Tinjauan Kepustakaan

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

OSTEOSARCOMA

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Seniorpada Bagian / SMF Bedah Fakultas Kedokteran Unsyiah

BPK dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun oleh :

Ridha Rahmatunnadi

0607101010009

Pembimbing :

Dr. Azharuddin Sp.OT, K-Spine

BAGIAN/SMF BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BPK RSU dr. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH

2011

1

BAB IPENDAHULUAN

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma

ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise

tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya

berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan

neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi.1

Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5

tahun didiagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel

dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid.2,3

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan

kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditary

retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat

menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan

menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent yang

digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor

gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma,

yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).4

Terdapat dua elemen yang penting pada pemeriksaan histologis dari

tumor. Yang pertama yang didapat dari biopsi yaitu tipe dari tumor, dan yang

kedua didapat dari reseksi definitif setelah kemoterapi untuk menilai respon

terhadap pengobatan. Secara umum karakteristik dari osteosarkoma adalah adanya

osteoid pada lesi, meskipun pada tempat yang jauh dari tulang (contohnya paru-

paru). Meskipun formasi osteoid biasanya dengan jelas terlihat, namun

kadangkala diperlukan mikroskop elektron untuk dapat menemukan proses ini.1,5

Sel stromal dapat berbentuk spindle dan atipikal, dengan nucleus yang

berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe osteosarkoma yang berbeda, dan

gambarannya dikelompokkan dengan sel yang paling banyak terdapat,

yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic, meskipun tipe ini secara klinis

2

tidak dapat dibedakan. Osteosarkoma tipe telangiectatic mengandung ruangan

yang luas berisi darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada

osteosarkoma periosteal dan parosteal, dan biasanya muncul dari kortek tulang,

pada aspek posterior distal dari femur.1,5

Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang

memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai

tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai

pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak

sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.4

Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke

paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami

metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir

tidak terjadi.4

Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi

dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma

tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan.3

Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan

kemoterapi, baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy), dan

pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur Limb

Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma.

Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan

yang sangat penting.4

3

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi

Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle

yang memproduksi osteoid.2 Osteosarcoma adalah tumor ganas primer dari tulang

yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid

oleh sel-sel tumor.3

Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana

lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada

distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada

orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas

dari paget’s disease, dengan prognosis sangat jelek.4

2.2 Epidemiologi

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8

kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi

pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah

osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal

dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder

yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit

paget.6 

Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang

sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma

intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi

pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan

etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada kaukasian. Osteosarkoma

konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita.

4

Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada

pria. 2,5,6,7.

2.3 Faktor Resiko

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat

berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1

a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat

sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya

meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling

sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari

tulang panjang. 

b. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah

paparan terhadap radiasi.

c. Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous

dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and

retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene

(germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko

tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53

mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang

berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang,

hypogonadism, dan katarak). 

2.4 Klasifikasi

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75%

dari osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional, yang

termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan

sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan:

5

(1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma

postradiasi, atau osteosarkoma paget;

(2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic,

osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan

(3) lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.2,7

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang

panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana

pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada

metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis

ke diafisis atau epifisis.1 Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan

predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi

intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget

yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.2,5,7,8

Gambar 1: Predileksi osteosarkoma pada 1649 pasien dari Mayo Clinic files.

Source : Arndt CAS, Crist WM. 1999. Common Musculoskeletal Tumors of

Childhood and Adolescence. NEJM Vol 341:342-352 No 5

6

Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya

tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang

untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking

memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran

ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada

semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen

utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau

rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen),

dan adanya metastase.1,8

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika

osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi

IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua

yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan

metastase (metastatic osteosarkoma).8

7

2.5 Gejala Klinis

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum

pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri

pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat

trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur

patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang

lebih sering terjadi fraktur patologis.2,6,7

Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat

pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi.

Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran

tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya

menandakan keterlibatan paru yang luas.1,5

Gambar 2: Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama

tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan

hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit. Penurunan range

of motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik.

Lymphadenopathy merupakan hal yang sangat jarang terjadi.1

8

Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya

ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai

90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainnya yang paling

sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau

multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya multipel

tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.8

2.6 Diagnosa banding

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering

sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan

pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut antara lain:4

1. Ewing’s sarcoma

2. Osteomyelitis

3. Osteoblastoma

4. Giant cell tumor

2.7 Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan

dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ

sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah

kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic

dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan

peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar

untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang

mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan

dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.1

9

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:1

LDH

ALP (kepentingan prognostik)

Hitung darah lengkap

Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase

(ALT), bilirubin, dan albumin.

Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,

phosphorus.

Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

b) Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk

menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak

sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal

dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru.

Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada

tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan

bone scan.6,7

1. X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi

tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan

lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan

menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya

berupa lesi litik atau sklerotik.

10

Gambar 3: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle

(arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan

masa jaringan lunak yang luas (black arrow).

Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau

kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi,

tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor.

Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak.

Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi.

Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna

dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat

ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat

muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi

sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.2,5,6 

11

Gambar 4: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan gambaran litik,

dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas

tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst. Osteosarkoma Small-

cell terlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional, yang mempunyai

gambaran campuran antara litik dan sklerotik. Osteosarkoma intraosseous low-

grade dapat berupa litik, sklerotik atau campuran; seringkali mempunyai

gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan

massa jaringan lunak.7

Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering

terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak.

osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen

dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil.

Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang

luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang.

Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang

muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma

parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.7

12

2. CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos

membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya

pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada

pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-

sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan

penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat

memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada

gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal

pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk

evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat

berguna untuk menentukan metastasis pada paru.6 

CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada

osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkanfluid level, dan jika digunakan

bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst

dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran

nodular disekitar ruang kistik.7

3. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari

tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan

jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk

menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan

manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian

hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal

yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan

bagian dari kompartemen.6,7

13

Gambar 5: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa

jaringan lunak.

Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang

penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang

mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan

epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan

sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa

ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis

yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan.6,7 

Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara

anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama.

Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular

skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai

kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang

rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot

manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan

sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang

melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa

ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan

kartilago. 6,7

14

4. Bone Scintigraphy

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari

radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene

diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan

penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi,

namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma

menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat

sensitif namun tidak spesifik. 6,7

Gambar 6: Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan oseosarcoma

dan yang sehat

c) Angiografi

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi

dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade

osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif.

Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan

preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya

vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil.4

15

d) Biopsi

Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma.

Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis

(misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan.

Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous

needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti: invasi yang sangat minimal,

tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah dan

bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsy dapat dicegah.4

Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-

grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk

jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang

banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya

anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-

kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik

atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid.4

2.8 Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat

dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi

merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang

radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen

rutin.2,5

a) Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma

ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).

Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80%

pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru.

Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien

16

mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant

kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma.1 

Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,

terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah

melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure)

dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi

metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada

metastase tersebut.4

Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang

disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan

kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan

adjuvant chemotherapy.2,4,5

Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor

primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan

pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan

membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan

sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi

postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah

operasi.4

Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk

osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide

(Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol

standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa

methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi

adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan

menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti

memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%.1,4

17

b) Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus

sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani

pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan

yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien

secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh

kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil

dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan

dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival

rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal

amputasi.1

Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat

mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat

dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb

salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan

pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas

dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan

amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage

yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :1,5,8

Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.

Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada

pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai

pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).

Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,

terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter

atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas

merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien

remaja.

18

Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang

berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor

yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.

o Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-

end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.

Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan

bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle

menjadi sendi knee yang fungsional.

o Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien

melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.

Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat

disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar

atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas

tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan

tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi

melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika

menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk

melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-

masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).1

c) Penanganan jangka panjang

Penanganan jangka panjang pada pasien dibagi menjadi penanganan pada

rawat inap dan rawat jalan. Penanganan pada pasien yang dirawat inap antara lain:

Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk

rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk

methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani

dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk

myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu

dilakukan secara periodik. 1

Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. 1

19

Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari

tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase

juga dilakukan pada saat ini. 1

Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan antara

lain:

Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua

kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)

pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil

mencapai nilai 1000 atau 5000/μL. 1

Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati

pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika

penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.1

Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah

dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum

kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan

pada tahun kedua dan seterusnya. 1

Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama

lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka

panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan

yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi

hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis. 1

2.8 Prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari

tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai

setelah kemoterapi.8

a) Lokasi tumor

20

Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor

yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih

distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi

lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko

yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada

pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival

sebesar 20% – 47%.8

b) Ukuran tumor

Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk

dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran

paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-

sectional.1,8

c) Metastase

Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih

baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai

metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering

lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi

metastase, jumlah metastase, dan resectability dari metasstase. Pasien yang

menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah

kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara

keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien

dengan metastase saat diagnosis.8

Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner

yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun

bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat

nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien

dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa

yang lebih buruk.8

21

d) Reseksi tumor

Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa

karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap

dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. 8

e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi

Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari

kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada

pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan

90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang

lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini

mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan

pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila

dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.1,8

BAB III

PENUTUP

22

Kesimpulan

Osteosarkoma merupakan tumor ganas dari tulang.

Didapatkan pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 -

20 tahun.

Biasanya terdapat pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya

cepat, terbanyak pada daerah lutut.

Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan,

angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi.

Prognosis osteosarkoma tergantung pada staging dari tumor dan efektif-

tidaknya penanganan.

Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan

kemoterapi, baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy,

dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy).

Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang

diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma.

Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah

tindakan yang sangat penting.

DAFTAR PUSTAKA

23

1. Mehlman T. Charles. 2010. Osteosarcoma. http://emedicine.medscape.com/

article/1256857-overview, 28 Januari 2011.

2. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone

Metastases. dalam: Kasper DL et al. Harrison’s Principles of Internal

Medicine 17th ed. USA: McGRAW-HILL.

3. Picci P. 2007. Osteosarcoma (Osteogenic Sarcoma). Orphanet Journal of

Rare Disease. http://www.OJRD.com/content/2/1/6, 30 Januari 2011.

4. Kawiyana S. 2009. Osteosarcoma, Diagnosis dan Penanganannya.

http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20siki_9.pdf, 29 Januari 2011.

5. Springfield D. 2006. Orthopaedics. dalam: Brunicardi FC. Schwartz’s

Manual of Surgery 8th ed. USA: McGRAW-HILL.

6. Hide Geoff. 2008. Imaging in Classic Osteosarcoma. http://emedicine.

medscape.com/article/393927-overview, 28 Januari 2011.

7. Hide Geoff. 2010. Osteosarcoma, Variants. http://emedicine.medscape.com/

article/394057-overview, 28 Januari 2011.

8. National Cancer Institute. 2010. Osteosarkoma and Malignant Fibrous

Histiocytoma of Bone Treatment. http://www.cancer.gov, 28 Januari 2011.

24