REFERAT

GRAND MAL EPILEPSI

DISUSUN OLEH

HENI HANDAYANI

1102009131

PEMBIMBING :

Dr. MUKHDIAR, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSU CILEGON

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 24 NOVEMBER – 26 DESEMBER 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, akhirnya penyusunan referat dengan

judul “Grand Mal Epilepsi” dapat saya selesaikan penyusunannya dalam rangka

memenuhi salah satu tugas sebagai ko-asisten yang sedang menjalani kepaniteraan

klinik ilmu penyakit saraf di Rumah Sakit Umum Cilegon periode 24 November – 26

Desember 2014.

Dalam menyelesaikan presentasi kasus ini, saya mengucapkan terima kasih

kepada dr. Mukhdiar, Sp.S selaku pembimbing dalam penyusunan referat dan sebagai

salah satu pembimbing selama menjalani kepaniteraan ini.

Apabila terdapat kekurangan dalam menyusun presentasi ini, saya akan

menerima kririk dan saran. Semoga presentasi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

Cilegon, Desember 2014

Penyusun

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar .......................................................................................................... 1

Daftar Isi .................................................................................................................... 2

Bab I .......................................................................................................................... 3

Bab II......................................................................................................................... 4

Daftar Pustaka............................................................................................................ 14

2

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Epilepsi adalah suatu kondisi neurologik yang mempengaruhi system saraf.

Epilepsy juga dikenal sebagai penyakit kejang. Epilepsi dapat didiagnosis paling tidak

setelah mengalami dua kali kejang yang tidak disebabkan oleh kondisi medis seperti

kecanduan alkhohol atau kadar gula yang sangat rendah (hipoglikemi). Terkadang

menurut International League Against Epilepsy, epilepsy dapat didiagnosis setelah

mengalami satu kali kejang, jika seseorang berada dalam kondisi dimana mereka

memiliki risiko tinggi untuk menderita kejang lagi. Kejang pada epilepsy mungkin

berhubungan dengan trauma otak atau kecenderungan keluarga tetapi kebanyakan

penyebab epilepsy tidak diketahui (Carold,2008).

Lebih dari 5% populasi didunia mungkin mengalami satu kali kejang dalam

hidup mereka. Kurang lebih sebanyak 60 juta orang didunia menderita epilepsy.

Anak-anak dan remaja lebih cenderung menderita epilepsy dengan sebab yang tidak

diketahui atau murni genetic daripada orang dewasa. Epilepsy dapat mulai terjadi

pada semua usia. Pada penelitian terbaru memperlihatkan bahwa 70% kejang yang

terjadi pada anak-anak dan dewasa yang baru terdiagnosis epilepsy dapat dikontrol

dengan baik oleh pengobatan. Dan 30% orang yang mengalami kejang tidak

memberikan responyang baik dengan pengobatan yang tersedia (steven,2006).

II. Tujuan

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui mekanisme terjadinya

epilepsy sehingga diagnosis dapat ditegakan lebih dini serta mendapat penanganan

yang adekuat dan tepat agar dapat mengontrol gejala dengan baik.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Epilepsy adalah sebuah kondisi dimana terjadi kejang berulang. Kejang

diartikan sebagai adanya gangguan pelepasan muatan listrik abnormal pada sel saraf

diotak yang menyebabkan gangguan sementara pada fungsi motorik, sensorik dan

mental (Stephen,2005).

Epilepsi grand mal adalah epilepsi yang terjadi secara mendadak, di mana

penderitanya hilang kesadaran lalu kejang-kejang dengan napas berbunyi ngorok dan

mengeluarkan buih/busa dari mulut. Epilepsi grand mal ditandai dengan timbulnya

lepas muatan listrik yang berlebihan dari neuron diseluruh area otak-di korteks,

dibagian dalam serebrum dan bahkan di batang otak dan thalamus, kejang grand mal

berlangsung selama 3 atau 4 menit.3,4

II. Epidemiologi

Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy pada kondisi tanpa serangan, pasien

terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada

penderita epilepsy malu/enggan mengakui . Insiden paling tinggi pada umur 20

tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg

kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular. Pada 75% pasien, epilepsy terjadi

sebelum umur 18 tahun.3,5

III. Etiologi

1. Idiopatik

2. Factor herediter, ada beberapa penyakit yang bersifat herediter yang disertai 

bangkitan kejang seperti sklerosis tuberose, neurofibromatosis, angiomatosis

ensefalotrigeminal, fenilketonuria, hipoparatiroidisme, hipoglikemia.

3. Factor genetik; pada kejang demam dan breath holding spells

4. Kelainan congenital otak; atropi, porensefali, agenesis korpus kalosum

5. Gangguan metabolik; hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia

6. Infeksi; radang yang disebabkan bakteri atau virus pada otak

danselaputnya,toxoplasmosis

7. Trauma; kontusio serebri, hematoma subaraknoid, hematoma subdural

4

8. Neoplasma otak dan selaputnya

9. Kelainan pembuluh darah, malformasi, penyakit kolagen

10. Keracunan; timbale (Pb), kapur barus, fenotiazin,air 

11. Lain-lain; penyakit darah,gangguan keseimbangan hormone, degenerasi

serebral,dan lain-lain.6

Faktor Pencetus

1. kurang tidur 

2. stress emosional

3. Infeksi

4. Obat-obat tertentu

5. Alcohol

6. Perubahan hormonal

7. Terlalu lelah

8. Fotosensitif. 6

IV. PatofisiologiDasar serangan epilepsi ialah gangguan fungsi neuron-neuron otak dan

transmisi padasinaps. Tiap sel hidup, termasuk neuron-neuron otak mempunyai

kegiatan listrik yangdisebabkan oleh adanya potensial membrane sel. Potensial

membrane neuron bergantung pada permeabilitas selektif membrane neuron, yakni

membrane sel mudah dilalui oleh ion K dari ruang ekstraseluler ke intraseluler dan

kurang sekali oleh ion Ca, Na dan Cl, sehingga di dalamsel terdapat kosentrasi tinggi

ion K dan kosentrasi rendah ion Ca, Na, dan Cl, sedangkan keadaansebaliknya

terdapat diruang ekstraseluler. Perbedaan konsentrasi ion-ion inilah

yangmenimbulkan potensial membran.Ujung terminal neuron-neuron berhubungan

dengan dendrite-dendrit dan badan-badan neuron yang lain, membentuk sinaps dan

merubah polarisasi membran neuron berikutnya. Ada dua jenis neurotransmitter,

yakni neurotransmitter eksitasi yang memudahkan depolarisasi ataulepas muatan

listrik dan neurotransmitter inhibisi yang menimbulkan hiperpolarisasi sehingga

selneuron lebih stabil dan tidak mudah melepaskan listrik. Diantara neurotransmitter-

neurotransmitter eksitasi dapat disebut glutamate,aspartat dan asetilkolin sedangkan

neurotransmitter inhibisi yang terkenal ialah gamma amino butyric acid (GABA) dan

glisin. Jika hasil pengaruh kedua jenis lepas muatan listrik dan terjadi transmisi

5

impuls atau rangsang. Halini misalnya terjadi dalam keadaan fisiologik apabila

potensial aksi tiba di neuron. Dalam keadaan istirahat, membrane neuron mempunyai

potensial listrik tertentu dan berada dalam keadaan polarisasi. Aksi potensial akan

mencetuskan depolarisasi membrane neuron dan seluruhsel akan melepas muatan

listrik.Oleh berbagai factor, diantaranya keadaan patologik, dapat merubah atau

mengganggu fungsi membaran neuron sehingga membrane mudah dilampaui oleh ion

Ca dan Na dari ruanganekstra ke intra seluler. Influks Ca akan mencetuskan letupan

depolarisasi membrane dan lepas muatan listrik berlebihan, tidak teratur dan

terkendali. Lepas muatan listrik demikian oleh sejumlah besar neuron secara sinkron

merupakan dasar suatu serangan epilepsy. Suatu sifat khas serangan epilepsy ialah

bahwa beberapa saat serangan berhenti akibat pengaruh proses inhibisi.Di duga

inhibisi ini adalah pengaruh neuron-neuron sekitar sarang epileptic. Selain itu juga

system-sistem inhibisi pra dan pasca sinaptik yang menjamin agar neuron-neuron

tidak terus-menerus berlepas muatan memegang peranan. Keadaan lain yang dapat

menyebabkan suatu serangan epilepsy terhenti ialah kelelahan neuron-neuron akibat

habisnya zat-zat yang penting untuk fungsi otak. 3,6

V. Gejala Klinis

Grand mal atau serangan tonis klonis ‘generalized’

Ciri-cirinya :

  Kejang kaku bersamaan dengan kejutan – kejutan ritmis dari anggota badan.

  Hilangnya untuk sementara kesadaran dan tonus. Pada umunya serangan diawali

suat perasaan khusus (aura). Hilangnya tonus menyebabkan penderita terjatuh,

kejang hebat dan ototnya menjadi kaku. Fase tonis berlangsung kira-kira 1 menit

disusul oleh fase klonis dengan kejang-kejang dari kaki tangan, rahang dan muka.

  Penderita kadang mengigit lidahnya sendiri dan juga dapat terjadi inkontinensia

urin atau feces.

  Gerakan ritmis dari kaki tanga secara tak sadar, sering kali dengan jeritan, mulut

berbusa, mata membelalak.

   Lamanya serangan berkisar antara 1 dan 2 menit disusul dengan keadaan pingsan

selama beberapa menit dan sadar kembali dengan perasaan kacau serta depresi.

   Serangan myoclonis yaitu kontraksi otot-otot simetris dan sinkron yang tak ritmis

dari bahu dan tangan (tidak dari muka), berlangsung berurutan dengan jangka

waktu singkat  kurang dari 1 detik.

6

   Status epileptikus serangan yang bertahan lebih dari 30 menit berlangsung

beruntun dengan cepat tanpa diselingi keadaan sadar. Situasi ini bisa fatal karena

kesulitan pernafasan dan kekurangna oksigen di otak. Umunya disebabkan

ketidakpatuhan penderita minum obat, menghentikan pengobatan secara tiba-tiba

atau timbulnya demam.3,5

VI. Diagnosis

a. anamnesis

Riwayat kesehatan adalah dasar dari diagnosis epilepsy. Dokter membutuhkan

semua informasi tentang apa yang terjadi sebelum, selama dan setelah kejang.

Jika pasien tidak dapat memberikan informasi yang cukup, orang lain yang

melihat kejadian kejang dapat turut memberikan informasi.

Pertanyaan sebelum terjadinya kejang

Apakah anda mengalami stress yang tidak biasa atau kurang tidur?

Kapan terakhir kali kejang?

Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan termasuk jamu, alkhohol, atau obat-

obatan terlarang?

Apa yang segera anda lakukan saat terjadinya kejang (berbaring, duduk,

berdiri)?

Pertanyaan selama kejang

Berapa kali dalam sehari kajang terjadi?

Apakah anda tetap sadar atau jatuh pingsan?

Bagaimana kejang ini berawal?

Apakah ada peringatan sebelum terjadinya kejang?

Apakah mata, mulut, wajah , kepala, tangan dan kaki bergerak abnormal?

Apakah anda mampu berbicara dan memberikan respon?

Apakah anda kehilangan kemmapuan untuk mengontrol kandung kemih dan

isi perut?

Apakah anda menggigit lidah atau bagian dalam pipi?

Pertanyaan setelah kejang

Apakah anda merasa bingung atau lelah?

Dapatkah anda berbicara normal?

Apakah anda merasa pusing?

7

Apakah otot tubuh terasa sakit?

Pertanyaan riwayat penyakit dahulu

Apakah proses kelahiran anda sulit?

Apakah anda pernah mengalami kejang demam ketika anda masih bayi?

Apakah anda pernah mengalami trauma kepala, jika iya, apakah anda

kehilangan kesadaran setelah peristiwa? Berapa lama anda tidak sadar?

Apakah anda pernah menderita meningitis atau ensefalitis?

Apakah ada anggota keluarga yang menderita epilepsy, penyakit neurologi,

atau penyakit yang berhubungan dengan kehilangan kesadaran?

Jika peristiwa terjadi berulangkali, cobalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang

berhubungan. Sebagai contoh, seorang wanita dengan epilepsy memiliki episode

serangan yang lebih sering saat siklus menstruasi sehingga qita harus lebih waspada

pada saat siklus menstruasi datang. Beberapa orang mencoba untuk menghubungkan

kejang dengan faktor longkungan seperti stress, pemakaian antibiotic atau terlalu

banyak makan gula (Carl,2004).

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum:

Pemeriksaan fisik umum pada dasarnya adalah mengamati adanya tanda-tanda dari

gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga

atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol, atau obat terlarang, kelainan

pada kulit (neurofakomatosis), kanker, dan defisit neurologik fokal atau difus.

Pemeriksaan Neurologik

Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan neurologik sangat bergantung pada interval

antara saat dilakukanya pemeriksaan dengan bangkitan terakhir.

* Jika dilakukan pada beberapa menit atau jam setelah bangkitan maka akan tampak

tanda pasca-iktal terutama tanda fokal seperti Todd’s paresis, transient aphasic

symptoms, yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi.

* Jika dilakukan pada beberapa waktu setelah bangkitan terakhir berlalu, sasaran

utama adalah untuk menentukan apakah ada tanda-tanda disfungsi sistem saraf

permanen (epilepsi simptomatik) dan walaupun jarang apakah ada tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial.1

8

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Electro-encephalography (EEG).

Rekaman EEG merupakan pemeriksan yang paling berguna pada dugaan suatu

bangkitan. Pemeriksaan EEG akan membantu menunjang diagnosis dan

membantu penentuan jenis bangkitan maupun sindrom epilepsi. Pada keadaan

tertentu dapat membantu menentukan prognosis dan penentuan perlu/tidaknya

pengobatan dengan AED.

Pemeriksaan pencitraan Otak (brain imaging)

Pemeriksaan CT Scan dan MRI meningkatkan kemampuan kita dalam

mendeteksi lesi epileptogenik di otak. Dengan MRI beresolusi tinggi berbagai

macam lesi patologik dapat terdiagnosis secara non-invasif, misalnya mesial

temporal sclerosis, glioma, ganglioma, malformasi kavernosus, DNET

(dysembryoplastic neuroepihelial tumor). Ditemukannya lesi-lesi ini

menambah pilihan terapi pada epilepsi yang refrakter terhadap OAE. Funtional

brain imaging seperti Positron Emission Tomography (PET), Single Photon

Emission Comuted Tomography (SPECT) dan Magnetic Resonance

Spectroscopy (MRS) bermanfaat dalam menyediakan informasi tambahan

mengenai dampak perubahan metabolik dan perubahan aliran darah regional di

otak berkaitan dengan bangkitan.3

Pemeriksaan Laboratorium.

Pemeriksaan hematologik

Pemeriksaan ini mencakup hemoglobin, lekosit, hematokrit, trombosit, apusan

darah tepi, elektrolit (natrium, kalium, kalsium, magnesium). kadar gula,

fungsi hati, ureum, kreatinin). Pemeriksaan ini dilakukan pada awal

pengobatan, beberapa bulan kemudian, diulang bila timbul gejala klinik, dan

rutin setiap tahun sekali.

Pemeriksaan kadar OAE

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat target level  setelah tercapai steady

state, pada saat kebangkitan terkontrol baik, tanpa gejala toksik. Pemeriksaan

ini diulang setiap tahun, untuk memonitor kepatuhan pasien. Pemeriksaan ini

dilakukan pula bila bangkitan timbul kembali, atau bila terdapat gejala

toksisitas, bila akan dikombinasi dengan obat lain, atau saat melepas

kombinasi dengan obat lain, bila terdapat perubahan fisiologi pada tubuh

penyandang (kehamilan, luka bakar, gangguan fungsi ginjal).2,3

9

VII. Diagnosis Banding

A.    Epilepsi Umum

Epilepsi Petit Mal

Epilepsi petit mal adalah epilepsi yang menyebabkan gangguan kesadaran

secara tiba-tiba, di mana seseorang menjadi seperti bengong tidak sadar tanpa

reaksi apa-apa, dan setelah beberapa saat bisa kembali normal melakukan

aktivitas semula. Serangan singkat sekali antara beberapa detik sampai

setengah menit dengan penurunan kesadaran ringan tanpa kejang-kejang.

Keadaan termangu-mangu (pikiran kososng, kehilangan kesadaran dan respons

sasaat), muka pucat, pembicaraan terpotong-potong atau mendadak berhenti

bergerak terutama anak - anak. Setelah serangan anak kemudian melanjutkan

aktivitasnya seolah - olah tidak terjadi apa – apa.    Serangan petit mal pada

anak dapat berkembang menjadi gran mal pada usia pubertas.4

Epilepsi Myoklonik Juvenil

Epilepsi myoklonik Juvenil adalah epilepsi yang mengakibatkan terjadinya

kontraksi singkat pada satu atau beberapa otot mulai dari yang ringan tidak

terlihat sampai yang menyentak hebat seperti jatuh tiba-tiba, melemparkan

benda yang dipegang tiba-tiba, dan lain sebagainya.

B. Epilepsi Parsial (Sebagian)

1. Epilepsi Parsial Sederhana

Epilepsi parsial sederhana adalah epilepsi yang tidak disertai hilang kesadaran

dengan gejala kejang-kejang, rasa kesemutan atau rasa kebal di suatu tempat

yang berlangsung dalam hitungan menit atau jam.4,5

2. Epilepsi Parsial Kompleks

Epilepsi parsial komplek adalah epilepsi yang disertai gangguan kesadaran

yang dimulai dengan gejala parsialis sederhana namun ditambah dengan

halusinasi, terganggunya daya ingat, seperti bermimpi, kosong pikiran, dan

lain sebagainya. Epilepsi jenis ini bisa menyebabkan penderita melamun, lari

tanpa tujuan, berkata-kata sesuatu yang diulang-ulang. Penderita

10

memperlihatkan kelakuan otomatis tertentu seperti gerakan mengunyam dan /

menelan dan berjalan dalam lingkaran.4,5

VIII. Penatalaksanaan

Terapi serangan

            Kebanyakan lamanya serangan kurang dari 5 menit dan berhenti dengan

sendirinya tanpa pengobatan. Bila berlangsung lebih lama, barulah harus diberikan

obat sebagai berikut :

1.        Diazepam rektal

Jika belum menghasilkan efek sesudah 5-10 menit, pemberian dapat diulang atau

diberi midazolam/klonazepam secara oromucosal.

2.        Diazepam intravena

Umumnya serangan berhenti dalam 5-15 menit. Dosis tidak boleh terlalu tinggi

karena resiko depresi pernapasan. Bila penanganan belum berhasil dan terjadi

status epilepticus, maka terapi segera dilanjutka di rumah sakit.

3.        Benzodiazepin /fenitoin

Pasien biasanya diberi diazepam 10 mg i.v, disusul dengan infus i.v dari 200 mg

per liter selama 24 jam.5

Terapi Pemeliharaan

1.        Epilepsi luas ‘generalized’

  Pilihan pertama pada grand mal adalah valproat

  Pada grand mal dengan serangan myoclonis dapat digunakan kombinasi dengan

klonazepam

  Kombinasi klonazepam – klobazam, karbamazepin – valproat dan lamotigrin –

valproat juga sering kali efektif.

  Pada bentuk tonis klonis karbamazepin, valproat atau fenitoin memberikan efek

baik.

IX. Prognosis

Pada sekitar 70 % kasus epilepsi serangan dapat dicegah dengan obat anti

epilepsi,sedangkan pada 30-50 % pada suatu saat pengobatan dapat dihentikan.

11

Namun prognosetergantung dari jenis serangan, usia waktu serangan pertama terjadi,

saat dimulai pengobatan,ada tidaknya kelainan neurologik atau mental dan faktor

etiologik. Prognosis terbaik adalah untuk serangan umum primer seperti kejang tonik

klonik dan serangan petit mal, sedangkan serangan parsial dengan simtomatologi

kompleks kurang baik prognosenya. Juga serangan epilepsi yang mulai pada waktu

bayidan usia dibawah tiga tahun prognosenya relatih buruk. 4,5

X. Pencegahan

  Upaya sosial luas yang mengembangkan tindakan luas harus ditingkatkan untuk

pencegahan epilepsi. Epilepsi muncul pada bayi dari ibu yang menggunakan

aktikonvulsi yang digunakan sepanjang kehamilan, ibu-ibu yang mempunyai resiko

tinggi harus dipantau ketat selama hamil karena lesi pada otak atau cidera akhirnya

menyebabkan kejang yang terjadi pada janin selama kehamilan dan persalinan.

  Infeksi pada masa kanak-kanak harus dikontrol dengan vaksinasi yang benar, orang

tua dengan anak yang pernah mengalami kejang demam harus diinstruksikan pada

metode untuk mengkontrol demam (kompres dingin, obat anti peuretik).

  Cidera kepala merupakan salah satu penyebab utama yang dapat dicegah, tindakan

pencegahan yang aman, yaitu tidak hanya dapat hidup aman, tetapi juga

mengembangkan pencegahan epilepsi akibat cidera kepala.

  Untuk mengidentifikasi anak gangguan kejang pada usia dini, pencegahan kejang

dilakukan dengan penggunaan obat-obat anti konvulsan secara bijaksana dan

memodifikasi daya hidup merupakan bagian dari rencana pencegahan ini. 4

Daftar Pustaka

1.      Dewanto B,Suwono J,Riyanto B,Turana Y. Panduan praktis diagnosis dan

tatalaksana penyakit saraf. 2007. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

12

2.      Hartono A. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates.

Terjemahan. Lynn SB. Bates’ guide to physical examination & history taking.

2009. Edisi ke-8. Jakarta: EGC

3.      Levitt LP,Weiner HL. Buku saku neurologi. 2001. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

4.      Bradley J,Wayne D,Rubenstein D. Kedokteran klinis. Edisi Keenam. 2008.

Jakarta : Penerbit Erlangga.

5.      Fakultas kedokteran Indonesia. Kapita selekta kedokteran jilid I.2005. Edisi VII.

Jakarta : Media Aesculapics.

6.      Price SA,Wilson L.M. Patofisiologi. Edisi Keenam. 2006. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

13