REFERAT RADIOLOGI

Nefrolitiasis

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Stase Ilmu Radiologi

Di RSUD Wonosari

disusun oleh:

Andrianto Aliong

08711159

Radian Ashar Pambudi

08711218

Pembimbing:

dr. Fx.Siswahyudi, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU RADIOLOGI

RSUD WONOSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2013

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullah hi Wabarokatuh

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala anugerah-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan tinjuan pustaka berjudul “Nefrolitiasis” ini tepat

pada waktunya.

Tinjauan pustaka ini kami susun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam

rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Indonesia.

Dalam penulisan tinjauan pustaka ini, penulis banyak memperoleh bimbingan dan

petunjuk-petunjuk, serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak guna terselesainya

penelitian ini. Melalui kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada :

1. dr. Fx. Siswahyudi, M.Sc, Sp. Rad selaku Kepala S.M.F. Ilmu Radiologi

RSUD Wonosari dan Pembimbing Klinik Ilmu Radiologi

2. Kepala Instalasi Radiologi, Radiographer dan Staf Administrasi Instalasi

Radiologi RSUD Wonosari

3. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu, atas segala

bantuan dan dukungan yang diberikan, baik secara moral maupun material yang

diberikan demi terlaksananya penelitian ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tinjauan pustaka ini masih banyak

terdapat kekurangan, sehingga kritik dan saran yang membangun kami harapkan demi

kesempurnaan laporan penelitian ini.

Semoga tulisan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan

dan memberikan manfaat bagi masyarakat.

Wa’alamualaikumsalam Warahmatullah hi Wabarokatuh

Wonosari, April 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG MASALAH

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia danzaman

Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu

padakan dung kemih seoran g mumi . Pen yak i t in i dapat

menyer ang pen dudu k d i s e l uru h dun i a dan t i dak t er kec ua l i

pend udu k d i Indones ia . Angka ke jad i an   p e n y a k i t i n i t i d a k

s a m a d i b e r b a g a i b e l a h a n b u m i . D i n e g a r a -

n e g a r a  berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli

sedangkan di negara majulebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih

bagian atas. Hal ini karenaadanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien

sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit

ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang

menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga

penyakit terbanyak di bidang urologi disampinginfeksi saluran kemih dan

pembesaran prostat benigna.

Di Ind ones i a peny ak i t ba tu s a lu r a n kem ih mas ih men emp a t i

po r s i terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang

pastidari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari

datadalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah

penderita  ba tu g in j a l yang men dapa t t i n dak an d i RSUPN-Ci p to

Mangunku sum o da r i t ahun ke t ahun mu la i 182 pa s i en pada t ahun

1997 men jad i 847 pa s i en pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian

besar disebabkan mulai tersedianya alat  pemecah batu ginjal non-invasif ESWL

( Extracorporeal shock wave lithotripsy)yang secara total mencakup 86% dari

seluruh tindakan (ESWL, PCNL, danoperasi terbuka).

Keka mbu han pem ben t ukan ba t u mer upakan masa l ah yang

s e r i ng muncu l pada s emua j en i s ba tu dan o l eh ka r ena i t u men j ad i

bag i an pen t i ng   p e r a w a t a n m e d i s p a d a p a s i e n d e n g a n

b a t u s a l u r a n k e m i h . D e n g a n  perkembangan teknologi modern

kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yangt e r s ed i a un tuk pa s i en ,

namun p i l i han i n i dapa t j uga t e rba t a s ka r ena adanya variabilitas

dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupundaerah.

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya

dengangangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,

dehidrasidan kea daan keadaan l a i n yan g mas ih be lum t e r ung kap

( i d iop a t i k ) . Seca ra epidemiologis terdapat beberapa faktor yang

mempermudah terjadinya batusaluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor

itu adalah faktor intrinsik yaitukeadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan

faktor ekstrinsik yaitu pengaruhyang berasal dari lingkungan di sekitarnya.

Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batuu re t e r ,

ba t u bu l i -bu l i dan ba tu u r e t r a . Ba tu s a lu r a n kemih pada

umumny a mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat,

magnesium-amo n iu m- f os f a t (M AP) , xan t hyn , dan s i s t i n , s i l i ka t dan

s enyawa l a i nnya . S e m u a t i p e b a t u s a l u r a n k e m i h m e m i l i k i

p o t e n s i u n t u k m e m b e n t u k b a t u staghorn, namun pada 75% kasus,

komposisinya terdiri dari matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga

batu struvit atau batu triple phosphate , ba tu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.

Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan (ginjal,

ureter, kandung kemih ). tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalamginjal

( Barbara, 1996 ).Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat.

Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit

( Patofisiologi Kedokteran, 2000 ). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang

membatu pada ginjal,mengandung komponen kristal, dan matriks organik ( soeparman,

2001 )

1.2. TUJUAN PENULISAN

Mengetahui mengenai definisi nefrolitiasis, anatomi dan fisiologi ginjal, etiologi

nefrolitiasis, patofisiologi nefrolitiasis dan gambaran radiologik Nefrolitiasis.

1.3. MANFAAT PENULISAN

Penulisan ini diharapkan dapat dijadikan tambahan literature khususnya bagi penulis

mengenai gambaran radiologi pada nefrolitiasis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan (ginjal,

ureter, kandung kemih ). tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalamginjal

( Barbara, 1996 ).Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat.

Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit

( Patofisiologi Kedokteran, 2000 ). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang

membatu pada ginjal,mengandung komponen kristal, dan matriks organik ( soeparman,

2001 )

2.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal

bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke

medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah,

system limfatik, system saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. (2)

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medulla ginjal. Di

dalam kortek terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat

duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus

kontortus proksimal, tubulus kontortus distal dan duktus kolegentes. (2)

Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi (disaring) didalam

glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh

mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air

membentuk urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus

dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk didalam nefron disalurkan

melalui piramida ke system pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam

ureter. (2)

Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor dan

pielum/pelvis renalis. Mukosa system pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan

dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine

sampai ke ureter. (2)

Selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine, ginjal berfungsi juga

dalam 1.) mengontrol sekresi hormone-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic

hormone) dalam mengatuir jumlah cairan tubuh, 2.) mengatur metabolisme ion kalsium

dan vitamin D, 3.) menghasilkan beberapa hormone, antara lain eritropoetin yang

berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur

tekanan darah, serta hormone prostaglandin.(2)

2.3. ETIOLOGI

2.3 Epidemiologi dan etiologi Penyakit Batu Saluran Kemih

2.3.1 Distribusi dan Frekuensi

Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000,

insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran

kemih atas adalah pada kelompok umur 55-64 tahun 11,2 per-100.000

populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7 per-

100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak

batu yaitu saluran kemih atas adalah pada jenis kelamin laki-laki 74 per-

100.000 populasi, sedangkan pada perempuan 51 per-100.000 populasi.

Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran

kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per-100.000

populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per-

100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak

batu yaitu saluran kemih bawah adalah jenis kelamin laki-laki 4,6 per-

100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 per-100.000 populasi.4

Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada

tahun 2005, jenis kelamin laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam

urat 23,1%, batu struvit 5%, dan batu cysteine 0,5%, sedangkan pada

perempuan jenis batu kalsium 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu struvit

1,3%, dan batu cysteine 1,3%. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin

di Australia Selatan pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis

batu kalsium oksalat 73%, batu asam urat 79%, sedangkan pada perempuan

jenis batu struvit 58%. Analisis jenis batu berdasarkan kelompok umur,

jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65 tahun dan batu

struvit 20-55 tahun.

Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di

RS dr.Wahidin Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi

tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12

Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah pasien rawat inap

BSK 113 orang, berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah

kelompok umur 46-60 tahun 39,8%, berdasarkan jenis kelamin proporsi

tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 80,5%, dan berdasarkan jenis batu

proporsi yang tertinggi adalah jenis batu kalsium oksalat 100%, struvite

96,5%, dan Cystine 66,4% .27

2.3.2 Determinan

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah

terjadinya BSK pada seseorang. Faktor-faktor tersebut adalah faktor

intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor

ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.3

a. Faktor Intrinsik

Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri.

Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat

keluarga.

a.1 Umur

Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 20-

50 tahun, sedangkan di Indonesia terdapat pada golongan umur 30-60

tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan

karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.2

Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS.Sedney Australia,

proporsi BSK 69% pada kelompok umur 20-49 tahun. Menurut

Basuki (2011), penyakit BSK paling sering didapatkan pada usia 30-

50 tahun.3

a.2 Jenis kelamin

Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien

laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien

perempuan. Tingginya kejadian BSK pada laki-laki disebabkan oleh

anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang

dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki-laki

kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada air

kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-laki

memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi

oksalat endogen di hati, serta adanya hormon estrogen pada

perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium. 3 Insiden

BSK di Australia pada tahun 2005 pada laki-laki 100-300 per 100.000

populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per 100.000 populasi.7

a.3 Heriditer/ Keturunan

Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya

penyakit BSK. Walaupun demikian, bagaimana peranan faktor

keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara jelas.

Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS. Sedney Australia

berdasarkan keturunan proporsi BSK pada laki-laki 16,8% dan pada

perempuan 22,7%.7

b. Faktor Ekstrinsik

Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar

individu seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang.

b.1 Geografi

Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di

daerah pegunungan. Hal tersebut disebabkan oleh sumber air bersih

yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut

banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium,

dan sebagainya. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden

BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor geografi

mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti

kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang

dapat menjadi predoposisi kejadian BSK.

b.2 Faktor Iklim dan Cuaca

Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun

kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi.

Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan

meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang

meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada

orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko

menderita penyakit BSK.

b.3 Jumlah Air yang di Minum

Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah

jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat

dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit

maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga

mempermudah pembentukan BSK.

b.4 Diet/Pola makan

Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya

BSK. Misalnya saja diet tinggi purine, kebutuhan akan protein

dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kg BB, dan apabila

berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Hal

tersebut diakibatkan, protein yang tinggi terutama protein hewani

dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam urat

dalam darah akan naik, konsumsi protein hewani yang tinggi juga

dapat meningkatkan kadar kolesterol dan memicu terjadinya

hipertensi.

b.5 Jenis Pekerjaan

Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada orang-orang yang

banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya.

b.6 Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih

Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis

air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih

(ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat

menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit.

2.1. PATOFISIOLOGI

Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah,

jaringanyang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga

perempatdari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan konsentrasi

larutanakibat dari intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organic akibat

infeksisaluran kemih atau urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan

batu. Ditambahdengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi

ammonium yangberakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat.

Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang

dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh terhadap

pembentukan BSK yaitu : 2,24,25

a. Teori Fisiko Kimiawi

Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses kimia,

fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa

terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di

saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan

batu, yaitu:

a.1 Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan

dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila

kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi

supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya

akan terbentuk batu.

Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu

bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang

suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi

dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK

yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air

kemih.

a.2 Teori Matrik

Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan

mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat

maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di

sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti laba-laba terdiri

dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang

menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar.

Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.

a.3 Teori Tidak Adanya Inhibitor

Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor

organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat

terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein

sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan uropontin.

Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang

paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium

membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah

terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal

kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua

buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat

menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK,

sedangkan pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi

supersanturasi.

a.4 Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain

yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran.

Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling

sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat

yang ada.

a.5 Teori Kombinasi

Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari

beberapa teori yang ada.

a.6 Teori Infeksi

Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari

kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori

terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya

reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga

terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu survit) misalnya saja pada

bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan

urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas,

dan Staphiloccocus.

Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab

pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-200

nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong

gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bakteri

tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit

dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel

yang lama kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK

mengandung nano bakteria.

b. Teori Vaskuler 2,18,20

Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol

darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK,

yaitu :

b.1 Hipertensi

Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan

pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak

52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180˚ dan

aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita

hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion

kalsium papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat

berubah menjadi batu.

b.2 Kolesterol

Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui

glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol

tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium

fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).

Menurut Hardjoeno (2006), diduga dua proses yang terlibat dalam BSK

yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang

menyusun batu terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika

volume urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada

proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit

membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat

kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu.

Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan

membantu memahami mekanisme patogenesis BSK dan merupakan tahap

awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.12

2.3 Klasifikasi Batu Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat

diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya

kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.

a. Batu kalsium 3,26

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar

70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk

murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat,

batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu

tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau

darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda,

yaitu:

a.1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam

dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.

a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu

berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.

b. Batu asam urat3

Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien

biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat.

Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih

besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan

ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat

bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk

staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah

dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.

c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) 3,18,26

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan

oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan

kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan

merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.

Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella,

Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-

20% pada penderita BSK

Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran

kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada

batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri

dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.

d. Batu Sistin 18,26

Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal.

Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%.

Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan

batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain

karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu

yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena

imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan

pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang

tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.

2.4 Gejala – Gejala Batu Saluran Kemih

Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya

obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi

yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala

ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan

dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan

akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar

biasa ( kolik).28

Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu : 3,28,29

a. Rasa Nyeri

Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik)

tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan

diseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien

tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat

menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan

genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang

keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut

mengalami kolik ureter.

b. Demam

Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga

menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai

jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit.

c. Infeksi

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat

obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih

karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan

Staphiloccocus.

d. Hematuria dan kristaluria

Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air

kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK.

e. Mual dan muntah

Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan

mual dan muntah.

2.5 Diagnosis

Se l a in pemer ik saan me la lu i anamnes i s dan j a sman i un tuk

menegakkand i agnos i s , penyak i t ba tu pe r l u d i t un j ang dengan

pemer ik saan r ad io log ik , l abo ra to r i um dan penun j ang l a i n un tuk

menen tukan kemungk inan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan

gangguan faal ginjal. Secara radiologik, b a t u d a p a t r a d i o o p a k a t a u

r a d i o l u s e n . S i f a t r a d i o o p a k i n i b e r b e d a u n t u k b e r b a g a i j e n i s

b a t u s e h i n g g a d a r i s i f a t i n i d a p a t d i d u g a j e n i s b a t u

y a n g dihadapi.

Ba t u ka l s i u m aka n member ika n bayangan opak , ba t u

mag nes ium amonium fosfat akan memberikan bayangan semiopak,

sedangkan batu asamu r a t m u r n i a k a n m e m b e r i k a n b a y a n g a n

r a d i o l u s e n . B a t u s t a g h o r n d a p a t diidentifikasi dengan foto polos

abdomen karena komposisinya yang berupa mag nes ium amm on i um su l f a t

a t a u cam puran an t a r a ka l s i u m oksa l a t dan kalsium fosfat sehingga akan

nampak bayangan radioopak.5

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang

dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,dan

menentukan sebab terjadinya batu.Pemeriksaan renogram berguna untuk

menentukan faal kedua ginjalsecara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila

kedua ureter tersumbat total.Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih

mempunyai sisa faal yangcukup s ebaga i da sa r un tuk me lakukan t i ndak

bedah pada g in j a l yang s ak i t . Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat

semua jenis batu, menentukanruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan

untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah

tertingggalnya batu.

2.6 Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,misalnya

distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika d i c u r iga i

t e r j ad i ko l i k u r e t e r mau pun g in j a l , khu sus nya yang kanan ,

pe r l u d ip e r t imb angkan kem ungk ina n ko l i k s a l u r a n ce r na , kandung

emp edu , a t au ape nd i s i t i s aku t . Se l a in i t u pad a pe r emp uan pe r l u j ug a

d ipe r t imbang kan adneksitis.6

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasanapalagi bila

hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa  batu

saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya

tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan

inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan

kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bila

ada keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital. Manfaat dari

pemeriksaan ini adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan di rongga

abdomen dan pelvis.

Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto

polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan, besar, bentuk dan

posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu

radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskulus

psoas kanan dan kiri. Serta Batu radioopak di daerah ureter dan buli-buli.

Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus dilakukan dengan

hati-hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang berada

di atasnya sering disalah artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat

inspirasi dan ekspirasi akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat

mengkonfirmasi bahwa daerah yang mengalami kalsifikasi pada abdomen

tersebut adalah batu.

Normal

Foto Polos Abdomen: Distribusi gas di usus Normal. Kontur Hepar dan lien tidak membesar. Kontur ren D/S Normal. Psoas Shadow simetris. Tulang baik. Tidak tampak adanya bayangan batu radioopak sepanjang tractus

urinarius.

2.7.2 Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan

kontras secara intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara

serial yang disesuaikan dengan saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke

ureter, dan ke kandung kemih. Indikasi pemeriksaan PIV adalah untuk

mendeteksi lokasi obstruksi misalnya pada batu ginjal, konfirmasi penyakit

ginjal polikistik, atau adanya kelainan anatomis yang tidak terdeteksi oleh

teknik pemeriksaan lain. Pemeriksaam PIV memerlukan persiapan yaitu :

a. 2 hari sebelum foto PIV penderita hanya makan bubur kecap.

b. Minum air putih yang banyak.

c. Jam 24.00 WIB minum obat pencahar/laksans untuk membersihkan kolon

dari feses yang menutupi daerah ginjal.

d. Selanjutnya puasa sampai dilakukan foto.

e. Dilarang banyak bicara untuk mengurangi udara (gas) dalam lambung dan

usus.

Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat,

tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah,

sehingga bayangan kedua ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas.

Sebelum pasien disuntikkan urofin 60% harus dilakukan terlebih dahulu uji

kepekaan. Jika pasien alergi terhadap kontras maka pemeriksaan pielografi

intravena dibatalkan.

Dosis urografin 60 mg % untuk orang dewasa adalah 20 ml. Kalau perlu

diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat

film bucky anteroposterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15 menit,

30 menit dan 1 jam. Sebaiknya segera setelah pasien disuntik kontras, kedua

ureter dibendung, baru dibuat foto 7 menit. Kemudian bendunag dibuka,

langsung dibuat foto di mana diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan

foto 1 dan 2 jam, malahan foto 6, 12 dan 24 jam.

Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior abdomen setelah

penyuntikan, ulangi pemotretan film antero-porterior abdomen dengan jarak

waktu setelah disuntik kontras intravena, masing-masing 4 menit, 8 menit, 25

menit, foto terlambat jika konsentrasi dan eksresi sangat kurang pada 1-8 jam.

Foto terakhir biasanya film berdiri. Pada pasien hipertensi, film harus dibuat

setelah penyuntikan 30 detik sampai 1 menit, dan tiap-tiap menit setelah itu,

untuk 5 menit pertama.

Beberapa ahli menyatakan bahwa PIV masih merupakan pencitraan yang

terbaik untuk memberikan gambaran secara vertikal mengenai struktur anatomi

dari saluran kemih. Akan tetapi kurang disukai karena adanya risiko alergi

terhadap zat kontras.

Syarat-syarat seseorang boleh melakukan IVP yakni,

Tidak memiliki riwayat alergi.

Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni dengan mengukur

kadar BUN atau kreatininnya (<2). Karena kontras itu bersifat nefrotoksik

dan dikeluarkan lewat ginjal, jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi,

akan sangat berbahaya bagi pasien.

Indikasi dilakukannya pemeriksaan IVP yakni untuk melihat anatomi dan fungsi

dari traktus urinarius yang terdiri dari ginjal, ureter, dan bladder, yang meliputi

Kelainan kongenital.

Radang atau infeksi.

Massa atau tumor.

Trauma.

Pada pielografi normal akan diperoleh gambaran bentuk ginjal seperti

kacang. Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th.11, bagian bawah, batas bawah

setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah

daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak dan pergerakan ini

dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar

dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal

mendapat lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk.

Pelvis renalis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya Dari kalik

mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14.

Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan

berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turunke bawah dan masuk ke

dalam dan depan untuk memasuki trigonum buli-buli.

Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada

sambungan pelvis dan ureter dengan buli-buli, dan ada persilangan pembuluh

darah iliaka.

IPV menit ke 5

Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang meliputi

nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu bayangan dari ginjal

kanan dan kiri yang terisi kontras. Warnanya semiopaque, jadi putihnya sedang-

sedang saja.

Pada menit ke-5, contoh penyakit yang bisa diketahui yaitu penyakit-

penyakit yang ada di ren, misalnya pyelonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis,

massa/tumor renal, dll.

Menit ke 15

Penilaian ureter:

1. Jumlah ureter.

Terkadang, ureter bisa hanya nampak 1 aja, itu mungkin di sebabkan

kontraksi ureter saat pengambilan foto, jadi tidak nampak ketika difoto.

2. Posisi ureter.

3. Kaliber ureter.

Maksudnya diameternya, normal < 0.5 cm.

4. Ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque.

Kemudian nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu.

Contoh penyakit pada menit ke 15 diantaranya: hidroureter,

ureterolithiasis, ureteritis.

Menit ke 45

Menit ke 45 : Menilai buli-buli.

Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel)

ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat.

gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis.

Contoh penyakit pada menit ke 45 yaitu cystitis, pembesaran prostat,

massa vesikolithiasis

Post miksi

POST MIKSI

Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli

minimal? Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan

apakah terdapat sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang

lemah. Normalnya yaitu sisa 1/3 dari buli-buli penuh

2.7.3 Urografi Retrograde

Indikasi urografi retrograde adalah untuk melihat anatomi traktus

urinarius bagian atas dan lesi-lesinya. Hal ini dikerjakan apabila pielografi

intravena tidak berhasil menyajikan anatomi dan lesi-lesi traktus

urinarius bagian atas. Keistimewaan urografi retrigrad berguna melihat fistel.

Urografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter dimasukkan

oleh ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan karena

waktu memasukkan kotras, posisi pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan

fluoroskopi atau televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 %

bahas kontras yang mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10 ml

dibawah pengawasan fluoroskopi. Harus dicegah pengisian yang

berlebihan karena risiko ekstravasasi ke dalam sinusrenalis atau intravasasi ke

dalam kumpulan saluran-saluran (collecting duct). Ekstravasasi kontras dapat

menutupi bagian-bagian yang halus dekat papilla. Rutin dibuat proyeksi frontal

dan oblik. Kemudian kateter diangkat pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto

polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi foto 15 menit kemudian.

Komplikasi dapat berupa sepsis, perforasi ureter, ekstravasasi

bahankontras, reaksi bahan kontras, hematuri dan anuri berhubung dengan

edema pada sambungan ureter dan vesika.

2.7.4 Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik

( pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia,

diman kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan

dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak

menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman

dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada

kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan

memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik

ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai

peranan penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh.

Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat

dilakukan secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada ginjal pemeriksaan ini

cukup efektif dan akurat dalam mendeteksi adanya abses renal,

pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran kemih. Selain itu USG juga cukup

baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta mendeteksi

hidronefrosis.

Sonogram ginjal normal :

Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8– 14 cm (rata-rata 10,74

cm), Ginjal kiri : 7–12 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm

dan diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara

USG lebih kecil bila dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi.

Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah

(hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus renalis.

Tebal kortek kira-kira 1/3 – 1/2 sinus renalis dengan batas rata atau

bergelombang pada ginjal yang lobulated. Sedangkan sinus renalis yang terletak

ditengah ginjal memberikan sonodensitas yang tinggi (hiperekoik) disebabkan

karena komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan parenkim ginjal.

Didalam sinus renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang bila

diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar, yaitu pelvis renals.

Usg ginjal normal

2.7.5 Computed Tomography Scan (CT-Scan)

Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk

mendeteksi adanya pielonefritis akut. Dengan CT scan kontras, pielonefritis

akut akan tampak sebagai daerah yang underperfusion. Adapun keunggulan CT

adalah memberikan resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk

kasus sulit. CT scan juga bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis.

Kekurangan dari CT adalah efek radiasi pada tubuh. Diperkirakan pada orang

dewasa pemeriksaan CT abdomen tunggal memberikan efek radiasi setara

dengan 500 kali pemeriksaan foto polos toraks.

Normal

2.7.6 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan MRI manfaat utamanya pada ginjal adalah untuk mendeteksi

adanya massa ginjal. Keuntungan dari pemeriksaan MRI adalah memberikan

gambaran multiplanar, secara jelas memberikan gambaran antara jaringan

normal dengan jaringan yang patologis serta tidak ada efek radiasi.

Normal

2.8 Penatalaksanaan

B a t u y a n g s u d a h m e n i m b u l k a n m a s a l a h p a d a s a l u r a n

k e m i h sec epa tny a ha r us d ike lu a rk an aga r t i d ak men imbu lkan

peny u l i t yan g l eb ih  berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi

pada batu saluran kemihada l ah j i ka ba tu t e l ah men imbu lk an obs t ru ks i ,

i n f eks i , a t a u ha r us d i a mb i l karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena

batu saluran kemih yang telahmenimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu

yang sudah menimbulkaninfeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit

sepertidiatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya

(misalkan batuyang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki

resiko tinggi dapatmenimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang

bersangkutan sedangmen ja l anka n p ro fe s inya da l am ha l i n i ba t u ha rus

d ik e lua rk an da r i s a lu r an kemih.

Pilihan terapi antara lain:

1 . T e r a p i K o n s e r v a t i f S e b a g i a n b e s a r b a t u

u r e t e r m e m p u n y a i d i a m e t e r < 5 m m . S e p e r t i disebutkan

sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi be r t u jua n

un tuk mengurang i nye r i , memper l anc a r a l i r an u r i n den gan

pemberian diuretikum, berupa :

b .Min um se h in gga d i u r e s i s 2 l i t e r / ha r i . α - b l o c k e r

d . N S A I D Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di

samping ukuran batusyarat lain untuk observasi adalah berat ringannya

keluhan pasien, adat i d a k n y a i n f e k s i d a n o b s t r u k s i . A d a n y a

k o l i k b e r u l a n g a t a u I S K   menyebabkan observasi bukan

merupakan pilihan. Begitu juga denganadanya obstruksi, apalagi pada

pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan

penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti

ini harus segera dilakukan intervensi

2 . E S W L ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

B e r b a g a i t i p e m e s i n E S W L b i s a d i d a p a t k a n s a a t i n i .

W a l a u  prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara

mesingenerasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru

titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi,

sehinggamemudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu

ureter.H a l i n i y a n g t i d a k t e r d a p a t p a d a m e s i n g e n e r a s i

l a m a , s e h i n g g a pe manfaa t an nya un t uk t e r ap i ba t u u r e t e r s anga t

t e r ba t a s . Mesk ipun demikian mesin generasi baru ini juga punya

kelemahan yaitu kekuatantembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu

yang keras perlu beberapa kali tindakan.

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanyadiber i

obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan

akandikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan

padaESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu

lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di

ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentangatau telungkup

sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecahakan ke lua r

be r sama a i r s en i . B i a sanya pa s i en t i dak pe r l u d i r awa t dan dapat

langsung pulang.ESW L d i t emu kan d i J e r man dan d ik emb angkan d i

Pe ranc i s . Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara

in-vitro.15

 

Penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun

1974,secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan

aplikasiESW L. Kem ud ian pada awa l t ahun 1980 , pa s i en pe r t am a

ba tu g in j a l d i t e r ap i den gan ESW L d i ko t a Mun ich menggunaka n

mes in Dor n i e r  Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan

dilakukan secarain t ens i f deng an i n -v iv o mau pun i n - v i t r o . Ba ru l a h

mu l a i t ah un 1983 ,ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di

Jerman. Di Indonesia,sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko

Raharjo di RumahSak i t Pe r t amina , J aka r t a . Sek a ra ng , a l a t gene ra s i

t e rba r u Pe r anc i s i n i sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di

Indonesia seperti RumahSakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo.Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada

tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik.

Masing-masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-

samam e n g g u n a k a n a i r a t a u g e l a t i n s e b a g a i m e d i u m u n t u k

m e r a m b a t k a n g e l o m b a n g k e j u t . A i r d a n g e l a t i n m e m p u n y a i

s i f a t a k u s t i k p a l i n g mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan

menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. E S W L

m e r u p a k a n a l a t p e m e c a h b a t u g i n j a l

d e n g a n menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun

hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL,

masihharus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya

sesuaiuntuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm

sertat e r l e t ak d i g in j a l a t au s a lu r an kemih an t a r a g in j a l dan

kandung kemih ( k e c u a l i y a n g t e r h a l a n g o l e h t u l a n g p a n g g u l ) .

H a l l a i m y a n g p e r l u diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa

dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat

monohidrat) sulit pecah dan pe r l u beb e rapa ka l i t i n dak an . ESW L t i d ak

bo l eh d igunakan o l e h penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan

pembekuan darah dan fun gs i g in j a l , wan i t a ham i l dan ana k -anak ,

s e r t a be r a t badan be r l eb ih (obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi

batu ureter distal pada wanitadan ana k -an ak j ug a ha rus

d ipe r t imbangkan dengan s e r i u s . Seb ab ada kemungkinan terjadi

kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada datayang valid, untuk

wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikansejelas-jelasnya

3. Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu,

dank e m u d i a n m e n g e l u a r k a n n y a d a r i s a l u r a n k e m i h m e l a l u i

a l a t y a n g d im asu kkan l angsung ke da l am sa l u r a n kemih . A la t i t u

d im asu kkan me l a lu i u r e t r a a t a u me l a lu i i n s i s i kec i l pada ku l i t

( pe rku t an ) . P rose s  pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan

memakai energihidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

a.PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan

batuyang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan

alate n d o s k o p i k e s i s t e m k a l i s e s m e l a l u i i n s i s i p a d a

k u l i t . B a t u k e m u d i a n d i k e l u a r k a n a t a u d i p e c a h t e r l e b i h

d a h u l u m e n j a d i fragmen-fragmen kecil.

P N L y a n g b e r k e m b a n g s e j a k d e k a d e 1 9 8 0 - a n

s e c a r a t eo r i t i s dapa t d igunakan s eb aga i t e r ap i s emua ba t u

u r e t e r . Tap i dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS

danESW L. Mesk ip un demik i an un t uk ba tu u r e t e r p roks i ma l

yan g  besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNLa d a l a h

m e m b u a t a k s e s k e k a l i k a t a u p i e l u m s e c a r a

p e r k u t a n . Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop

rigid a t a u f l e ks i be l , a t au u r e t e r o sk op , un tuk s e l an ju tn ya ba t u

u r e t e r   diambil secara utuh atau dipecah dulu.

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pastidapa t

d i a mb i l a t au d ihancu rka n ; f r a gme n dapa t d i a mb i l s emua ka r ena

u r e t e r b i s a d i l i ha t dengan j e l a s . P r ose sny a be r l an gsu ng c e p a t

d a n d e n g a n s e g e r a d a p a t d i k e t a h u i b e r h a s i l a t a u

t i d a k . Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi

ahliu r o l o g i . S e b a g i a n b e s a r p u s a t p e n d i d i k a n

l e b i h b a n y a k   menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL.

b .L i t o t r i p s i ( un tuk memecah ba tu bu l i -b u l i a t au ba t u u r e t r a

deng an memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),

c . u r e t e r o s k o p i a t a u u r e t e r o - r e n o s k o p i . K e t e r b a t a s a n

U R S a d a l a h t i d a k b i s a u n t u k e k s t r a k s i l a n g s u n g b a t u

u r e t e r y a n g b e s a r , sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang

disebutkan di atas.P i l i h a n u n t u k m e n g g u n a k a n j e n i s

p e m e c a h b a t u t e r t e n t u , t e r g a n t u n g p a d a p e n g a l a m a n

m a s i n g - m a s i n g o p e r a t o r d a n ketersediaan alat tersebut.

d.ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan

menjaringnyamelalui alat keranjang Dormia).Pengembangan ureteroskopi sejak

tahun 1980 an telah mengubahs e c a r a d r a m a t i s t e r a p i b a t u u r e t e r .

K o m b i n a s i u r e t e r o s k o p i d e n g a n  pemecah batu ultrasound,

EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalammemecah batu ureter.

Juga batu ureter dapat diekst raksi langsung dengantuntunan URS.

Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telahmenambah cakupan

penggunaan URS untuk terapi batu ureter.

4. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadaiun t uk

t i n dakan - t i nd akan endouro log i , l apa roskop i , maupun

ESW L,   p e n g a m b i l a n b a t u m a s i h d i l a k u k a n m e l a l u i

p e m b e d a h a n t e r b u k a . P e m b e d a h a n t e r b u k a i t u a n t a r a

l a i n a d a l a h : p i e l o l i t o t o m i a t a u n e f r o l i t o t o m i

u n t u k m e n g a m b i l b a t u p a d a s a l u r a n g i n j a l ,

d a n ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus

menjalanitindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah

tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat

tipis,a t a u m e n g a l a m i p e n g k e r u t a n a k i b a t b a t u

s a l u r a n k e m i h y a n g menimbulkan obstruksi atau infeksi yang

menahun.

Bebe rap a va r i a s i ope r a s i t e r buka un t uk ba tu u r e t e r

mun gk in m a s i h d i l a k u k a n . T e r g a n t u n g p a d a

a n a t o m i d a n p o s i s i b a t u , ureterolitotomi bisa dilakukan lewat

insisi pada flank, dorsal atau anterior.Meskipun demikian dewasa ini operasi

terbuka pada batu ureter kuranglebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama

pada penderita-penderita dengankelainan anatomi atau ukuran batu ureter

yang besar.

5 . P e m a s a n g a n S t e n t Meskipun bukan pilihan terapi

utama, pemasangan  stent ureter terkadang memegang peranan penting

sebagai tindakan tambahan dalam pe nang ana n ba t u u r e t e r . Mi sa lnya

pada pende r i t a s eps i s yan g d i s e r t a i tanda-tanda obstruksi, pemakaian,

stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Se t e l a h ba tu d ike lua rkan da r i s a l u r a n kemih , t i n dak an

s e l an j u tn ya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya

kekambuhan.Angka kekambuhan ba tu s a lu r an kemih r a t a - r a t a 7%

pe r t ahun a t au ku rang lebih 50% dalam 10 tahun.

2.9 Komplikasi

D i b e d a k a n k o m p l i k a s i a k u t d a n k o m p l i k a s i j a n g k a

p a n j a n g . Kom pl ika s i aku t yang s an ga t d ip e rha t i kan o l e h

pende r i t a ada l ah kem a t i an , kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan

tambahan intervensi sekunder yangtidak direncanakan. Data kematian,

kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi  pada tindakan batu ureter memiliki

risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapatd i b a g i m e n j a d i y a n g

s i g n i f i k a n d a n k u r a n g s i g n i f i k a n . Y a n g t e r m a s u k   komplikasi

signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis,trauma

vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedangyang

termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus,

stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent 

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanyadisebabkan

oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari

batu,terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih

besar dariyang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar

penderitatidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi.

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkanterjadinya

hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosisyang berakhir

dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat

terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk

didalamnyaadalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan

terbukamau pun non invas i f s ep e r t i ESWL. B ia sanya i n f eks i t e r j ad i

s e s aa t s e t e l a hdilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah

dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera

pada organ-organ terdekats ep e r t i l i en , hepa r , ko l on dan pa r u s e r t a

pe r fo r a s i pe l v i s r en a l i s j ug a dapa t terjadi saat dilakukan PNL,

visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati- ha t i , i r i ga s i s e r t a

d r a ina se yan g cukup dapa t men urunkan r e s iko t e r j ad iny a komplikasi

ini.

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan

darah,demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah

prosedur lebihsedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL

dibandingkan dengan PNL.Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat

jalan atau perawatan yanglebih singkat dibandingkan PNL.

K o m p l i k a s i a k u t m e l i p u t i t r a n s f u s i , k e m a t i a n , d a n

k o m p l i k a s i keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan

kombinasiterapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat

rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi

pada operasi terbukamencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang,

namun dapat dijumpai,k h u s u s n y a p a d a p a s i e n d e n g a n

k o m o r b i d i t a s a t a u m e n g a l a m i s e p s i s d a n komplikasi akut lainnya.

Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risikokematian pada operasi

terbuka kurang dari 1%.

Kom pl i ka s i ESW L me l ipu t i ko l i k r ena l ( 10 ,1% ) , demam

(8 ,5% ) , urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat

trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya

kelainanl an ju t yang be ra r t i . Da l am eva lua s i j angka pendek pada

anak pa sca ESWL,d i j ump a i adanya pe rubahan fun gs i t ub u l a r

yan g be r s i f a t s em en ta r a yan gkembali normal setelah 15 hari. Belum

ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak.

Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria

yangmem er luka n t r a ns fu s i ( 21 %) . Konv e r s i ke ope ra s i t e r buka

pad a 4 ,8% kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami

ekstravasasi urin. Padasa t u ka sus d i l apo rkan t e r j ad i h id ro t ho r aks

pa sca PNL . Kompl ika s i ope ra s i terbuka meliputi leakage urin (9%),

infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi

(1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal padaanak adalah dengan

ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka.

2.10 Prognosis

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak   batu,

dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin bu ruk

p rognos i snya . Le t ak ba tu yan g dap a t menyebabkan obs t ruk s i

dapa t mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan

adanyain f eks i ka r ena f ak to r obs t ru ks i akan dap a t menyeb abkan

penu run an fun gs i ginjal.

P a d a p a s i e n d e n g a n b a t u y a n g d i t a n g a n i d e n g a n E S W L ,

6 0 % dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang

karenam a s i h a d a s i s a f r a g m e n b a t u d a l a m s a l u r a n k e m i h n y a .

P a d a p a s i e n y a n g ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu,

namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

Daftar Pustaka

Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.

Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FADavis Company; 2007.

Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-HillCompanies; 2001.

Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.EGC: Jakarta.

http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html.akses tanggal 9 April 2013.

Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta.

Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.

Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC: Jakarta.9.

http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis.akses tanggal 9 April 2013.

Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher.

Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta.

Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI: Jakarta.

Shires, Schwartz. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta. 588-589.

http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary- Tract.pdf. akses tanggal 9 April 2013.