potensial untuk menimbulkan kematian (Kumar et al,

2007).

1

1.3. Epidemiologi Kanker Payudara

Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit

kardiovaskular. Menurut laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2003,

setiap tahun timbul lebih dari 10 juta kasus penderita baru kanker dengan prediksi

peningkatan setiap tahun kurang lebih 20%. Diperkirakan pada tahun 2020 jumlah

penderita baru penyakit kanker meningkat hampir 20 juta penderita, 84 juta orang

diantaranya akan meninggal pada sepuluh tahun ke depan bila tidak dilakukan

intervensi yang memadai (Depkes 2009). Berdasarkan data WHO Global Burden

of Disease 2004, di dunia kanker yang paling umum terjadi pada wanita adalah

kanker payudara, 16% dari semua kejadian kanker pada wanita. Diperkirakan

519.000 perempuan meninggal akibat kanker payudara pada tahun 2004.

Meskipun kanker payudara dianggap sebagai penyakit di negara maju, namun

mayoritas (69%) dari semua kematian kanker payudara terjadi di negara

berkembang (WHO 2011).

Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001

penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor 5 di Indonesia setelah

penyakit kardiovaskular, infeksi, pernafasan, dan pencernaan (Depkes 2010).

Berdasarkan data Globocan (Estimasi International Agenct Cancer

Registry/IACR) 2002, kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh

kanker pada perempuan. IACR mengestimasi insidens kanker payudara di

Indonesia sebesar 26 per 100.000 perempuan. Data dari Sistem Informasi Rumah

Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa kanker payudara

menempati urutan pertama pasien rawat inap (15.40%) dan pasien rawat jalan

(15.78%) (Depkes 2007), pada tahun 2007 terjadi peningkatan pasien rawat inap

kanker payudara menjadi 16.85% (Depkes 2010).

1.4. Anatomi Payudara

Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot

penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral

atas kelenjar mammae, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila,

disebut penonjolan Spence atau ekor mammae. Setiap mammae terdiri atas 15-20

lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, yang

2

disebut duktus lactiferous. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di

antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara

lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi

rangka untuk mammae (Brunicardi et al, 2006).

Bagan 1 Anatomi Payudara

Blood Supply

3

Perdarahan mammae terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior

dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan

beberapa a.interkostalis.

Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada

beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan

mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis

yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada

diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati

rasa di daerah tersebut. (Brunicardi et al, 2006).

Nervus Otot yang dipersarafi Kelainan jika terjadi traumaLong thoracic nervus

m.serratus anterior Skapula terangkat

n.thoracodorsal m.latissimus dorsi Tidak dapat mengangkat badan dari posisi duduk

n. pectoralis medial dan lateral

m.pectoralis mayor dan minor

Kelemahan otot pectoralis

n.intercostobrachial

Melewati axilla menuju lengan

Baal pada area persarafan

Bagan 2 Aliran Lymphe Kelenjar Mammae

Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula

penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50

4

(berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri

dan vena brakialis (Brunicardi et al, 2006).

Ada enam kelompok kelenjar getah bening axillary yang diakui oleh para

ahli bedah. Yaitu axillary lateral lymphe nodes, mammaria eksterna lymphe nodes

(anterior dan pectoral), scapular lymphe nodes (posterior dan subscapular), central

lymphe nodes, subclavicular lymphe nodes, dan interpectoral lymphe nodes

(Rotter’s group) Kelompok kelenjar getah bening ditugaskan sesuai dengan

tingkat hubungan mereka terhadap musculus pectoralis minor. Kelenjar getah

bening yang terletak lateral atau di bawah otot pectoralis minor yang disebut

sebagai lymphe nodes level I, yang meliputi vena aksilaris, mammaria eksterna,

dan scapula lymphe nodes. Kelenjar getah bening yang terletak superficial

terhadap otot pectoralis minor disebut sebagai lymphe nodes level II, yang

meliputi central dan interpectoral lymphe nodes. Kelenjar getah bening yang

terletak medial dengan atau di atas batas otot pectoralis minor yang disebut

sebagai lymphe nodes level III, yang terdiri dari subclavicula lymphe nodes

(Brunicardi et al, 2006).

1.5. Fisiologi Payudara

Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang

hormonal termasuk estrogen, progresteron, prolactin, hormon tiroid, kortisol dan

growth hormon. Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat

penting untuk perkembangan dan fungsi mammae. Estrogen mengawali

perkembangan duktus sementara progresteron bertanggung jawab terhadap

diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolactin adalah hormon

utama yang dapat merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa

menyusui. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor

hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae. (Brunicardi et al, 2010)

Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic

hormon, ada lima fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10

tahun) adalah penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu.

Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan

kelenjar subaerolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan

5

peningkatan pigmentasi daerah aerola. Fase IV (12-14 tahun) peningkatan

pigmentasi dan penambahan luas aerola. Fase V ( 13-17 tahun) merupakan fase

akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna.

(Pass, Helen 2001)

Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan

placenta terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok

dari bentuk dan substansi mammae. Mammae membesar seiring dengan

proliferasi epitel, penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol.

Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester

tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan ductus

yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak

susu dan protein. (Brunicardi et al, 2010)

Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron

oleh ovarium dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat

dan jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.

Duktus – duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini.

Pada acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-

duktus kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat

longgar yang terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mononuklear sel.

1.6. Etiologi dan Patogenesis

Dasar patogenesis dari tumor adalah suatu proses yang dinamakan

karsinogenesis (Mitchel, 2007). Karsinogenesis terkait dalam proses-proses yang

meliputi :

a. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan

b. Insensivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan

c. Menghindari apoptosis

d. Potensi replikasi tanpa batas

e. Angiogenesis berkelanjutan

f. Kemampuan menginvasi dan beranak sebar

Suatu pertumbuhan yang tak terkontrol dari organ mammae dipengaruhi

oleh faktor genetik dan hormonal. Berbagai faktor yang dapat mencetuskan

6

suatu pertumbuhan yang berlebihan bahkan yang ganas dari organ mammae

adalah:

Herediter

Ditemukan 13% tumor mammae terjadi secara herediter pada

garis pertama keturunan, hanya sekitar 1 % yang diakibatkan oleh

multifaktor dan mutasi germline.

Sekitar 23 % kanker mammae terjadi secara familial (atau 3%

dari seluruh kanker mammae) hal ini diakibatkan dengan BRCA1 dan

BRCA2 probabilitas terjadinya kanker yang berhubungan dengan

mutasi gen ini meningkat jika terjadi pada garis pertama keturunan.

Secara herediter, penyebab terjadinya mutasi multifaktorial dan pada

umumnya antara faktor ini saling mempengaruhi. Perubahan terjadi

pada salah satu dari gen dan sekian banyak gen yang dapat

mencetuskan suatu transformasi maligna didukung oleh faktor lain.

Pada kanker mammae ditemukan dua gen yang bertanggung

jawab pada dua pertiga kasus kanker mammae familial atau 5 %

secara keseluruhan, yaitu gen BRCA1 yang berlokasi pada kromosom

17 (17q21) dan gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q-12-

13. Adanya mutasi dan delesi BRCA1 yang bersifat herediter pada 85

% menyebabkan terjadinya peningkatan resiko untuk terkena

mammae 10 % secara nonherediter dan kanker ovarium. Mutasi dari

BRCA1 menunjukkan perubahan ke arah karsinoma tipe medular,

cenderung ‘high grade’, mitotik sangat aktif, pola pertumbuhan dan

mempunyai prognosis yang buruk. Gen BRCA2 yang berlokasi pada

kromosom 13q melibatkan 70 % untuk terjadinya kanker mammae

secara herediter dan bukan merupakan mutasi sekunder dari BRCA1.

Seperti halnya BRCA1, BRCA2 juga dapat menyebabkan terjadinya

kanker ovarium dan pada pria dapat meningkat resiko terjadinya pada

kanker mammae (Tapia, 2007).

Mutasi Sporadik

Secara mayoritas keadaan mutasi sporadik berhubungan dengan

paparan hormon, jenis kelamin, usia menarche dan menopause, usia

7

reproduktif, riwayat menyusui dan estrogen eksogen. Keadaan kanker

seperti yang dijumpai pada wanita postmenopause dan overekspresi

estrogen reseptor. Estrogen sendiri mempunyai dua kemampuan untuk

berkembang menjadi kanker mammae. Metabolit estrogen pada

penyebab mutasi atau menyebabkan perusakan DNA-radikal bebas.

Melalui aktivitas hormonal, estrogen dapat menyebabkan proliferasi

lesi premaligna menjadi suatu maligna. Sifat bergantung hormon ini

berkaitan dengan adanya estrogen, progesterone dan reseptor hormon

steroid lain ini di sel mammae. Pada neoplasma yang memiliki

reseptor ini terapi hormon (antiestrogen) dapat memperlambat

pertumbuhannya dan menyebabkan regresi tumor.

Mutasi Germline

Faktor genetik ditunjukkan dengan kecendrungan familial yang

kuat. Tidak adanya pola pewarisan menunjukkan bahwa insiden

familial dapat disebabkan oleh kerja banyak gen atau oleh faktor

lingkungan serupa yang bekerja pada anggota keluarga yang sama.

Pada penderita sindroma Li-Fraumeni terjadi mutasi dari tumor

suppressor gen p53. Keadaan ini dapat menyebabkan keganasan pada

otak dan kelenjer adrenal pada anak-anak dan kanker mammae pada

orang dewasa. Ditemukan sekitar 1 % mutasi p53 pada penderita

kanker mammae yang dideteksi pada usia sebelum 40 tahun.

HER2/neu

HER2/neu (c-erbB-2) merupakan suatu onkogen yang meng-

encode glikoprotein transmembran melalui aktivitas tirosin kinase,

yaitu p185. Overekspresi HER2/neu dapat dideteksi melalui

pemeriksaaan imunohistokimia, FISH (‘Fluorencence In Situ

Hybridization’) dan CISH (‘Chromogenic In Situ Hybridization’).

Suatu kromosom penanda (1q+) telah dilaporkan dan peningkatan

ekspresi onkogen HER2/neu telah dideteksi pada beberapa kasus.

Adanya onkogen HER2/neu yang mengalami amplikasi pada sel-sel

mammae berhubungan dengan prognosis yang buruk (Moriki, 2006).

8

Virus

Diduga menyebabkan kanker mammae. Faktor susu Bittner

adalah suatu virus yang menyebabkan kanker mammae pada tikus

yang ditularkan melalui air susu. Antigen yang serupa dengan yang

terdapat pada virus tumor mammae tikus telah ditemukan pada

beberapa kasus kanker mammae pada manusia tetapi maknanya tidak

jelas (Rubin, 2003).

1.7. Klasifikasi Tumor Payudara

Berdasarkan gambaran histologisnya, WHO tahun 2003 membagi tumor

pada mammae menjadi:

9

1.8. Prosedur Diagnostik

A. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis :

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.

Benjolan

Kecepatan tumbuh

Rasa sakit

Nipple discharge

Nipple retraksi dan sejak kapan

Krusta pada areola

Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

Perubahan warna kulit

Benjolan ketiak

Edema lengan

b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

10

Sesak

Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor risiko

Usia penderita

Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusukan

Riwayat menstruasi

menstruasi pertama pada usia berapa

keteraturan siklus menstruasi

menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau

kanker lain.

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis, cantumkan performance status.

b. Status lokalis :

- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.

- Masa tumor :

lokasi

ukuran

konsistensi

permukaan

bentuk dan batas tumor

jumlah tumor

terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit,

m.pektoralis dan dinding dada

- perubahan kulit :

kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

11

peau d’orange, ulserasi

- nipple :

tertarik

erosi

krusta

discharge

- status kelenjar getah bening.

KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi,

terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar

KGB infra klavikula : idem

KGB supra klavikula : idem

- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis :

Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :

1. Diharuskan (recommended)

USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm.

Foto Toraks.

USG Abdomen (hepar).

2. Optional (atas indikasi)

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis

sangat mencurigai pada lesi > 5 cm).

CT scan

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas

Catatan : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk

diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC

D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).

12

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.

Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

Core Biopsy.

Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.

Biopsi Insisional untuk tumor :

o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif

o inoperable

Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, p53. (situasional)

E. Laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan

perkiraan metastasis

BAB II

TUMOR JINAK PAYUDARA

13

2.1. Fibroadenoma

Fibroadenoma sejauh ini adalah tumor jinak tersering pada payudara

perempuan. Peningkatan aktivitas estrogen diperkirakan berperan dalam

pembentukannya, dan lesi serupa mungkin muncul bersama dengan perubahan

fibrokistik. Fibroadenoma biasanya terjadi pada perempuan muda; insidensi

puncak adalah pada usia 30-an.

Fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma

sering terjadi pada usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia

15 dan 35 tahun. Dikatakan juga bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi

lebih awal pada wanita kulit hitam berbanding wanita kulit putih. Insidens

fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika

involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau kedua mammae ditemukan pada

10-15% pasien.

Secara klinis fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter,

diskret, dan mudah digerakkan. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid dan

selama kehamilan. Pada pascamenopause, lesi ini mungkin mengecil dan

mengalami kalsifikasi.

Pemeriksaan sitogenetik memperlihatkan bahwa sel stroma bersifat

monoklonal sehingga mencerminkan elemen neoplastik dari tumor ini. Penyebab

proliferasi duktus tidak diketahui; mungkin sel stroma neoplastik mengeluarkan

faktor pertumbuhan yang mempengaruhi sel epitel. Fibroadenoma hampir tidak

pernah menjadi ganas.

Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1

hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi

10 cm (giant fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering

“shelled out”. Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong

adalah padat dengan warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer

yellow-pink yang menunjukkan area glandular. Gambaran histologi menunjukkan

stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike)

dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau

ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular

14

dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun pada sebagian

lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi

fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari

stroma dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti

irregular dengan struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma).

(Kumar, et al, 2007)

Gambaran Mikroskopik Fibroadenoma Mammae

Diagnosis

Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan

melalui pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi

sitologi. Konfirmasi secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma

seperti kanker tubular karena sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle

aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat walaupun

gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa dikelirukan dengan neoplasia.

Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada

pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien

yang berusia, fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan

densitas yang sama atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi.

Dengan pertambahan usia, gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas.

Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa

penyakit ini. Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan

diagnosa yang akurat. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan

ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan

internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan intermediate

15

acoustic attenuation. Diameter massa hipoechoic yang homogenous ini adalah

antara 1 – 20 cm.

Diagnosis Banding

1. Tumor Phylloides Benigna : Neoplasma yang dicirikan dengan dua lapisan

epitel yang terletak di dalam celah yang dikelilingi dengan komponen

hiperseluler mesenkima. Sebagian besar dari kasus adalah benigna.

2. Tubular Adenoma : Lesi proliferasi benigna yang terdiri dari tubulus kecil

yang uniform serta dilapisi sel epitel dan lapisan tipis dari sel mioepitel.

Penatalaksanaan

Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut:

1. Ukuran

2. Terdapat rasa nyeri atau tidak

3. Usia pasien

4. Hasil biopsy

Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini

menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan.

Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak

terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma

ini tidak diterapi, kebanyakannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm

menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah

antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu,

massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi

semakin kecil.

Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan.

Terapi konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan

harus dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan

keganasan. Aturan ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak

terdeteksi dan beberapa menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita

yang berusia lebih dari 25 tahun.

Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya

berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama,

16

pembentukan dari truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak

diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari

tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.

Prognosis

Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae

pada wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding

populasi umum.

2.2. Papiloma Intraduktus

Papiloma intraduktus adalah pertumbuhan tumor neoplastik di dalam suatu

duktus. Sebagian besar lesi bersifat soliter, ditemukan di dalam sinus atauduktus

laktiferosa utama. Lesi ini menimbulkan gejala klinis berupa : (1) keluarnya

discharge serosa atau berdarah dari puting payudara; (2) adanya tumor subareola

kecil dengan garis tengah beberapa milimeter sehingga terlalu kecil untuk

dipalpasi; atau (3) retraksi puting payudara (jarang terjadi). (Kumar, et al, 2007)

Pada beberapa kasus, terbentuk banyak papiloma di beberapa duktus atau

papilometosis intraduktus. Lesi kadang-kadang menjadi ganas, sedangkan

papiloma soliter hampir selalu tetap jinak. Demikian juga karsinoma papilaris

perlu disingkirkan; tumor ini tidak memiliki komponen mioepitel dan

memperlihatkan atipia sel yang parah dengan gambaran mitotik abnormal.

Tumor biasanya tunggal dengan diameter kurang dari 1 cm, terdiri atas

pertumbuhan yang halus, bercabang-cabang di dalam suatu kista atau duktus yang

melebar. Secara histologis, tumor terdiri atas papila-papila, masing-masing

memiliki aksis jaringan ikat yang dibungkus oleh sel epitel silindris atau kuboid

yang sering terdiri atas dua lapis, dengan lapisan epitel luar terletak di atas lapisan

mioepitel.

Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal

atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam. Hampir

90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma Intraduktus

soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang

dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang

17

datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih

sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah

duktus yang berdilatasi.

Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak ada gejala

nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan

hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral. Papilloma

Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan bahwa pada

laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine.

Penatalaksanaan

Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple

discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu.

Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan.

Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan

nipple discharge. Pada prosedur ini, digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa

sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple

discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi

benigna ini dicurigai mengalami perubahan ke arah maligna, terapi yang diberikan

adalah eksisi luas disertai radiasi.

Prognosis

Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna.

Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi

karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko

terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist,

wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 – 2 kali untuk terjadinya karsinoma

mammae.

2.3. Fibrokistik

Perubahan fibrokistik adalah ragam kelainan dimana terjadi akibat dari

peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal

selama daur haid. Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif

dan perubahan proliferatif. Perubahan nonproliferatif mencakup kista dan fibrosis

18

tanpa hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik sderhana). Perubahan

proliferatif mencakup serangkaian hiperplasia sel epitel duktulus atau duktus

banal atau atipikal serta adenosis sklerotikans. (Kumar et al, 2007)

Perubahan nonproliferatif ditandai dengan peningkatan stroma fibrosa

disertai oleh dilatasi duktus dan pembentukan kista dengan berbagai ukuran.

Stroma mengelilingi semua bentuk kista biasanya terdiri atas jaringan fibrosa

yang kehilangan gambaran miksomatosa. Infiltrat limfositik stroma sering

ditemukan pada lesi ini dan varian lain perubahan fibrokistik. Perubahan

proliferatif meliputi hiperplasia epitel dan adenosis sklerotikans.

Istilah hiperplasia epitel dan perubahan fibrokistik proliferatif mencakup

serangkaian lesi proliferatif di dalam duktulus, duktus terminalis, dan kadang-

kadang lobulus payudara. Sebagian hiperplasia epitel ini bersifat ringan dan

teratur serta tidak membawa resiko karsinoma, tetapi di sisi lain hiperplasia

atipikal mamiliki resiko signifikan.

Adenosis sklerotikans memiliki gambaran klinis dan morfologi mirip

dengan karsinoma. Di lesi ini rampak mencolok fibrosis intralobularis serta

proliferasi duktulus kecil dan asinus. Pertumbuhan berlebihan jaringan fibrosa ini

mungkin menekan lumen asinus dan duktus sehingga keduanya tampak sebagai

genjel-genjel sel. Adanya lapisan ganda epitel dan identifikasi elemen mioepitel

menandakan bahwa kelainannya bersifat jinak. (Kumar et al, 2007)

Gejala-gejalanya berupa pembengkakan dan nyeri tekan pada payudara

menjelang periode menstruasi. Tanda-tandanya adalah teraba massa yang

bergerak bebas pada payudara, terasa granularitas pada jaringan payudara, dan

kadang-kadang keluar cairan yang tidak berdarah dari puting. Banyak perempuan

tidak mengeluhkan gejala dan baru mencari pemeriksaan kesehetan setelah

meraba adanya massa. (Price and Wilson, 2006)

2.4. Tumor Phylloides

Tumor phylloides adalah fibroadenoma besar di payudara, dengan stroma

serupa-sarkoma yang sangat selular. Tumor ini termasuk neoplasma jinak, namun

kadangkala dapat menjadi ganas. Tumor ini bersifat agresif lokal dan dapat

bermetastasis, dan diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Umumnya,

19

tumor ini berdiameter 3 hingga 4 cm, namun dapat tumbuh hingga berukuran

besar, mungkin masif sehingga payudara membesar. Sebagian mengalami lobulasi

dan menjadi kistik. Karena pada potongan memperlihatkan celah yang mirip daun,

maka tumor ini disebut tumor filoides. Perubahan yang paling merugikan adalah

terjadinya peningkatan selularitas stroma disertai anaplasia dan aktivitas mitotik

yang tinggi, selain itu peningkatan ukuran secara pesat, biasanya dengan invasi

jaringan payudara di sekitarnya oleh stroma maligna. Sebagian besar tumor ini

tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi. Lesi maligna mungkin kambuh,

tetapi lesi ini juga cenderung terlokalisasikan. Hanya yang paling ganas, sekitar

15% kasus, menyebar ke tempat yang jauh.

Gambaran Mikroskopik Tumor Phyloides

BAB III

KARSINOMA MAMMAE

20

3.1. Definisi

Carcinoma Mammae atau kanker mammae adalah adalah suatu kondisi

dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga

mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Carcinoma mammae merupakan neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.

3.2. Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses

kejadian kanker mammae berhasil diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi

(Casciato, 2000).

1) High Risk Factor

a) Usia.

Wanita di atas 40 tahun lebih berisiko terkena carcinoma mammae.

Carcinoma mammae jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun.

Insidensi meningkat seiring meningkatnya usia.

b) Riwayat carcinoma mamme pada payudara yang lain, khususnya apabila

diderita pada masa sebelum menopause.

c) Riwayat carcinoma mammae pada keluarga.

Resiko kanker mammae meningkat pada wanita yang memiliki ibu,

saudara perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap

kanker.

d) Hyperplasia with atypia

Riwayat memiliko tumor jinak mammae yang bersifat atipikal hiperplasia.

e) Paritas

Wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko

terkena kanker mammae dua kali lebih tinggi dibandingkan nullipara atau

wanita yang hamil pertama kali di usia lebih dari 35 tahun.

f) Lobular carcinoma in situ memberikan risiko carcinoma invasif sebesar

30%.

g) Risiko pada pria antara lain Klinefelter’s syndrome, gynecomastia, dan

riwayat carcinoma mammae pada saudara laki-laki.

21

2) Intermediate Risk Factor

a) Riwayat Menstruasi

Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko

terkena kanker mammae sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang

menarche saat usia 14 tahun ke atas. Menopause yang lebih lama juga

meningkatkan resiko namun besarnya resiko belum berhasil teridentifikasi.

b) Estrogen Oral dan HRT

c) Riwayat carcinoma pada ovarium, fundus uteri, dan colon.

d) Diabetes mellitus

e) Alkohol

f) Ras

Insidensi kanker mammae lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika.

Faktor sosial seperti kurangnya akses ke fasilitas kesehatan dan masih

kurangnya penggunaan mammografi, dan faktor genetik juga berpengaruh.

Wanita kulit hitam yang berusia < 40 tahun lebih sering mengalami kanker

mammae dibandingkan wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki

rating tertinggi dalam terjadinya kanker mammae, angka kejadiannya pada

usia > 50 tahun adalah 1 diantara 15 wanita, sedangkan pada wanita afrika

adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26 pada wanita Asia Pasifik, dan 1

diantara 27 pada wanita Hispanik.

3.3. Tipe Carcinoma Mammae

Carcinoma mammae dibagi menjadi kanker yang belum menembus

membran basal (noninvasif) dan yang sudah menembus membran basal dan yang

sudah menembus membran basal. Bentuk utama tumor ganas mammae dapat

diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Noninvasif

Terdapat dua tipe carcinoma mammae yang noninvasif yaitu: Ductus Carcinoma

In Situ (DCIS) dan Lobulus Carcinoma In Situ (LCIS). Penelitian morfologik

memperlihatkan bahwa keduanya biasanya berasal dari unit lobulus duktus

terminal. DCIS cenderung mengisi, mendistorsi dan membuka lobulus yang

terkena sehingga tampaknya melibatkan rongga mirip duktus. Sebaliknya LCIS

22

biasanya meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur dasar lobulus. Keduanya

dibatasi oleh membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran

limfovaskular.

1) Ductus Carcinoma In Situ (DCIS)

Peningkatan penggunaan screening mamografi telah mengakibatkan peningkatan

dramatis dalam mendeteksi karsinoma duktal in situ (DCIS). Sekitar 64.000 kasus

DCIS didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Sembilan puluh persen dari

kasus DCIS diidentifikasi pada mamografi sebagai kalsifikasi mencurigakan,

dengan distribusi linier, berkerumun, segmental, fokus, atau campuran. DCIS

dibagi menjadi comedo subtipe (yaitu micropapillary, padat) dan noncomedo,

yang memberikan informasi prognostik tambahan mengenai kemungkinan

perkembangan atau kekambuhan.

2) Lobulus Carcinoma In Situ (LCIS)

LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi

yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Sel-sel abnormal dari

hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma lobular invasif

adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan anak

inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya

signet ring cell yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu sering

menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2/neu

belum didapat (Tavasolli, 2003).

b. Invasif

1) Ductus Carcinoma Invasif

Ductus Carcinoma Invasif adalah tumor yang paling sering didiagnosis dan

memiliki kecenderungan untuk bermetastasis melalui limfatik. Lesi ini,

menyumbang 75% dari kanker payudara, tidak memiliki karakteristik histologis

khusus selain invasi melalui membran basement.

2) Lobulus Carcinoma Invasif

Tipe kanker mammae ini biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas

dari mammae. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak

5% dari kasus kanker mammae. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak

seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada

23

mammografi. Sekitar ¼ kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia

yang menonjol dan adanya daerah penebalan dari mammae atau perubahan

arsitektur pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan

radiologis pada tipe invasif. Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai

bilateral. Insiden dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang

postmenopause. Diduga ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada

wanita yang postmenopause.

Secara mikroskopis menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan

populasi sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan

kecil dengan karakteristik gambaran single files, sitoplasma sedikit, banyak

dijumpai naked cells, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform.

Ukuran sel sedikit lebih besar dari limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 µm,

tepi ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang-

kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma

lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar

merata biasanya dijumpai pada wanita postmenopause dan sel-sel yang tersusun

dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi, ukuran sel

lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadang-kadang dapat dijumpai

lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau „signet ring cell.. Stroma banyak,

terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik tidak begitu erat

melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang sedikit.

Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral

(bull.s eye inclusion) tetapi keadaan ini bukan suatu karakteristik (Crum, 2007).

3) Medularis Carcinoma

Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan

diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat

sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan.

Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang

tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar,

dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol. Ada

lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk glandular

atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, selselnya

24

biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler

mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang.

Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang

berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous.

4) Coloid Carcinoma (Karsinoma Musinosa)

Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami

mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari,

hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma

musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1 (Crum,

2007)

Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna

pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel

yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat.

Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil

yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk „files. tunggal, inti membesar,

pleomorfik, „moderate. atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang

sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara

makroskopis dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna

biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna

pucat. Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan signet ring

cell, seperti pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai

gambaran chicken wire. yang berasal dari pembuluh darah dan sangat prominen.

Keadaan ini mendukung suatu karsinoma musinosum walaupun pada

fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai. Pada sediaan hapus

tidak dijumpai massa nekrotik.

5) Tubulus Carcinoma

Metastasis pada axilla kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk

menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50

tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas.

Dengan kata lain semua adalah well differentiated dan angka 10 YRS (Year

Survival Rate) mencapai 95 (Tavasolli, 2003).

25

Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari well formed tubules. dan

terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian

tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak

langsung dengan stroma. Hampir semua karsinoma tubulus mengekspresikan

reseptor hormon, dan sangat jarang mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan

(Crum, 2007).

3.4. Stagging

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau paget’s disease pada

puting tanpa tumor

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor ≥0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding

dada atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

26

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0

(mol-)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

N0

(mol+)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari

biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary

dengan biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik

(+) tanpa metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke ≥10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis

kel.limfe axilla dan int. mammary metastasis

N3a ≥10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) ≥1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla

(+) dengan int. mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

3.5. Diagnosis

27

Dalam 33% kasus kanker mammae, wanita biasanya mengeluhkan benjolan

di mammaenya. Tanda-tanda klinis lain yang sering ditemukan pada gejala kanker

mammae meliputi :

(1) pembesaran mammae atau asimetri

(2) perubahan putting

(3) ulserasi atau eritema pada kulit mammae,

(4) massa (benjolan) di aksila

(5)dan ketidaknyamanan pada tulang dan sendi (musculoskeletal).

Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.

Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

• Core Biopsy.

• Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.

• Biopsi Insisional untuk tumor :

operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif

inoperable

o Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

3.6. Screening

Metoda :

SADARI (Pemeriksaan Mammae Sendiri)

Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari

pertama menstruasi terakhir

Pemeriksaan Fisik

Mamografi

- Pada wanita diatas 35 tahun – 50 tahun : setiap 2 tahun

- Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.

3.7. Penatalaksanaan

Modalitas terapi:

Operasi

28

Radiasi

Kemoterapi

Hormonal terapi

Molecular targeting therapy (biology therapy)

Operasi :

Jenis operasi untuk terapi

BCS (Breast Conserving Surgery)

Simpel mastektomi

Radikal mastektomi modifikasi

Radikal mastektomi

Radiasi :

primer

adjuvan

paliatif

Kemoterapi :

Harus kombinasi

Kombinasi yang dipakai

CMF

CAF, CEF

Taxane + Doxorubicin

Capecetabin

Hormonal :

Ablative : bilateral ovarektomi

Additive : Tamoxifen

Optional :

Aromatase inhibitor

GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.

29

Ad. 1 Kanker payudara stadium 0

Dilakukan : - BCS

- Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi

didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS

o T 3 cm.

o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS

o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.

o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.

o Tumor tidak terletak sentral.

o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS.

o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda

keganasan lain yang difus (luas).

o Tumor tidak multipel.

o Belum pernah terapi radiasi di dada.

o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel :

Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas)

- Mastektomi radikal

- Mastektomi radikal modifikasi

Terapi adjuvant :

30

o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

o Pemberiannya tergantung dari :

- Node (+)/(-)

- ER / PR

- Usia pre menopause atau post menopause

o Dapat berupa :

- radiasi

- kemoterapi

- hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal

Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Kh + Tam / Ov

Kh

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Kh

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Kh

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Kh + Tam / Ov

Kh

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

KH + Tam

Kh

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Kh

High risk group :

31

Umur < 40 tahun

High grade

ER/PR negatif

Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion)

High thymidin index

Terapi adjuvant :

Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).

Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.

Tumor sentral/medial.

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila

beserta supraklavikula, kecuali :

- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak

dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan

radiasi pada mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik

atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis

20Gy kecuali pada aksila 15 Gy

* Khemoterapi

32

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer

ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CMF

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin

C : Cyclophospamide

Optional :

Kombinasi Taxan + Doxorubicin

Capecitabine

Gemcitabine

Hormonal terapi :

33

Macam terapi hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;

ER + PR – ;

ER - PR +

2. Status hormonal

Additive : Apabila ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

Ad.3.1 Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi

adjuvant + hormonal terapi

Ad.3.2 Inoperable Locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi.

Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip :

34

Sifat terapi palliatif

Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan

hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

Follow up :

o tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

o tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

o setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Follow Up terdiri dari

o Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

o Thorax foto : tiap 6 bulan

o Lab, marker : tiap 2-3 bulan

o Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

o USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi

o Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

DAFTAR PUSTAKA

35

[Depkes RI] Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Jika tidak

dikendalikan 26 juta orang di dunia menderita kanker.

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1060-jika-tidak-

dikendalikan-26-juta-orang-di-dunia-menderita-kanker-.html

[WHO] World Health Organization. 2011. Cancer. http://www.who.int/cancer/en/

American Cancer Society (ACS), 2009. Breast Cancer Facts & Figures 2009

2010. Atlanta:American Cancer Society, Inc. Available from :

http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf

Brunicardi, Charles et al. 2004. Schwartz's Principles of Surgery. 8th Edition:

Chapter 37. McGraw-Hill Professional.

Casciato, Dennis A, Barry Lowitz. 2000. Manual of Clinical Oncology. North

America: Lippincott Williams & Wilkins

Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York.

2001

Protokol Penatalaksanaan Kanker Mammae, PERABOI, 2003

Robbins, Kumar, etc.2007.Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume II.Jakarta : EGC

hal.782-783

Rubin, et all. 2003. Pathology Volume II. 3rd edition. North America: Lippincott

Williams & Wilkins

Tapia C., Savic S., Wagner. 2007. Her2 Gene Status in Primary Breast Cancer

and Matched Distant Metastasis. Breast Cancer Research.

Tavasolli, Devilee R. 2003. Pathology and Genetic of Tumours of the Breast and

Female Genital Organs/ WHO Classification of Tumours. IARC Press.:

34-36.

World Health Organization. 1995. Guidelines for The Management of Breast

Cancer.

36