Keperawatan Medikal BedahMengangkat Jahitan Luka dan Menjahit Luka

Disusun Oleh :Desy PuspitasariFiditya JuitasariLili MuflihaNuraliRosita PorawouWahyu Seto AjiDosen : Dahlia Simanjutak, SKM., M.kes.

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA IIIPRODI KEPERAWATAN KIMIA 172014BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangPada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal. Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengancost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka

B. Tujuan Penulisan Agar mahasiswa dapat mengetahui pengertian luka Agar mahasiswa dapat mengetahui klasifikasi luka Agar mahasiswa mengetahui jenis-jenis luka Agar mahasiswa memahami teknik mengangkat jahitan luka Ahar mahasiswa memahami cara penanganan luka Agar mahasiswa mengetahui cara peawatan lukaC. Sistematika PenulisanBAB I Pendahuluan : Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Sistematika Penulisan.BAB II Tinjauan Teori : Pengertian Luka, Etiologi Luka, Macam-Macam Luka, Penanganan Luka, Mengangkat Jahitan Luka, Menjahit Luka.BAB III : Kesimpulan dan Saran.

BAB IITinjauan TeoriA. PENGERTIAN LUKA

Luka adalah terputusnya kontinuitas dari suatu jaringan yang disebabkan oleh karena trauma.Klasifikasi luka:a. Menurut keadaan hubungan dengan dunia luar.Luka terbuka (vulnus apertum), adalah luka dimana kulit mengalami kerusakan sehingga nampak jaringan di bawah kulit.Luka tertutup (vulnus vocclusum), adalah luka dengan kerusakan jaringan di bawah kulit, sedang kan kulit tidak mengalami kerusakan.b)Menurut berat ringannya.Vulnus simplek,adalah luka yang hanya mengenai jaringan kulit.Vulnus komplikatus,adalah luka yang mengakibatkan kerusakan selain jaringan kulit juga jaringan di bawahnya, misalnya jaringan syaraf , otot , pembuluh darah dsb.c)Menurut bactieriologinyaLuka steril: luka yang sengaja dibuat dan steril, misalnya luka operasi.Luka bersih terkontaminasi : luka yang menembus saluran nafas atau saluran cernaLuka kontaminasi: luka yang kemungkinan sudah kemasukan kuman tapi belum ada tanda-tanda infeksi, dihitung sampai batas waktu 6 8 jam setelah terjadinya luka.Luka infeksi : luka yang sudah melebihi batas waktu 6 8 jam atau bila sudah ada tanda-tanda infeksi.

B. ETIOLOGI LUKA1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi). 2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.6. Luka Bakar (Combustio)7. Luka gigitan hewan, disebabkan karena adanya gigitan dari hewan liar atau hewan piaraan. Hewan liar yang biasanya mengigit adalah hewan yang ganas dan pemakan daging, yaitu dalam usaha untuk membela diri.8. Luka gigitan hewan, disebabkan karena adanya gigitan dari hewan liar atau hewan piaraan. Hewan liar yang biasanya mengigit adalah hewan yang ganas dan pemakan daging, yaitu dalam usaha untuk membela diri.Luka gigitan dapat hanya berupa luka tusuk kecil atau luka compang camping luas yang berat.

C. MACAM-MACAM LUKA Menurut tingkat kontaminasi terhadap luka1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% 5%.2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% 11%.3. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%.4. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

D. Penanganan LukaPenatalaksanaan/Perawatan Luka (Medikamentosa dan Nonmedikamentosa)Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.

a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).b. Tindakan antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti: Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit). Halogen dan senyawanya. Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam. Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok. Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.

Oksidansia Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan fungisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator. Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.

Logam berat dan garamnya Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur. Merkurokrom (obat merah) dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%). Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi.

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemilihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal..

Non Medika Mentosa

a. Pembersihan LukaTujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris. Pencucian luka yang seksama 2 hingga 3 kali sehari akan membuang sekret yang tercemar bakteri.Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu:

Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. Berikan antiseptik Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal. Bila perlu lakukan penutupan luka

b. Penjahitan lukaLuka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam. Benang dapat dibedakan menjadi dapat diserap dan tidak dapat diserap. Benang yang dapat diserap merupakan material sintetis seperti asam poliglikolat atau material biologis seperti catgut biasa. Benang yang dapat diserap biasanya dibenamkan. Benang yang tidak dapat diserap digunakan untuk kulit , dan dapat digunakan pada jaringan subkutan, fasia dan memperbaiki orgain lain.

c. Penutupan LukaAdalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. Hindari penutupan primer pada luka terinfeksi dan meradang, luka kotor, gigitan hewan dan manusia, luka remuk yang berat dan terabakan. Penutupan plester menurunkan risiko terinfeksi dibanding penjahitan dan dapat dipertimbangkan untuk luka berisiko tinggi.

d. PembalutanPertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

e. Pemberian AntibiotikPrinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

f. Pengangkatan JahitanJahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi.

E. MENGANGKAT JAHITANAngkat jahitan adalah Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari ke 5-7 (sesuai dengan penyembuhan luka), untuk mengangkat jahitan luka bedah atau mengambil jahitan pada luka bedah dengan cara memotong simpul jahitan, bertujuan mencegah infeksi silang dan mempercepat proses penyembuhan luka.

F. Teknik penjahitan luka/ Menjahit Luka

Teknik penjahitan yang digunakan dalam menjahit luka disesuaikan dengan keadaan/ kondisi luka dan tujuan penjahitan. Secara umum, teknik penjahitan dibedakan menjadi :

b. Simple Interupted Suture(Jahitan Terputus/Satu-Satu)Teknik penjahitan ini dapat dilakukan pada semua luka, dan apabila tidak ada teknik penjahitan lain yang memungkinkan untuk diterapkan. Terbanyak digunakan karena sederhana dan mudah.Tiap jahitan disimpul sendiri. Dapat dilakukan pada kulit atau bagian tubuh lain, dan cocok untuk daerah yang banyak bergerak karena tiap jahitan saling menunjang satu dengan lain. Digunakan juga untuk jahitan situasi. Cara jahitan terputus dibuat dengan jarak kira-kira 1 cm antar jahitan. Keuntungan jahitan ini adalah bila benang putus, hanya satu tempat yang terbuka, dan bila terjadi infeksi luka, cukup dibuka jahitan di tempat yang terinfeksi.

Akan tetapi, dibutuhkan waktu lebih lama untuk mengerjakannya.Teknik jahitan terputus sederhana dilakukan sebagai berikut:1) Jarum ditusukkan jauh dari kulit sisi luka, melintasi luka dan kulit sisi lainnya, kemudian keluar pada kulit tepi yang jauh, sisi yang kedua.2)Jarum kemudian ditusukkan kembali pada tepi kulit sisi kedua secara tipis, menyeberangi luka dan dikeluarkan kembali pada tepi dekat kulit sisi yang pertama3)Dibuat simpul dan benang diikat.

b.Running Suture/ Simple Continous Suture(Jahitan Jelujur)Jahitan jelujurmenempatkan simpul hanya pada ujung-ujung jahitan, jadi hanya dua simpul. Bila salah satu simpul terbuka, maka jahitan akan terbuka seluruhnya. Jahitan ini sangat sederhana, sama dengan kita menjelujur baju. Biasanya menghasilkan hasil kosmetik yang baik, tidak disarankan penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar, dan sebaiknya tidak dipakai untuk menjahit kulit.Teknik jahitan jelujurdilakukan sebagai berikut:1)Diawali dengan menempatkan simpul 1 cm di atas puncak luka yang terikat tetapi tidak dipotong2)Serangkaian jahitan sederhana ditempatkan berturut-turut tanpa mengikat atau memotong bahan jahitan setelah melalui satu simpul3)Spasi jahitan dan ketegangan harus merata, sepanjang garis jahitan4)Setelah selesai pada ujung luka, maka dilakukan pengikatan pada simpul terakhir pada akhir garis jahitan5)Simpul diikat di antara ujung ekor dari benang yang keluar dari luka/ penempatan jahitan terakhir.

c.Running Locked Suture(Jahitan Pengunci/ Jelujur Terkunci/ Feston)Jahitan jelujur terkunci merupakan variasi jahitan jelujur biasa,dikenal sebagaistitch bisbolkarena penampilan akhir dari garis jahitan berjalan terkunci. Teknik ini biasa digunakan untuk menutup peritoneum. Teknik jahitan ini dikunci bukan disimpul, dengan simpul pertama dan terakhir dari jahitan jelujur terkunci adalah terikat.Cara melakukan penjahitan dengan teknik ini hampir sama denganteknikjahitan jelujur, bedanya pada jahitan jelujur terkunci dilakukan denganmengaitkan benang pada jahitan sebelumnya, sebelum beralih ke tusukan berikutnya.

d.Subcuticuler Continuous Suture(Subkutis)Jahitan subkutis dilakukanuntukluka pada daerah yang memerlukan kosmetik, untuk menyatukan jaringan dermis/ kulit. Teknik ini tidak dapat diterapkan untuk jaringan luka dengan tegangan besar.Pada teknik ini benang ditempatkan bersembunyi di bawah jaringan dermis sehingga yang terlihat hanya bagian kedua ujung benang yang terletak di dekat kedua ujung luka. Hasil akhir pada teknik iniberupa satu garis saja. Teknik inidilakukan sebagai berikut :c. Tusukkan jarum pada kulit sekitar 1-2 cm dari ujung luka keluar di daerah dermis kulit salah satu dari tepi luka.d. Benang kemudian dilewatkan pada jaringan dermis kulit sisi yang lain, secara bergantian terus menerus sampai pada ujung luka yang lain, untuk kemudian dikeluarkan pada kulit 1-2 cm dari ujung luka yang lain.e. Dengan demikian maka benang berjalan menyusuri kulit pada kedua sisi secara parallel di sepanjang luka tersebut.

f. Mattress Suture(Matras :VertikaldanHorisontal)

Jahitanmatras dibagi menjadi dua, yaitu matras vertical dan matras horizontal. Prinsip teknik penjahitan ini sama, yang berbeda adalah hasil akhir tampilan permukaan. Teknik ini sangat berguna dalam memaksimalkan eversi luka, mengurangi ruang mati, dan mengurangi ketegangan luka. Namun, salah satu kelemahan teknik penjahitan ini adalah penggarisan silang.Risiko penggarisan silang lebih besar karena peningkatan ketegangan di seluruh luka dan masuknya 4 dan exit point dari jahitan di kulit.

1. Teknik jahitan matras vertical dilakukandengan menjahit secara mendalam di bawah luka kemudian dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka. Biasanya menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena didekatkannya tepi-tepi luka oleh jahitan ini.2. Teknikjahitanmatras horizontal dilakukan dengan penusukan seperti simpul, sebelum disimpul dilanjutkan dengan penusukan sejajar sejauh 1 cm dari tusukan pertama. Keuntungannya adalah memberikan hasil jahitan yang kuat. Waktu yang dianjurkan untuk menghilangkan benang ini adalah 5-7 hari (sebelum pembentukan epitel trek jahit selesai) untuk mengurangi risiko jaringan parut. Penggunaan bantalan pada luka, dapat meminimalkan pencekikan jaringan ketika luka membengkak dalam menanggapi edema pascaoperasi. Menempatkan/mengambil tusukan pada setiap jahitan secara tepat dan simetris sangat penting dalam teknik jahitan ini.

G. TUJUAN Mencegah terjadinya infeksi dari benang Mencegah tertinggalnya benang

H. INDIKASI Luka jahit yang sudah waktunya diangkat jahitannya Luka jahitan yang infeksi Luka infeksi oleh karena jahitan

I. Kontraindikasi Luka habis operasi yang belum waktunya diangkat jahitannya Semua luka yang dijahit dan belum waktunya diangkat jahitannya

J. Kriteria Pencapaiankriteria pencapaian prosedur menjahit luka ini, yaitu: Pasien merasa nyaman Mempercepat proses penyembuhan luka Menghindari agar tidak terjadi infeksi lebih lanjut Mendekatkan tepi-tepi luka dan mempertahankan dengan benang atau jahitan sampai tensile strength luka tersebut dapat tersambung.

K. PERALATAN Pinset anatomis: 2 buah (steril) Pinset Chirurgis: 2 buah (steril) Gunting angkat jahit: 1 buah (steril) Kassa steril Mangkok kecil: 3 buah (steril) Sarung tangan steril Gunting verband Plester Alkohol 70% dalam tempatnya Iodin povidon solution 10% atau sejenisnya NaCl 0,9% Bengkok: 2 buah, 1 berisi cairan desinfektan Kain pembalut atau verband secukupnya

L. PROSEDUR PELAKSANAANI. Tahap Pra Interaksi Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada Mencuci tangan Menempatkan alat di dekat pasien dengan benarII. Tahap Orientasi Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukanIII. Tahap Kerja Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas Membukabak instrumen steril Memakai sarung tangan Membasahi plester dengan alcoholdan buka dengan menggunakan pinset Membuka balutan lapis terluar Membersihkan sekitar luka dan bekas plester Membuka balutan lapisan dalam Menekan kedua tepi luka (sepanjang luka) Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% Mendesinfeksi luka dengan Iodine Povidone Meletakkan kassa steril dekat luka Menarik simpul jahitan sedikit keatas secara hati-hati dengan memakai pinset chirurgis, sehingga benang yang berada di dalam kulit kelihatan Menggunting benang dan tarik hati-hati, buang ke kassa Membilas dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% Melakukan kompres betadine pada luka / memberi obat / menutup dengan kassa steril Memasang plester pada seluruh tepi kassa (4 sisi) Tahap Terminasi Mengevaluasi hasil tindakan Berpamitan dengan pasien Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula Mencuci tangan Dokumentasikan perubahan keadaan luka

M. Hal yang harus diperhatikan Cermatdalammenjagakeseterilan Mengangkatjahitansampaibersihtidakadayangketinggalan Pekaterhadapprevasiklien Teknikpengangkatanjahitandisesuaikandengantipejahitan

BAB IIIPENUTUPa. KesimpulanSuatu penanganan luka yang terdiri dari membersihkan luka, mengangkat jahitan, menutup dan membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.Membuka jahitan adalah tindakan untuk mengangkat atau membuka jahitan pada luka yang dijahit. Guna dari mengangkat jahitan adalah untuk mencegah timbulnya infeksi silang dan mempercepat proses penyembuhan.b. Saran Menjahit luka dan mengangkat luka adalah suatu tindakan perawatan yang membutuhkan prinsip steril agar proses penyembuhan luka dapat berjalan cepat dan baik, oleh karena itu dibutuhkan ketelitian dan sikap yang sangat hati-hati untuk melakukan tindakan tsb.

Daftar Pustaka http://sizhuka.wordpress.com/2010/05/31/angkat-jahitan-luka/ http://dunia-ilmukita.blogspot.com/2012/01/sop-pengangkatan-jahitan-luka-up.html http://ntaadi.wordpress.com/2012/11/27/mengangkat-jahitan/ Suparmi, Yulia, dkk. 2008.Kebutuhan Dasar Manusia: Panduan Praktik Keperawatan. Klaten: Intan Sejati. Kusyati, Eni, dkk. 2004.Keperawatan Dasar: Keperawatan dan Prosedur Laboratorium.Jakarta: EGC. Ely, Achmad, dkk. 2011.Penuntun Praktikum Ketrampilan 1 untuk Mahasiswa D-3 Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika.