Bab 1

Pendahuluan

A.Latar Belakang

Osteosarkoma yang disebut juga osteogenik sarkoma adalah tumor maligna yang berada pada tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Osteosarkoma atau osteogenik sarkoma ini dipergunakan bukan karena tumor membentuk tulang, tetapi karena pembentukan tumor ini berasal dari sel osteoblastik dari sel-sel mesenkim primitive. Tumor ini merupakan tumor yang sangat ganas, menyebar secara cepat pada periosteum dan jaringan ikat diluarnya. Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang dimana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growthplate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula,proksimal humerus, dan pelvis. Pada orang tua dengan umur di atas 50 tahun, osteosarskoma dapat terjadi akibat degenerasi ganas dari penyakit paget, dengan proknosis sangat jelek. (Muttaqin , A., 2008)

Osteosarkoma biasanya terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dan femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang-tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang yaitu pada tulang talus dan kalkaneus, dengan proknosis yang lebih jelek. Sering didapatkan adanya riwayat fraktur patologis. Pada anamnesis, keluhan utama yang paling sering muncul adalah nyeri, deformitas, dan hambatan mobilitas fisik. Kondisi dari keluhan dirasakan secara perlahan-lahan disertai adanya nyeri pada sekitar lesi dan kesulitan dalam menggerakkan ekstremitas yang terlibat. Keluhan nyeri makin lama makin berat sampai klien terbangun saat tidur karena adanya nyeri. Keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan seringkali dihubungkan dengan trauma. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yangseringkali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan.

B.Tujuan

a. Tujuan Umum

Untuk mempelajari asuhan keperawatan Osteosarkoma

b. Tujuan Khusus

1. Definisi Osteosarkoma

2. Etiologi Osteosarkoma

3. Patofisiologi Osteosarkoma

4. Klasifikasi Osteosarkoma

5. Manifestasi Osteosarkoma

6. Pemeriksaan Menunjang Osteosarkoma

7. Pelaksanaan Osteosarkoma

8. Asuhan Keperawatan OsteosarkomaBab 2

Tinjauan PustakaDefinisi

Osteosarkoma yang disebut juga osteogenik sarkoma adalah tumor maligna yang berada pada tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Osteosarkoma atau osteogenik sarkoma ini dipergunakan bukan karena tumor membentuk tulang, tetapi karena pembentukan tumor ini berasal dari sel osteoblastik dari sel-sel mesenkim primitive. Tumor ini merupakan tumor yang sangat ganas, menyebar secara cepat pada periosteum dan jaringan ikat diluarnya. Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang dimana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growthplate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula,proksimal humerus, dan pelvis. Pada orang tua dengan umur di atas 50 tahun, osteosarskoma dapat terjadi akibat degenerasi ganas dari penyakit paget, dengan proknosis sangat jelek. (Muttaqin , A., 2008).

Osteosarkoma merupakan penyakit yang sel kankernya (ganas) ditemukan di tulang. Ini adalah yang paling umum dari jenis kanker tulang. Osteosarkoma paling sering terjadi di remaja dan dewasa muda. Kanker ini sebagian besar menyerang remaja pria yg sering mengkonsumsi obat penambah tinggi badan. anak laki-laki yang memiliki tinggi diatas rata-rata memiliki potensi yang lebih besar untuk itu. Pada anak-anak dan remaja, tumor paling sering muncul di sekitar tulang lutut. Gejala-gejala dan kesempatan untuk pemulihan pada anak-anak dan remaja yang muncul akan tampak sama. (Price-Wilson, S, L. 2002).

Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Osteosarkoma adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang (Wong,2003).

Etiologi

Penyebab terjadinya osteosarkoma seringkali tidak diketahui. Namun peneliti menemukan beberapa faktor resiko yang bisa mengakibatkan osteosarkoma. Hal ini berkaitan dengan perubahan DNA yang terjadi sehingga mengakibatkan osteosarkoma. DNA adalah bahan kimia yang ada di dalam setiap sel manusia yang membentuk gen. DNA ini mengintruksikan semua yang dikerjakan oleh sel. Gen (bagian dari DNA kita) berperan untuk mengontrol kapan sel tumbuh dan membelah. Gen yang mempercepat pertumbuhan sel dan pembelahan disebut onkogen. Sedangkan yang memperlambat pembelahan sel atau menyebabkan sel mati pada waktu yang tepat disebut gen supressor tumor. Kanker dapat disebabkan oleh perubahan DNA yang mengaktifkan onkogen atau menonaktifkan gen supressor tumor. 1. Perubahan DNA yang diturunkanPerubahan DNA yang diturunkan dari orang tua dapat memicu terjadinya osteosarkoma. Mutasi yang terjadi akan mengakibatkan seseorang beresiko tinggi untuk terkena kanker, seperti kanker payudara, kanker otak, osteosarkoma, dan kanker yang lain.

2. Perubahan DNA yang diperoleh

Osteosarkoma tidak sepenuhnya disebabkan oleh mutasi DNA yang diturunkan. Akumulasi mutasi yang diperoleh sepanjang hidup seseorang juga dapat mengakibatkan terbentuknya sel kanker. Mutasi DNA tidak memiliki sebab yang jelas namun terlihat ada kesalahan saat sel bereplikasi. Sel-sel membelah dengan cepat, menciptakan sel baru dengan DNA yang salah sehingga meningkatkan resiko terjadinya kanker (seperti osteosarkoma). (American Cnacer Society, 2011) .

Patofisiologi

Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang terutama pada radius-ulna distal dan menimbulkan berbagai manifestasi pada masalah yang dikeluhkan klien. Pembesaran progresif tumor menyebabkan penekanan saraf medianus dan radialis sehingga menimbulkan respon nyeri hebat pada klien osteosarkoma lengan bawah. Pembesaran tumor juga menyebabkan terbatasnya pergerakan klien sehingga menghambat mobilisasi. Membutuhkan ulkus dari luka osteosarkoma menyebabkan kerusakan integritas jaringan dan menimbulkan sensasi bau yang tidak nyaman pada klien dan orang terdekat. Progresifitas pertumbuhan tumor yang sangat cepat berpengaruh terhadap status sitemik. Peningkatan laju metabolisme menimbulkan dampak pada pemakaian energi dan protein sehingga berpengaruh terhadap perubahan secara umum, seperti kelemahan fisik, anoreksia menimbulkan dampak pada ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi. Penurunan imunitas dan pertumbuhan sel yang cepat memakai persediaan sek darah merah sehingga sel darahmerah cepat lisis dan klien osteosarkoma terlihat pucat karena penurunan progresif hemoglobin. Interfensi medis, baik kemoterapi maupun amputasi pada lengan bawah menimbulkan dampak yang sangat hebat pada penerimaan psikologis klien.Klien sering menolak, cemas, dan terjadi perubahan pada konsep dirinya. (Noor, H. Z.,2012) .Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang).Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, bebrapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa.Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid. Klasifikasi

a. Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) Staging System

Salah satu sistem yang biasa digunakan untuk menentukan stadium pada osteosarcoma adalah sistem MSTS, juga dikenal sebagai sistem Enneking. Hal ini didasarkan pada : 1. Grade (G) dari tumor : seberapa besar kemungkinan tumor untuk tumbuh dan menyebar, berdasarkan bagaimana tampilannya di bawah mikroskop, dibagi menjadi grade rendah (G1) dan grade tinggi (G2).

2. Besar dari tumor asal (primer) (T) : besarnya tumor primer diklasifikasikan sebagai intracompartmental (T1), artinya tumor di dalam tulang, atau extracompartmental (T2), yang berarti luar tulang dan mengenai struktur lain yang berdekatan.

3. Jika tumor telah menyebar (menyebar) (M) ke kelenjar getah bening atau organ lainnya. Tumor yang belum menyebar ke kelenjar getah bening atau organ lainnya dianggap M0, sementara yang telah menyebar ke kelenjar getah bening adalah M1. Faktor-faktor ini dikombinasikan untuk memberikan tahap secara keseluruhan, menggunakan angka Romawi dari I hingga III. Tahapan I dan II dibagi lagi menjadi A untuk tumor intracompartmental atau B untuk tumor extracompartmental. b. Enneking System Staging

Enneking System Staging digunakan untuk menentukan tingkat sarkoma muskuloskeletal dan didasarkan pada tiga kriteria: grade histologis tumor, luas dari tumor, dan adanya metastasis regional atau jauh. Ukuran tumor tidak digunakan untuk menentukan tingkat. Sistem ini tidak boleh digunakan untuk penentuan tingkat tumor nonmesenchymal, seperti limfoma atau sarkoma Ewing. Definisi-definisi berikut digunakan dalam sistem pementasan Enneking.

Grade tumor

G0 - lesi jinak

G1 - lesi ganas kelas rendah

G2 - lesi ganas kelas tinggi

Luas tumor/batas

T0 - lesi jinak intracompartmental

T1 - lesi agresif intracompartmental jinak atau ganas

T2 - lesi extracompartmental

Kompartemen didefinisikan sebagai ruang yang dibatasi oleh batas-batas anatomi Contoh mencakup tulang individu, ruang sendi, atau otot kompartemen tertutup dalam sebuah fasia. Beberapa daerah yang extracompartmental dengan definisi. Ini termasuk, misalnya, fosa poplitea dan antecubital, selangkangan, dan daerah paraspinal Metastasis

M0 - tidak ada metastasis regional atau jauh hadir

M1 - setiap metastasis regional atau jauh, termasuk lesi loncat dan

metastasis kelenjar getah bening

Enneking System Staging untuk tumor jinak

1 Laten G0 T0 M0

2 Aktif G0 T0 M0

3 Agresif G0 T1 atau T2 M0 atau M1

Enneking System Staging untuk tumor jinak dibagi menjadi tiga kelompok: laten, aktif, dan agresif. Tumor laten biasanya ditemukan secara kebetulan, tidak mengalami pertumbuhan yang berarti. Tumor aktif histologis jinak neoplasma yang tumbuh lambat yang dapat menyebabkan gejala ringan. Mereka tumbuh terus selama jangka waktu lama. Tumor agresif, meskipun secara histologis jinak, secara lokal invasif dan dapat bermetastasis.

Enneking sistem pementasan untuk tumor ganas

IA rendah kelas, intracompartmental G1 T1 M0

IB rendah kelas, extracompartmental G1 T2 M0

IIA Tinggi kelas, intracompartmental G2 T1 M0

IIB Tinggi kelas, extracompartmental G2 T2 M0

Kelas III atau kelas tinggi rendah, dengan G1 metastasis regional atau jauh

atau G2 T1 atau T2 M1.

Tumor ganas muskuloskeletal dibagi menjadi tiga tahap. Tahapan I dan II lebih lanjut disubkalsifikasikan menjadi A dan B, tergantung pada kelas tumor. c. AJCC Staging System

Sistem lain kadang-kadang digunakan untuk mengklasifikasi kanker tulang adalah AJCC (American Joint Commision on Cancer). AJCC Staging System untuk kanker tulang didasarkan pada: 1. T menggambarkan ukuran dari tumor (primer)

2. N menggambarkan tingkat penyebaran ke kelenjar getah bening

3. M menunjukkan apakah kanker telah metastasis (menyebar) ke organ lain dari tubuh.

4. G menunjukkan grade tumor, yang merupakan deskripsi tentang bagaimana sel-sel lihat di bawah mikroskop. normal.

T kategori kanker tulang

T0 : Tidak ada bukti adanya tumor (primer).

T1 : Tumor adalah 8 cm (sekitar 3 inci).

T2 : Tumor lebih besar dari 8 cm.

T3 : Tumor telah ditemukan di bagian-bagian tubuh di dalam tulang yang sama. N kategori kanker tulang

N0 : Kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening.

N1 : Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening. M kategori kanker tulang

M0 : Tidak ada metastasis jauh.

M1 : Jauh metastasis (penyebaran kanker ke jaringan-jaringan atau organ

jauh dari tulang asli tumor).

M1a : Kanker telah menyebar hanya ke paru-paru.

M1b : Kanker telah menyebar ke tempat yang jauh lainnya dalam tubuh.

Klasifikasi

1. Tahap IA

T1, N0, M0, G1-G2: Tumor adalah 8 cm atau kurang dan kelas rendah. Ini belum menyebar ke kelenjar getah bening di dekatnya atau ke bagian tubuh yang jauh.

2. Tahap IB

T2-T3, N0, M0, G1-G2: Tumor lebih besar dari 8 cm atau telah ditemukan di bagian-bagian tubuh di dalam tulang yang sama. Ini adalah grade rendah. Ini belum menyebar ke kelenjar getah bening di dekatnya atau jauh bagian tubuh. 3. Tahap IIAT1, N0, M0, G3-G4:

Tumor adalah 8 cm atau kurang dan grade tinggi. Ini belum menyebar ke kelenjar getah bening di dekatnya atau ke bagian tubuh yang jauh.

4. Tahap IIB

T2, N0, M0, G3-G4: Tumor lebih besar dari 8 cm dan grade tinggi. Hal ini tidak menyebar ke kelenjar getah bening di dekatnya atau ke bagian tubuh yang jauh.

5. Tahap III

T3, N0, M0, G3-G4: Tumor telah ditemukan di bagian-bagian tubuh di dalam tulang yang sama. Ini termasuk grade tinggi. Ini belum menyebar ke kelenjar getah bening di dekatnya atau ke bagian tubuh yang jauh.

6. Tahap IVA

Setiap M1a T, N0, setiap G: Tumor telah menyebar hanya ke paru-paru. Belum menyebar ke kelenjar getah bening atau ke tempat yang jauh lainnya

7. Tahap IVB

Setiap T, N1, setiap M, setiap G: Tumor telah menyebar ke kelenjar getah bening. Hal ini dapat berbagai ukuran atau grade, dan mungkin atau tidak mungkin telah menyebar ke tempat yang jauh lainnya. Serta T, setiap N, M1b, setiap G: Tumor telah menyebar ke tempat yang jauh selain paru-paru. (American Cancer Society, 2011) Tipe Sarkoma pada Tulang

a. Chondrosarcoma

Merupakan kanker ganas yang mengakibatkan tulang tidak normal dan pertumbuhan tulang rawan tidak normal. Orang yang menderita chondrosarcoma memiliki pertumbuhan tumor mulai dari kanal meduler dari tulang panjang dan datar. Namun, dalam beberapa kasus lesi dapat terjadi sebagai tipe tulang abnormal berupa benjolan, yang dapat bervariasi dalam ukuran dan lokasinya. Chondrosarcoma Primer (atau chondrosarcoma konvensional) biasanya berkembang pada tulang yang sebelumnya normal. Chondrosarcoma sekunder adalah chondrosarcoma timbul dari prekursor jinak seperti Exostoses, Osteochondromas atau Enchondromas. Chondrosarcomas juga dapat diklasifikasikan menjadi:

1. Clear cell Chondrosarcomas, tumor grade rendah dengan sejumlah besar glikogen. Biasanya menyerang bagian proksimal femur, tibia atau humerus. Secara histologis, sel memiliki sitoplasma berlimpah jelas tertanam dalam matriks tulang rawan hialin longgar dan pola pertumbuhan infiltratif. Radiografi menunjukkan cacat litik pada akhir epifisis tulang panjang yang tajam ditandai dengan margin sklerotik. Tingkat kekambuhannya rendah dan prognosis yang baik dengan reseksi luas.

2. Mesenchymal Chondrosarcomas, adalah tumor yang sangat agresif yang radiografis dan histologis berbeda dari jenis konvensional dan terdiferensiasi. Terletak di tulang dan biasanya meluas ke jaringan lunak. Ini adalah tipe dari chondrosarcoma yang ditandai dengan pola bimorphic yang terdiri dari sel yang sangat terdiferensiasi bulat kecil (mirip dengan Sarkoma Ewing) dan tulang rawan hialin berdiferensiasi dengan baik. Tumor ini biasanya menyerang orang dewasa muda dan remaja. Tulang-tulang kraniofasial, tulang rusuk, tulang pangkal paha dan tulang belakang yang paling umum terjangkit. Pengobatannya berupa operasi radikal dikombinasikan dengan kemoterapi.

3. De-diferensiasi chondrosarcomas mewakili sekitar 10% dari semua chondrosarcomas. Bagian tulang yang paling umum terjangkit adalah tulang panggul, tulang paha dan humerus. Tumor ini adalah varietas yang berbeda dari chondrosarcoma mengandung dua komponen yang jelas: sebuah berdiferensiasi baik tulang rawan tumor (enchondroma atau chondrosarcoma kelas I dan II) dan sarkoma non-kartilaginosa grade tinggi. Pada pemeriksaan radiografi, batas tidak tegas litik, lesi intraosseous terkait dengan gangguan kortikal dan ekstensi ke dalam jaringan lunak. Hal ini lebih umum pada pasien usia dewasa dan ketika kemoterapi antiblastic mungkin disarankan. Pembedahan harus radikal. (Davide Donati, 2008)

b. Ewing

Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan.Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas primer yang paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yang paling sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. Sarcoma Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa muda. Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupama manifestasi local maupun sistemik. Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau pelvis, meskipun tulang lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak didaerah sekitar tumor sering dan bisa teraba fluktuasi dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi sistemik biasanya meliputi: lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam kadang terjadi serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan metastase. Durasi dari munculnya gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan dan seringkali memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis tulang. Tanda dan gejala yang khas adalah: nyeri, benjolan nyeri tekan, demam (38-40OC), dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3). (Davide Donati, 2008) Manifestasi Klinik

Osteosarkoma biasanya terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dan femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang-tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang yaitu pada tulang talus dan kalkaneus, dengan proknosis yang lebih jelek. Sering didapatkan adanya riwayat fraktur patologis. Pada anamnesis, keluhan utama yang paling sering muncul adalah nyeri, deformitas, dan hambatan mobilitas fisik. Kondisi dari keluhan dirasakan secara perlahan-lahan disertai adanya nyeri pada sekitar lesi dan kesulitan dalam menggerakkan ekstremitas yang terlibat. Keluhan nyeri makin lama makin berat sampai klien terbangun saat tidur karena adanya nyeri. Keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan seringkali dihubungkan dengan trauma. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yangseringkali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis. Pada pengkajian regional biasanya akan didapatkan tanda dan keluhan seperti berikut ini:

a. Look

Terlihat adanya nyeri (kesakitan), pembesaran jaringan dan tanda-tanda peradangan. Adanya nyeri menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya, dan seberapa diameter ukuran dari benjolan/pembesaran jaringan tersebut. Tanda-tanda peradangan seperti kemerahan pada sisi lesi, pembengkakan atau benjolan dengan sisi lesi yang tidak jelas dan tidak mudah bergerak, palpasi hangat pada pusat lesi secara lokal, keluhan nyeri dan penurunan fungsi pergerakan ekstremitas yang terlibat baik bagian distal maupun proksimal. Pembentukan neurovaskularisasi pada kulit atas lesi tumor dengan tanda terlihatnya gambaran vena-vena pada permukaan dari massa.

b. Feel

Keluhan nyeri tekan, jaringan tumor mudah bergerak atau masih bisa digerakkan dan tumor ganas jaringan biasanya tidak mudah digerakkan atau bersifat kaku dan tidak bergerak.

c. Move

Keterbatasan pergerakan dan kelemahan fisik. Keterbatasan pergerakan berhubungan dengan penurunan rentang gerak. Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri dan makin besarnya benjolan/pembengkakan pada klien. (Muttaqin , A., 2008) Faktor Resiko

a. Umur

Osteosarkoma sering menyerang pada remaja yang sedang memasuki masa percepatan pertumbuhan. Hal ini menunjukkan ada hubungan antarapertumbuhan tulang yang cepat dan resiko terjadinya kanker. Resiko turun pada orang dewasa muda, tapi naik lagi pada dewasa tua (biasanya di atas 60 tahun). Osteosarkoma pada orang dewasa yang lebih tua sering dikaitkan ada penyebab lain, seperti penyakit tulang yang lama.

b. Tinggi badan

Anak-anak dengan osteosarkoma biasanya lebih tinggi dari teman-teman seusianya. Ini dikarenakan pertumbuhan yang cepat. c. Gender

Perempuan cenderung menjadi penderita pada usia yang sedikit lebih awal dari laki-laki, karena mereka cenderung mengalami pertumbuhan yang cepat sebelumnya

d. Radiasi

Orang yang diobati dengan terapi radiasi untuk kanker lain mungkin memiliki risiko yang lebih tinggi dan kemudian berkembang menjadi osteosarcoma. Radiasi dengan dosis lebih tinggi meningkatkan risiko mengembangkan osteosarcoma. Selain itu, x-ray, CT scan, dan scan tulang, meningkatkan risiko terkena osteosarcoma. (American Cancer Society, 2011)

Pemeriksaan Diagnostik

a. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactodehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut. (Noor, H. Z.,2012)

b. Radiodiagnosis

Biasanya gambaran radiogram dapat membantu untuk menentukan keganasan relatif dari tumor tulang. Gambaran tepi lesi yang tidak tegas menandakan bahwa ada proses infasi tumor ke jaringan tulang yang berada disekitarnya. Pada foto polos menunjukkan lesi yang agresif pada daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekule tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal.Tampak juga campuran area radioofak dan radioosulen, oleh karena adanya proses distruksi tulang (bone destruction) dan proses pembentukan tulang (bone formation). CT scan dan MRI dilakukan untuk mendeteksi adanya ekstensi dari tumor ke jaringan sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovascular atau invasinya pada jaringan otot. (Noor, H. Z.,2012)

Penatalaksanaan

a. Konservatif

Penanganan kanker tulang metastatisis adalah paliatif, dan sasaran terapeutiknya adalah mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan klien sebanyak mungkin. Terapi tambahan disesuaikan dengan metode yang digunakan untuk menangani kanker asal. Fiksasi interna fraktur patologi dapat mengurangi kecacatan dan nyeri yang timbul. Bila perlu, tulang besar dengan lesi metastasis dapat diperkuat dengan fiksasi interna profilaksis. Pembedahan dapat diindikasikan pada fraktur tulang panjang. Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan yang dilakukan meliputi hidrasi dengan pemberian cairan salin normal intravena, deuretik, mobilisasi, dan obat-obatan seperti fosfat, mitramisin, kalsitonin, atau kortikosteroid.

b. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan suatu penatalaksanaan tambahan pada tumor tulang yang ganas dan jaringan lunak. Obat-obatan yang dipergunakan adalah metotreksat, adriamisin, siklofosfamid, vinkristin dan sisplatinum. Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan pada pre/postoperasi. Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita.1,4,7 Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy)yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy. Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi. Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60-80%. Kemoterapi obat bekerja dengan menyerang sel-sel yang membelah dengan cepat, itulah sebabnya mereka bekerja melawan sel kanker. Tetapi sel-sel lain dalam tubuh, seperti yang di sumsum tulang, lapisan mulut dan usus, dan folikel rambut, juga membagi dengan cepat. Ini sel juga cenderung akan terpengaruh oleh kemoterapi, yang dapat menyebabkan efek samping. Anak-anak tampaknya memiliki keuntungan lebih dari orang dewasa ketika datang untuk kemoterapi. Mereka cenderung memiliki efek samping yang kurang parah dan pulih dari efek samping yang lebih cepat. Karena ini, dokter dapat memberikan dosis tinggi kemoterapi untuk mencoba untuk membunuh tumor. Efek samping dari kemoterapi tergantung pada jenis dan dosis obat yang diberikan dan jangka waktu mereka diambil. Efek samping Umum: Banyak obat kemoterapi dapat menyebabkan efek samping seperti mual dan muntah, kehilangan nafsu makan, diare, rambut rontok, dan sariawan. Karena kemoterapi dapat merusak sel penghasil darah dari sumsum tulang, pasien mungkin memiliki jumlah sel darah rendah. (Noor, H. Z.,2012).Jumlah darah rendah sel dapat mengakibatkan:

1. Meningkatnya kemungkinan infeksi (dari kekurangan sel darah putih)

2. Pendarahan atau memar setelah luka kecil atau luka (dari kekurangan trombosit)

3. Kelelahan atau sesak napas (dari rendah jumlah sel darah merah) Sebagian besar efek samping jangka pendek dan cenderung hilang setelah pengobatan selesai. Sering ada cara untuk mengurangi efek samping ini. (American Cancer Society, 2011)

c. Radioterapi

Radiasi dengan energy tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi tumor-tumor ganas yang radiosensitive dan dapat juga sebagai penatalaksanaan awal sebelum tindakan operasi dilakukan. Kombinasi radioterapi dapat pula diberikan bersama-sama dengan kemoterapi. Radioterapi dilakukan pada keadaan-keadaan yang dapat dioperasi, misalnya ada metastasis atau keadaan lokal yang dapat memungkinkan untuk tindakan operasi. (Noor, H. Z.,2012).

1. Terapi Radiasi Eksternal adalah jenis terapi radiasi yang paling sering digunakan sebagai pengobatan untuk osteosarkoma. Sebelum perawatan dimulai, dilakukan pemeriksaan dengan MRI untuk menentukan lokasi yang benar agar radiasi diberikan dengan dosis yang tepat. Beberapa teknik yang lebih baru, seperti terapi intensitas radiasi dimodulasi (IMRT) dan konformal terapi proton balok, memungkinkan dokter untuk lebih akurat dalam melakukan perawatan pada tumor sekaligus mengurangi paparan radiasi pada jaringan sehat di dekatnya. Terapi radiasi mungkin berguna dalam beberapa kasus di mana tumor tidak dapat sepenuhnya dihilangkan dengan operasi. Misalnya, osteosarkoma dapat mulai di tulang panggul atau tulang dari wajah, terutama rahang. Dalam situasi ini, sering tidak mungkin untuk sepenuhnya mengangkat kanker. Sebisa mungkin akan dihapus, dan kemudian radiasi diberikan untuk mencoba membunuh kanker yang tersisa. Kemoterapi dapat digunakan setelah radiasi. Radiasijuga dapat membantu dalam mengontrol gejala seperti rasa sakit dan bengkak. Efek samping dari terapi radiasi eksternal tergantung pada dosis radiasi dan di mana ia ditujukan. Jangka pendek efek samping bisa terjadi reaksi pada kulit (sering seperti terbakar sinar matahari) dan kelelahan. Seringkali hilang setelah beberapa saat. Untuk menurunkan risiko serius efek jangka panjang dari radiasi, dokter mencoba untuk menggunakan terendah dosis terapi radiasi yang masih efektif.

2. Obat radioaktif (radiofarmasi), seperti samarium-153, juga kadang-kadang digunakan untuk mengobati gejala seperti rasa sakit pada orang dengan osteosarcoma. Samarium-153 ini disuntikkan ke dalam vena dan kemudian terkumpul di tulang. Setelah itu, radiasi akan membunuh sel kanker dan mengurangi beberapa rasa sakit yang disebabkan oleh metastasis tulang. Obat ini sangat membantu ketika kanker telah menyebar ke tulang banyak, karena eksternal radiasi sinar akan perlu ditujukan pada setiap tulang yang terkena. Efek samping utama obat ini adalah penurunan jumlah sel darah, yang bisa meningkatkan risiko infeksi atau perdarahan, terutama jika jumlah darah sudah rendah. (American Cancer Society, 2011)

d. Intervensi Bedah

Oleh karena adanya bahaya metastasis pada tumor maligna, maka koombinasi kemoterapi dimulai sebelum dilanjutkan setelah pembedahan sebagai usaha mengeradikasi lesi mikrometastasis. Harapannya adalah kombinasi kemoterapi mempunyai efek yang lebih tinggi dengan tingkat toksisitas yang rendah sambil menggabungkan resistensi terhadap obat. Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (induction =neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksiakan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90-95% dari penderita osteosarkoma. Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal. Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan menggunakan bone graft. Operasi radikal dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluaran seluruh tulang, serta sendi dan jaringan sebagai satu bagian yang utuh. Cara ini biasanya berupa amputasi anggota gerak di atasnya dan disertai pengeluaran sendi di atasnya. Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah: longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post operasinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya. (Khaidir Muhaj, 2010)ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Identitas Pasien

a. Nama

b. Umur

Osteosarkoma sering menyerang pada remaja yang sedang memasuki masa percepatan pertumbuhan. Resiko turun pada orang dewasa muda, tetapi naik lagi pada dewasa tua (biasanya di atas 60 tahun).

c. Jenis kelamin

Lebih banyak terjadi pada laki-laki dari pada perempuan.

d. Agama

e. Suku/bangsa

f. Pendidikan

g. Pekerjaan Tergantung wilayah pekerjaan, kemungkinan terpapar radiasi dan bahan kimia. Serta kemungkinan terjadi dikarenakan trauma.

2. Riwayat Pasien

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Perlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, kapan terjadinya, biasanya terjadi pada malam hari.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

1) Kemungkinan pernah terpapar sering dengan radiasi sinar radio aktif dosis tinggi

2) Kemungkinan pernah mengalami fraktur

3) Kemungkinan sering mengkonsumsi kalsium dengan batas narmal

4) Kemungkinan sering mengkonsumsi zat-zat toksik seperti : makanan dengan zat pengawet, merokok dan lain-lain

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kemungkinan ada salah seorang keluarga yang pernah menderita kanker.

3. Pemeriksaan Fisik

a. B1 (Breathing)

Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok), pemajanan abses.

b. B2 (Blood)

1) Palpitasi dan nyeri dada pada aktivitas fisik berlebih.

2) Perubahan pada TD.

c. B3 (Brain)

Pusing, tidak ada nyeri yang bervaiasi, misal kenyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit).

d. B4 (Bladder)

Perubahan eliminasi urinearius misal nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih.

e. B5 (Bowel)

1) Perubahan pola defekasi, misal darah pada feses, nyeri saat defekasi. Perubahan bising usus, distensi abdomen.

2) Kebiasaan diet buruk (misal rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan pengawet).

3) Anoreksia, mual/muntah.

4) Intoleransi makanan.

5) Perubahan pada BB, penurunan BB hebat, kaheksia, berkurangnya masa otot.

6) Perubahan pada kelembapan/turgor kulit, edema. f. B6 (Bone)

1) Kelemahan dan/atau keletihan.

2) Keterbatasan partisipasi dalam hobi dan latihan.

3) Pekerjaan atau profesi dengan pemajaan karsinogen, tingkat stres tinggi.

Rencana Keperawatan

No.DiangnosaNOCNIC

1.Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi jaringan saraf atau inflamasi.NOC:1. Pain level.

2. Pain control.

3. Comfort level.

Kriteria Hasil:

1. Mampu mengontrol nyeri.

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menejemen nyeri.

3. Mampu mengendalikan nyeri.

4. Klien menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

NICPain Manajement

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif.

2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyaman seperti pasien tampak meringis dan memegangi bagian tubuh yang sakit.3. Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan bisingan.

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri dengan farmakologi (analgesik) dan non farmakologi (relaksasi nafas dalam).

2.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan adanya tumor.NOC1. Body Image

2. Self esteemKriteria Hasil:

1. Body image positif.

2. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal.

3. Mendiskusikan secara factual perubahan fungsi tubuh.

4. Mempertahankan interaksi sosial.NICBody Image Enhancement

1. Diskusikan dengan klien tentang perubahan dirinya.

2. Bantu klien dalam memutuskan tingkat actual perubahan dalam tubuh atau level fungsi tubuh.

3. Monitor frekuensi pertanyaan klien.

4. Berikan dukungan dan support mental serta spiritual.

5. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan secara mental dan spiritual.

3.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penuruan kekuatan dan kerusakan musculoskeletal.NOC1. Joint Movement Active.

2. Mobility Level

3. Self care:ADLs

4. Transfer Performance.

Kriteria Hasil

1. Klien meningkatkan dalam aktivitas fisik.2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas.

3. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker).NICExercise therapy:ambulation

1. Monitor TTV sebelum dan sesudah latian dan lihat respon pasien.

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera.

4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.

5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan.

6. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan.

ADLs

1. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

2. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

4.Ansietas berhubungan dengan ancaman kematihan dan perubahan status kesehatan.NOC1. Anxiety self control

2. Anxiety level3. Coping

Kriteria Hasil

1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.

2. Klien dapat mengontrol cemas.

3. Klien terlihat nyaman.NICPenurunan Kecemasan

1. Gunakan pendekatan yang menyenangkan.

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelakukan klien.

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.

4. Temani klien untuk menberikan keamanan dan mengurangi takut.

5. Dengarkan dengan penuh perhatian.

6. Identifikasi tingkat kecemasan.

7. Bantu klien mengenali situasi yang menimbulkan kecemasaan.8. Ajarkan teknik relaksasi.

9. Libatkan keluarga untuk menemani klien.

5.Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronik dan kerusakan jaringan.NOC1. Immune Status

2. Knowledge:Infection control

3. Risk control

Kriteria Hasil

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.

2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.

3. Jumlah leukosit dalam batas normal.

4. Menujukkan perilaku hidup sehat.NICInfection control

1. Pertahankan teknik aseptic.

2. Batasi pengujung bila perlu.

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

4. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk5. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kemih.

6. Tingkatkan intake nutrisi.

Infection protection

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local.

2. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase.

3. Monitor adanya luka.

4. Dorong masukan cairan.

5. Dorong cukup istirahat.

6. Ajarkan pasien dan keluarga untuk tanda dan gejala infeksi.

7. Kaji suhu badan pada pasien setiap 4 jam.

Bab 3

Kesimpulan

Kesimpulan

Osteosarkoma merupakan penyakit yang sel kankernya (ganas) ditemukan di tulang. Ini adalah yang paling umum dari jenis kanker tulang. Osteosarkoma paling sering terjadi di remaja dan dewasa muda. Kanker ini sebagian besar menyerang remaja pria yg sering mengkonsumsi obat penambah tinggi badan. anak laki-laki yang memiliki tinggi diatas rata-rata memiliki potensi yang lebih besar untuk itu. Pada anak-anak dan remaja, tumor paling sering muncul di sekitar tulang lutut. Gejala-gejala dan kesempatan untuk pemulihan pada anak-anak dan remaja yang muncul akan tampak sama. (Price-Wilson, S, L. 2002).Sarkoma osteogenik atau osteosarkoma adalah merupakan neoplasma tulangprimer yang sangat ganas. Osteosarkoma merupakan tumor tulang maligna primer yang paling lazim dan seringkali berakibat fatal dan dapat timbul sebagai metastase sekunder dari ekstrimitas tungkai pada 50% kasus. Biasanya terdapat pada lokasi bekas radiasi atau lebih sering sebagai penyerta pada penyakit paget. Osteosarkoma sering terjadi pada laki-laki pada kelompok usia 10-25 tahun dan pada orang tua yang mengalami penyakit paget.Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang).Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, bebrapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa.Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid. Sementara tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringanlunak sekitarnya;garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang. Rasa sakit (nyeri), pembengkakanKeterbatasan gerak Menurunnya berat badanTeraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas massa serta distensi pembuluh darah. DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. (2012). Osteosarcoma. Atlanta, Ga. American Cancer Society 2012.

Donati, David, at al. (2008). What is Chondrosarcoma? Rizzoli Orthopaedic Institute, Bologna Italy & the MHE Research Foundation.

Kawiyana, Siki (2010). Osteosarkoma Diagnosa dan Penanganannya. SMF Orthopedi dan Traumatologi

Klein, Michael J, at al. (2006). Osteosarcoma. Anatomic and Histology Variants

Mc Closky & Bulechek .2002. Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America: Mosby.

Meidian, JM .2002. Nursing Outcome Classification (NOC). United States of Ameica: Mosby.

Muttaqin , A. (2008). Buku Saku Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: EGC

Noor, H. Z. (2012). Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika

Price-Wilson, S, L. 2002. Buku Ajar Osteosarkoma. Jakarta: EGC