I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ruang : Edelweis

Tanggal Masuk RS : 3 Desember 2012

Jenis Pembedahan : SC

Teknik Anestesi : SAB SP L3-L4

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

Keluar air-air disertai lendir darah

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating ke RSUD Cilegon dengan keluhan keluar air-air disertai lendir darah

sejak ± 18 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan mules sejak kemarin pagi. Lalu

pasien dibawa ke bidan oleh keluarganya dan diberikan obat yang membuatnya

semakin mules. Pasien mengaku mules yang dirasakannya menjadi semakin sering

dan semakin lama. Karena tidak ada kemajuan persalinan, pasien dirujuk oleh bidan

ke RSUD Cilegon.Pasien masih merasakan gerakan aktif janinnya. Pasien mengaku

hamil anak pertama dengan usia kehamilan 9 bulan. Pasien selama ini rutin

melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat operasi sebelumnya (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit asma, hipertensi, kencing manis dalam keluarga disangkal.

E. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi :

- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Penderita tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi yang goyang

- Batuk pilek, nyeri dada disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis

Tanda Vital : T : 110/80 mmHg RR : 22x/menit

N : 82x / menit Suhu : 36,8oC

BB : 54 kg ASA : I

Kepala : Normosefal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya tidak

langsung (+/+), refleks cahaya langsung (+/+)

Telinga : Tidak ada sekret yang keluar

Hidung : Tidak ada secret yang keluar, nafas cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa bibir tampak kemerahan dan lembab, gigi goyang (-), gigi

palsu (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1

Thoraks :

Paru : Insepeksi : Hemitoraks kanan dan kiri tampak simetris statis dinamis

Palpasi : Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi :

Batas kanan jantung: ICS IV linea parasternalis kanan

Batas atas jantung: ICS II linea parasternalis kiri

Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : linea nigra (+), striae gravidarum (+)A

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : TPU 36 cm, presentasi kepala

Perkusi : Timpani di seluruh abdomen

Kulit : Sianosis (-)

Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Status Obstetri

Hamil 39 minggu

TFU : 36 cm

DJJ : 148x/menit

Letak kepala U puki

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : Hb : 12,0 gr %

Ht : 37,2 %

L : 7.050 /uL

Tr : 132.000 /uL

Masa Perdarahan : 2’

Masa Pembekuan : 8’

Golongan Darah : A (Rh+)

HbsAg : Non Reaktif

Anti HIV : Non Reaktif

IV. DIAGNOSIS

G1P0A0 Hamil 39 minggu dengan KPD 18 jam

V. LAPORAN ANESTESI

Status Anestesi

Persiapan Anestesi

1. Informed consent

2. Makan dan minum terakhir jam 00.00

3. Klasifikasi ASA : ASA I

Penatalaksanaan Anestesi

1. Premedikasi : Ondansteron 4 mg secara bolus IV

2. Anestesi :

Dilakukan secara : Spinal anesthesia

Medikasi :

- Bupivacaine spinal 15 mg

- Methergin 0,2 mg

- Oxitocyn 10 UI

- Ketorolac 30 mg

- Tramadol 100 mg

Teknik anestesi :

- Pasien dalam posisi duduk atau dekubitus lateral.

- Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra

lumbal 3-4

- Dilakukan Sub Arakhnoid Blok dengan jarum spinal no 26 pada regio

vertebra lumbal 3-4

- Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.

- Suntikkan bupivacaine 15 mg perlahan dengan aspirasi setiap 1cc

penyuntikan obat

Maintenance : O2 3L/menit

Mulai anestesi : 11.15 WIB

Selesai anestesi : 12.00 WIB

Lama anestesi : 45 menit

Catatan : bayi lahir pukul 11.25 WIB, perempuan, BB 3000 g

3. Terapi cairan :

BB : 54 kg

EBV : 70 cc/kgBB x 54 kg = 3780 cc

Jumlah perdarahan : ± 500 cc

% perdarahan : 500/3780 x 100% = 13,2 %

Kebutuhan cairan :

Maintenance : 2 cc x 54 kg = 108 cc/jam

Defisit puasa : 6 jam x 108 cc = 648 cc

Stress operasi (besar) : 8 x 54 kg = 432 cc/jam

Jenis anestesi : Besar

Resiko anestesi : Besar

Perdarahan : ± 500 cc (13,2 %)

Kristaloid 350 cc x 3 = 1500 cc

Koloid 150 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi (105 menit) :

I II

Maintenance 108 108

Stress

operasi

432 432

Defisit

puasa

324 162

864 702

1566

Cairan yang diberikan : RL 1000 cc, HAES 500 cc

4. Pemantauan di Recovery Room :

a. Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik.

b. Beri O2 3L/menit nasal canul atau 6L/menit sungkup.

c. Bila BS ≤ 2 boleh pindah ruangan.

d. Bila mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+), boleh makan dan minum sedikit –

sedikit.

Perintah di ruangan :

a. Awasi tanda vital (tensi, nadi, pernapasan tiap ½ jam)

b. Bila kesakitan beri analgetik.

c. Bila mual atau muntah, beri injeksi Ondansetron 4 mg iv

d. Program cairan : infus RL 20 tetes/menit

e. Program analgetik : injeksi Ketorolac 30 mg iv tiap 8 jam, mulai pukul 24.00

WIB

f. Selama 24 jam post operasi, pasien tidur dengan bantal tinggi (30o), tidak boleh

berdiri atau berjalan.

g. Bila tekanan darah sistole < 90 mmHg, beri injeksi ephedrin 10 mg iv

diencerkan.

h. Bila HR < 60x/menit, beri SA 0,5 mg dan konsul anestesi.

i. Bila sakit kepala hebat berkepanjangan, konsul anestesi.