CASE TURP

Presentasi kasus

Nama : Tn. KUmur : 72 TahunNomor RM : 58-16-16Jenis Kelamin : Laki-LakiAlamat : Lubang Buaya

Anamnesis

Keluhan utama : Sulit berkemih

Keluhan tambahan : -------------------

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh sulit berkemih sejak 3 minggu SMRS.

Pada minggu (11-09-11), pasien datang ke IGD karena mendadak timbul benjolan di atas kemaluannya & terasa sakit. Setelah di IGD dipasang kateter, pasien langsung merasa lebih baik karena benjolannya hilang. Sebelumnya pasien mengeluh BAK tidak lancar, terasa tidak tuntas, pancaran urin melemah. Demam (-).

RPD : -

Pemeriksaan Fisik

Ku/Kes : Baik / CM TD : 150/ 90 mmHg S : 36,2 ‘C N : 80 x/menit

Kepala : Deformitas (-), Normochepal Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-, pupil isokor Hidung : septum Nasi ditengah, deformitas

(-) Leher : trakea letak ditengah, Pembesaran

KGB (-) Telinga : ADS dbn

Jantung Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak kuat angkat Perkusi : DBN Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung tidak ada

Paru  Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru  Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, suara tambahan tidak

ada. Abdomen 

Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak masa. 

Palpasi : nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba. 

Perkusi : Timpani  Auskultasi : Bising usus normal

Genitalia : DBN, terpasang kateter Extremitas : akral hangat, CRT <2” Neurologik : DBN

DIAGNOSABenigna Prostat Hyperplasia (BPH) TINDAKANDirencanakan operasi elektif PEMERIKSAAN ??

EKG TD CVP Suhu Analisa End-Tidal CO2 (pada GA)

Pemeriksaan Lab(Tgl 13-sept.-2011)

Hb : 11, 1 g/dl (L : 13 – 16, P: 12 – 14 g/dl)

Leukosit : 8.800 uL (5000 – 10.000/ uL) Ht : 37 % ( L : 40 – 48, P : 37 – 43

%) Trombosit : 172.000 uL (150.000 –

450.000/ uL)

AGD (tgl 14-sept-2011)

pH : 7,58 pCO2 : 47 pO2 : 71 O2 : 94 HCO3 : 28 BE : 2 SBC : 26 Total CO2 : 29 SBE : 3

Konsul Sp. JP

TD : 110/69 mmHg ECG : Normal Ro Thorax : Cor CTR <50% Status kardiologi DBN Toleransi OP baik

Foto thorax

retraksi sedang Obstruksi sedang Saat ini elevasi AP/PA dgn vesikuler

sedang-berat

Lab (tgl 15-sept-2011)

Hb : 10,7 g/dl (L : 13 – 16, P: 12 – 14 g/dl)

Leukosit : 8.200 uL (5000 – 10.000/ uL) Ht : 35 % ( L : 40 – 48, P : 37 – 43

%) Trombosit : 204.000 uL (150.000 –

450.000/ uL)

(15 sept 2011)

pemeriksaan hasil Nilai normal

natrium 133 135-145 mmol/L

kalium 5,3 3,8-5,0 mmol/L

chlorida 103 98-106 mmol/L

Lab tgl 19-sept-2011

Hb : 11,7 g/dl (L : 13 – 16, P: 12 – 14 g/dl)

Leukosit : 11.400 uL (5000 – 10.000/ uL) Ht : 38 % ( L : 40 – 48, P : 37 – 43

%) Trombosit : 262.000 uL (150.000 –

450.000/ uL)

pemeriksaan hasil Nilai normal

natrium 133 135-145 mmol/L

kalium 5,4 3,8-5,0 mmol/L

chlorida 99 98-106 mmol/L

Pre - operatif

Sebelum dilakukan operasi, dilakukan pemeriksaan pre-op : anamnesa, pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang untuk menentukan

status fisik ASA & risk. Diputuskan kondisi fisik pasien termasuk ASA

II (pasien giatri), serta ditentukan rencana jenis anestesi yang dilakukan yaitu regional anestesi dengan teknik SubArachoid Block.

Pasien yang akan menjalani operasi prostattectomy umumnya adalah pasien geriatri, untuk itu penting dilakukan evaluasi ketat terhadap fungsi kardiovaskuler, respirasi dan ginjal, hal lain yang perlu diperhatikan pada pembedahan ini adalah darah harus selalu tersedia karena perdarahan prostat dapat sangat sulit dikontrol, terutama pada pasien yang kelenjar prostatnya > 40 gram.

Jenis anastesi yang dipilih adalah regional anastesi cara spinal.

Anastesi regional baik spinal maupun epidural dengan blok saraf setinggi T10 memberikan efek anastesi yang memuaskan dan kondisi operasi yang optimal bagi prostattectomy. Dibanding dengan general anastesi, regional anastesi dapat menurunkan insidens terjadinya post-operative venous trombosis.

Durante operatif

Prosedur pembedahan ini adalah membuka perlekatan prostat dengan vesika urinaria kemudian mereseksi kelenjar prostat yang membesar, selalu memerlukan cairan irigasi terus-menerus dalam jumlah besar.

Penggunaan sejumlah besar cairan irigasi membawa beberapa komplikasi antara lain TURP syndrom, hipotermi, dan koagulopati.

Teknik anastesi yang digunakan adalah spinal anastesi karena dilakukan pada bagian tubuh inferior, sehingga cukup memblok bagian tubuh inferior saja.

Obat anastesi yang diberikan pada pasien ini adalah bupivakain Hcl 20 mg, karena durasi kerja yang lama.

Bupivakain Hcl merupakan anastesi lokal golongan amida.

Bupivakain Hcl mencegah konduksi rangsang saraf dengan menghambat aliran ion, meningkatkan ambang eksitasi elekton, memperlambat perambatan rangsang saraf dan menurunkan kenaikan potensial aksi. Selain itu Buvanest juga dapat ditoleransi dengan baik pada semua jaringan yang terkena.

Post- operative

Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran, serta vital sign stabil pasien dipindahkan ke bangsal, dengan anjuran untuk bed rest 24 jam, tidur terlentang dengan 1 bantal, minum banyak air putih serta tetap diawasi vital sign selama 24 jam post operasi.

PILIHAN ANESTESI ??RA, karena: Dapat memonitor keadaan pasien dan mendeteksi

gejala awal dari sindrom TURP Menyebabkan vasodilatasi dan penarikan darah ke

perifer yang dapat mengurangi overloading Mengurangi pendarahan dengan penurunan TD selama

OP Pemberian analgetik saat post OP yang dapat

mengurangi terjadinya hipertensi dan takikardi yang sering menyertai saat pemberian GA

Tinjauan pustaka

ANESTESI SPINAL Anestesi spinal adalah salah satu metode

anestesi yang diinduksi dengan menyuntikkan sejumlah kecil obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebro-spinal (CSF).

Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.

Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.

Spinal anestesi mudah untuk dilakukan dan memiliki potensi untuk memberikan kondisi operasi yang sangat baik untuk operasi di bawah umbilikus.

Spinal anestesi dianjurkan untuk operasi di bawah umbilikus misalnya hernia, ginekologi dan operasi urologis dan setiap operasi pada perineum atau alat kelamin. Semua operasi pada kaki, tapi amputasi meskipun tidak sakit, mungkin merupakan pengalaman yang tidak menyenangkan untuk pasien yang dalam kondisi terjaga.

Dalam situasi ini dapat menggabungkan tehnik spinal anestesi dengan anestesi umum.

Anestesi spinal sangat cocok untuk pasien yang berusia tua dan orang-orang dengan penyakit sistemik seperti penyakit pernapasan kronis, hati, ginjal dan gangguan endokrin seperti diabetes. Banyak pasien dengan penyakit jantung ringan mendapat manfaat dari vasodilatasi yang menyertai anestesi spinal kecuali orang-orang dengan penyakit katub pulmonalis atau hipertensi tidak terkontrol.Sangat cocok untuk menangani pasien dengan trauma yang telah mendapatkan resusitasi yang adekuat dan tidak mengalami hipovolemik.

Indikasi: Bedah ekstremitas bawah Bedah panggul Tindakan sekitar rektum

perineum Bedah obstetrik-ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah Pada bedah abdomen atas

dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan.

Kontra indikasi absolut: Pasien menolak Infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat, syok Koagulapatia atau mendapat terapi

koagulan Tekanan intrakranial meningkat Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman tanpa didampingi

konsulen anestesi. Kontra indikasi relatif: Infeksi sistemik Infeksi sekitar tempat suntikan Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronik

komplikasi

Komplikasi tindakan : Hipotensi berat: Akibat blok simpatis terjadi venous

pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.

Bradikardia : Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2

Hipoventilasi : Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

Trauma pembuluh saraf Trauma saraf Mual-muntah Gangguan pendengaran Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan: Nyeri tempat suntikan Nyeri punggung Nyeri kepala karena kebocoran likuor Retensio urine Meningitis

Komplikasi intraoperatif:1). Komplikasi kardiovaskular Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal

adalah 10-40%. Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola sistemik dan vena, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Cardiac output akan berkurang akibat dari penurunan venous return. Hipotensi yang signifikan harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin.

Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infus cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19mg diulang setiap 3-4menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.

2). Blok spinal tinggi atau total Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari

kesalahan perhitungan dosis yang diperlukan untuk satu suntikan.

Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah hipotensi, henti nafas, penurunan kesadaran, paralisis motor, dan jika tidak diobati bisa menyebabkan henti jantung.

Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah vena, hipotensi adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi darah ke organ vital terutama otak dan jantung, yang cenderung menimbulkan sequel lain.

Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan terjadi henti nafas pada anestesi spinal total.

Komplikasi respirasi Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok

spinal tinggi, bila fungsi paru-paru normal. Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra

indikasi untuk blok spinal tinggi. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang

terlalu tinggi atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla.

Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan.

Komplikasi postoperative:1). Komplikasi gastrointestinal Nausea dan muntah karena

hipotensi,hipoksia,tonus parasimpatis berlebihan,pemakaian obat narkotik,reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed,pusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbal,dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan ↑.

2). Nyeri kepala Komplikasi yang paling sering dikeluhkan

oleh pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala ini bisa terjadi selepas

anestesi spinal atau tusukan pada dural pada anestesi epidural. Insiden terjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan. Semakin besar ukuran jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala

3). Nyeri punggung Komplikasi yang kedua paling sering adalah

nyeri punggung akibat dari tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous.

Nyeri punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati secara simptomatik dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat.

4). Komplikasi neurologik Insidensi defisit neurologi berat dari

anestesi spinal adalah rendah.  Komplikasi neurologik yang paling sering adalah meningitis aseptik. Sindrom ini muncul dalam waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam, rigiditas nuchal dan fotofobia.

Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari.

5). Retentio urine / Disfungsi kandung kemih

Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun regional.  Fungsi kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia spinal, umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf pemanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.

PREMEDIKASI ??Pada pasien ini dapat diberikan dosis kecil diazepam / lorazepam / midazolam untuk mendapatkan efek sedasi tanpa menimbulkan depresi kardio-pulmo

CAIRAN INFUS ??Hiponatremi biasanya terjadi pada pasien yang mendapatkan TURP, maka cairan i.v yang digunakan sebaiknya yang mengandung sodium

CAIRAN IRIGASI ?? Isotonik Non elektrolit Non toksin Transparan

SINDROM TURP ??Timbul keluhan Pusing Nyeri kepala Mual Sesak Napas pendek TD ↑ HR ↓Jika tidak ditangani dengan benar akan terjadi sianosis,

hipotensi dan akhirnya terjadi serangan jantung

Tanda-tanda yang dapat dilihat Letargi Penurunan kesadaran Dilatasi pupil Reaksi terhadap cahaya ↓ Kejang Koma

Pada GA TD me ↑ kemudian me ↓ RR ↓ Bradikardi EKG timbul perubahan segmen S-T, gelombang U,

pelebaran QRS