MAKALAH SISTEM INTEGUMEN 1

“DEKUBITUS”

Fasilitator : Ns. Ichsan Budiharto, S.Kep, WOCN

Di Susun Oleh :

Kelompok 4

ANNISA FEBRIANIELEY RAFAELA

IKBAL FRADIANTOLUTHFIANA DEWI

NUR ANNISARESTU DEWI LESTARI

RESTY JAYANTIREZA DWI PRASTIA

TIANA YUSFITAUMI SORAYA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

TAHUN 2011

DEKUBITUS

A. Latar Belakang

Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khususnya pada klien dengan imobilitas.

Seseorang yang tidak imobilitas yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari penderita.Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien dirawat di rumah sakit atau rumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan prevalensi terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi luka dekabitus bervariasi, terapi secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut (acute care), 15-25 % di tatanan perawatan jangka panjang (longterm care), dan 7-12% di tatanan perawatan rumah (home health care).

Berdasarkan hasil penelitian AHCPR (The Agency for Health Care Policy and Research) dalam kurun waktu lima tahun terakhir didapatkan bahwa :

1.) Penggunaan matras yang mereduksi penekanan jaringan dapat menjadi tindakan yang efektif untuk mencegah terjadinya luka dekubitus.

2.) Intervensi dengan melakukan pengangkatan bagian tubuh tertentu sebagai tambahan dari jadwal perubahan posisi yang rutin membantu dalam mencegah terjadinya luka dekubitus.

3.) Interval perubahan posisi setiap dua jam mungkin dapat merugikan intergritas kulit pada populasi lanjut usia.

4.) Perawat yang terlibat di dalam edukasi pasien agar lebih menyadari bahwa tindakannya dalam upaya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pasien untuk mencegah terjadinya luka dekubitus akan sangat mempengaruhi sikap dan perilaku pasien dalam melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya luka dekubitus.

Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, persentase terjadinya dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan.

Penyelidikan menunjukkan bahwa kira-kira 28% penderita di rumah sakit mungkin terkena. Penderita dengan trauma medula spinalis, insidensnya 25-85% dengan angka kematian antara 7-8%. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain :

Berkurangnya jaringan lemak subkutan. Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih

tipis dan rapuh.

B. Definisi

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), tahun 1989a, 1989b.Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a). Margolis (1995) menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur, sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran.”

Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang (Anonim, 2009).Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008). Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008).

C. Etiologi

Braden dan Bergstrom (2000) mengembangkan sebuah skema untuk menggambarkan faktor-faktor resiko untuk terjadinya luka tekan. Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas, inaktifitas, dan penurunan sensori persepsi. Sedangkan faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik.

a) Faktor intrinsik : Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, Keadaan hidrasi (cairan tubuh).

b) Faktor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

Di bawah ini adalah penjelasan dari masing-masing faktor diatas :

1. Mobilitas dan aktivitasMobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan.

2. Penurunan sensori persepsiPasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan.

3. Kelembapan Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

4. Tenaga yang merobek (shear)Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30 derajad. Pada posisi ini pasien bisa merosot ke bawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak ke bawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit.

5. Pergesekan (friction)Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati.

6. NutrisiHipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya di identifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

7. UsiaPasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.

8. Tekanan arteriolar yang rendahTekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom (1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

9. Stress emosionalDepresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga merupakan faktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan.

10. MerokokNikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

11. Temperatur kulitMenurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.Menurut hasil penelitian, faktor penting lainnya yang juga berpengaruh terhadap risiko terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata-rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata-rata adalah sekitar 32 mmHg. Menurut penelitian Sugama (2000) dan Suriadi (2003) tekanan antar muka yang tinggi merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antar muka diukur dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pressure pad evaluator) diantara area yang tertekan dengan matras.

D. Patofisiologi

Imobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal : tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg). Iskemik, nekrosis jaringan kulit selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu : Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya (Heri Sutanto, 2008).

E. Manifestasi Klinik

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipelsklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktorlain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi,riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasisebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi,konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomipenderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).

Menurut NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), luka tekan dibagi menjadi empat stadium, yaitu :

1. Stadium SatuAdanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium DuaHilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium TigaHilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

4. Stadium EmpatHilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam (top-down). Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walaupun tanpa adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena imobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek (shear).

Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju ke dalam jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial (bottom-up).

Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini sering digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal.

SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS.

Risiko dekubitus jika skor total ≤ 14

F. Pemeriksaan Diagnostik

a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

G. Penatalaksanaan Medis

1.) Perawatan luka dekubitus.2.) Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang

mati.3.) Terapi obat :

a.) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri.b.) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi.

4.) Terapi dietAgar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasal dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994). Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

H. Pencegahan

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi 2, yaitu :

1) Umum :a.) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan

keluarganya. b.) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

2) Khusus :a.) Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan pada daerah tubuh tertentu

dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. Melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. Pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras, gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.

b.) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

I. Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :1.) Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan

tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

2.) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.

3.) Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :a.) Sharp debridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain). b.) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).c.) Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan

hidroterapi).4.) Menurunkan dan mengatasi infeksi.

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.

5.) Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : a.) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn

SO).b.) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah

bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.

c.) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

d.) Terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.

6.) Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1.) Biodata Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel. Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel-sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan (Carpenito, L.J, 1998).

2.) Keluhan UtamaMerupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus dekubitus (Bouwhuizen , 1986).

3.) Riwayat Penyakit SekarangHal-hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan-keluhan lain yang menyertai dan upaya-upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti : gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati (Carpenito , L.J , 1998).

4.) Riwayat Personal dan Keluargaa. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat

dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi (CVA).

b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM.

5.) Riwayat PengobatanApakah klien pernah menggunakan obat-obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu :a. Kapan pengobatan dimulai.b. Dosis dan frekuensi.c. Waktu berakhirnya minum obat.

6.) Riwayat DietYang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari-hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.

7.) Status Sosial EkonomiUntuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari-hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

8.) Riwayat Kesehatan, seperti :a. Bed-rest yang lamab. Immobilisasic. Inkontinensiad. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat.

9.) Pengkajian PsikososialKemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu :a. Perasaan depresib. Frustasic. Ansietas/kecemasand. Keputus asaane. Gangguan Konsep Dirif. Nyeri

10.) Aktivitas Sehari-hariPasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecil yang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

11.) Pemeriksaan Fisika.) Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b.) Tanda-Tanda Vital (TTV)Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.

c.) Pemeriksaan Kepala Dan Leher1.) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

2.) Mata Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

3.) Hidung Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

4.) MulutCatat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5.) Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bed-rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6.) Leher Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfe.

d.) Pemeriksaan Dada Dan ThoraxInspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

e.) Abdomen Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena immobilisasi, ada masa karena konstipasi dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

f.) Urogenital Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

g.) Muskuloskeletal Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bed-rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

h.) Pemeriksaan NeurologiTingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

12.) Pengkajian Fisik KulitInspeksi KulitPengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembapan, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :1.) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi

pigmen. Lesi dibagi dua yaitu :a.) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu

komponen kulit.b.) Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran

lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan konfigurasinya.

2.) Edema Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.

3.) Kelembapan Normalnya, kelembapan meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembap yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

4.) Integritas Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

5.) Kebersihan kulit6.) Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.7.) Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembapan, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

13.) Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium

1.) Darah lengkap Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2.) Biopsi lukaUntuk mengetahui jumlah bakteri.

3.) Kultur swabUntuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

4.) Pembuatan foto klinisDibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Lynda Juall C (1990) dalam buku Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan ulkus dekubitus adalah sebagai berikut :1.) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan

sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.2.) Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.3.) Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus dekubitus terhadap

feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

4.) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.

5.) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental.

6.) Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam waktu lama.

7.) Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.

8.) Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.

3. Intervensi (Perencanaan)

1.) Prioritas keperawatana. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menimbulkan terjadinya dekubitus.b. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan ketrampilan dalam mencegah dan

mengatasi dekubitus. c. Meningkatkan motivasi untuk melanjutkan pengobatan.

2.) Intervensi Diagnosa Keperawatana. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari

Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi : 1. Mengidentifikasi faktor penyebab luka dekubitus.2. Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.3. Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan

penyembuhan luka.4. Menunjukkan kemajuan penyembuhan dekubitus. Intervensi Keperawatan Rasional :1. Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar

luka.2. Pantau / evaluasi tanda-tanda vital dan perhatikan adanya demam.3. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus).4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.5. Bersihkan jaringan nekrotik.6. Kolaborasi :

a. Irigasi luka.b. Beri antibiotik oral, topical, dan intra vena sesuai indikasi.c. Ambil kultur luka.

- Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.- Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.- Mengetahui tingkat keparahan pada luka.

- Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

- Mencegah auto kontaminasi.a. Membuang jaringan nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan

penyembuhan.b. Mencegah atau mengontrol infeksi.c. Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka.

b. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan Luka. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :1. Rasa nyeri berkurang.2. Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri.

Intervensi Keperawatan Rasional :1. Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada

pemajanan ujung kulit. 2. Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidak nyamanan.3. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri. 4. Menurunkan kekakuan sendi.5. Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.6. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. 7. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan

rasa kontrol.8. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada :

a. Tutup luka sesegera mungkin.b. Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik. c. Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya. d. Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai

indikasi.e. Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas. f. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit,

perut, posisi dengan sering. g. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress. h. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan. i. Kolaborasi:

Berikan analgesik sesuai indikasi.

c. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap Feses / Drainase Urine. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi : 1.) Infeksi tidak terjadi. 2.) Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi Keperawatan Rasional :1. Pantau terhadap tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, fungsiolesa).2. Observasi tanda-tanda vital (suhu, respirasi rate, nadi, tensi).3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 4. Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik. 5. Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi

protein dan vitamin C. 6. Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian).7. Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan

leukosit dan LED.a. Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran

darah dan aliran limfe (edema, merah, bengkak).b. Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu

tubuh.c. Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka.d. Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri. e. Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang

rusak dan mempercepat proses penyembuhan. f. Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman. g. Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

3.) Luka mengalami granulasi.

d. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang BerhubunganDengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi : 1. Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan).2. Tidak mual dan muntah.3. Tubuh terasa segar.4. Mempertahankan berat badan yang sesuai.

Intervensi Keperawatan Rasional :

1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh.2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.3. Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam

pemilihan menu.4. Lakukan oral hygiene sebelum makan.5. Timbang berat badan tiap hari.6. Auskultasi bising usus.7. Kolaborasi dengan :

a. Tim gizi.b. Pemberian antiemetik.c. Tim medis untuk pemberian infus albumin behring.

- Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit.

- Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya peristaltik.

- Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan klien.

- Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien.- Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan

cairan.- Immobilitas dapat menurunkan bising usus.

a. Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi.b. Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral

meningkat.c. Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses

penyembuhan luka.

e. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi : 1.) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh

keluarga.2.) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan.3.) Keadaan luka membai. Intervensi Keperawatan Rasional :1. Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi.2. Atur posisi klien tiap 2 jam.3. Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering.4. Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan

pasif kemudian aktif.5. Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya.6. Buat jadwal latihan secara teratur.7. Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan.8. Kolaborasi dengan fisioterapi.

a. Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus.b. Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke

kapiler yang tertekan.c. Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem.d. Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan

meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi.e. Meningkatkan kemandirian dan harga diri.f. Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.g. Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal.h. Membantu melatih pergerakan.

f. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam waktu lama. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :1.) Klien dapat memperlihatkan penurunan tanda dan gejala kerusakan jaringan.2.) Klien dapat mempertahankan sirkulasi perifer seperti yang ditunjukkan oleh

berkurangnya ulkus, oedem, dan warna ekstremitas yang baik.3.) Klien dapat mengatakan rasa nyerinya berkurang.4.) Klien mengurang penggunaan obat-obatan penghilang rasa nyeri.5.) Klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan.

Intervensi Keperawatan Rasional :

1. Instruksikan program latihan atau ROM aktif / pasif pada ekstremitas setiap 2 jam sebagaimana yang diperlukan.

2. Jaga ketinggian kaki atau sedikit lebih rendah dari pada jantung.3. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan kekuatan dan kesamaan nadi perifer.4. Kaji warna kulit dan suhu pada daerah yang immobilisasi.5. Kolaborasi pemberian cairan intra vena sesuai indikasi.6. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh Hb/Ht.

- Latihan dapat meningkatkan sirkulasi yang adekuat dan pembentukan darah kolateral.

- Gaya gravitasi meningkatkan sirkulasi arteri dan menurunkan rasa nyeri.- Indikator umum status sirkulasi keadekuatan perfusi.- Perubahan warna kulit dan penurunan suhu mengindikasikan adanya

gangguan sirkulasi yang bisa mengakibatkan nekrosis jaringan.- Mempertahan volume sirkulasi untuk memaksimalkan perfusi jaringan.- Indikator hipovolemia / dehidrasi yang dapat mengganggu perfusi

jaringan.

g. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi : 1.) Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan

pada klien.2.) Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya

sesuatu yang hilang pada klien.3.) Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien.4.) Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup

selanjutnya.

Intervensi Keperawatan Rasional :

1. Bina hubungan saling percaya.2. Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya

saat ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien.3. Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses

terjadinya ulkus.4. Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut.5. Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support

mental pada klien.6. Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan.

- Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya.

- Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya.

- Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga.- Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan

membantu klien menerima kenyataan yang ada.- Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan

diri klien.- Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan

perasan negatifnya. 4. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien. Pelaksanaan tindakan pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi, perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk keberhasilan tindakan maka dipeelukan partisipasi dari klien dan kelurga (Aziz, H. 2002).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan data subyetif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan sudah tercapai atau belum, masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji, direncanakan atau dinilai kembali. Evaluasi bertujuan memberikan umpan balik terhadap rencana keperawatan yang disusun. Penilaian dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul masalah baru. Ini bermanfaat untuk mengadakan perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan keperawatan dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).

Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus diharapkan antara lain dapat berupa :1.) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus;

menunjukkan kemajuan penyembuhan.2.) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.3.) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.4.) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage.5.) Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan perawatan

pasien dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,dan Praktik. Edisi 4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta, EGC.

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Marison Moya,(2004). Manajemen Luka. EGC, Jakarta.

Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3 EGC, Jakarta.

Ganong F. William. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Yunita Sari, 2009. Luka Tekan (Pressure Ulcer) : Penyebab Dan Pencegahan. www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=print&sid=126 - 26k. Diakses tgl 11 April 2009

A.Harlim,2009.UlkusDekubitus(Bedsores).medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=810 - 44k -. Diakses tgl 11 April 2009

Harnawatiaj, 2008. Dekubitus. harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/09/dekubitus/ - 68k -.. Diakses tgl 11 April 2009

Enie Novieastari Mukti, 2005. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 152.118.148.220/?show=detailnews&kode=26&tbl=pustaka - 31k -. Diakses tgl 11 April 2009

dr. Djunaedi Hidayat, dr. Sjaiful Fahmi Daili, dr. Mochtar Hamzah. Ulkus Dekubitus.www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_UlkusDekubitus.pdf/10_UlkusDekubitus.html - 53k -. Diakses tgl 11 April 2009

Heri Sutanto, 2008. Dekubitus. els.fk.umy.ac.id/mod/forum/discuss.php?d=2099 - 17k -. Diakses tgl 11 April 2009

Arwaniku, 2007. Ulkus Dekubitus. http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com/2007/05/pressure-sore ulkus-dekubitus.html Diakses tanggal 11 April 2009

Ratna Kalijana, 2008. Dekubitus. www.primausada.com/news.php - 15k -. Diakses tanggal 11 April