7/28/2019 pp gerd

1/34

GERDPEMBIMBING: DR. SONNY, SPA

Oleh:

Ribka Thedora

2011-11-196

7/28/2019 pp gerd

2/34

PENDAHULUAN

Salah satu masalah fisiologis yang dapat

terjadi pada anak (bayi) mulai dari seminggu

pertama kehidupan adalahGastro esophageal Reflux Disease( GERD)

Menjadi sangat penting karena penyakit ini

tidak dapat sembuh sendiri dan membutuhkan

treatment.

7/28/2019 pp gerd

3/34

Pada bayi, gejala penyakit terjadi pada 85%

pasien selama seminggu pertama kehidupan,

sedangkan 10% lainnya baru timbul dalam waktu 6

minggu.

Tanpa pengobatan gejala akan menghilang pada

60% pasien sebelum umur 2 tahun pada posisi anak

sudah lebih tegak dan makan makanan padat

Tetapi sisanya mungkin terus menerus mempunyai

gejala sampai sekurang-kurangnya berumur 4 tahun.

7/28/2019 pp gerd

4/34

Penelitian Inggris (2000-2005)

1700 anak dengan diagnosis GERD, dengan angka

kejadian sekitar 0,84 per 1000 anak per tahun.

Insiden rendah terjadi pada anak umur 1-12 tahun

Meningkat kejadiannya hingga berumur 16-17 tahun.

7/28/2019 pp gerd

5/34

DEFINISI

Gastroesofageal reflux (GER)

suatu keadaan refluks atau regurgitasi isi lambung

ke dalam esofagus.

Gastroesophageal reflux disease (GERD)

GER + gejala patologis = komplikasi + gangguan

kualitas hidup

7/28/2019 pp gerd

6/34

ANAMNESIS

Pada tahun 1993 dan 1996, Orenstein merumuskan sebuah

kuisioner klinis sebagai metode sederhana untuk mengidentifikasi

anak dengan GERD

7/28/2019 pp gerd

7/34

Quest ionPoints

1. How often does the baby usually spit up?

1 to 3 times per day (1) 3 to 5 times per day (2)

>5 times/day (3)

2. How much does the baby usually spit up? 1 teaspoonful to 1tablespoonful (1) 1 tablespoonful to 1 ounce (2) >1 ounce (3)

3. Does the spitting up seem to be uncomfortable for the baby? 2

4. Does the baby refuse feeding even when hungry? 1

5. Does the baby have trouble gaining enough weight? 1 6. Does the baby cry a lot during or after feeding? 3

7. Do you think the baby cries or fusses more than normal? 1

8. How many hours does the baby cry or fuss each day? 1 to 3hours 1 >3 hours 2

9. Do you think the baby hiccups more than most babies? 1

10. Does the baby have spells of arching back? 2 11. Has the baby ever stopped breathing while awake and struggling

to breathe or turn blue or purple? 6

Maximum total score 25. Score >7, sensitivity: 74% and specificity: 94%

7/28/2019 pp gerd

8/34

1. Seberapa sering bayi gumoh biasanya?

1 sampai 3 kali per hari (1) 3 sampai 5 kali per hari (2)

> 5 kali / hari (3)

2. Berapa bayi biasanya gumoh? 1 sendok teh untuk 1 sendok

makan (1) 1 sendok makan untuk 1 ons (2) > 1 ons (3) 3. Apakah saat meludah bayi tampak tidak nyaman? 2

4. Apakah bayi menolak makan bahkan ketika lapar? 1

5. Apakah bayi mengalami kesulitan menaikkan berat badan? 1

6. Apakah bayi banyak menangis selama atau setelah makan? 3

7. Apakah Anda pikir bayi menangis atau rewel lebih dari normal? 1

8. Berapa jam bayi menangis atau rewel setiap hari? 1 sampai 3 jam (1) > 3 jam (2)

9. Apakah Anda pikir bayi memutuskan untuk tinggal lebih darikebanyakan bayi? 1

10. Apakah bayi pernah melengkungkan punggungnya secara tiba-tiba?2

11. Apakah bayi pernah berhenti bernapas saat terjaga dan berjuanguntuk bernapas atau membiru atau ungu? 6

Maksimum total skor 25. Skor> 7, sensitivitas: 74% dan spesifisitas: 94%

7/28/2019 pp gerd

9/34

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak ada tanda-tanda fisik klasik refluks gastroesophageal ditemukan

pada populasi anak-anak.

Peran utama dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

dalam evaluasi GERD adalah untuk mengeliminasi kemungkinan

penyakit lain dengan gejala yang sama dan untuk mengidentifikasi

komplikasi GERD

Sindrom Sandifer relatif tidak umum, yang sering salah diagnosis sebagai

spastic torticollis.

Pada balita dan anak-anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat

mengakibatkan masalah gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada

enamel gigi.

7/28/2019 pp gerd

10/34

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fluoroskopi dengan kontras bariumSering gagal karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten.

Tujuan : Evaluasi keadaan lambung dan duodenum, stenosis

pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter

gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke

kiri dan ke kanan.

pH monitoring

Tujuan : mendiagnosa efek GERD,

menentukan efektivitas obat yang diberikan

menentukan apakah refluks menyebabkan nyeri dada

menentukan apakah refluks mencapai faring

menyebabkan batuk, suara serak, dan sakit tenggorokan.

7/28/2019 pp gerd

11/34

Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi

Tujuan : Menentukan adanya aspirasi pada

paru-paru dinyatakan dengan adanya

radioaktifitas positif pada paru

Esofageal Manometer

Tujuan : Menilai peristaltik esophagus dan LES

(Lower esophageal sphincter).

7/28/2019 pp gerd

12/34

PATOGENESIS

Gastroesophageal reflux Proses fisiologis normal beberapa kali sehari : bayi,

anak dan dewasa yang sehat.

Berlangsung < 3 menit, setelah makan, dan

menyebabkan beberapa gejala / tanpa gejala.

Penyebab GER

relaksasi sementara sfingter esofagus bawah / inadekuatnya

adaptasi tonus sfingter terhadap perubahan tekananabdominal.

Kemungkinan terjadinya refluks juga dipermudah oleh

memanjangnya waktu pengosongan lambung.

7/28/2019 pp gerd

13/34

Pasif =katup antara lambung dan esofagus tidak

berfungsi baik

hipotonia sfingter esofagus bawah

posisi sambungan esofagus dan kardia tidak berfungsi

sebagai katup dengan baik.

Jika sfingter esophagus bagian bawah berfungsi baik

refluks hebat + gejala menonjol.

Meskipun dilaporkan bahwa tekanan intraabdominal

yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapimekanisme yang lebih penting adalah peran tonus

sf ingter yang berkurang.

7/28/2019 pp gerd

14/34

Gastroesophageal Reflux Disease

Isi lambung refluks esofafus / orofaring

menimbulkan gejala patologis di esofagus maupun

ekstra-esofagus dengan atau tanpa komplikasi.

Patogenesis GERD ini sangat kompleks

frekuensi refluks

asiditas lambung

pengosongan lambung

mekanisme klirens esofagus,

barier mukosa esofagus

hipersensitivitas visceral

respon jalan napas.

7/28/2019 pp gerd

15/34

Refluks relaksasi sementara dari sfingter esofagus bawah

tidak bersamaan dengan menelan isi lambung mengalir ke

esofagus. Proporsi minor episode refluks tekanan sfingter esofagus

bawah gagal meningkat

saat peningkatan mendadak tekanan intraabdominal

tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat berkurang dalam

waktu yang lama.

Perubahan pada beberapa mekanisme proteksi

memungkinkan refluks fisiologis / GER GERD

klirens dan pertahanan refluks yang tidak memadai

lambatnya pengosongan lambung

kelainan pada pemulihan dan perbaikan epitel

menurunnya reflex protektif neural pada saluran aerodigestif

7/28/2019 pp gerd

16/34

GEJALA KLINIS

Tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada

bayi dan anak kecil :

Tangisan khas atau tidak khas / gelisah

Apnea / bradikardi

Kurang nafsu makan

Peristiwa yang mengancam nyawa/ALTE (Apparent Life

Threatening Event)

Muntah

Mengi (wheezing)

Nyeri perut / dada

7/28/2019 pp gerd

17/34

Stridor

Berat badan atau pertumbuhan yang buruk (failure to

thrive)

Pneumonitis berulang Sakit tenggorokan

Batuk kronis

Waterbrash

Sandifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atautorticollis)

Suara serak / laringitis

Tanda dan gejala pada anak yang lebih tua

Semua yang diatas + heartburndan riwayat muntah,

regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau

(hal i tosis).

http://emedicine.medscape.com/article/985007-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/985007-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/985007-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/985007-overview

7/28/2019 pp gerd

18/34

7/28/2019 pp gerd

19/34

DIAGNOSIS BANDING

Hiatus Hernia

Kelainan anatomi dimana terdapat bagian dari lambungmenonjol melalui diafragma masuk ke rongga thoraks.

Akhalasia

Merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasiesophagus terminal. Spasme esophagus dapat menimbulkansumbatan partial pada daerah perbatasan gaster-esophagus.

Stenosis pylorus hipertrofi kongenital

Suatu kelainan yang terjadi pada otot pylorus yangmengalami hipertrofi pada lapisan sirkuler sehinggamenyebabkan penyempitan pada pylorus. Terdapat muntahyang projektil terjadi pada umur lebih dari 1 minggu dansemakin sering.

7/28/2019 pp gerd

20/34

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Obat penekan asam lambung berguna dalam mengobatiesofagitis yang disebabkan oleh refluks asam, bisadigunakan sebagai terapi tunggal maupun kombinasidengan agen prokinetik.

Antagonis reseptor H2

(ranitidine, cimetidine, famotidine,nizatidine)

atau

Proton Pump Inhibitors

(omeprazole, esomeprazole, lansoprazole)

Cisapride atau Metoclopramide

7/28/2019 pp gerd

21/34

Antagonis Reseptor H2

- Menghambat sekresi asam yang dihasilkan oleh reseptor

histamin, tapi tidak memiliki efek pada sekresi asam yangdihasilkan oelh asetilkolin atau gastrin.

- Menurunkan penyerapan obat yang memerlukan suasana

asam (ketokonasol, itrakonasol).

- Menghambat enzim sitrokom P-450 dan memiliki potensi

untuk berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh

isoenzim ini (misalnya fenitoin, propanolol, teofilin, warfarin).

-

DOSIS- Usia 6 minggu - 6 bulan : 5 mg/kg BB

- Usia 6 bulan - 13 tahun : 8 mg/kg/hari.

7/28/2019 pp gerd

22/34

Proton Pump Inhibitors

Pada anak dengan esofagitis kronik dan berat

Kecuali Pantoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol.Menghambat sekresi asam tanpa memandang apakah

distimulasi oleh histamine, asetilkolin, atau gastrin.

Karena dinonaktifkan oleh asam lambung, sehingga

diformulasi dengan enteric coating, sehinga utuh melewati

lambung dan memasuki usus, dimana PH nya kurang asam

dan diserap. Dimakan 30 menit sebelum makan.

DOSIS

0,7-3,5 mg/kg/hari

Pada Bayi < 10 minggu dibutuhkan dosis lebih kecil (tidak

dianjurkan karena pada penelitian, tidak efektif )

7/28/2019 pp gerd

23/34

Sukralfat

Suatu kompleks aluminium dari sucrose sulfat yang

terikat pada dan melindungi mukosa esofagus.

Efikasi obat ini pada anak-anak yang mengalami

refluks estrofageal belum diketahui dengan pasti.

Obat ini tidak dibenarkan penggunaan pada bayi

dan anak.

7/28/2019 pp gerd

24/34

Promotilitas

Cisapride tidak dianjurkan digunakan rutin karena

mengancam jiwa -> penyebab aritmia.

Metoclopramide -> antagonis dopamin -> meningkatkan tekan

LES -> dose related + meningkatkan pengosongan lambung -

> memperbaiki gejala.

Untuk kedua jenis obat diatas: (!)

Hati-hati dengan efek samping ekstra-piramidal -> gangguan

pergerakkan otot. (Metoclopramide lebih sering)

7/28/2019 pp gerd

25/34

NON MEDIKA-MENTOSA

Cara menyusui :

1. Bayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis.

2. Biarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong) sampai bayi tertidur. Selama bayi

mengisap payudara, gerakan mengisap lidah bayi merupakan trigger terhadap kontraksi lambung,

sehingga refluks tidak akan terjadi.

3. Hindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang tidak perlu.

4. Setelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. Bayi baru ditidurkan dengan posisi kepala lebih

tinggi dan miring ke sebelah kiri, paling cepat setengah jam setelah menyusu atau minum susu formula.

5. Hindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (caffein yang berlebihan pada ibu

mempengaruhi terjadinya GERD pada bayi).

6. Hindari pemakaian baju yang ketat.

Penambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak

mengurangi durasi pH < 4 (index refluks) yang terukur pada saat monitoring

pH esofagus, tetapi bisa menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi.

7/28/2019 pp gerd

26/34

NON-MEDIKAMENTOSA

Perubahan posisi

Bayi dengan GERD berat harus ditidurkan telungkup dengan

posisi kepala lebih tinggi (30o). Setelah menetek atau minum

susu formula bayi digendong setinggi payudara ibu, dengan

muka menghadap dada ibu.

Terapi Bedah:

Beberapa teknik pembungkusan lambung:

Laparosopic Nissen Fundoplication

Thal fundoplication

Toupet fundoplication

Watson fundoplication

7/28/2019 pp gerd

27/34

Rawat inap untuk observasi interaksi orangtua-anak dan

mengoptimalkan tatalaksana.

Biopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanyaesofagitis dan untuk menyingkirkan penyebab lain yang

menimbulkan muntah dan tidak bertambahnya berat

badan.

Untuk meningkatkan asupan kalori pada bayi dilakukan

dengan meningkatkan densitas formula, tube

nasogastrik atau transpilorik.

Terapi bedah jarang dilakukan.

Follow-up diperlukan untuk memastikan penambahan

berat badan yang adekuat.

7/28/2019 pp gerd

28/34

Intervensi awal dari perubahan pola hidup,

menghindari faktor pencetus, ditambah

penggunaan terapi farmakologi selama 2-4 minggu

dengan H2RA atau PPI direkomendasikan.

Jika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya anak

bisa ditangani oleh ahli gastroenterologi untuk

biopsi dengan endoskopi saluran cerna atas.

7/28/2019 pp gerd

29/34

PROGNOSIS GERD PADA ANAK

Sebagian besar pasien dengan GERD akan membaik denganpengobatan

relaps mungkin akan muncul setelah terapi dan memerlukan

terapi medis yang lebih lama.

Subgrup pasien mengalami komplikasi GERD

perawatan agresif diindikasikan terapi pembedahan

stadium awal.

Setelah laparoskopi Nissen fundoplication, gejala teratasi pada

92% pasien.

7/28/2019 pp gerd

30/34

Kasus GER pada bayi dan balita

Benigna

Berespon terhadap terapi non farmakologi.

80% gejala berkurang pada umur 18 bulan.

Sekelompok kecil memerlukan tindakan pembedahan

gejala GER kronik >18 tahun.

Resiko jangka panjang meningkat GER persisten periode

akhir terapi agen anti sekretori.

7/28/2019 pp gerd

31/34

Kasus GERD dengan komplikasi (striktur, aspirasi,

penyakit saluran nafas, Barrett esophagus)

terapi pembedahan. Prognosis untuk pembedahan biasanya

baik. Namun, mortaliti dan morbiditi tinggi pada pasien

pembedahan dengan masalah medis yang kompleks.

7/28/2019 pp gerd

32/34

Pada > 1000 laparoskopi Nissen fundoplication ( > 10 tahun

) bayi & anak baik, 4% angka kegagalan.

Sebagian kecil laporan objektif ( Terapi Pembedahan )

Studi manfaat pembedahan berhubungan dengan refluks pada

anak 1-4 tahun. Pada anak yang lebih tua dengan pengalaman

gagal berkembang meningkatkan angka rawat inap yang

berhubungan dengan refluks setelah pembedahan.

Pemeriksaan pH (24 jam) evaluasi objektif hasil

pembedahan antirefluks.

Pemeriksaan prospektif dari 53 pasien pediatri yang diterapidengan laparoskopi Thalfundoplication 25 % terdapat refluks

patologi pada follow-up & 90 % pasien dilaporkan bebas gejala.

7/28/2019 pp gerd

33/34

Kedua manajemen pembedahan & terapi obat angka

kegagalan yang tinggi anak kelainan neurologi.

Kebanyakan pasien memiliki kemungkinan serius terhadap morbiditas

dan harapan hidup yang pendek.

Sebuah studi pada 46 bayi yang diperiksa 5 tahun setelah

Nissenfundoplication ditemukan 24% meninggal setelah gangguan medis

lainnya. 74% tidak terdapat gejala berulang, 12% membutuhkan operasi

atau fundoplication berulang, dan 45% mengalami komplikasi setelah

operasi.

Laporan lain, 109 anak yang menjalani prosedur Nissen or Boix-Ochoa

antirefluks follow-up selama 10 tahun refluks rekuren pada 20%

pasien.

7/28/2019 pp gerd

34/34

TERIMA KASIH