REFERAT OSTEOSARKOMA

Dokter Pembimbing : dr. Moch Nagieb, Sp. OT

Dian Wienarni Erwin

030. 06. 069

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RSUD KOJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, 13 Juli 2007

PENDAHULUAN

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang

berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-

anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik

sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering

nomor 2 setelah myeloma multipel. (1)

Neoplasma adalah pertumbuhan sel batu, abnormal dan progresif dimana sel tersebut

tidak pernah menjadi dewasa. Penggunaan istilah tumor sebagai pengganti neoplasma sebenarna

kurang tepat karena tumor hanya berarti benjolan. Insiden neoplasma tulanglebih jarang bila

dibandingkan dengan neoplasma jairingan lunak. Neoplasma dapat dikatakan ganas apabula

memiliko kemmampuan untuk mengadakan adak sebar ke tempat atau organ lain. Neoplasma

tulang primer merupakan neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jatingan tulang

sendiri, dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain.(4)

1. Kelainan tulang reaktif- Osteogenik : Osteoma osteoid, Osteoblastoma benigna- Kolagenik : Defek kortikal subperiosteal

2. Hamartoma- Osteogenik : Osteoma, Osteokondroma- Kondrogenik : Endokondroma- Kolagenik : Angioma, Kista tulang aneurisma.

3. Neoplasma tulang sejatia. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik)

Jinak : - Osteoid Osteoma Ganas: - Osteosarkoma

- Osteoblastoma - Parosteal Osteosarkoma- Osteoma

b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik) Jinak :- Kondroblastoma

Ganas : - Kondrosarkoma - Kondromiksoid Fibroma - Enkondroma

- Osteokondroma

c. . Tumor jaringan ikat (Fibrogenik)Jinak : - Non Ossifying Fibroma

Ganas : - Fibrosarkoma

d. . Tumor sumsum tulang (Myelogenik)Myeloma sel plasma, Tumor Ewing, Sarkoma sel reticulum, Penyakit Hodkin

Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng

pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal

tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun,

osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari pagetÕs disease, dengan prognosis sangat

jelek. (3)

Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun di

diagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel dengan derajat

malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid. Osteosarkoma didapatkan kira-

kira 3 orang per 10.000 di United States(3)

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan

menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery Retinoblastoma dan sindrom Li-

Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan.

Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting

agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene

yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53

(kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).

Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai

pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier

pertumbuhan tumor ke dalam sendi.Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen,

paling sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami

metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir tidak terjadi.

BAB II

OSTEOSARKOMA

Definisi (1)

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang

berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-

anak.1 Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel

mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomer

setelah myeloma multipel.

Epidemiologi(5)

Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah

penderita kanker ± 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker

diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar

11.000 anak yang menderita kanker per tahun.

Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy

Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang

yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%).

Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni

22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah

seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut.

Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 – 25 tahun

( pada usia pertumbuhan ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka

kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja

penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum

diketahui.

Tumor Frequency %

Telangiectatic 3.5-11

Parosteal 3-4

Periosteal 1-2

Gnathic 6-9

Small cell 1

Intraosseous, low grade <1

Surface, high grade <1

Secondary 5-7

Etiologi

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan

menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery retinoblastoma dan sindrom Li-

Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan

percobaan. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai

predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat

pertumbuhan remaja.

Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area

pertumbuhan dari tulang panjang. 

Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting

agent yang digunakan pada kemoterapi.

Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan

terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma.

Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous

dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-

line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi

berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma.

Patofisiologi

Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui dengan jelas dan

pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya pembelahan sel-sel tumor disebabkan

karena tubuh kehilangan gen suppressor tumor, sehingga sel-sel tulang dapat membelah tanpa

terkendali.

Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul

reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran

tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal..

Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang

yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.

Adanya tumor tulang

Jaringan lunak di invasi oleh tumor

Reaksi tulang normal

Osteolitik (destruksi tulang)

Osteoblastik (pembentukan tulang)

Destruksi tulang local

Periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat tempat lesi

Pertumbuhan tulang yang abortif

Gejala Klinis (3)

1. Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena.

Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal keluhan

biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma.

Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak

berhubungan dengan aktivitas.Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali

sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di

permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Sering juga

ditemukan adanya patah tulang patologis.

2. Fraktur patologik.

3. Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbata.

4. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran

vena

5. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan

menurun dan malaise.

Lokasi (2)

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang,

terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi.

Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini

biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis.Kebanyakan dari osteosarkoma varian

juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi

intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya

muncul pada pelvis dan femur proximal.

Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

Anatomi tulang

Klasifikasi tumor tulang menurut TNM

Tx : Tumor tidak dapat dicapai

T0 : Tidak ditemukan tumor primer

T1 : Tumor terbatas pada periosteum

T2 : Tumor menembus periosteum

T3 : Tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang

N0 : Tidak ditemukan tumor di kelenjar limfe

N1 : Tumor di kelenjar linfe regional

M0 : Tidak ditemukan metastase jauh

M1 : Metastase jauh

Klasifikasi (2)

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosarkoma

dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:

1. Osteosarkoma klasik.

2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis

3. Parosteal osteosarkoma.

4. Periosteal osteosarkoma.

5. Osteosarkoma sekunder

6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.

7. Osteosarkoma akibat radiasi.

8. Multifokal osteosarkoma.

Osteosarkoma Klasik

Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga:

osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini

sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari

femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada

kolumna vertebralis. (6)

Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang

(hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.

BEBERAPA VARIASI DARI OSTOSARKOMA (3)

a. Telangiectasis Osteosarkoma

Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang

radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini

sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada

umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang

sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit

jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan

sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.

b. Parosteal Osteosarkoma

Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan

terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar

bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai

40 tahun. Bagian posterior dari distal femurmerupakan daerah predileksi yang paling sering,

selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks

tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk

ke endosteal.

Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival

ratenya bisa mencapai 80 - 90%

c. Periosteal Osteosarkoma

Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang

merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah

proksimal tibia.Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan

bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik

osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%- 35%

terutama ke paru-paru.

Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical

resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.

d. Osteosarkoma Sekunder

Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan

biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagetÕs disease, osteoblastoma,

fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang

berasal dari pagetÕs disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari

seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus,

kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas

memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi

dari pagetÕs disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi

tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata

hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak

merupakan pilihan karena toleransinya rendah.

e. Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah

Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak

intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada

daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur

yang lebih tua yaitu antara 15- 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama.

Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler

metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai

prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.

f. Osteosarkoma Akibat Radiasi

Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy.Onsetnya biasanya

sangat lama berkisar antara 3- 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan

prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi. (7)

g. Multisentrik Osteosarkoma (3)

Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi

tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan

apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut

merupakan suatu metastase.

Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada

lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat

keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang

dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan

tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactic

dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari

osteosarkoma tersebut.

Stadium (3)

Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk

digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar

limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat,

penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada

semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem

stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor

(intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi

tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar

dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien

digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien

dengan metastse (metastatic osteosarkoma).

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan

penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian

kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk

kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP).

Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar

untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai

peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang

mempunyai nilai LDH normal.

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:

o LDH

o ALP (kepentingan prognostik)

o Hitung darah lengkap

o Hitung trombosit

o Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT),

bilirubin, dan albumin.

o Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus.

o Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

o Urinalisis

2. Radiografi (1)

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika

dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang

dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif bila dibandingkan dengan

MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada

paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada

tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.

Radiologi : Didapat 3 macam gambar radiologi yaitu:

1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama.

2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.

3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang.

a. X-ray

Gambaran radiologis didapat adanya gambaran osteolitik dan osteoblatik, pada MRI ditemukan

garis destruksi. Pada MRI ditemukan garis akibat proses destruksi dan ekstensi jaringan lunak

sel-sel tumor. Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang

karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat.

Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area

litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat

berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang

kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas

disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak.

Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti

awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat

pada massa. seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum

perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan

reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.(3)

Pertumbuhan neoplasma yang cepat mengakibatkan terangkatnya periosteum dan tulang

reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat dengan tulang dan padaX-Ray terlihat

sebagai segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang

dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah masa tumor

membentuk gambaran Sunbrust.(1)

Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi

osteoid diantara jaringan lunak.

Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).

Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

b. CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area

dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada

osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder).

Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan

penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan

matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT

terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk

diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun

merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.CT sangat

berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat

memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi

pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan

gambaran nodular disekitar ruang kistik.(2)

c. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan

yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik

pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam

menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian

hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting.

Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen.

Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit

intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan

adanya skip metastase. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot

manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya.

Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen

yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar

menuju tulang subartikular dan kartilago. (1,2)

Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan lunak.

d. Ultrasound

Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi.

Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien

dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu

satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI

dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan

penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi

komponen intermedula dari lesi. (2)

e. Nuclear Medicine

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan

yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat

berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat

juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena

osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat

sensitif namun tidak spesifik. (1,2)

f. Patologi anatomi

Gambar Patologi : Gambaran histologinya bervariasi.

Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stroma sarkoma dengan pembentukan osteoid

neoplastik dari tulang disertai gambaran anaplasia yang menyolok. Sel-sel ganas menembus

rongga antara kumpulan osteoid.

Gambaran patologis ditemukannya stroma sarcoma dan anaplasia.

g. Angiografi

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat ditentukan

diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan

adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk

mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi

mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif

berhasil.

Gambaran angiografi pada Osteosarkoma

DIAGNOSIS BANDING

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan

dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan.

Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:

1. EwingÕs sarcoma

2. Osteomyelitis

3. Osteoblastoma

4. Giant cell tumor

5. Aneurysmal bone cyst

6. Fibrous dysplasia

Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80%

pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen.

Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai

peranan dalam manajemen rutin.3,4

Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara

primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor

secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada

pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien

mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi

sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa

adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal

yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah

pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan

parameter faktor prognosa.

Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan methotrexate dosis tinggi

dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan

pembedahan tumor.

Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas

tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan

reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor

yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. 

Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat

(tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi

terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan

tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya

radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat

mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan

pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan.

Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari

80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahan limb

salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan

rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut

Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak

muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng

pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil

(osteosynthesis).

Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama selama

kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter atau expandable,

namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan

tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.

Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal

femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif

pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan

cara end-to-end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian

bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi.

Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan secara

total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya diperlukan

untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan

pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median

sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy.

Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase

yang bilateral (masing-masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).6

Penanganan jangka panjang (7)

Rawat inap

Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah sakit untuk

administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and

ifosfamide. Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko

tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu

dilakukan secara periodik. 

Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. 

Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor

(pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat

ini. 

Rawat jalan

Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali seminggu

terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat

dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/μL. 

Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien dengan

nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang

nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.

Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan radiografi,

dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3

bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya. 

Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih dari 5

tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus

berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek

samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis. 

Prognosis

Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi

penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah

penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah

lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat

menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang

memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.

Pada permulaannya prognosis Osteosarkoma adalah buruk 5 years Survival Rate-

nya hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini dengan terapi adjuvan berupa sitostatik yang

agresif dan intensif yang diberikan prabedah dan pasca bedah maka Survival Rate menjadi lebih

baik dapat mencapai 60-70%. Berkat terapi adjuvan juga terapi amputasi belakangan ini sudah

berkurang, sekarang pada pusat-pusat pengobatan kanker yang lengkap, maka terapi non

amputasi atau Limb Salvage lebih sering dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal

system. 3rd ed.; 1999.p.400-3. Lippincott Williams & Wilkins : Philadeiphia.

2. Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in orthopaedics. Lange Medical

Book. 3rd ed. 2003.p.312-8. McGraw-Hill : NewYork

3. Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic knowledge

update musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons.

2002.p.175-82. 1st ed. McGraw-Hill: New York

4. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan kuliah ilmu bedah. 2008. Edisi 2. Hal.522-533.

Binarupa Aksara : Tangerang.

5. Tersedia di www.medicastore.com. Diakses 7 Juni 2010.

6. Tsuji Y, Kusuzaki K, Kanemitsu K, et al. Calcaneal osteosarcoma associated with

werner syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery 2000;82:9-12.

7. Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as a

second malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am1992. 74:1079-83.