STUDY CASESTUDY CASE

Identitas : Tn. George Anderson (58 tahun)

Keluhan : Heartburn setelah makan, regurgitasi, mual pd mlm hari, rasa asam di mulut, Obat Maalox & Peptic Acid yg diminum sdh tdk ada efek

Diagnosa Utama : G E R D

Riwayat Penyakit

: HTN 12 thn, CKD 2 thn, DM Tipe 2 5 thn

Riwayat pengobatan

: Amlodipin 2 mg 1x/hrGlyburide 5 mg 2x/hrAspirin 81 mg/hrIbuprofen 200-400 mg prn

Gaya Hidup Pasien Dia minum 1-2 bir sehari setelah bekerja, 4-5 hari per minggu.Dia memiliki 25 pack/tahun riwayat penggunaan tembakau dan merokok

PARU-PARU/THORAX CTA BILATERALLY (TIDAK ADA RHONCHI/MENGI)

TANDA VITAL TD 149/89 mmHg (HPT stage 1)P 87RR 17T 36 0CWT 99 KGHT 5’ 10”(OBESITAS)

Pemerikasaan

Normal SatuanNilai

WBC/Lekosit 4,0 – 10,0 Ribu/µL 8,7RBC/Eritrosit 4,2 - 5,4 Jt/mm3 4,6

HGB/Hb 12,0 – 16,0 g/dL 14HCT/Hema 37,0 – 43,0 /Vol % 42

PLT/Trombosit

200 – 400 /µL 400

BUN 5 - 25 Mg/dL 18AST -37 IU/L 21ALT -42 IU/L 24

CHOLES TOTAL

<200 MG% 230

Pemerikasaan

Normal SatuanNilai

LDL <100 Mg% 146HDL >45 MG% 39

Kreatinin 0,6 - 1,3 mg/dL 1,9ClCr > 90 ML/MIN 44

Natrium 135 – 145 mEq/L 138Kalium 3,5 – 5,0 mEq/L 4,8Klorida 95,0 – 105 mEq/L 108HBA1C 5 - 6 % 8,6

Gula darah70-110 (puasa)

mg/dL 200

DRPsDRPs CARE PLANCARE PLAN

Indikasi tanpa Obat:Dari hasil lab, pasien menderita hiperlipidemia namun tidak diterapi

Merekomendasikan terapi statin (menurut ADA, 2014, statin sangat efektif utk menurunkan LDL dan kolesterol total, mencegah keparahan DM, yg paling poten adalah Atorvastatin, karena waktu eliminasi lambat)

Merekomendasikan Atorvastatin 1x 20 mg (minum malam)

DRPsDRPs CARE PLANCARE PLANObat tanpa indikasi:Penggunaan Aspirin (pasien tidak ada gejala infark miokard/angina pectoris)

Merekomendasikan penggunaan obat tersebut sebaiknya ditiadakan.

Obat tidak tepat:Amlodipin menyebabkan penurunan tekanan sfingter esofagus lebih rendahAspirin dan Ibuprofen menyebabkan iritasi langsung pada mukosa esofagusIbuprofen menyebabkan hipertensi bertambah dan tdk boleh utk pasien gangguan ginjal

Merekomendasikan terapi untuk hipertensi stage 1 (TD>140/80 mmhg) menurut ADA, 2014 yaitu perubahan gaya hidup + terapi farmakologis. Terapi farmakologis : ACEI atau ARB, diuretik. Dalam hal ini lebih merekomendasikan ARB, Candesartan 1 tab/malam hari, kombinasi dgn antidiabetik menyebabkan hipogikemi, bisa dikombinasikan dengan furosemide utk mencapai efek maksimal 1 tab pagi hari

D R Ps CARE PLAN

Interaksi Obat :Aspirin + Ibuprofen menyebabkan perdarahan lambung

Merekomendasikan untuk tidak menggunakan obat-obatan tersebut bersamaan,

Efek Samping Obat :Ibuprofen tidak untuk pasien dgn gangguan ginjal

Merekomendasikan untuk menggunakan obat tersebut jika perlu saja

• PASIEN MENGALAMI GEJALA KHAS (HEARTBURN, REGURGITASI), BELUM MENGALAMI GEJALA ATIPIKAL/ALARM

OBESITASPEROKOKPENGKONSUMSI ALKOHOLOBAT-OBATAN (CCB DIHIDROPIRIDIN- AMLODIPIN, ASPIRIN, NSAID-IBUPROFEN)MAKANAN BERLEMAK

• SUDAH ADA GEJALA KHAS• OBAT PEPTIC ACID + MAALOX SUDAH

TIDAK BEREFEK• GEJALANYA BIASANYA TIMBUL PADA

MALAM HARI (DICURIGAI GERD REFRAKTORY)• PASIEN PENGGUNA OBAT-OBAT YANG DPT

MENYEBABKAN IRITASI PADA MUKOSA ESOFAGUS

• Endoskopi (GERD dan komplikasinya)• Pemantauan pH (Mengidentifikasi pasien dengan paparan asam esofagus berlebihan dan membantu menentukan apakah gejala asam terkait)• Manometry• Tes PPI• Barium Radiografi

• Mengurangi atau menghilangkan gejala-gejala pasien, menurunkan frekuensi atau kekambuhan dan durasi gastroesophageal reflux, penyembuhan mukosa yang terluka, dan mencegah perkembangan komplikasi.

• Terapi diarahkan pada menambah mekanisme pertahanan yang mencegah refluks dan / atau mengurangi faktor agresif yang memperburuk refluks atau kerusakan mukosa.

• Terapi diarahkan pada mengurangi keasaman refluxate, meningkatkan pengosongan lambung, meningkatkan tekanan LES, melindungi mukosa esofagus.

• Tinggikan kepala tempat tidur + 6-8 inchi (meningkatkan esofagus clearance)

• Penurunan berat badan (mengurangi gejala) pada pasien obesitas

• Hindari makanan yang dapat menurunkan tekanan esofagus sphincter bagian bawah (lemak, cokelat, alkohol, peppermint, dan spearmint)

• Termasuk diet makanan kaya protein (menambah tekanan sfingter esofagus bagian bawah)

• Hindari makanan yang memiliki efek iritasi langsung pada mukosa esofagus. (makanan pedas, jus jeruk, jus tomat, dan kopi)

• Perilaku yang dapat mengurangi paparan asam esofagusMakan makanan kecil dan menghindari makan segera sebelum tidur (dalam 3 jam jika mungkin; Mengurangi Volume lambung)

• Berhenti merokok (menurunkan spontan esophageal sphincter relaksasi)

• Hindari alkohol (meningkatkan amplitudo sfingter esofagus bagian bawah, gelombang peristaltik, dan frekuensi kontraksi)

• Hindari pakaian ketat• Memakai obat yang memiliki efek iritasi langsung pada

mukosa esofagus dengan tambahan minum banyak cairan (air) jika penggunaanya tidak dapat dihindari (bifosfonat, tetrasiklin, quinidine, dan kalium klorida, garam besi, aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid)

Presentasi pasien Rekomendasi Pengobatan

Regimen

komentar

Mengurangi gejala-gejala GERD

modifikasi gaya hidup

plus

resep-kekuatan terapi penekanan asam

Antagonis reseptor H2 (untuk 6-12 minggu)

Cimetidine 400 mg dua kali sehariFamotidine 20 mg dua kali sehariNizatidin 150 mg dua kali sehariRanitidin 150 mg dua kali sehariatau

Untuk gejala yang khas, mengobati secara empiris dengan kekuatan resep terapi penekanan asam.

Jika gejala kambuh, pertimbangkan terapi pemeliharaan (MT). Catatan: Sebagian besar pasien akan memerlukan dosis standar untuk MT.

GERD ringan biasanya dapat diobati secara efektif dengan antagonis H2-reseptor.

Presentasi pasien Rekomendasi Pengobatan

Regimen

komentar

Proton pump inhibitor (selama 4-8 minggu); semua diberikan sekali sehari

Dexlansoprazole 30 mgEsomeprazole 20 mgLansoprazole 15 mgOmeprazole 20 mgPantoprazole 40 mgRabeprazole 20 mg

Pasien dengan moderat untuk gejala berat harus menerima proton pump inhibitor sebagai terapi awal.

•MAINTENANCE TERAPI – PPI• CEK FUNGSI REFLUKS ESOFAGUS, JIKA ABNORMAL RUJUK PEMBEDAHAN

• Perkembangan penyakitMonitoring tanda dan gejala terjadinya kerusakan organ target (komplikasi)• Efikasi

Monitoring efektivitas terapi penekanan-asam (8-16 minggu)• Toksisitas

Monitor ESO, Alergi dan interaksi obat• Kepatuhan

• Memilihkan Regimen obat yang mudah untuk dikelola (mudah interval pemberiannya) dapat meningkatkan kepatuhan, tujuannya perbaikan hidup pasien dan meminimalkan ESO (menghindari penggunaan obat yang terlalu banyak), dipilih juga obat yg tepat secara farmakoekonomi, agar pasien mampu membeli obat yg direkomendasikan

• Mengedukasi ttg modifikasi gaya hidup agar pengobatan optimal

• Konseling penyebab GERD kepada pasien dan apa saja yang harus dihindari

• Konseling potensi ESO dan IO yg mungkin terjadi

• Memberitahukan tanda alarm (gejala atipikal-radang tenggorokan, asma, nyeri dada), agar jika gejala alarm muncul, pasien dapat segera ke dokter

• Promosi Hasil terapi dapat dilihat dari 3 point, antara lain :• 1. Hilangnya gejala (heartburn

& regurgitasi)• 2. Penyembuhan mukosa yang

terluka• 3. Mencegah komplikasi

• Terapi iv cateter, ppi inj (omeprazole inj 40 mg/12 jam atau pantoprazole inj 40 mg/hr)• Peran H. Pylori thd pasien GERD

masih belum jelas. Jadi, alangkah baiknya rekomendasikan utk terapi pada GERD nya terlebih dahulu, krn apabila akan dilakukan uji H. Pylori penggunaan PPI harus dihentikan 2 minggu sebelum tes

Presentasi pasien Rekomendasi Pengobatan

Regimen

komentar

Penyembuhan esofagitis atau pengobatan pasien dengan moderat untuk gejala parah atau komplikasi erosif

modifikasi gaya hidup

plus

Proton pump inhibitor untuk 4-16 minggu (sampai dua kali sehari)

Dexlansoprazole 60 mg sehariEsomeprazole 20-40 mg sehariLansoprazole 30 mg setiap hariOmeprazole 20 mg setiap hariPantoprazole 40 mg sehariRabeprazole 20 mg setiap hariatau

Untuk gejala atipikal atau alarm, mendapatkan endoskopi (jika mungkin) untuk mengevaluasi mukosa. Berikan percobaan dari inhibitor pompa proton. Jika gejala berkurang, pertimbangkan MT. Inhibitor pompa proton adalah terapi pemeliharaan paling efektif untuk pasien dengan gejala atipikal, komplikasi, dan penyakit erosif.

Presentasi pasien Rekomendasi Pengobatan

Regimen

komentar

Dosis tinggi antagonis reseptor H2 (selama 8-12 minggu)

Cimetidine 400 mg empat kali sehari atau 800 mg dua kali sehariFamotidine 40 mg dua kalisehariNizatidin 150 mg empat kali sehariRanitidin 150 mg empat kali sehari

Pasien tidak merespon terapi farmakologis, termasuk orang-orang dengan gejala atipikal persisten, harus dievaluasi melalui pemantauan refluks rawat untuk mengkonfirmasi diagnosis GERD (jika mungkin).

• Pada umumnya pasien akan kambuh saat terapi dihentikan, jadi perlu dilakukan terapi pemeliharaan, terutama pada penyakit yang lebih parah

• Tujuannya :• 1. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien• 2. Mengendalikan gejala-gejala pasien• 3. Mencegah komplikasi dan mencegah kekambuhan yang memperburuk penyakit• Operasi antirefluks dpt dijadikan alternatif

utk terapi obat jangka panjang utk pemeliharaan penyembuhan

• Kapan pasien GERD diindikasikan utk melakukan operasi antirefluks :

• 1. Gagal merespon terapi farmakologis• 2. Susah mengubah gaya hidup (usia, waktu)• 3. Komplikasi GERD• 4. Memiliki gejala atipikal• 5. Pasien dengan GERD refraktory (asam

nocturnal/mlm hari)

• Terapi pada populasi khusus : Mempertimbangkan terapi GERD pada

pasien dengan gejala atipikal, Pasien anak, usia lanjut dan pasien dgn gejala refrakter

NAMA OBAT ALASAN PEMILIHAN

Modifikasi gaya hidupCandesartan tab (gol. ARB) 1x8 mg diminum mlm

Efek hipoglikemia saat diberikan bersamaan dgn obat antidiabetik oral

Furosemide tab (loop diuretik) 1x40 mg diminum pagi

Untuk mempercepat pencapaian target terapi, pasien jga mengalami edema, harus dilakukan monitoring serum kreatinin & kalium

Atorvastatin tab (gol. statin) 1x20 mg diminum malam

First line terapi utk diabetic dislipidemia dan merupakan obat yg poten utk mencegah keparahan DM, dimana waktu eliminasinya juga tdk pendek

Glimepiride tab (sulfonilurea generasi 2) 1x1 mg diminum pagi bersamaan dgn makanan

Efeknya jauh lebih poten utk menurunkan gula darah dibandingkan generasi pertama (glibenklamid), dan efek sampingnya yg tdk menyebabkan gangguan pencernaan seperti gol. Biguanida (metformin)

Omeprazole kapsul (gol. PPI) 1x 20 mg selama 4-8 minggu

Moderat utk gejala keparahan, poten utk menekan asam, aman utk pasien lanjut usia, dan relatif aman utk penggunaan jangka panjang

• American Diabetes Association (ADA). 2014. Standard of Medical Care in

Diabetes. Summary Recommendations from NDEI• Dipiro, J.T., Barbara, G.W., Schwinghammer, T.L. 2008.

Pharmacotherapy Handbook Seventh Edition. New York : Mc Graw Hill Companies• MIMS. 2013. Indonesia Index of Medical Specialities Established Since

1970. Singapura : CMPMedica Asia Pte Ltd• McEvoy, G.K. 2008. AHFS Drug Information. USA : American Society of Health-System Pharmacist• Pharmaceutical Care Network Europe Foundation. 2003. Classification for Drug related problems. The Netherlands : PCNE• Stockley, I. 2005. Drug Interaction 6th Edition. The Pharmaceutical

Press : Clinical and Biomedical Computing Limited• Widyati. 2013. Praktik Farmasi Klinik Fokus pada Pharmaceutical Care. Surabaya : Penerbit Brillian International