presentasi kasus bedah plastik: ulkus dekubitus
DESCRIPTION
Presentasi Kasus Bedah Plastik: Ulkus DekubitusTRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI LAKI 39 TAHUN DENGAN ULKUS DEKUBITUS
GRADE IV REGIO SACRUM, ULKUS DEKUBITUS GRADE III
REGIO FEMUR (S) POSTERIOR, ULKUS DEKUBITUS
GRADE II REGIO FEMUR (D) POSTERIOR
Oleh:
Tenri Ashari Wanahari G99131087
Pembimbing:
dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SUBDIVISI BEDAH PLASTIK
SURAKARTA
2014
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Sragen
No RM : 01253755
Masuk RS : 26 April 2014
Pemeriksaan : 10 Juni 2014
Ruang Perawatan : Mawar 2
2. KELUHAN UTAMA
Luka pada pantat dan paha belakang
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien melihat luka
pada bagian pantat, paha kanan, dan paha kiri dari pasien. Luka terlihat berwarna
merah kehitaman, terlihat otot dan tulang di dasar luka. Sekitar 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit, pasien jarang bergerak dari tempat tidur dengan posisi tidur
hampir selalu terlentang. Sekitar 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien
didiagnosis oleh dokter ahli penyakit jiwa, memiliki gangguan jiwa. Keluarga
pasien mengakui pasien tidak terawat baik, tidak pernah memiringkan pasien saat
tidur. BAB pasien tidak pernah dibersihkan dari bagian pantat pasien.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkat
Riwayat penyakit jiwa : (+), sekitar 4 tahun SMRS
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jiwa : disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey :
Airway : Bebas
Breathing : Nafas spontan, thorakoabdominal dengan RR 20x/menit
Circulation : Heart Rate 92x/menit, tensi 110/70 mmhg
Disability : GCS E4V5M6, lateralisasi (-), reflek cahaya (+/+) pupil isokor
(3mm/3mm)
Exposure : Suhu 37o C, jejas (+) lihat status lokalis.
Secondary survey :
Kepala : jejas (-)
Mata : pupil isokor (3mm/3mm), Reflek Cahaya (+/+), Konjungtiva Pucat
(+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), krepitasi (-), discharge (-), darah kering (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), tragus pain (-/-)
Mulut : Maloklusi (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
Leher : Nyeri tekan (-), KGB membesar (-)
Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-), jejas (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan= kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) defence muscular (-)
Ekstremitas
Superior Dx : akral dingin (-), edema (-),
Superior Sn : akral dingin (-), edema (-)
Inferior Dx : akral dingin (-), edema (-), jejas (+) lihat status lokalis
Inferior Sn : akral dingin (-), edema (-), jejas (+) lihat status lokalis
C. STATUS LOKALIS
Regio sacrum:
I: ulkus dekubitus grade IV, ukuran 20 x 15 x 3 cm, jaringan nekrotik (+), pus
(+), kontaminasi feses (+)
Regio femur (D) posterior:
I: ulkus dekubitus grade II, ukuran 3 x 1 cm, jaringan nekrotik (-), pus (-),
kontaminasi feses (-)
Regio femur (S) posterior :
I: ulkus dekubitus grade III, ukuran 10 x 2 x 2 cm, jaringan nekrotik (+), pus (+),
kontaminasi feses (-)
D. ASSESMENT
Ulkus dekubitus grade IV regio sacrum
Ulkus dekubitus grade III regio femur sinistra posterior
Ulkus dekubitus grade II regio femur dekstra posterior
E. PLANNING
Mondok bangsal dengan kasur anti dekubitus
Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
O2 2-3 lpm
Injeksi ceftriaxon 1g/12 jam
Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
Cek darah rutin, elektrolit, GDS, golongan darah, HbsAg, pt/aptt, albumin, ureum,
creatinin
Rawat luka dengan krim mebo, tulle, dan kassa kering
Konsul bagian psikiatri
Logroll /2 jam