ASUHAN KEPERAWATAN

& PENATALAKSANAAN

PADA DEKUBITUS

Octo ZulkarnainS.KEP.,NS

Definisi :

• kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawahkulit, bahkan menembus otot sampai mengenaitulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkangangguan sirkulasi darah setempat.

• kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkankarena kompressi jaringan yang lunak diatas tulangyang menonjol dan adanya tekanan dari luar dalamjangka waktu yang lama.

• Kompressi jaringan akan menyebabkan gangguanpada suplai darah pada daerah yang tertekan. Bilaberlangsung lama, hal ini dapat menyebabkaninsufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringandan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

Etiologi :

• Faktor intrinsik:

Penuaan (regenerasi sel lemah)

Penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau overweight, Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah (CVA)

Keadaan hidrasi/cairan tubuh yan kurang

• Faktor ekstrinsik:

Kebersihan tempat tidur yang kurang,

Alat-alat tenun yang kusut dan kotor

Mobilisasi yang kurang

MANIFESTASI KLINIS

Stadium 1 :

1) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Perubahan temperatur kulit

(lebih dingin atau lebih hangat)

2) Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

3) Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

4) Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang

menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna

merah yang menetap, biru atau ungu.

Stadium 2 :

1. Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.

2. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal

Stadium 3 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputikerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan ataulebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam

Stadium 4

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengankerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari lukatekan

Faktor Resiko1. Mobilitas dan aktivitas2. Penurunan sensori persepsi3. Kelembapan4. Tenaga yang merobek (shear)5. Pergesekan ( friction)6. Nutrisi7. Usia8. Tekanan arteriolar yang rendah9. Stress emosional10. Merokok11. Temperatur kulit

KLASIFIKASI ULKUS DEKUBITUS

1. Tipe normal

• Mempunyai beda temperatur sampai dibawahlebih kurang 2,5oC dibandingkan kulitsekitarnya

akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu.

Ulkus terjadi karena iskemia jaringan setempatakibat tekanan, tetapi aliran darah danpembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik

2. Tipe arterioskelerosis

Beda temperatur kurang dari 1oC antara daerahulkus dengan kulit sekitarnya. Menunjukkangangguan aliran darah akibat penyakit padapembuluh darah (arterisklerotik) selain faktortekanan.

Lama perawatan 16 minggu.

3. Tipe Terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal duniadan tidak akan sembuh.

Pencegahan dekubitus

1. Minimalkan tekanan2. Melakukan mobilisasi (ROM), minimal setiap 2 jam sekali 3. Meminimalkan terhadap pergesekan (friction)4. Mengatasi inkontinensia (kateter)5. Diet TKTP6. Mengobati infeksi7. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan

bahan-bahan yang lembut (misalnya bantal, bantalan busa) 8. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap

kering. Bila pasie tirah baring lama digunakan kasur khusus, yaitukasur yang diisi dengan air atau udara.

FASE PENYEMBUHAN LUKA

1. Fase Inflamasi• Dimulai saat terjadi luka, bertahan 2-3 hari• Diawali dengan vasokonstriksi untuk mencapai hemostasis (efek

epinefrin dan tromboksan)• Trombus terbentuk rangkaian pembekuan darah diaktifkan, sehingga

terjadi deposisi fibrin• Keping darah melepaskan (PDGF) dan β (TGF-β) dari granula alfa, yang

menarik sel-sel inflamasi, terutama makrofag.• Setelah hemostasis tercapai, terjadi vasodilatasi dan permeabilitas

pembuluh darah meningkat (akibat histamin, platelet-aktivating factor, bradikinin, prostaglandin 12, prostaglandin E2, dan nitrit oksida), membantu infiltrasi sel-sel inflamasi ke daerah luka.

• Jumlah neutrofil memuncak pada 24 jam dan membantu debridement.• Monosit memasuki luka, menjadi makrofag, dan jumlahnya memuncak

dalam 2-3 hari.• Makrofag menghasilkan PDGF dan TGF-β, akan menarik fibroblas dan

merangsang pembentukan kolagen.

2. Fase proliferasi• Dimulai pada hari ke-3 dan bertahan hingga

minggu ke-3.

• Fibroblas: ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF-β: memasuki luka pada hari ke-3, mencapai jumlah terbanyak pada hari ke-7.

• Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe III), angiogenesis, dan epitalisasi.

• Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu, hingga produksi dan pemecahan kolagen mencapai keseimabangan, yang menandai dimulainya fase remodeling.

3. Fase Remodeling

• Peningkatan produksi maupun penyerapan kolagen berlangsung selama 6 bulan-1 tahun.

• Kolagen tipe I menggantikan kolagen tipe III hingga mencapai perbandingan 4:1 (seperti pada kulit normal dan parut yang matang).

• Kekuatan luka meningkat sejalan dengan reorganisasi kolagen sepanjang garis tegangan kulit dan terjadinya cross-link kolagen.

• Penurunan vaskularitas.

• Fibroblas dan miofibroblas menyebabkan kontraksi luka selama fase remodeling.

Penatalaksanaan

• Melakukan mobilisasi minimal 2 jam sekali.

• Perwatan luka ( Stadium 1: tanpa ditutup, pada stadium 2-4 dilakukan penutupan luka)

• Diet TKTP

• Pemberian antibiotik

Asuhan Keperawatan Dekubitus

A. Pengkajian1. Identitas: Nama, usia, jenis kelamin, suku, alamat.

2. Keluhan utama : Nyeri, luka di daerah penonjolan (belakang kepala, siku, belakang sakrum, tumit)

3. Riwayat penyakit sekarang : Dm, alergi, neurologi (CVA), fraktur (frangkel A), Inkontinensia Uri/alvi, CKD

4. Riwayat penyakit keluarga :Dm, alergi.

5. Riwayat pengobatan: Alergi obat

6. Status Nutrisi: Mal nutrisi, Hipoalbumin, anemia.

7. Psikososial : depresi, ansietas, Kurang pengetahuan, gagguan konsep diri.

B. Pemeriksaan Fisik• Dari pemeriksaanfisik didapatkan luka di:

Belakang kepala, daun telinga, bahu, siku, gluteus, tumit.• Adanya Fraktur yang menyebabkan imobilisasi lama• Adanya kelumpuhan (paralisis)• Inkontinensia uri/alvi

C. Asuhan Keperawatan1. Diagnosa Keperawatan:1. Kerusakan integritas kulit bd kerusakan jaringan sekunder akibat penekanan2. Nyeri akut bd iskemik, nekrosis/ inflamasi3. Resiko infeksi bd rusak/hilangnya barier pertahanan tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN1. Kerusakan integritas kulit bd kerusakan jaringan sekunder akibat penekananTujuan: setelah dilakukan iintervensi dalam waktu 2x24 jam

terjadi perbaikan kerusakan jaringanKriteria hasil : terjadi perbaikan/kemajuan penyembuhan

pada lukaIntervensi : 1.Lakukan perawatan luka dg teknik aseptik2. lakukan ROM minimal 2 jam sekali3. Berikan diet TKTP4. Kolaborasi pemberian antibiotik5. Evaluasi keadaan luka(Ukuran, warna, kedalaman, daerah

sekitar luka)

2. Nyeri akut bd iskemik, nekrosis/ inflamasi

Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam waktu 1X 24 jam nyeri berkurang

Kriteria Hasil: slaka nyeri berkurang, TTV N, ekspresi wajah rileks

Intervensi keperawatan;

1. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman

2. Lakukan ROM

3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

4. Kolaborasi pemberian analgesik

5. Evaluasi perubahan TTV

3. Resiko infeksi bd rusak/hilangnya barier pertahanan tubuh.

Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan tidak terjadi infeksi

kriteria hasil : Tanda-tanda infeksi tidak ada

Leukosit N (45.000-10.000)

Intervensi :

1. Berikan HE untuk menjaga personal hiegine klien

2. Berikan diet TKTP

3. Kolaborasi peberian antibiotik

4. Pantau tanda-tanda inveksi (Tumor , dolor, rubor, fungsiolaesa

5. Kolaborasi pemeiksaan Lab (leukosit)

TERIMA KASIH