REFERATCEPHALGIA

Pembimbingdr. Wida Mardiana, SpSDisusun Oleh : Adelia Pratiwi 201420401011100 Lustyafa Inassani Alifia 201420401011115 Sucria Octaviani 201420401011091

SMF SARAF RSU HAJI SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2015

24

LEMBAR PENGESAHANREFERATCEPHALGIA

Makalah dengan judul Cephalgia telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Saraf.

Surabaya, April 2015 Pembimbing

dr. Wida Mardiana, SpS

DAFTAR ISI

Halaman Judul ...................................................................................................1Lembar Pengesahan ...........................................................................................2Daftar Isi ............................................................................................................3Kata Pengantar ..................................................................................................4Bab 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang....................................................................................... 51.2 Tujuan Penulisan.................................................................................. 6Bab 2 Tinjauan Pustaka2.1 Nyeri Kepala ..................................................................................... 72.2 Klasifikasi Nyeri Kepala.....................................................................72.2.1 Nyeri Kepala Primer........................................................................72.2.2 Nyeri Kepala Sekunder................................................................... 72.3 Tension Type Headache .....................................................................82.3.1 Definisi ...........................................................................................82.3.2 Klasifikasi Tension Type Headache ..............................................82.3.3 Penatalaksanaan ...............................................................................112.3.4 Pencegahan .......................................................................................122.4 Cluster Headache.................................................................................122.4.1 Definisi .............................................................................................122.4.2 Patofisiologi ...................................................................................132.4.3 Klasifikasi .......................................................................................152.4.4 Tanda dan Gejala...............................................................................182.5.5 Diagnosis............................................................................................192.4.5 Terapi................................................................................................192.4.6 Prognosis.......................................................................................212.5 Migrain................................................................................................212.5.1 Definisi..............................................................................................212.5.2 Klasifikasi.........................................................................................222.5.2.1 Migrain dengan Aura (Migrain Klasik) .......................................222.5.2.2 Migrain Tanpa Aura (Common Migraine) ..................................232.5.3 Penatalaksanaan..............................................................................242.6 Trigeminal Neuralgia ........................................................................252.6.1 Definisi ...........................................................................................252.6.2 Klasifikasi ........................................................................................282.6.3Terapi................................................................................................342.7 Benign Intracranial Hipertension......................................................362.7.1 Definisi............................................................................................372.7.2 Etiologi ...........................................................................................372.7.3 Gejala..............................................................................................372.7.4 Diagnosis.......................................................................................372.8 Arthritis Temporalis / Giant Cell Arteritis (GCA) .........................372.8.1 Definisi.............................................................................................382.8.2 Gejala klinis......................................................................................382.8.3 Terapi................................................................................................382.8.4 Differential diagnosis .......................................................................402.9 Meningitis..........................................................................................432.9.1 Definisi...............................................................................................432.9.2 Etiologi...............................................................................................432.9.3 Anatomi Fisiologi...............................................................................442.9.4 Patofisiologi........................................................................................442.9.5 Klasifikasi ........................................................................................452.9.6 Gejala Klinis........................................................................................452.9.7 Diagnosis..............................................................................................492.9.8 Terapi....................................................................................................492.9.9 Pencegahan...........................................................................................502.10 Tumor Otak...........................................................................................512.10.1 Definisi...............................................................................................512.10.3 Etiologi...............................................................................................512.10.4Patofisiologi ........................................................................................522.10.5 Gejala klinis.......................................................................................542.10.6 Pemeriksaan Penunjang......................................................................552.10.7 Terapi .................................................................................................562.11 SAH (Subaracnoid Hemorrhage) ..........................................................562.11.1 Definisi ...............................................................................................562.11.2 Etiologi................................................................................................562.11.3 Patofisiologi........................................................................................572.11.4 Klasifikasi............................................................................................572.11.5 Gejala Klinis.......................................................................................582.11.6 Diagnosis............................................................................................582.11.7 Terapi.................................................................................................592.12 Arthritis Servical...................................................................................602.12.1Definisi................................................................................................602.12.2 Etiologi ..............................................................................................602.12.3 Patofisiologi ......................................................................................612.12.4 Gejala Klinis.......................................................................................612.12.5 Pemeriksaan Penunjang.....................................................................612.12.6 Terapi .................................................................................................62Bab 3 Kesimpulan.......................................................................................... 64Daftar Pustaka................................................................................................ 65

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul Cephalgia. Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang penulis laksanakan selama mengikuti kepaniteraan di SMF Saraf RSU Haji Surabaya. Penulis mengucapkan terima kepada dr. Wida Mardiana, SpS selaku dokter pembimbing dalam penyelesaian tugas referat ini, terima kasih atas bimbingan dan waktunya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini.Akhirnya, penulis berharap semoga referat ini dapat memberikan manfaat pada pembaca. Penulis menyadari bahwa penyusunan tugas ini masih jauh dari kesempurnaan. Dalam kesempatan ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun demi kesempurnaan laporan ini.

Surabaya, April 2015

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri yang dirasakan di daerah kepala atau merupakan suatu sensasi tidak nyaman yang dirasakan pada daerah kepala (Goadsby, 2002) . Nyeri kepala merupakan salah satu gangguan sistem saraf yang paling umum dialami oleh masyarakat. Telah dilakukan penelitian sebelumnya bahwa dalam 1 tahun, 90% dari populasi dunia mengalami paling sedikit 1 kali nyeri kepala. Menurut WHO dalam banyak kasus nyeri kepala dirasakan berulang kali oleh penderitanya sepanjang hidupnya. Nyeri kepala diklasifikasikan oleh International Headache Society, menjadi nyeri kepala primer dan sekunder. Yang termasuk ke dalam nyeri kepala primer antara lain adalah: nyeri kepala tipe tegang (TTH - Tension Type Headache), migrain, nyeri kepala cluster dan nyeri kepala primer lain, contohnya hemicrania continua. Nyeri kepala primer merupakan 90% dari semua keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala juga dapat terjadi sekunder, yang berarti disebabkan kondisi kesehatan lain (Goadsby, 2002).1.2 TujuanTujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui klasifikasi dari nyeri kepala, diagnosis, dan terapi masing-masing tipe nyeri kepala.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nyeri Kepala Nyeri kepala merupakan keluhan utama yang paling sering dikeluhkan pasien kepada dokter. Setiap nyeri kepala memiliki dasar organic, walaupun pada sebagian terdapat juga factor etiologi yang bersifat psikogenik (Hasan, 2005). 2.2 Klasifikasi Nyeri Kepala2.2.1 Nyeri Kepala Primer1. Migrain2. Tension Type Headche3. Cluster Headache4. Nyeri kepala primer lain2.2.2 Nyeri Kepala Sekunder1. Nyeri kepala ynag berkaitan dengan trauma kepala atau leher2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau cervical3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial4. Nyeri kepala yang berkaitan dnegan substansi 5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik7. Neuralgia kranial dan sentral yang menyebabkan nyeri wajah2.3 Tension Type Headache 2.3.1 Definisi Tension type headache disebut juga nyeri kepala tegang, nyeri kepala kontraksi otot, nyeri kepala psikomiogenik, nyeri stres, nyeri kepala esensial, nyeri kepala idiopatik, nyeri kepala psikogenik. Tension type headache merupakan suatu keadaan yang melibatkan sensasi nyeri atau rasa tidak nyaman didaerah kepala, kulit kepala atau leher yang biasanya berhubungan dengan ketegangan otot. (Dewanto, 2009)2.3.2 Klasifikasi Tension Type Headache a. Tension Type Headache Episodik 1. Tension Type Headache Episodik infrequentNyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari, nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan mual, tetapi bisa terdapat fotofobia atau fonofobia.Kriteria Diagnosis: 1. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata < 1 hari/bulan (< 12 hari/tahun).1. Nyeri Kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.1. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu : Lokasi bilateral Menekan atau mengikat (tidak berdenyut) Intensitasnya ringan sampai sedang Tidak diperberat oleh aktifitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.1. Tidak didapatkan : Keluhan mual atau muntah (bisa anoreksia) Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia1. Tension Type Headache Episodik yang frequentNyeri kepala episodik yang frequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari, nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat (tidak berdenyut), intensitas ringan sampai sedang, nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan mual / muntah, tetapi mungkin terdapat fotofobia atau fonofobia. Kriteria Diagnosis : 1. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan.1. Nyeri Kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.1. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu : Lokasi bilateral Menekan atau mengikat (tidak berdenyut) Intensitasnya ringan sampai sedang Tidak diperberat oleh aktifitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.1. Tidak didapatkan : Keluhan mual atau muntah (bisa anoreksia) Lebih dari satu keluhan (fotofobia atau fonofobia).b. Tension Type Headache Kronik (CTTH)Nyeri kepala yang berasal dari Tension Type Headache Episodik (ETTH) dengan serangan tiap hari atau serangan episodik nyeri kepala lebih sering yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari, nyeri kepala bersifat bilateral, menekan atau mengikat (tidak berdenyut) dengan intensitas ringan sampai sedang, dan nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, kemungkinan terdapat mual fotofobia atau fonofobia ringan.Kriteria diagnostik :1. Nyeri kepala timbul 15 hari/bulan, berlangsung > 6 bulan.1. Nyeri Kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus.1. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu : Lokasi bilateral Menekan atau mengikat (tidak berdenyut) Intensitasnya ringan sampai sedang Tidak diperberat oleh aktifitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.1. Tidak didapatkan : keluhan mual sedang atau berat, maupun muntah lebih dari satu keluhan : fotofobia, fonofobia, mual yang ringan.Tension Type Headache Kronik (CTTH) diklasifikasikan menjadi 2 yaitu: 1. Tension Type Headache Kronik yang berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Hal ini ditandai dengan meningkatnya nyeri tekan perikranial pada palpasi manual.1. Tension Type Headache Kronik yang tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial2.3.3 Penatalaksanaan 1. Terapi Farmakologis Terapi farmakologis dibagi menjadi 2 yaitu :1. Terapi abortif Terapi ini digunakan untuk menghentikan atau mengurangi intensitas serangan. Terapi abortif tersebut antara lain : aspirin 1000 mg/hari, acetaminophen 1000 mg/hari, NSAID (Naproxen 660-750 mg/hari, ketoprofen 25-50 mg/hari, tolfenamic 200-400 mg/hari, ibu profen 800 mg/hari, diclofenac 50-100 mg/hari).1. Terapi preventifterapi preventif tersebut antara lain : Amitriptilin (dosis 10-50 mg sebelum tidur) dan nortriptilin (dosis 25-75 mg sebelum tidur) yang merupakan antidepresan golongan trisiklik yang paling sering dipakai. selain itu juga, selective serotonin uptake inhibitor (SSRI) juga sering digunakan seperti fluoksetin, paroksetin, sertralin.1. Terapi Non-Farmakologis Disamping mengkonsumsi obat, terapi non farmakologis yang dapat dilakukan untuk meringankan nyeri tension type headache antara lain :1. Kompres hangat atau dingin pada dahi1. Mandi air hangat1. Tidur dan istirahat.2.3.4 Pencegahan Cara untuk mencegah terjadinya tension type headache adalah dengan menghindari faktor pencetus seperti menghindari kafein dan nikotin, situasi yang menyebabkan stres, kecemasan, kelelahan, rasa lapar, rasa marah, dan posisi tubuh yang tidak baik. Perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk menghindari tension type headache kronis dapat dilakukan dengan beristirahat dan berolahraga secara teratur, berekreasi, atau merubah situasi kerja.2.4 Cluster Headache2.4.1 Definisi Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital unilateral yang mendadak dan parah.2.4.2 Patofisiologi Patofisiologi dari cluster headache belum sepenuhnya dimengerti. Periodisitasnya dikaitkan dengan pengaruh hormon pada hipotalamus (terutama nukleus suprachiasmatik). Baru-baru ini neuroimaging fungsional dengan positron emision tomografi (PET) dan pencitraan anatomis dengan morfometri voxel-base telah mengidentifikasikan bagian posterior dari substansia grisea dari hipotalamus sebagai area kunci dasar kerusakan pada cluster headache. Nyeri pada cluster headache diperkirakan dihasilkan pada tingkat kompleks perikarotid/sinus kavernosus. Daerah ini menerima impuls simpatis dan parasimpatis dari batang otak, mungkin memperantarai terjadinya fenomena otonom pada saat serangan. Peranan pasti dari faktor-faktor imunologis dan vasoregulator, sebagaimana pengaruh hipoksemia dan hipokapnia pada cluster headache masih kontroversial. 2.4.3 Klasifikasi Berdasarkan jangka waktu periode cluster dan periode remisi, international headache society telah mengklasifikasikan cluster headache menjadi dua tipe :1. Episodik, dalam bentuk ini cluster headache terjadi setiap hari selama satu minggu sampai satu tahun diikuti oleh remisi tanpa nyeri yang berlangsung beberapa minggu sampai beberapa tahun sebelum berkembangnya periode cluster selanjutnya.1. Kronik, dalam bentuk ini cluster headache terjadi setiap hari selama lebih dari satu tahun dengan tidak ada remisi atau dengan periode tanpa nyeri berlangsung kurang dari dua minggu. Sekitar 10 sampai 20 % orang dengan cluster headache mempunyai tipe kronik. Cluster headache kronik dapat berkembang setelah suatu periode serangan episodik atau dapat berkembang secara spontan tanpa di dahului oleh riwayat sakit kepala sebelumnya. Beberapa orang mengalami fase episodik dan kronik secara bergantian.Cluster headache umumnya tidak berkaitan dengan pemicu seperti makanan, perubahan hormonal atau stress. Namun pada beberapa orang dengan cluster headache adalah merupakan peminum berat dan perokok berat. Setelah periode cluster dimulai, konsumsi alkohol dapat memicu sakit kepala yang sangat parah dalam beberapa menit. Untuk alasan ini banyak orang dengan cluster headache menjauhkan diri dari alkohol selama periode cluster. Pemicu lainnya adalah penggunaan obat-obatan seperti nitrogliserin, yang digunakan pada pasien dengan penyakit jantung. Permulaan periode cluster seringkali setelah terganggunya pola tidur yang normal, seperti pada saat liburan atau ketika memulai pekerjaan baru atau jam kerja yang baru. Beberapa orang dengan cluster headache juga mengalami apnea pada saat tidur, suatu kondisi dimana terjadinya kolaps sementara pada dinding tenggorokan sehingga menyumbat jalan nafas berulang kali pada saat tidur.Nyeri yang sangat pada cluster headache berpusat di belakang atau di sekitar mata, di suatu daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus, suatu jalur nyeri utama. Rangsangan pada saraf ini menghasilkan reaksi abnormal dari arteri yang menyuplai darah ke kepala. Pembuluh darah itu akan berdilatasi dan menyebabkan nyeri. Beberapa gejala dari cluster headache seperti mata berair, hidung tersumbat dan atau berair, serta kelopak mata yang sulit diangkat melibatkan sistem saraf otonom. Saraf yang merupakan bagian dari sistem ini membentuk suatu jalur pada dasar otak. Ketika saraf trigeminus di aktivasi, menyebabkan nyeri pada mata, sistem saraf otonom juga diaktivasi dengan apa yang disebut refleks trigeminal otonom. Para peneliti percaya bahwa masih ada proses yang belum diketahui yang melibatkan peradangan atau aktivitas pembuluh darah abnormal pada daerah ini yang mungkin terlibat menyebabkan sakit kepala. Serangan cluster biasanya terjadi dengan pengaturan seperti jam 24 jam sehari. Siklus periode cluster seringkali mengikuti pola musim dalam satu tahun. Pola ini menunjukkan bahwa jam biologis tubuh ikut terlibat. Pada manusia jam biologis terletak pada hipotalamus yang berada jauh di dalam otak. Dari banyak fungsi hipotalamus, bagian ini mengontrol siklus tidur bangun dan irama internal lainnya. Kelainan hipotalamus mungkin dapat menjelaskan adanya pengaturan waktu dan siklus pada cluster headache. Penelitian telah menemukan peningkatan aktivitas di dalam hipotalamus selama terjadinya cluster headache. Peningkatan aktivitas ini tidak ditemukan pada orang-orang dengan sakit kepala lainnya seperti migraine. 2.4.4 Tanda dan GejalaCluster headache menyerang dengan cepat, biasanya tanpa peringatan. Dalam hitungan menit nyeri yang sangat menyiksa berkembang. Rasa nyeri tersebut biasanya berkembang pada sisi kepala yang sama pada periode cluster, dan terkadang sakit kepala menetap pada sisi tersebut seumur hidup pasien. Jarang sekali rasa nyeri berpindah ke sisi lain kepala pada periode cluster selanjutnya. Jauh lebih jarang lagi rasa nyeri berpindah-pindah setiap kali terjadi serangan. Rasa nyeri pada cluster headache seringkali digambarkan sebagai suatu nyeri yang tajam, menusuk, atau seperti terbakar. Orang-orang dengan kondisi ini mengatakan bahwa rasa sakitnya seperti suatu alat pengorek yang panas ditusukkan pada mata atau seperti mata di dorong keluar dari tempatnya. Orang-orang dengan cluster headache tampak gelisah, cenderung untuk melangkah bolak-balik atau duduk sambil menggoyang-goyangkan badannya ke depan dan ke belakang untuk mengurangi rasa sakit. Mereka mungkin dapat menekan tangannya pada mata atau kepala atau meletakkan es ataupun kompres hangat pada daerah yang sakit. Berlawanan dengan orang-orang dengan migraine, orang-orang dengan cluster headache biasanya menghindari untuk berbaring pada masa serangan karena sepertinya posisi ini hanya menambah rasa sakit. Banyak orang dengan cluster headache memilih untuk sendirian. Mereka mungkin tetap berada di luar rumah bahkan pada cuaca yang sangat dingin, selama masa serangan. Mereka mungkin berteriak, membenturkan kepala ke dinding atau melukai dirinya sendiri untuk mengalihkan perhatian dari sakit yang tidak tertahankan. Beberapa orang menyatakan pengurangan rasa sakit dengan berlatih, seperti lari di tempat atau melakukan shit-up atau push-up. Cluster headache selalu dipicu oleh respon sistem saraf otonom. Sistem ini mengontrol banyak aktivitas vital tanpa disadari dan kita tidak harus memikirkan apa yang dilakukannya. Contohnya, sistem saraf otonom mengatur tekanan darah, denyut jantung, keringat dan suhu tubuh. Respon tersering sistem otonom pada cluster headache adalah keluarnya air mata berlebihan dan mata merah pada sisi yang sakit. Tanda dan gejala lainnya yang mungkin bersamaan dengan cluster headache antara lain :1. Lubang hidung tersumbat atau berair pada sisi kepala yang terserang.1. Kemerahan pada muka.1. Bengkak di sekitar mata pada sisi wajah yang terkena.1. Ukuran pupil mengecil.1. Kelopak mata sulit untuk dibuka.Tanda dan gejala tersebut hanya terjadi selama masa serangan. Namun demikina pada beberapa orang kelopak mata yang sulit ditutup dan mengecilnya ukuran pupil tetap ada lama setelah periode serangan. Beberapa gejala-gejala seperti migraine termasuk mual, fotofobia dan fonofobia, serta aura dapat terjadi pada cluster headache. Suatu periode cluster umumnya berlangsung antara 2 sampai 12 minggu. Periode cluster kronik dapat berlanjut lebih dari satu tahun. Tanggal permulaan dan jangka waktu dari tiap-tiap periode cluster seringkali dengan sangat mengagumkan konsisten dari waktu ke waktu. Untuk kebanyakan orang, periode cluster dapat terjadi musiman, sperti tiap kali musim semi atau tiap kali musim gugur. Adalah biasa untuk cluster bermula segera setelah salah satu titik balik matahari. Seiring dengan waktu periode cluster dapat menjadi lebih sering, lebih sulit untuk diramalkan, dan lebih lama.Selama periode cluster, sakit kepala biasanya terjadi tiap hari, terkadang beberapa kali sehari. Suatu serangan tunggal rata-rata berlangsung 45 sampai 90 menit. Serangan terjadi pada waktu yang sama dalam tiap 24 jam. Serangan pada malam hari lebih sering daripada siang hari, seringkali berlangsung 90 menit sampai 3 jam setelah tertidur. Waktu tersering terjadinya serangan adalah antara jam satu sampai jam dua pagi, antara jam satu sampai jam tiga siang dan sekitar jam sembilan malam. Cluster headache dapat menakutkan penderita serta orang-orang di sekitarnya. Serangan yang sangat membuat lemah sepertinya tak tertahankan. Namun nyerinya seringkali hilang mendadak sebagaimana ia di mulai, dengan intensitas yang menurun secara cepat. Setelah serangan, kebanyakan orang bebas sepenuhnya dari rasa sakit namun mengalami kelelahan. Kesembuhan sementara selama periode cluster dapat berlangsung beberapa jam sampai sehari penuh sebelum serangan selanjutnya. 2.4.5 DiagnosisCluster headache mempunyai ciri khas tipe nyeri dan pola serangan. Suatu diagnosis tergantung kepada gambaran dari serangan, termasuk nyeri, lokasi dan keparahan sakit kepala, dan gejala-gejala lainnya yang terkait. Frekuensi dan lama waktu terjadinya sakit kepala juga merupakan faktor yang penting. Keterlibatan fenomena otonom yang jelas adalah sangat penting pada cluster headache. Tanda-tanda tersebut diantaranya adalah rinorea dan hidung tersumbat ipsilateral, lakrimasi, hiperemi pada konjungtiva, diaforesis pada wajah, edema pada palpebra dan sindrom Horner parsial atau komplit, takikardia juga sering ditemukan.Pemeriksaan neurologis dapat membantu untuk mendeteksi tanda-tanda dari cluster headache. Terkadang pupil terlihat lebih kecil atau palpebra terjatuh bahkan diantara serangan. Cluster headache adalah suatu diagnosis klinis, pada kasus-kasus yang jarang lesi struktural dapat menyerupai gejala-gejala dari cluster headache, menegaskan perlunya pemeriksaan neuroimaging. Uji yang dilakukan adalah CT- Scan dan MRI. (12.4.6 TerapiTidak ada terapi untuk menyembuhkan cluster headache. Tujuan dari pengobatan adalah menolong menurunkan keparahan nyeri dan memperpendek jangka waktu serangan. Obat-obat yang digunakan untuk cluster headache dapat dibagi menjadi obat-obat simtomatik dan profilaktik. Obta-obat simtomatik bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi rasa nyeri setelah terjadi serangan cluster headache, sedangkan obat-obat profilaktik digunakan untuk mengurangi frekuensi dan intensitas eksaserbasi sakit kepala. Karena sakit kepala tipe ini meningkat dengan cepat pengobatan simtomatik harus mempunyai sifat bekerja dengan cepat dan dapat diberikan segera, biasanya menggunakan injeksi atau inhaler daripada tablet per oral. Pengobatan simtomatik termasuk :1. Oksigen. Menghirup oksigen 100 % melalui sungkup wajah dengan kapasitas 7 liter/menit memberikan kesembuhan yang baik pada 50 sampai 90 % orang-orang yang menggunakannya. Terkadang jumlah yang lebih besar dapat lebih efektif. Efek dari penggunaannya relatif aman, tidak mahal, dan efeknya dapat dirasakan setelah sekitar 15 menit. Kerugian utama dari penggunaan oksdigen ini adalah pasien harus membawa-bawa tabung oksigen dan pengaturnya, membuat pengobatan dengan cara ini menjadi tidak nyaman dan tidak dapat di akses setiap waktu. Terkadang oksigen mungkin hanya menunda daripada menghentikan serangan dan rasa sakit tersebut akan kembali.1. Sumatriptan. Obat injeksi sumatriptan yang biasa digunakan untuk mengobati migraine, juga efektif digunakan pada cluster headache. Beberapa orang diuntungkan dengan penggunaan sumatriptan dalam bentuk nasal spray namun penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan untuk menentukan keefektifannya.1. Ergotamin. Alkaloid ergot ini menyebabkan vasokontriksi pada otot-otot polos di pembuluh darah otak. Tersedia dalam bentuk injeksi dan inhaler, penggunaan intra vena bekerja lebih cepat daripada inhaler dosis harus dibatasi untuk mencegah terjadinya efek samping terutama mual, serta hati-hati pada penderita dengan riwayat hipertensi.1. Obat-obat anestesi lokal. Anestesi lokal menstabilkan membran saraf sehingga sel saraf menjadi kurang permeabel terhadap ion-ion. Hal ini mencegah pembentukan dan penghantaran impuls saraf, sehingga menyebabkan efek anestesi lokal. Lidokain intra nasal dapat digunakan secara efektif pada serangan cluster headache. Namun harus berhati-hati jika digunakan pada pasien-pasien dengan hipoksia, depresi pernafasan, atau bradikardi.Obat-obat profilaksis :1. Anti konvulsan. Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis pada cluster headache telah dibuktikan pada beberapa penelitian yang terbatas. Mekanisme kerja obat-obat ini untuk mencegah cluster headache masih belum jelas, mungkin bekerja dengan mengatur sensitisasi di pusat nyeri. 1. Kortikosteroid. Obat-obat kortikosteroid sangat efektif menghilangkan siklus cluster headache dan mencegah rekurensi segera. Prednison dosis tinggi diberikan selam beberapa hari selanjutnya diturunkan perlahan. Mekanisme kerja kortikosteroid pada cluster headache masih belum diketahui. 2.4.6 Prognosis80% pasien dengan cluster headache berulang cenderung untuk mengalami serangan berulang. Cluster headache tipe episodik dapat berubah menjadi tipe kronik pada 4 sampai13 % penderita. Remisi spontan dan bertahan lama terjadi pada 12 % penderita, terutama pada cluster headache tipe episodik.Umumnya cluster headache adalah masalah seumur hidup. Onset lanjut dari gangguan ini teruama pada pria dengan riwayat cluster headache tipe episodik mempunyai prognosa lebih buruk.2.5 Migrain2.5.1 DefinisiMenurut International Headache Society, migraine adalah nyeri kepala unilateral yang berlangsung beberapa jam (2-72 jam) dan sering disertai gangguan mata (berkunang-kunang) atau gangguan gastrointestinal (mual, muntan).

2.5.2 KlasifikasiBerdasarkan klasifikasi International Headach Society, migraine dibagi menjadi:1. Migrain tanpa aura (migraine umum)1. Migraine dengan aura (migraine klasik)a) Migraine dengan aura yang tipikalb) Migraine dengan aura yang diperpanjangc) Migraine hemiplegi familiald) Migraine basilarise) Migraine aura tanpa nyeri kepalaf) Migraine dengan awitan akut3.Migrain oftalmoplegik4. Migrain retinal5. Migrain yang berhubungan dengan gangguan intracranial6. migraine dengan komplikasia. Status migraineb. infark migraine7. Migrain yang tak terklasifikasikan2.5.3 Migrain dengan Aura (Migrain Klasik)Pada migraine dengan aura, sebelum serangan migraine terdapat aura (gejala-gejala ynag dapat dilihat sebelum terjadi serangan kepala). Aura ini berlangsung antara 4 menit dan tidak lebih dari 60 menit, dan dapat berupa:1. Gangguan penglihatan berupa seperti melihat garis atau skotoma2. Kesemutan unilateral3. Kelumpuhan/kelemahan unilateral4. Gangguan pembicaraanAura harus dibedakan dengan gejala prodromal dari migraine yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari yang ditandai dengan perubahan tingkah laku, gangguan kognitif, kelelahan, kesulitan mendapatkan kata-kata, depresi, insomnia, dan somnolen.2.4.4 Migrain Tanpa Aura (Common Migraine)Bentuk ini lebih sering dijumpai, sebelum serangan tidak didaptkan aura. Ada dua pandangan mengenai terjadinya suatu serangan migraine yaitu:1. Hipotesis vascular2. Hipotesis neuralHal yang terpenting dalam patofisiologi migraine adalah neurotransmitter serotonin (5-hidroksi triptamin = 5HT). hubungan dengan migraine dimulai dengan penemuan 5-HIAA (5-hidroksyindoleacetiacid) yang merupakan gasil perombakah 5HT yang dikeluarkan dalam urin dalam jumlag yang banyak setelah suatu serangan migraine. Dalam darah, serotonin terutama terdapat di platelet.Ketika migraine, kadar serotonin di dalam plasma terganggu. Kadar 5-HT menurun, sedangkan kadar 5-HIAA meningkat dibandingkan saat tidak migraine. Saat serangan migraine tanpa aura juga didapati penurunan kadars serotonin di platelet.Pemberian serotonin sebagai terapi tidak diberikan oleh karena efek samping yang tidak diinginkan seperti kesemutan, gelisah, mual, dan hiperpneu, karena serotonin memiliki 2 reseptor yaitu 5HT1 dan 5HT2. 2.4.5 Penatalaksanaan1. Pengobatan Saat Serangan Akut4. Analgesic (paracetamol, asam mefenamat, aspirin) yang diberikan bersama dengan obat yang dapat mengurangi stasis lambung seperti metoklopramid4. Bila belum teratasi, diberikan ergotamine atau dehidroergotamin. Efek samping obat ini adalah vasokonstriksi pembuluh darah coroner dan pembuluh darah perifer lain.4. Sebaiknya diberi sumatriptan secara injeksi maupun oral. Sumatriptan hanya bekerja pada reseptor serotonin 1D secara spesifik sehingga efek sampingnya minimal.2. Pengonatan Profilaksis2. Kriteria Pemberian:0. Insiden serangan > 2-3x tiap bulan0. Serangan berat dan mengganggu aktivitas normal0. Secara psikologis penderita tidak bias mengatasi nyeri0. Terapi abortif gagal/ efek samping sangat beratTerapi yang diberikan adalah propranolol, pizotifen, methysergide, dan flunarizin.

2.5 Trigeminal Neuralgia Nyeri kepala dan leher dimediasi oleh serabut afferen pada nervus trigeminal, nervus intermedius, glassofaringeal dan nervus vagus serta cervical-upper root melalui nervus oksipital. Stimulasi pada saraf tersebut oleh karena tekanan, distorsi, eksposur suhu dingin atau rangsangan oleh iritasi atau oleh karena lesi pada jalur sentral yang dapat meningkatkan rasa nyeri pada daerah tersebut.1. Definisi Nyeri adalah rasa sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosi yang berhubungan dengan kerusakan jaringan.Nyeri neuropatik adalah nyeri yang disebabkan oleh lesi atau penyakit dari sistem saraf somatosensoriNyeri neuropatik sentral adalah nyeri yang disebabkan oleh lesi atau penyakit dari sistem saraf somatosensorik sentralNyeri neuropatik perifer adalah nyeri yang disebabkan oleh lesi atau penyakit dari sistem saraf somatosensorik periferNeuralgia adalah nyeri pada distribusi saraf.Trigeminal neuralgia adalah gangguan yang ditandai dengan reccurent unilateral brief electric shock-like pain,terjadi mendadak dan berhenti mendadak, distribusi terbatas hanya 1 atau lebih devisi dari saraf trigemnial dan dipacu oleh stimuli yang bersifat tidak merusak. Trigeminal neuralgia secara ringkas ditandai oleh :1. Serangan nyeri fasia yang khas N. V, satu cabang atau lebih1. Paroksismal berupa rasa nyeri tajam (ditusuk atau di setrum listrik)1. Berlangsung beberapa detik, jarang lebih dari 20-30 detik, diikuti masa penyembuhan beberapa detik sampai 1 menit dan diikuti serangan berikutnya.1. Sering disertai lakrimasi dan kontraksi otot-otot, diluar serangan sama sekali tidak dirasakan nyeri tersebut.1. Etiologi Etiologi trigeminal neuralgia dapat membagi dan banyak terjadi pada jenis trigeminal neuralgia dibawah ini:1. KlasikPada klasifikasi trigeminal neuralgia penyebab tersering adalah idiopatik, yaitu tidak didapatkan adanya gangguan/ abnormalitas pada arteri yang mengenai saraf.1. SimptomatikPenyebab yang terjadi pada trigeminal neuralgia simtomatik yaitu disebabkan:1. Aneurisma 1. Tumor ; neurinoma, kordoma, glioma pontin, glioblastoma, epidermoid, metastasis dan limfoma1. Inflamasi meningeal kronik 1. Lesi yang dapat mengiritasi akar saraf trigeminal sepanjang pons1. Multiple skelorosis, Sarcoidosis, Lyme disease neuropathy. 1. Sekunder dari komplikasi terapi bedah akar servikal.Didapatkan abnormalitas pada arteri yang mengenai saraf, seperti arteri superior serebral1. Klasifikasi Trigeminal Neuralgia0. Classical trigeminal neuralgia (Tic Douloureux)Trigeminal neuralgia yang berkembang tanpa disebabkan oleh sebab lain kecuali adanya tekanan pada neurovaskular, sering terjadi pada arteri cerebral superiorKriteria diagnosis:1. Terjadi paling kurang 3 kali serangan nyeri wajah unilateral, antara serangan asimptomatik.1. Terjadi pada 1 atau lebih divisi dari saraf trigeminal1. Nyeri, memenuhi 3 dari kriteria dibawah ini:1. Terjadi serngan paroksismal selama selang waktu detik hinga 1 menit1. Intensitas severe1. Electric shock-like, seperti tertusuk dan tajam1. Dipicu oleh rangsangan yang tidak berbahayake sisi yang terkena wajah1. Tidak didapatkan defisit neurologik0. Painful trigeminal neuropathy Nyeri wajah dan atau kepala pada 1 cabang atau lebih saraf trigeminal yang disebabkan oleh gangguan atau kerusakan saraf1. Painful trigeminal neuropathy oleh karena herpes zoster akutNyeri kepala dan atau wajah seperti rasa terbakar, tajam, kesemutan, gatal dan disertai dengan allodinia subkutan yang terjadi selama kurang dari 3 bulan dan pada 1 cabang atau lebih saraf trigeminal neuralgia yang disebabkan oleh dan diasosiasi oleh simtom dan atau gejala dari herpes zoster akut. Herpes oftalmikus juga didapatkan palsi pada saraf ke III, IV dan VIKriteria diagnostik:1. Nyeri kepala dan atau wajah unilateral berlangsung < 3 bulan1. Terdapat terjadi erupsi herpes pada daerah percabangan saraf trigeminal dan telah dideteksi adanya DNA virus varisela zoster dengan pemeriksaan PCR1. Nyeri yang didahului adanya erupsi herpetik 50 tahun1. New headache1. Abnormlitas arteri temporal1. Peningkatan sedimen eritrosit > 50mm/jam1. Biopsi abnormal arteri: spesimen biopsi menunjukkan vaskulitis yang di karakteristik dengan infiltrasi sel mononuklear predominan atau inflamasi granulomatosa, biasa nya dengan multinukleat giant cell.2.8.3 TerapiPrednison dosis tinggi, selama beberapa bulan kemudian dosis diturunkan. Pemberian prednison harus tinggi oleh karena komplikasi dari arteritis temporalis adalah kebutaan oleh karena arteria oftalmika terganggu.

Gambar 2. jalur manajemen arteritis temporalis/ Giant Cell Arteritis

Gambar 3 rekomendasi regimen terapi glukokortikosteroidMonitoring pada arteritis temporali yaitu:1. Setiap kontrol : darah lengkap, CRP/ ESR, urea, elektrolit, dan glukosaSetiap 2 tahun : monitoring foto thorax/ echocardiography, PET, dan MRIuntuk mengetahui aneurisma aorta serta densitas mineral tulang1. TerapiFrekuensi follow-up : minggu ke 0, 1, 3, 6 kemudian pada bulan ke 3, 6, 9, dan 12 pada tahun pertama.Pada kasus relap:Nyeri kepalaTerapi dengan dosis glukokortikosteroid yang lebih tinggi dari dosis sebelumnya

Nyeri kepala & klaudikasio rahangTerapi dengan dosis prednisolon 40-60 mg/hari

Gejala mataTerapi dengan dosis prednisolone 60 mg atau methylprednisolone intravena

GCA pembuluh darah besarinvestigasi dengan PET, MRI untuk menentukan terapi menggunakan protokol terapi vaskulitis sistemik

2.8.4 Differential diagnosis 1. Herpes zoster1. Migreine atau penyebab cephalgia lainnya1. Patologi intrakranial yang serius, seperti infiltrasi retro-orbital atau lesi basal tengkorak.1. Penyakit spinal servikal1. ENT patologi, seperti sinus, TMJ dan penyakit telinga1. Vasculitides sistemik1. Penyakit jaringan ikat2.9 Meningitis2.9.1 DefinisiMeningitis adalah suatu infeksi/peradangan dari meninges, lapisan yang tipis/encer yang mengepung otak dan jaringan saraf dalam tulang punggung, disebabkan oleh bakteri, riketsia, virus, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis. (Harsono., 2003)

2.9.2 EtiologiPenyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : Penumococcus, Meningococcus, Hemophilus influenza, Staphylococcus, E.coli, Salmonella, toksoplasmosis, malaria. (Japardi, Iskandar., 2002)Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur :1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria monositogenes2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza, meningococcus, Pneumococcus.3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : Meningococcus, Pneumococcus. (Japardi,Iskandar., 2002)2.9.3 Anatomi FisiologiOtak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:a. Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini.b. Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter.c. Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat (Bahrudin, 2013).

2.9.4 PatofisiologiTerjadinya suatu infeksi selaput otak dapat melalui beberapa cara yaitu :1. Hematogen atau bakterimia dari infeksi di nasofaring, faringitis, tonsillitis, pneumonia, infeksi gigi.1. Secara langsung melalui : robeknya duramater pada fraktur basiskranii,, tindakan bedah kepala implantasi benda asing (implant cochlea), dan lumbal pungsi.1. Focus didekat kepada misalnya : sinus, mastoid, furunkel dihidung dan didekat orbita masuk melalui sinus kavernosus. Biasanya merupakan meningitis yang purulent.1. Melalui laminakribiformis pada rhinorhoe kronis atau rekuren.1. Perluasan langsung dari infeksi yang mengenai telinga tengah, sinus para nasalis, kulit kepala atau muka.1. Melalui faring : terutama virus yang tetap berada di faring, bila daya tahan tubuh menurun dapat masuk ke otak (Bahrudin, 2013)2.9.6 Klasifikasi 0. Meningitis PurulentAdalah radang selaput otak ( aracnoid dan piamater ) yang menimbulkan eksudasi berupa pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Penyakit ini lebih sering didapatkan pada anak daripada orang dewasa. Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain. Kuman secara hematogen sampai keselaput otak; misalnya pada penyakit penyakit faringotonsilitis, pneumonia, bronchopneumonia, endokarditis dan lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis dan lain lain. Penyebab meningitis purulenta adalah sejenis kuman pneomococcus, hemofilus influenza, stafhylococcus, streptococcus, E.coli, meningococcus, dan salmonella. Komplikasi pada meningitis purulenta dapat terjadi sebagai akibat pengobatan yang tidak sempurna / pengobatan yang terlambat. Pada permulaan gejala meningitis purulenta adalah panas, menggigil, nyeri kepala yang terus menerus, mual dan muntah, hilangnya napsu makan, kelemahan umum dan rasa nyeri pada punggung dan sendi, setelah 12 (dua belas ) sampai 24 (dua pulu empat ) jam timbul gambaran klinis meningitis yang lebih khas yaitu nyeri pada kuduk dan tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Bila terjadi koma yang dalam , tanda tanda selaput otak akan menghilang, penderita takut akan cahaya dan amat peka terhadap rangsangan, penderita sering gelisah, mudah terangsang dan menunjukan perubahan mental seperti bingung, hiperaktif dan halusinasi. Pada keadaan yang berat dapat terjadi herniasi otak sehingga terjadi dilatasi pupil dan koma.0. Meningitis serosa ( tuberculosa )Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak dan orang dewasa. Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer, biasanya dari paru paru. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung penyebaran hematogen, tetapi biasanya skunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga archnoid.Tuberkulosa ini timbul karena penyebaran mycobacterium tuberculosa. Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi pengobatan yang tidak sempurna atau pengobata yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologis berupa parase, paralysis sampai deserebrasi, hydrocephalus akibat sumbatan, reabsorbsi berkurang atau produksi berlebihan dari likour serebrospinal. Anak juga bias menjadi tuli atau buta dan kadang kadang menderita retardasi mental. Gambaran klinik pada penyakit ini mulainya pelan. Terdapat panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk, terdapat rasa lemah, berat badan yang menurun, nyeri otot, nyeri punggung, kelainan jiwa seperti halusinasi. Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda tanda rangsangan selaput otak seperti kaku kuduk dan brudzinski. Dapat terjadi hemipareses dan kerusakan saraf otak yaitu N III, N IV, N VI, N VII,N VIII sampai akhirnya kesadaran menurun.0. Meningitis BakteriBakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah hemofilus influenza, diplococcus pneumonia, streptococcus grup A, stapilococcus aurens, E.coli, klebsiela, dan pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan leukosit terbentuk diruangan subarachnoid ini akan terkumpul didalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intra cranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.0. Meningitis VirusTipe dari meningitis ini sering disebut aseptic meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti :herpes simplek dan herpes zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh kortek serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat. Pencegahan meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik factor predisposisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotic) walau gejala gejala infeksi tersebut telah hilang. Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi factor atau jenis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.

2.9.6 Gejala KlinisTerjadinya meningitis dapat akut, maupun kronis (missal TBC) dan gejala utama yang khas adalah trias gejala meningitis yaitu : panas, sakit kepala/muntah dan kaku kuduk.Pada anamesis dapat didaptkan : demam, sakit kepala, mual, muntah, anoreksia, kadang kejang dan sakit pada sendi dan pada pemeriksaan klinis harus dicari adanya tanda iritasi meningen (kaku kuduk, kernig, brudzinki I-IV), kelainan syaraf kranial, gejala neurologi fokal, kesadaaran, pada neonates diperiksa fontamentalnya dan adanya tanda infeksi ekstrakranial.2.9.7 DiagnosisUntuk menentukan diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium. Tes ini memakai darah atau cairan sumsum tulang belakang. Cairan sumsum tulang belakang diambil dengan proses yang disebut pungsi lumbal ( lumbar puncture atau spinal tap). Sebuah jarum ditusukkan pada pertengahan tulang belakang, pas di atas pinggul. Jarum menyedap contoh cairan sumsum tulang belakang. Tekanan cairan sumsum tulang belakang juga dapat diukur. Bila tekanan terlalu tinggi, sebagian cairan tersebut dapat disedot. Tes ini aman dan biasanya tidak terlalu menyakitkan. Namun setelah pungsi lumbal beberapa orang mengalami sakit kepala, yang dapat berlangsung beberapa hari. (Ellenby, Miles., Tegtmeyer, Ken, et al., 2006)

2.9.8 TerapiTerapi umum :1. Tirah baring total, cegah dikubitus1. Pemberian cairan yang adekuat, terutama untuk penderita syok1. Terapi 5B (blood, brain, breathing, bowel, dan bladder)1. Terapi simtomatik (antikonvulsan, analgetik).Terapi spesifik : dengan pemberian antibiotika.1. Antibiotika yang dipergunakan harus dengan dosis yang adekuat. Larut dalam lemak, dapat menembus BBB (blood brain barier), aktif dalamm CSS (cairan serebro spinal) yang bersifat asam dan diberikan secara intravena.1. Antibiotika dapat mempengaruhi bakteri dengan beberapa cara :1. Dengan merintangi replikasi dari informasi genetic1. Mengganggu translasi genetic sintesa protein1. Dengan merubah struktur fungsi dinding sel1. Dengan membatasi fungsi membrane selNo.AntibiotikDosis

1.Rifampicin (oral)Dewasa : 2 x 600 mg Anak (>1thn) : 10 mg/kg tiap 12 jamAnak (