Nama

PRESENTASI KASUS

SIROSIS HEPATIS

Diajukan kepada :

Dr.I Gede Arinton,Sp.PD,M.Kom,MMR

Disusun oleh :

Ari Hardiyanto

201.311.065

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2006

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

SIROSIS HEPATISDisusun Oleh :

Ari Hardiyanto

201.311.065Telah dipresentasikan pada

Tanggal, April 2006

Pembimbing,

Dr.I Gede Arinton, Sp.PD,M.Kom,MMR

Nama

: Ny. S

Usia

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu RT

Tanggal masuk: 24 Februari 2006

Tanggal periksa: 16 Maret 2006

I. Keluhan utama : Perut membesar sejak 1 bulan lalu

Masalah : 1. Muntah darah berwarna merah kehitaman

2. Buang air besar berwarna hitam

3. Kedua kaki bengkak

4. Badan lemas dan nafsu makan menurun

5. Pandangan berkunang-kunang dan pusing saat bangun dari tidur atau pada perubahan posisi secara tiba-tiba

II. Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga yang relevan dengan keluhan utama.

a. Riwayat Penyakit Sekarang.

Pasien mengeluh perut membesar sejak + satu (1) bulan yang lalu. Pasien merasa perutnya seperti terisi air dan terasa berpindah-pindah. Saat berdiri, perut terasa seperti jatuh kebawah dan saat berbaring perutnya menjadi melebar ke samping kanan kiri pasien.

Pasien muntah darah berwarna merah kehitaman, seperti kopi, setelah makan mie dengan diawali oleh adanya perasaan mual pada 2 hari yang lalu. Muntah sebanyak 1 kali, kira-kira 1 gelas belimbing. Rasa mualnya timbul setiap waktu dan tidak menentu, diperberat bila pasien makan dan berkurang dengan istirahat ataupun tiduran.

Pasien juga mengatakan bila buang air besarnya berwarna hitam seperti petis 5 hari yang lalu. Buang air tersebut berlangsung hingga + 2 kali dalam 1 hari, lembek agak cair. Sebelum buang air besar, pasien merasa nyeri melilit diseluruh lapang perutnya dan terasa agak berkurang setelah buang air besar.

Kedua tungkai pasien membengkak dan terasa berat bila berjalan, sejak + 2 minggu yang lalu dan tidak menghilang bila pasien tiduran. Apabila pasien memencet tungkai didaerah tulang keringnya, pada bagian yang dipencet tersebut akan meninggalkan lekukan (dekok) dan akan kembali normal dalam waktu kira-kira 5-10 detik. Pasien tidak mengeluhkan rasa pegal pada perut didaerah kanan atas.

Pasien mengeluhkan badannya lemas sejak kira-kira 3 minggu yang lalu,pandangan berkunang-kunang dan pusing saat bangun dari tidur atau perubahan posisi secara tiba-tiba dan disertai penurunan nafsu makan.

Pasien tidak mengeluhkan adanya kerontokan pada rambut kepala dan ketiaknya, tidak ditemukan bintik-bintik merah seperti gambaran laba-laba di dada, leher dan bahunya. Namun pasien melihat adanya bintik-bintik kemerahan dikedua telapak tangannya berjumlah banyak dengan diameter kira-kira 23 cm, bila ditekan memucat. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya guratan pembuluh darah disekitar perut, tidak ditemukan pembesaran di kedua payudaranya, tidak ada pembengkakan jari-jari tangannya seperti alat penabuh.

b. Riwayat Penyakit Dahulu.

Pasien tidak pernah menderita penyakit kuning dan menyangkal pernah atau sering minum alkohol ataupun jamu-jamuan.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah memiliki riwayat penyakit dengan gejala-gejala yang ditunjukkan atau diderita oleh pasien seperti mual, muntah darah, BAB dengan darah, kaki membengkak, perut membesar, lemas dan penurunan nafsu makan. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kuning.

III. Berdasarkan I dan II, buat tiga (3) hipotesis dan berikan rasionalisasi berdasarkan literatur (cantumkan)

Pada pasien terdapat keluhan muntah darah dan BAB berwarna hitam, ini terjadi karena adanya saluran kolateral penting yang timbul akibat hipertensi dan sirosis portal yaitu pada esofagus bagian bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena cava menyebabkan dilatasi vena-vena di esofagus (varises esofagus). Varises pada gastro-esofageal junction terjadi dalam 4 pola, yaitu :

1 Varises pada fundus lambung

2 Varises pada zona gastric dan palisade

3 Varises pada zona perforating

4 Varises pada para esofageal

Kecenderungan varises untuk berdarah dihubungkan langsung dengan ketegangan dinding. Secara teori varises besar dan panjang dengan dinding tipis serta aliran tinggi, cenderung untuk berdarah.2A. Keluhan perut membesar seperti terisi air dan kedua tungkai membengkak. Pada keadaan klinik dengan kelainan pada hati akan memberikan manifestasi klinik :

1 Hepatoseluler

Asites pada kasus ini disebabkan salah satunya oleh kegagalan fungsi yang menyebabkan terjadinya penurunan kadar protein terutama albumin, karena albumin diproduksi oleh hepar. Penurunan kadar albumin serum akan menyebabkan tubuh mengalami keadaan hipoalbuminemia, yang berakibat turunnya tekanan osmotik sehingga terjadi aliran cairan ke jaringan interstisiil diseluruh tubuh, salah satunya adalah rongga peritoneum, sedangkan udem perifer yang umumnya terjadi setelah timbulnya asites dapat terjadi karena hipoalbumin dan retensi garam dan air. Kegagalan sel hati untuk menginaktifkan aldosteron dan hormon anti diuretik adalah penyebab retensi natrium dan air.1

2 Hipertensi portal

Mekanisme primer yang menimbulkan hipertensi portal adalah peningkatan resistensi aliran darah melalui hati. Selain itu terdapat peningkatan aliran arteri splancnikus. Kedua faktor ini dapat mengurangi pengeluaran melalui vena hepatica dan meningkatkan aliran masuk sehingga menyebabkan pembebanan berlebihan pada sistem portal. Faktor utama patogenesis asites karena hipertensi portal adalah terjadinya peningkatan tekanan hiodrostatik pada kapiler usus akibat peningkatan tekanan vena porta yang berpengaruh pada transudasi cairan ke rongga peritoneum.

B. Keluhan badan lemas, mual, nafsu makan berkurang merupakan manifestasi dari fase kompensasi secara sempurna, yaitu adanya kerusakan jaringan parenkim hati secara luas. Eritema palmaris terjadi akibat hiperestrogenisme dalam sirkulasi. Gangguan endokrin sering terjadi pada sinus hepatis. Hormon korteks adrenal, testis, ovarium dimetabolisme dan diinaktifkan dalam hati pada keadaan normal. Tanda-tanda lain dari hiperestrogenisme antara lain : spidernevi, atrofi testis, ginecomastia, allopecia pada dada dan aksila.

IV. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ?

Pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh pada penatalaksanaan awal saat pasien datang.

Keadaan umum : Tampak pucat

Kesadaran : Compos metis

Tanda vital : Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi

: 72 x per menit, reguler

Respirasi

: 18 x per menit

Suhu

: 36,5 (C

Pemeriksaan kepala : Bentuk mesocephal

: Venektasi negatif

(untuk mengetahui adanya tanda-tanda gagal jantung kanan)

Rambut

: Tidak mudah rontok, distribusi rambut rata

(untuk mengetahui adanya tanda-tanda kegagalan sel hati).

Mata

: Simetris

: Conjungtiva anemis ( + / + )

(untuk mengetahui tanda-tanda anemia).

: Sklera ikterik ( - / - )

(untuk mengetahui tanda-tanda peningkatan kadar bilirubin).

Leher

: JVP tidak meningkat

(untuk mengetahui tanda-tanda gagal jantung kanan).

Pemeriksaan dada

Dinding dada : Tidak ada ginekomastia, spidernevi (untuk mengetahui gangguan endokrin karena gagal sel hati).

Paru

Inspeksi: Dinding dada simetris tidak ada ketinggalan

gerak, tidak ada refraksi sela iga.

Palpasi

: Vokal fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi : Sonor beda, seluruh lapang paru batas paru-hepar

SIC V LMC dextra.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler,tidak ada ronki dan wheezing

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMC sinistra.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas

: SIC II RSB

Kanan bawah: SIC V LSB

Kiri atas

: SIC II LSB

Kiri bawah

: SIC V LMC sinistra.

Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising (+), gallop (-).

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Perut cembung, tidak ada venektasi, tidak ada

caput medusae.

Palpasi

: Nyeri tekan di epigastrium

Hepar : Tidak teraba.

Tes undulasi hepar (-).

Lien :Teraba Shuffner II, tepi tumpul, konsistensi

keras, tidak berbenjol-benjol.

Perkusi : Pekak sisi (+)

Pekak alih (+)

Undulasi (+)

Auskultasi : Bunyi usus menurun, 1 menit 4 kali dengan

durasi 6-8 detik.

Pemeriksaan ekstremitas

Superior: Udem (-/-)

Terdapat eritema palmaris di telapak tangan kanan dan kiri berjumlah banyak dengan diameter + 2-3 cm.

Tidak ada jari tubuh.

Akral dingin

Inferior: Terdapat pitting edema di tungkai kanan dan kiri

Akral dingin

V. Bagaimana informasi pada IV yang membantu untuk mendukung hipotesis?

Hipotesis kami adalah sirosis hepatis,DD=hepatitis kronik,hepatoma

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Pemeriksaan mata: Konjungtiva anemis mata kanan dan kiri

Pemeriksaan abdomen:

Inspeksi : Perut membuncit

Palpasi

: Hepar : Tidak teraba.

Tes undulasi hepar (-).

Lien : Teraba Shuffner II

Perkusi : Tes Pekak sisi (+)

Tes Pekak alih (+)

Tes Undulasi (+)

Auskultasi : Bunyi usus menurun

Pemeriksaan ekstremitas : Eritema palmaris di kedua tangan. Pitting edem kedua tungkai kanan dan kiri.

VI. Penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung hipotesis dan terangkan rasionalisasinya

Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap, feses lengkap, kimia darah. Pemeriksaan tersebut untuk mengetahui tanda-tanda penyakit yang dicurigai, penyakit-penyakit penyerta seperti anemia, infeksi akut maupun kronik, kelainan hepar, jantung maupun ginjal.

a. Permeriksaan darah lengkap

Tanggal

: 28 Februari 2006

- Hb

: 6,8

(13 16 g/dl)

- Ht

: 20

(37 45 %)

- Eritrosit

: 2,28

(4 5 jt/ml)

- Leukosit

: 5900

(5000 10000 /ml)

- Trombosit

: 77.000(150.000 400.000 /ml)

- MCV

: 86,8

(82 92 pqJ)

- MCH

: 29,8

(26 32 pqJ)

Hitung Jenis Leukosit

- Eosinofil

: 1

( 0-1 %)

- Basofil

: 0

( 1-3 %)

- Batang

: 0

( 2-3 %)

- Segmen

: 60

( 50-70 %)

- Limfosit

: 38

( 20-40 %)

- Monosit

: 0

( 2-8 %)

Kimia Darah

- Bilirubin total

: 0,30

(0,2-1,0 mg/dl)

- Bilirubin direct

: 0,14

(0,2 mg/dl)

- Bilirubin Indirect: 0,16

(0,2-0,8 mg/dl)

- Protein total

: 4,75

(6,0-7,8 gr/dl)

- Albumin

: 2,16

(3,5-5,3 gr/dl)

- Globulin

: 2,69

(2,7-3,2 gr/dl)

- Ureum darah

: 26

(10 50 mg/dl)

- Kreatinin darah

: 1,05

(0,5 1,2 mg/dl)

- SGOT

: 37

(