radiologi - dr.frans liyadi - bahan lama

7/22/2019 Radiologi - Dr.frans Liyadi - Bahan Lama

1/171

ULTRASONOGRAFI OBSTETRIK

DAN GINEKOLOGIK

Frans Liyadi


2/171

GAMBARAN USG PELVIS NORMAL

SCANNING UTERUS : Uterusterletak di bagian sentral dari pelvis,

posterior dari buli-buli dan cephalad dari vagina.

Biasanya antefleksi dan sedikit rotasi ke kanan.

Transabdominal scan : Buli-buli harus penuh.

1. Sebagai acoustic window

2. Mendorong uterus keluar dari pelvis shg terhindar dari acoustic

shadow yg disebabkan oleh symphisis pubis

3. Menempatkan usus-usus lebih ke superior, shg terhindar daripengaruh gas yg mengganggu gel. Ultrasound.

Letakkan probe pd midline utk mendptkan pot.longitudinal.


3/171

Potongan longitudinal :

Buli-buli terlihat di bagian kanan monitor

Uterus : echo homogen dgn echo kuat linier di bgn sentral(cavity line).

Harus terlihat jelas fundus uteri dan bgn atas vagina.

Vagina : 3 garis paralel terang di posterior buli-buli

Jk hanya bgn bawah uterus terlihat, putar probe sedikit kearah kanan pasien kompensasi dextrorotasi uterus.

Cervix : sering sulit terlihat baik pd wanita nongravid. Posisi

ost.uteri internum pas di bwh titik di mana dinding posterior

buli2 berubah arah.

Potongan transversal probe diputar 90o sampaiterlihat cavity line. Kemudian geserkan probe ke atas

dan ke bawah abdomen shg tampak uterus

pot.transversal dari cervix sampai fundus.


4/171

Longitudinal (sagittal) section through a normal pelvis.


5/171

Transvaginal scan :

Keuntungan : lebih dekat dgn organ2 pelvik,

shg digunakan transducer frekuensi tinggi (6-

7,5 MHz) resolusi lebih baik

Kekurangan : lapang pandang lebih sempit.

Potongan2 scanning lihat gambar.


6/171

Longitudinal (sagittal) view of the uterus

obtained by means of a transvaginal probe


7/171

Perubahan Endometrium :

Endometrium terletak di antara myometrium dan uterinecavity.

Berubah sesuai siklus menstruasi.

Siklus awal daerah hipoekoik tipis jk dibanding dgn

myometrium

Estrogen meningkat endometrium menjadi lebihechoic, lbh tebal, tapi tetap kurang terang dibdg

myometrium.

Saat ovulasi endometrium sekretorik menjadi lbh

echogenic dibanding myometrium.

Jk menstruasi terlambat oleh berbagai sebab,endometrium menjadi tebal shg sulit dibedakan dari

reaksi desidual yg terlihat pd kehamilan ektopik.


8/171

Longitudinal view on day 3 of the menstrual cycle. The cavity

line is clearly seen but the endometrium is thin and therefore

hardly distinguishable from the underlying myometrium


9/171

Longitudinal view demonstrating

the endometrium on day 10

Transverse view of the uterus on

day 16 demonstrating a thickened,

bright endometrium.


10/171

Myoma uteri : Tumor jinak uterus, biasanya multipel (hanya

2% yg soliter)

Myoma submucosa terlihat baik dgn

transvag.scanning. Menyebabkan abortusberulang atau menyulitkan implantasi.

Myoma intramural atau subserosa lbh mudah

terdeteksi transabdominal.


11/171

Gambaran USG :

Massa bulat dgn echo yang dpt menyerupai atau

meningkat atau kurang dibanding myometrium. Sekitar 25% mengalami kalsifikasi dan terlihat

sebagai daerah dgn echo tinggi di dalam myoma

disertai acoustic shadow.

Bila jaringan fibrous yang dominan : echogenic Bila jaringan otot yang dominan : hypoechoic,

menyerupai kista ovarium.

Pd kehamilan, jk terjd perdarahan ke dalam

myoma (red degeneration) nyeri akut dan sulitdibedakan sec. klinis dari abrupsi placenta.

Nongravid degenerasi sentral (hyaline

degeneration) sebagai daerah yang free-echoic

dalam myoma

tdk nyeri


12/171

Indikasi scan myoma :1. Konfirmasi apabila massa pelvik tsb bukan

massa ovarium.

2. Monitoring ukuran myoma, terutama

postmenopause.3. Pada kehamilan : - Deteksi myoma cervical

- Membantu dlm DD/ nyeri

abdomen.


13/171

FIBROID

BLADDER

Longitudinal view of the uterus

demonstrating a fundal fibroid with a large

fibrous component.


14/171

Longitudinal view of the uterus with a posterior

wall fibroid with miniminal fibrous tissue


15/171

Transverse view of the uterus with a left lateral

fibroid demonstrating a rim of calcification.

Longitudinal view of the uterus with a

posterior wall fibroid mimicking an ovarian

cyst in the pouch of Douglas.


16/171

Longitudinal section of a

pregnant uterus at 36 weeks

gestation demonstrating red

degeneration in a fibroid.


17/171

Pengukuran uterus :

Terbaik secara transabdominal scanning. Ukuran uterus bertambah sesuai paritas, berkurang

postmenopause.

Pengukuran diambil dari 3 bidang :

Longitudinal : fundus ostium internum Transversal : bagian terlebar dari corpus uteri

Anteroposterior : tebal uterus, dpt diukur pd pot.

longitudinal maupun potongan transversal.


18/171

Diagram demonstrating how to measure the uterus. Note that the AP measurement

is obtained from the longitudinal scan.

Normal uterine measurement (mm)


19/171

OVARIUM :

Letak ovarium : posterolateral uterus; di anterior

a.iliaka interna, vena dan ureter; medial dari

pembuluh darah ovarium.

Pembuluh darah dan ureter petunjuk yg berguna.

A.iliaka interna pulsated, ureter adalah struktur

berlumen free-echoic kdg terlihat aliran urine,

vaskular ovarium jg pulsatil membentuk lapisan garis

hitam halus yang masuk ke ovarium dari lateral.

Transabdominal scan :

Dari potongan transversal, ovarium lateral dari

uterus, sbg struktur oval hipoekoik, kurang

homogen dibanding uterus.


20/171

Utk pot.longitudinal, putar probe perlahan2 ke 90o,

sambil pertahankan ovarium tetap terlihat. Pd potongan

ini, ovarium anterior dari ureter dan arteri iliaka interna.

Problem:- tidak selamanya ovarium pd posisi standard.- jika buli-buli tidak penuh

- posthysterectomy dan postmenopausal


21/171

Diagram to demonstrate the anatomical relationships of the

ovary. The internal iliac artery cannot be visualised on this

section because it is at right angles to the plane of the paper


22/171

Transverse view of the pelvis demonstrating

the ovarian vessels entering the left ovary.

Note small follicles seen on day 3

Transverse view of the pelvis demonstrating

the uterus and both ovaries


23/171

Longitudinal section of an atrophic,

postmenopausal ovary from a 62-year-old woman.


24/171

Transvaginal scan : Lokalisasi ovarium lebih sulit lapang pandang

sempit dan ovarium tidak selamanya pd posisi

standard.

Jika tdk ditemukan probe diarahkan ke dindingpelvis sampai vaskular ovarium terlihat ikuti

sampai ke ovarium.

Ovarium lebih mudah dilihat jika berisi folikel-folikel.


25/171

(A) Transverse view of the left ovary

demonstrating a 6 mm follicle on day 8.

(B)Transverse section of the ovary

demonstrating a 25 mm follicle on day 14.

(C) The same ovary and follicle viewed

transvaginally.


26/171

Multifollicular ovary


27/171

Pengukuran ovarium : Volume : P (cm ) X L (cm ) X AP (cm ) X 0,52

Volume normal pada wanita premenopausal

tergantung ada atau tidaknya folikel. Tp pada

wanita postmenopausal, tiap ovarium

volumenya tidak lebih dari 10 ml.

Ovarium kiri dan kanan hampir sama.

Pembesaran ovarium dan atau gambaran USG

yg tidak biasanya pada 1 atau kedua ovarium

pemeriksaan lebih lanjut singkirkan

malignansi


28/171

Massa ovarium :

Jinak :

kista unilateral dinding tipis, tanpa area solid, diameter < 5 cm.

biasanya kista folikular atau kista corpus luteum. Scan kembali 6 minggu biasanya mengecil atau hilang.

Ganas :

Kista dinding tebal, bersepta tebal, bilateral.

Ada bagian solid di dalam massa, dan melewati dindingnya.

Ascites

Tumor dermoid ovarium :

Sulit dibedakan dengan kista simpel namun massa ini

mempunyai echopattern complex karena isinya yang heterogen.

Berisi gigi, rambut, dan bhn sebaseus, mirip dengan usus yangmengandung udara. Tapi usus memperlihatkan peristaltik.


29/171

Transverse section of the pelvis demonstrating a

simple left ovarian cyst, measuring 4,8 cm by 4,7 cm.


30/171

Longitudinal section of the right ovary demonstrating

a dermoid cyst. Note the complex pattern of echoes.


31/171

Massa ovarium pd kehamilan : Kista ovarium sering pada kehamilan dini,

biasanya kista folikuler atau kista corpus

luteum.

Jk ditemukan scan ulang ssdh kehamilan 16minggu.

Jk kista tidak mengecil/menghilang ssdh 18-20

minggu indikasi bedah.


32/171

Longitudinal section of the ovary demonstrating

the corpus luteum. Note the irregular border.


33/171

ULTRASONOGRAFI

OBSTETRIK


34/171

Tujuan USG pada awal kehamilan :

Untuk mengetahui hamil/tidak.

Untuk menentukan kehamilan intra atau

ekstrauterin.

Bila intrauterin : Lokasi GS ?Jumlah kehamilan

Usia kehamilan

Kelainan kehamilan


35/171

TRIMESTER PERTAMA

Tanggalan kehamilan secara klinis didasarkan

padahari pertama haid terakhir sebelum

terjadinya konsepsi.

Konsepsi biasanya terjadi antara hari ke 13sampai hari ke 17 dari siklus haid.

Buku-buku embriologi biasanya menggunakan

gambaran berdasarkan tanggal konsepsi, yang

mana gambaran tersebut lebih muda 2 minggudari tanggalan secara klinis.


36/171

Dua struktur embriologik yg terlihat pada trim.I, dpt

digunakan untuk tanggalan kehmlan :

1. Gestational sac (chorionic sac), terlihat pertama kali

sekitar minggu ke 5 menstruasi.

2. Embrio, terlihat pertama kali sktr mgg ke 6 menst.

Struktur ini dapat terlihat dengan baik jika menggunakan

transvaginal ultrasound.


37/171

Potongan sagital

Chorionis Sac BladderChorionic Sac Bladder

Cervix

Yolk Sac

Embryo

Transabdominal Transvaginal


38/171

Struktur pertama yang terlihat pada trim I, adalah

GS yang dikelilingi oleh membran chorionic danvili chorionic.

GS ini terlihat sebagai daerah sonolusen (struktur

hitam) bulat di dalam cavum uteri.

Cairan dalam GS bukanlah cairan amnion, karena

kantong amnion belum berkembang. Tp cairan

tsb kita kenal dengan nama extraembryonic

coelom.


39/171

Extraembryonic

coelom

Uterine cavity

Chorionic

villi

Kehamilan 5 minggu


40/171

GS dan Yolk Sac:GS bertumbuh cepat, rata-rata pertumbuhan

dalam diameter, 1 mm/hari.

Dalam minggu ke 5-6 yolk sac akan terlihat.Krn yolk sac adalah asal embrionik, maka

dengan terlihatnya yolk sac di dalam uterus

membuktikan adanya kehamilan intrauterin.


41/171

Yolk Sac

Extraembryonic

coelom

Uterine cavity

Chorionicvilli

Kehamilan 5-6 minggu


42/171

Pengukuran Gestational(Chorionic) Sac :GS diukur dalam 3 dimensi menggunakan

kaliper elektronik. Ketiga dimensi ini adalah

panjang (L), lebar (W) dan tebal/tinggi (H).

Dari scan sagital dan transversal. (jk

menggunakan transabdominal scan). Atau

secara sagital dan coronal jika scan dilakukan

transvaginal.


43/171

Mengukur Gestational Sac

Sagital Transversal

L

H

W


44/171

Gestational Sac : penentuan usia kehamilan

Usia kehamilan dihitung dengan menggunakandiameter rata-rata GS.

Diameter rata-rata GS = L+H+W

3Angka2 tsb di atas menggunakan satuan mm.

Jika telah diperoleh diameter rata2 GS, maka

jumlah ini ditambah 30 = usia kehamilan (dlm

hari) +/- 4 hari.


45/171

Identifikasi embrio :

Embrio I x terlihat sbg nodeyg kecil antarayolk sac dan dinding GS.

Nodeini disebut juga fetal pole

Embrio yg sgt kecil dikelilingi oleh membranamnion, tp membran ini sendiri belum dapat

terlihat.


46/171

Extraembryonic

coelom

Uterine cavity

Yolk Sac

Embryo Amniotic

Membrane

Chorionic

villi

Kehamilan 67 minggu


47/171

Fetal pole dengan denyut jantung + yolk sac

QT 3


48/171

Identifikasi embrio yang lebih besar :

Pada minggu ke 7-8 : embrio sdh lbh jelas

terlihat di dlm GS dikelilingi oleh kantong

amnion, terpisah dari yolk sac. DJJ (+)

Penting u/ membedakan yolk sac sbg bagianyang terpisah dari embrio, agar tidak terjadi

kesalahan pada waktu pengukuran embrio.


49/171

Embryo is

between

calipers

Yolk Sac

Yolk Sac

Extraembryoniccoelom

Uterine cavity

Embryo

Amniotic

membraneChorionic

villi

Kehamilan 7 minggu


50/171

Embryo

Chorionic Sac

Yolk Sac

Kehamilan 8 minggu


51/171

Pengukuran embrio :

Embrio diukur dalam dimensi terpanjangnya,dengan menggunakan kaliper elektronik.

Pengukuran ini disebut crown-rump length (CRL)

Yolk sac tidak boleh ikut terukur.CRL :kalkulasi usia kehamilan

Usia kehamilan (dlm minggu) = CRL (dlm cm) + 6,5


52/171

Crown-Rump Length

- Greatest length of embryo

- Exclude yolk sac

Yolk Sac

CRL


53/171

QT4

Crown-Rump Length


54/171

KOMPLIKASI KEHAMILAN DINI

PERDARAHAN VAGINAL TRIMESTER I

Abortus spontan (komplit/inkomplit)

Blighted ovum Missed abortion

Molahydatidosa

Kehamilan ektopik


55/171

Abortus spontan :

Komplit :

Uterus kosong, hanya terlihat penebalan

echo central.

Inkomplit :

Selain echo central masih tampakretained

productof conception.


56/171

Incomplete abortion with irregular

choriodecidua and deflated sac


57/171

Complete abortion. Note thinnes and

regularity of endometrial interfaces (arrow)


58/171

Blighted ovum = anembryonic gestation

Terdapat gestational sac yg kosong di dalam cavum uteri Gambaran USG :

Small for dates

Deformed (tennis racquet), dinding tidak jelas

Tebal gestational sac tidak merata

Echo bakal placenta tidak nampak

Jika ragu BO pd usia 6-7 minggu : scan ulang 1 minggu

Bila besar GS tidak bertambah > 75% atau bila tetaptidak terlihat fetal nodes : 100% BO.


59/171

Blighted ovum


60/171

Missed abortion :

Masih nampak echo fetus dalam gestational sac

tetapi sudah deformed/misshapened dan

immobile karena sudah mati.

Uterus : small for datesEcho placenta masih tampak (kadang2 menebal

karena perubahan hidropik)


61/171

Missed abortion.Noheart motion was detected.


62/171

Molahydatidosa :

Uterus large for datesVesicular pattern dalam uterus. Ukuran vesikula

: 3-5 mm, bisa lebih besar lagi.

Snowstorm appearance

30% kasus : terdapat pula theca lutein cyst,

bilateral, multilocular cyst.


63/171

First trimester hydatidiform mole


64/171

Second-trimester hydatidiform mole.


65/171

Hydatidiform mole and theca lutein cysts


66/171

Kehamilan Ektopik :

1 dalam 400 kehamilan. 95% di daerah tuba

Diagnostik USG : Accuracy : 80-90% saja.

Gambaran USG :

Uterus membesar, tetapi tidak ada gestationalsac/kadang-kadang terdapat echo dari decidual cast

(pseudogestational sac). Adanya massa bulat/irreguler dengan gestational sac

di dalamnya di daerah adnexa (cul-de-sac). Kadang-kadang terlihat heartbeat/gerakan.

Pada KET : disamping gbran tersebut di atas,terlihat pula tanda-tanda perdarahan berupa massakistik yang berbatas iregular di daerah cul-de-sac


67/171

Pada Transvaginal-Colour Doppler Scanning:

KE yang tidak ruptur dan trofoblas hidupmenunjukkan cincin vaskular yg mengelilingi

suatu pusat hipoekoik, terpisah dari ovarium

ipsilateralaliran peritrophoblastic fokal

(ring of fire) yg menunjukkan pola resistensidiastolik rendah pd analisis gelombang Doppler

dan warnanya lebih intens dibanding dengan

warna yang terlihat pada uterus.


68/171

Ring of fire


69/171


70/171

Kehamilan Ektopik


71/171

Doppler, small adnexal mass (M).

The low resistance arterial signalconfirmation that this mass

represents the ectopic pregnancy


72/171

A.Endovaginal sonogram of a highly suspicious adnexal mass (M).

B.Color Doppler sonogram shows remarkable peritrophoblastic type

of flow. C.Doppler waveform shows very high diastolic flow.


73/171

TRIMESTER II DAN III : KEPALA

Biometri fetus trim II dan III :

BPD (Biparietal diameter)

HC (Head circumference)

AC (Abdominal circumference)

FL (Femur Length)


74/171

Pengukuran circumference :

HC dpt diukur langsung atau dihitung dari BPD

dan OFD

AC jg dpt diukur langsung atau dihitung daridiameter abdomen secara AP dan transversal.

C = (D1 + D2) X 1,57


75/171

Biparietal Diameter (BPD)

Abdominal Circumference (AC)

Head Circumference (HC)

Femur Length (FL)


76/171

Circumference measurement

C=(D1+D2) X 1,57Where C=circumference and D1 & D2 are diameters

D1

D2


77/171

Biometri kepala :

Level yg tepat untuk mengukur kepala fetusadalah potongan transversal di mana terlihat

thalamus dan cavum septum pellucidum yg

menyela falx cerebri.

Jika level yang dipilih terlalu tinggiterlalubanyak potongan ventrikel yg terambil.

Jika level yg dipilih terlalu rendah yg

terambil adalah orbita atau fossa posterior

termasuk hemisfer cerebellum


78/171

Thalamus Cavum Septum

Pellucidum

Falx


79/171

QT7


80/171

Orbit

Cerebellum

Level pengambilan

gambar yg terlalu rendah


81/171

Pengukuran kepala:

BPD diukur dari tepi luar ke tepi dalam(leading edge to leading edge).

OFD diukur dari tepi luar ke tepi luar.

HC diukur pd level yg sama dengan BPD &OFD :

HC = (BPD + 3mm + OFD) X 1,57

Pengukuran langsung oleh pesawat USG


82/171

Biparietal Diameter

Transverse measurement, leading

edge to leading edge, at level of

thalamus and cavum septum

pellucidum.

BPD

OFD


83/171

Head Circumference

- Same level as BPD

- Direct measurement or

(BPD+3mm+OFD) X 1,57


84/171

Bentuk kepala :

Kepala fetus normalnya berbentuk oval, denganrasio BPD dan OFD berkisar antara 0,7-0,87.

Rasio ini disebut juga cephalic index

Bentuk kepala yg lebih bulat brachycephaly(Cephalic index > 0,87)

Bentuk yang lebih memanjang ke belakang

dolicocephaly (Cephalic index < 0,7)


85/171

Fetal Head Shape : BPD/OFD

Normal :

> 0,7 dan < 0,87

Brachycephalic :

> 0,87

Dolicocephalic :

< 0,7


86/171

TRIM. II DAN III : FEMUR

Prinsip biometri femur :

Keakuratan biometri femur adalah didasarkan pd

identifikasi dari trochanter dan ujung distaltulang, tidak termasuk epifisis atau echo

periosteum yg berbentuk spike di ujung distal.

Untuk mengukur femur, kaliper elektronik

ditempatkan dari ujung ke ujung, tdk termasuk

echo epifisis atauspike periosteum.


87/171

FL

Femur Length

-Straight line measurement

-Exclude epiphyses and spike


88/171


89/171

QT8

TRIM II DAN III : ABDOMEN


90/171

TRIM.II DAN III : ABDOMEN

Biometri abdomen :Sgt kompleks karena :

Level potongan bervariasi.

Gerakan fetus termasuk bernafas dapat

merubah tidak hanya lokasi tapi juga bentukdari abdomen.

Acoustic shadow dari tulang belakang dananggota gerak dapat menyulitkan identifikasi

garis kulit.


91/171

Petunjuk biometri abdominal:Potongan standard : abdomen fetus

adalah tegak lurus pada sumbu panjang

tubuh, pada level lambung fetus (stomach

bubble) danjunction dari vena

umbilikalis dan sinus portal (yg

berbentuk J)


92/171

Spine

Bones

Stomach

Junction of

Umbilical vein and

Portal Sinus

Potongan standard untuk mengukur abdomen fetus


93/171

Spine

Umbilical Vein

Stomach


94/171

Metode pengukuran AC :

Dihitung dari diameter AP dan transversal dgn

formula :

Pengukuran langsung oleh pesawat USG.

AC = (APD + TD ) X 1,57


95/171

Abdominal Circumference

Transverse at level of Stomach and Umbilical Vein / Portal Sinus AC=

(APD + TD) X 1,57 or Direct Measurement


96/171

QT9


97/171

SURVEI ANATOMIK TRIMESTER I


98/171

SURVEI ANATOMIK TRIMESTER I

Uterus :

Posisi dan bentuk uterus dpt dinilai terutama jk

dlm keadaan VU yg penuh.

Ovarium :

Kedua ovarium biasanya terlihat, terutama dgn

transvaginal scan. Bentuknya oval, diameter 2-3

cm, dapat pula berisi kista sonolusen.

Uterus


99/171

Bladder

Embryo

Uterus

Chorionic Sac

Bladder

Chorionic Sac

Uterus

Embryo

Uterus

Sagital Transversal


100/171

Ovarium


101/171

Adnexa :Selama trim.I sering dijumpai kista adnexa sep:

kista corpus luteum yg asimptomatik.

Terlihatnya massa kompleks dgn sejml cairan

di cul-de-sac, mengingatkan kita akan

kehamilan ektopik, terutama jika uterus kosong

atau tidak jelas adanya embrio atau yolk sac.


102/171

Kista corpus luteum

Bladder

Uterus

Chorionic

Sac

Cyst

K h il Ekt ik


103/171

Mass

Bladder Uterus

Kehamilan Ektopik

G i l/Ch i i S


104/171

Gestational/Chorionic Sac :

Bbrp ciri khas GS :

Berada di dalam fundus uteri

Bentuknya bulat

Dikelilingi oleh chorionic villi yang sehat, dengangambaran cincin ekogenik yang terang.

Jk ada di antara gambaran ini yang tidak ada,

berarti kehamilan abnormal harus dicurigai.

Aktivitas jantung embrio:

Gerakan jantung hrs sdh terlihat pd embrio ygmemp. CRL > 5 mm.

Dapat digunakan M-mode.


105/171

Chorionic

villi

Gestational Sac minggu 6 & 8


106/171

Aktivitas jantung embryo

QT5


107/171

Aktivitas jantung embryo + M-Mode

QT6


108/171

Yolk sac :Dpt tampak bahkan seblm embrio terlihat.

Sebuah struktur spheris yg terletak di dlm GS

tp di luar amniotic sac (walaupun amniotic sac

sendiri sulit dilihat).

Diameternya tidak pernah melebihi 6 mm.

Terlihat sampai kehamilan sekitar 10 minggu.


109/171

Embryo + Yolk Sac

Embryo

Yolk Sac


110/171

Amnion

Embryo

Embrio akhir trimester pertama


111/171

Embrio akhir trimester pertama


112/171

SURVEI ANATOMIK TRIM.II DAN III

Bentuk kepala :

Bentuk kepala normal oval.

Hitung cephalic indexHati2, jk ditemukan bentuk kepala abnormal.

Pemeriksaan intrakranial penting untuk

menyingkirkan adanya anomali.

Components of the second and third trimester fetal


113/171

Components of the second and third trimester fetal

anatomic survey :

Head, including cerebral ventricles and posterior fossa

Spine

Stomach

Urinary bladder

Renal region

Heart with four-chamber view

Abdominal wall at cord insertion site

Uterus, adnexae

Placenta location

Amniotic fluid assessment


114/171

Cephalic index= BPD/OFD X 100

Normal Abnormal


115/171

Hydrocephalus : Ventrikel lebih besar dari yg normal.

Bentuk kepala lebih bulat dari yg normal.

Plexus choroideus menjuntai ke bawah.

Too

round


116/171

Ventricles

too big

round

Choroid Plexus

Dangles down

Hydrocephalus

A h l


117/171

Anencephaly :

Absen dari lengkungan cranium ini dpt terdeteksi

sejak kehamilan 14 minggu.

Frogs eye appearance

Diagnosis ini tidak boleh terlewatkan sesudah

kehamilan 14 minggu.

ABSENT

CRANIAL


118/171

CRANIAL

VAULT

An anencephalic fetus. Note the

typical frogs eye appearance.


119/171

KELAMIN FETUS (GENDER):

Menentukan kelamin fetus dapat dilakukan sejakkehamilan 14 minggu ke atas tergantung

apakah fetus membuka paha atau tidak.

Tidak boleh membuat diagnosis kecuali sudah

yakin benar.

Disarankan u/ tidak pernah menanyakan

orangtua, kecuali jk mereka ingin mengetahuinya,

anda hrs berusaha memberitahu.


120/171

Male genitalia at 20 weeks and 32 weeks gestation.


121/171

Female genitalia at 24 weeks and 33 weeks gestation.

ANOMALI FETUS LAINNYA


122/171

Hydrops fetalis : Isoimmune Hydrops dan Nonimmune Hydrops.

Gambaran USG Hydrops fetalis :

* Penebalan kulit sec.menyeluruh > 5 mm dan atau 2

atau lebih keadaan di bawah ini:

- Pericardial effusion

- Pleural Effusion

- Ascites

- Placental Enlargement

Penebalan kulit >5mm Pleural Effusion& ascites Placenta edema


123/171

Pericardial effusion Ascites

PLACENTA


124/171

Penilaian akurat posisi placenta biasanya

dilakukan pertama kali pada scan rutinkehamilan 16-20 minggu.

Echo level placenta lebih tinggi dari echo dindingmyometrium. Chorionic plate terlihat sebagai

garis terang di antara cairan amnion dan echohomogen placenta.

95% wanita implantasi placenta di fundus uteri.5% placenta letak rendah pd minggu ke 16-

20, hrs scan kembali pd trimester III (1 dari 5 placenta previa)


125/171

Gambaran sonografik placenta :

Daerah implantasi placenta sec sonografik dpt

terlihat sekitar minggu ke 8 kehamilan.

Krn merupakan struktur yg kaya akan vaskular,

mk placenta lebih echogenic dibandingmyometrium tempat placenta melekat, dan jauh

lebih echogenic dibanding cairan amnion.


126/171

Placenta

Myometrium


127/171

Lokasi placenta dpt berubah :

Placenta dpt implantasi di mana saja di dalamuterus, dan lokasi ini dpt berubah sesuai

kemajuan usia kehamilan.

- 95% wanita implantasi placenta di fundus uteri.5% placenta letak rendah pd minggu ke 16-

20, hrs scan kembali pd trimester III (1 dari 5

placenta previa)

.


128/171

Perpindahan lokasi placenta : migrasi. Akibat 2

proses :

Segmen bawah uterus mengalami

peregangan.

Krn supply darah segmen atas uterus lebihbanyak dibanding segmen bawah uterus

(trophotropism)


129/171


130/171

GRADING PLACENTA (GRANNUM) :

Merupakan klasifikasi perubahan normal dariplacenta selama kehamilan.

Grade 0 Homogeneous placental substance,

smooth chorionic plate.

Grade 1

Random echogenic areas Grade 2 Basal echogenic areas, comma-like

indentations in the chorionic plate.

Grade 3 Echo-poor areas, deep indentations in

the chorionic plate, and irregular echogenic areas


131/171

A B

C

A. A Grannum grade 0 anterior placenta

B. A Grannum grade II anterior placenta

C. A Grannum grade III anterior placenta


132/171

Placenta letak rendah dan placenta previa :

Perdarahan selama kehamilan : suspek placenta

letak rendah, placenta previa, atau abrupsi

placenta.

Placenta previa komplit atau marginaldidiagnosis dgn terlihatnya jaringan placenta yg

menutupi ostium cervical internum.


133/171

Placenta letak rendah


134/171

Placenta


135/171

Placenta


136/171

Head

Cervix

Placenta

Abrupsi placenta :


137/171

p p

Perdarahan disertai rasa nyeri yg sangat.

(Perdarahan placenta previa tidak disertai rasanyeri)

Secara sonografik mungkin bisa terdiagnosis.Tp banyak kasus abrupsi yg tidak terlihat.

Jk terlihat, gambaran sonografiknya dptberubah tergantung lamanya hematoma.

Hasil ultrasound yg negatif belum tentumenyingkirkan adanya abrupsi placenta, shg

penatalaksanaan klinis hrs didasarkan pdkondisi pasien.


138/171

Placenta

Abruption

Fetal Head

Abrupsi Placenta

PENILAIAN CAIRAN AMNION


139/171

Volume cairan amnion : sec. kualitatifSbg panduan : jika tepi dari fetus sulit

dipisahkan (sangat berdekatan) dengan dinding

uterus oligohydramnion (cairan terlalu

sedikit)

Sebaliknya jk fetus bebas mengapung dan sdkt

sekali menyentuh dinding uterus

polyhydramnion (terlalu banyak cairan).


140/171

Volume cairan amnion : sec kuantitatifDua metode yg sering digunakan :

Pengukuran kantong (pocket) terdalam secara

vertikal.

Total jumlah kantong terdalam secara vertikal pd

empat kuadran uterus (Amniotic F luid I ndex /

AFI) .


141/171

K1 K2

K3 K4

Amniotic F luid I ndex (AF I ): Teknik

mengukur


142/171

g

Transduser diletakkan tegak lurus dgn lantai

(pasien supine), jk sdh ditemukan kantongterdalam cairan amnion dari satu kuadran di

antara 4 kuadran uterus, mk gambar tsb

difreeze, lalu diukur kedalamannya.

Bgn terdalam sec.vertikal dari kantong yang

difreeze ini, tidak boleh berisi ekstremitas fetus

atau umbilical cord.

Proses tsb diulang masing-masing untuk tigakuadran lainnya.

Tidak semua kuadran berisi cairan.


143/171

AFI: nilai normal

Pd trimester III : AFI 8 cm - 20 cm normal

5 cm8 cm : equivocal

< 5 cm : oligohydramnion

> 20 cm : polihydramnion (bbrp studi melaporkanpolyhydramnion jika > 25 cm)

Kondisi abnormal yg berhubungan dengan


144/171


polyhydramnion, antara lain :

Diabetes pada ibu

Anomali fetus : obstruksi gastrointestinal,

kelainan kepala dan leher yg mengganggu fetus

menelan.

Kelainan cardiovascular dan skeletal.

Dampak polyhydramnion intrapartum :

fetus terus mengapungkepala sulit engagedmalpresentasi.

Prolaps corda

Polyhydramnion


145/171



146/171


oligohydramnion antara lain :

Renal agenesis

Anomali yg mengobstruksi aliran urine.

Growth retardation

Preeclampsia

Serotinitas

Oligohydramnion


147/171

Oligohydramnion

Fetal Head

Placenta Placenta

Fetal Chest


148/171


149/171

CHORIOANGIOMA :

Tumor vaskular placenta yg sgt jarang terjadi

Jinak, dan jika diameternya < 5 cm, jarang memberi

arti klinis.

Tumor yang besar biasanya berhubungan dengan

polyhydramnion dan hydrops fetalis.


150/171

CHORIOANGIOMA

POLYHYDRAMNION

A chorioangioma, ultrasound appearance

DIAGNOSIS BANDING

MASALAH UMUM


151/171

MASALAH UMUM

Penyebab small for dates :

Wrong dates

Missed abortion

Fetal death

IUGR

Oligohydramnion

Spontaneous rupture of membranes.

P b b l f d t


152/171

Penyebab large for dates:

Incorrect dates Multiple pregnancy

Fetal macrosomia

Uterine fibroids

Ovarian cysts

Polyhydramnion

End-stage hydrocephaly

Penyebab perdarahan :Trimester I :


153/171

Trimester I :

Abortion: incomplete missed

threatened

Hydatidiform mole

Ectopic gestation Trimester II dan III :

Placenta previa

Abruption

Hydatidiform mole Marginal sinus rupture


154/171

Penyebab nyeri abdomen bagian bawah :

Trimester I dan II : Ectopic gestation

Large corpus luteal cyst (> 5 cm)

Abortion

Degeneration of a fibroid Trimester III:

Abruption

Preterm labour

Degeneration of a fibroid

DIAGNOSIS BANDING ABNORMAL ULTRASOUND

DAN KELAINAN YANG TERKAIT


155/171

Penyebab polyhydramnion : Multiple pregnancy

Fetal abnormality: Impaired fetal swallowing

Bowel atresia Impaired absorption of amniotic fluid by fetal bowel

Some limb reduction deformities

Cystic adenomatoid malformation

Hydrops fetalis, from any cause

Maternal diabetes mellitus Maternal uremia


156/171

Penyebab oligohydramnion:

Spontaneaous rupture of the membranes

IUGR

Lesions of the fetal urinary tract, e.g. renalagenesis, urethral stenosis.

Penyebab adanya massa pada fetus :

- Head :-Abdomen :


157/171

-Encephalocoele

-Teratoma

- Neck :

-Cystic hygroma

-Thyroid goitre

-Chest :

-Diaphragmatic hernia

(contain liver or spleen)

-Ectopia cordis (heart

outside the chest cavity

-CAM

-Infantile polycystic kidneys-Omphalocele

-Gastroschisis

-Umbilical hernia-Teratoma

-Echogenic bowel

- Spine :

-Spina bifida

-Sacrococcygeal teratoma

Penyebab daerah free-echoic pd fetus :


158/171

Fetal head : Hydrocephaly

Hydranencephaly

Holoprosencephaly

Porencephalic cyst

Dandy-Walker syndrome Arachnoid cyst

Chest : Diaphragmatic hernia

Lung cyst (CCAM)

Pleural effusion Pericardial effusion

Abdomen :

Normal :

Stomach bladder GB renal pelvis umbilical-portal


159/171

Stomach, bladder, GB, renal pelvis, umbilical portal

vein, aorta and inferior vena cava.

Single :

Solitary cyst of kidney, liver, ovary and mesentary.

Unilateral pelvi-ureteric junction obstruction.

Enlarged bladder due to urethral atresia of stenosis

Double :

Duodenal atresia, Choledochal cyst, Bilateral pelvi-

ureteric junction.

Triple :

Jejunal atresia, Obstructive uropathy

Multiple : Polycystic or multicystic kidneys

Obstructive uropathy

Bowel obstruction and ascites

DOPPLER ULTRASOUND


160/171

GELOMBANG ARTERI UMBILIKALIS :

Letakkan probe di bgn tengah abdomen ibu, pasdi bawah umbilikus.

Perlahan cari uterus dgn probe sampai terlihatsignal (gambar) di layar monitor.

Yakinkan tdk ada gelombang yang superimposed Perhatikan suara signal tsb.

Atur gain shg suara mengecil dan gelombangmengisi 2/3 layar, dgn mengubah range frekuensi

Coba juga untuk merekam vena umbilikalis pdchannel di hadapannya sbg signal smooth ygberkesinambungan.

S t l h dif ik k ti l b A k h


161/171

Setelah difreeze, periksa ketiga gelombang. Apakah

systolic point sudah maksimum, dan apakah end-diastolic frekuensinya sudah plg kecil.

Jika mesin tidak dapat menghitung, maka

sonografer dpt menghitung sendiri dgn

menggerakkan cursor max.systolic freq. dan

minimum end-diastole freq.

A : B ratio = systolic : diastolic atau S/D ratio


162/171

A continuous wave recording of a normal umbilical artery and vein at

32 weeks gestation. The vein appears in the opposite channel to the

artery as flow within it is away from the transducer (A=maximum

systolic frequency, B= minimum end-diastolic frequency).

A continuous wave recording of an umbilical artery and

vein demonstrating the effect of fetal breathing. The vein

does not show a steady continuous pattern.


163/171

A schematic waveform showing how the common indices that

are applied to the maximum frequency outline are obtained.


164/171

A continuous wave recording of an umbilical artery and vein

demonstrating loss of diastolic frequencies in the umbilical

artery (arrow)

Hilangnya frekuensi end-distolic :

1 S d t t lt d b d b l h


165/171

1. Sudut antara ultrasound beam dan pembuluh

darah terlalu tinggi. Tidak dilaporkan absen dariend-diastolic sampai hal ini ditunjukkan selama

2 hari berturut-turut.

2. Gerakan pernapasan fetus.

Gagal memperoleh signal :1. Pengaturan mesin yang tidak betul

2. Kematian janin

3. Obesitas maternal

4. Oligohydramnios

Beberapa interpretasi gelombang a.l :


166/171

Kehilangan frekuensi end-diastolic 85%

janin hypoxic in-utero dan 50% akan menjadiasidotik

Fetus kecil yg simetris dgn absen frekuensi

end-diastolic pd a.umbilicalis+ gel.

Uteroplacental normal kemungkinanpenyebab primer IUGR seperti kelainan

kromosom atau infeksi virus TORCH.

Frekuensi end-diastolic yang terbalik

sebelum kematian janin.

GELOMBANG UTEROPLACENTAL

Dari arteri arcuata atau arteri uterina


167/171

Dari arteri arcuata atau arteri uterina.

Metode : Bayangkan bentuk uterus dalam abdomen ibu, lalu cari

kuadran luar bawah masing-masing sisi, sampai

terdengar lalu terlihat gelombang yang khas.

Jln lain, temukan SIAS kmdn gerakkan probe bbrp cm ke

medial. Buat sudut dari probe ke arah symphysis pubis. Jk gelombang sdh terlihat, ubah jarak frekuensi sampai

gelombang mengisi kira-kira 2/3 tinggi layar.

Terlihat frekuensi maximum freeze

Hitung frekuensi maximum systolic dan frekuensi

minimum end diastolic.


168/171

A continuous wave recording of a uteroplacental waveform

from a normal pregnancy after 24 weeks gestation. (A=

max.systolic freq., B= min.end-diastolic freq.) RI = 0,38


169/171

A continuous wave recording of a uteroplacental waveform from a

pregnancy complicated by proteinuric hypertension. RI = 0.72. The arrow

indicates the dicrotic notch which is not seen in the normal waveform.

This notch and the high RI indicate an increased peripheral resistanceand reduced blood flow into the intervillous space.

Bagaimana melaporkan gel.uteroplacental:

Kehilangan frekuensi end-diastolic sangat jarang terjadi pada


170/171

Kehilangan frekuensi end diastolic sangat jarang terjadi pada

sirkulasi uteroplacental. Shg index yang sederhana seperti A:B ratio

atau resistance index sudah cukup.

Pulsatility index dan B:A ratio jg dpt digunakan.

Disarankan untuk menggunakan resistance index gelombang

yang diperoleh merupakan refleksi dari resistensi perifer ke aliran

darah masuk ke ruang intervillus.

Rekam gelombang dari kedua sisi uterus:

Low resistance pattern kedua sisi mempunyai RI < 0,58

High resistance pattern kedua sisi mempunyai RI > 0.58

Mixed resistance pattern 1 sisi (biasanya sisi placenta)

mempunyai RI < 0,58 dan sisi yg lainnya RI > 0,58

Bbrp hal penting mengenai interpretasi

gel.uteroplacental :

1 Pd hi t i t k h il d l i t i


171/171

1. Pd peny.hipertensi saat kehamilan, adanya pola resistensi

yang rendah

kesempatan terjadi komplikasi sangatrendah.

a. Insidens hipertensi proteinuria < 5%

b. Small for gestational age fetus < 1%

c. Hipertensi fulminan menjadi eclampsia hampir 0%

2. Pd peny.hipertensi saat kehamilan yang disertai polaresistensi yang tinggi sangat mungkin bahwa hipertensi

bersumber dari placenta dan persalinan prematur akan

dilakukan.

3. Pd peny.hipertensi saat kehamilan dengan pola gelombang

campuran, maka :I id hi t i t i i 15%

radiologi - dr.frans liyadi - bahan lama

Documents