KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN HEPATOMEGALI EC SUSP THM DD THP, MASSA REGIO HIPOGASTRIUM SUSP CA COLORECTAL DAN HEMATOCHEZIA EC SUSP KEGANASAN

Oleh:Alwidya Rosyid Akhmad PermanaG 99141138Ifanemagasaro MendrofaG 99141139Adigama Priamas FebriantoG 99141140Tatas Bayu MursitoG 99141141

Residen

dr. OvaPembimbing

dr. Agus Joko, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN HEPATOMEGALI EC SUSP THM DD THP, MASSA REGIO HIPOGASTRIUM SUSP CA COLORECTAL DAN HEMATOCHEZIA EC SUSP KEGANASAN

Oleh:Alwidya Rosyid Akhmad PermanaG 99141138Ifanemagasaro MendrofaG 99141139Adigama Priamas FebriantoG 99141140Tatas Bayu MursitoG 99141141

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Agus Joko, Sp.PD-FINASIM

STATUS PENDERITAA. IDENTITAS1. Nama: Ny. S2. Umur: 56 tahun3. JenisKelamin: Perempuan4. Agama: Islam5. Suku : Jawa6. Status : Menikah7. Pekerjaan: Petani8. Pendidikan: SLTA9. Alamat: Sampung, Ponorogo, Jawa Timur10. Tanggal Masuk: 23 Februari 201511. Tanggal Pemeriksaan: 28 Januari 201512. No. RM: 01291427

B. DATA DASARAutoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Februari 2015.Keluhan UtamaNyeri perut atas sejak 3 bulan SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut atas sejak 3 bulan SMRS. Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba, terus-menerus dan semakin memberat terutama setelah makan. Keluhan dirasakan seperti mules, semakin memberat tanpa dipengaruhi oleh faktor makanan tertentu. Nyeri sering muncul pada malam hari, hingga pasien sulit tidur dan tidak kuat untuk berjalan. Nyeri dirasakan menjalar ke arah punggung. Nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga merasakan perut sebelah bawah mrongkol-mrongkol. Perut mrongkol dirasakan beriringan dengan keluhan mules pada perut atas. Karena nyeri perut setiap makan, nafsu makan pasien menjadi berkurang. Pasien mengaku berat badan nya turun 5 Kg dalam waktu 1 bulan. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien dan tidak dirasakan membaik.Pasien juga mengeluh BAB darah dan lendir sejak 3 bulan SMRS. Keluhan muncul kadang-kadang. Satu bulan SMRS, pasien mengeluh BAB semakin sering hingga > 10x/hari, namun feses tidak keluar hanya darah dan lendir yang menetes. BAK berwarna kuning 5-6 kali/ hari @ 3-4 gelas belimbing, tidak disertai anyang-anyangan, pasir maupun darah. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, demam, batuk dan pilek. Sekitar 1 bulan SMRS pasien merasa badannya semakin lemas. Lemas dirasakan terus-menerus, hingga pasien tidak mampu bekerja. Hanya mampu melakukan aktivitas ringan dirumah. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makanan dan minuman. Namun, lemas berkurang setelah beristirahat.Satu bulan SMRS, pasien diperiksakan ke RS Ponorogo dan disarakan untuk mondok. Pasien dirawat selama 10 hari dan diberi obat-obatan. Akan tetapi pasien lupa obat apa saja yang pernah diberikan. Karena kondisi tidak membaik, pasien dirujuk ke Rumah Sakit Dokter Moewardi.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mondok : disangkalRiwayat keluhan serupa : disangkalRiwayat sakit kuning : disangkalRiwayat muntah darah: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat batuk lama: disangkal

Riwayat Keluarga

XXPXX

Keterangan:P = PasienX= meninggal

Riwayat hipertensi : tidak diketahuiRiwayat diabetes mellitus : tidak diketahuiRiwayat asma : tidak diketahuiRiwayat alergi : tidak diketahuiRiwayat keganasan : tidak diketahui

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok : disangkalRiwayat minum jamu : jamu temulawak 1 tahun SMRS Riwayat minum-minuman berenergi : disangkalRiwayat minum alkohol : disangkalRiwayat minum obat bebas : disangkalRiwayat terpapar pestisida : selama 30 tahun saat pasien bekerja sebagai petani

Riwayat Asupan GiziSebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Nafsu makan pasien terasa menurun dalam satu tahun terakhir.Minum air putih 6-8 gelas belimbing/hari

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang wanita 56 tahun, seorang petani. Pasien tinggal bersama suami dan 2 anaknya. Saat ini pasien berobat dengan BPJS.

Anamnesis SistemikKeluhan utama: Nyeri perut atas regio epigastriumKepala: nyeri kepala (-), nggliyer (-)Mata: pandangan kabur (-), berkunang-kunang (-)Hidung: pilek (-), mimisan (-)Telinga: pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)Mulut: gusi berdarah (-), lidah kotor (-)Tenggorokan: sakit saat menelan (-)Sistem respirasi: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak Nafas (-), nyeri tengkuk (-).Sistem gastrointestinal: nafsu makan menurun (+), rasa haus (-),mual (-),muntah(-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut terasa mengganjal/merongkol (+), nyeri perut saat BAB (-), BAB darah (+), lendir (+), BAB hitam (-),BAB berbau amis (-), BAB konsistensi lunakSistem musculoskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-)Sistem genitouterina: BAK 4-5x sehari - 1 gelas belimbing, warna kuning, nyeri ketika buang air kecil (-), anyang-anyangan (-), panas saat BAK (-)System neuropsikiatri: kejang (-)EkstremitasAtas: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)Bawah: luka (-/-), kesemutan(-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)

C.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Februari 20151. Keadaan Umum: Sakit sedang, compos mentis (E4V5M6), gizi kesan cukup2. Tanda Vital Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 92x/ menit RR: 20x/menit Suhu: 36,50C3. Status Gizi BB: 55 kg TB: 160 cm IMT: 21,48 kg/m2 Kesan: Status gizi normoweight4. Kulit: Ikterik (-),kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-), granulasi (-), ekimosis (-), spider nevi (-/-)5. Kepala:Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), rambut rontok (-), luka (-), benjolan abnormal6. Wajah: Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-), malar rash (-)7. Mata:Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya(+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), ptosis (-/-), visus 5/5, kornea jernih (+/+)8. Telinga:Tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah(-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-)9. Hidung:Nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi (-), nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis (-)10. Mulut:Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada sudut bibir (-),tepi lidah hiperemis (-),lidah tremor (-), papil lidah atrofi(-), gusi berdarah (-),oral trush (-)11. Leher: JVP R +2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening(-), kaku kuduk(-), distensi vena-vena leher (-)12. Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), atrofi muskulus pektoralis (-), pembesaran kelenjar getah bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-), ginekomasti (-)13. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak tampak Palpasi:Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea medioclavicularis sinistra, thrill(-) Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V1 cm medial linea medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi:Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-) 14. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis:Simetris Dinamis: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan:Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dekstra, pekak pada batas absolut paru hepar Kiri:Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)b. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri Perkusi Kanan: Sonor. Kiri: Sonor. Peranjakan diafragma 5 cm Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

15. Abdomen Inspeksi:Dinding perut sejajar dinding thorax, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), darm steifung (-), darm contour (-) Auskultasi:Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Perkusi: Timpani, undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi (-), liver span lobus kanan memanjang 13 cm, liver span lobus kiri memanjang 10 cm, area traube pekak (-) Palpasi:Supel, nyeri tekan epigastrium(+), teraba pembesaran hepar lobus kanan dan kiri berbenjol lunak, teraba massa di regio hipogastrium, permukaan tidak rata, konsistensi keras, ukuran sebesar bola pingpong.16. Genitourinaria :Rectal Toucher : inspeksi : merah (-), benjolan (-), darah (-), lendir (-), feses (-). Palpasi : Tonus muskulus sfingter ani (+) normal, massa (-), mukosa licin, feces (-), darah (+), lendir(+). Nyeri ketok kostovertebra : (-)17. Ekstremitas _ _

_ _

_ _

__

Akraldingin Oedem

++

++

55

55

Sensorik Motorik

Superior Ka/KiOedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), palmar eritem (-/-), wasting muscle (-/-), CRT