6.tukakpeptik gerd

7/27/2019 6.Tukakpeptik GERD

http://slidepdf.com/reader/full/6tukakpeptik-gerd 1/64

Tukak peptikGastroesophagal reflux disease (GERD)

PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN



GI Tract and Accesory Organs

Figure 21-2 a & d



CNS & Enteric Nervous System (ENS)



Sphincters of GI Tract

Berperan sebagai kontrol aliranmakanan/isi saluran cerna

Berjumlah 7 buah:

Upper and lower esophagealsphincters

Pyloric sphincter

Sphincter of Oddi - commonbile duct entry into duodenum

Ileocecal Internal and external anal

sphincters



The Stomach



Structure of stomach



7

Asam lambung

Gastrin

histamin

pepsinogen



Gastric acid secretion by parietal cells



Cells in Gastric Mucosa



TUKAK PEPTIK10



Pokok Bahasan11

Pendahuluan

Fisiologi lambung Patofisiologi

Sasaran, tujuan dan strategi terapi

Tatalaksana terapi



Pendahuluan12

Epidemiologi : 10% populasi

Ras, gender, pekerjaan, tidak banyak berpengaruh

Wanita = pria (trend : menurun pada pria muda, meningkatpada wanita tua)

Meskipun angka mortalitas total menurun, tetapi terjadipeningkatan kematian pada usia lanjut kemungkinanakibat peningkatan penggunaan NSAID dan usia

Peptic ulcer yang kronis dikarakterisir oleh kekambuhan yangsering 60-100% tukak dapat kambuh dalam setahun sejak

pertama kali muncul Penyebab kekambuhan sangat bervariasi dan multifaktorial



Tukak peptik : Keadaan terganggunya

integritas mukosa yang meluas di bawah

epitel

Berdasarkan lokasinya: Tukak esofagus

Tukak duodenum

Tukak lambung

Berdasarkan sifatkejadiannya:

T. Akut ( >> lambung)

T. Kronis ( >>

duodenum)

DEFINISI



ETIOLOGI (PENYEBAB)

Obat (OAINS,

alkohol,

kortikosteroid)

Helicobacter pylori

Penyakit (sirosis hati,

pankreatitis kronis,

hipertiroidismus,

sindroma Zollinger

Ellison)

Stress (pembedahan,

syok, luka

kepala/bakar)



Karakteristik Etiologi

H pylori NSAID Stress

Kondisi kronis kronis akut

Tempatkerusakan

mukosa

duodenum >lambung

Lambung >duodenum

lambung >duodenum

Gejala umumnya nyeri

epigastrik

seringkali

asimtomatik

asimptomatik

kedalaman

ulkus

permukaan dalam paling

permukaan

perdarahan GI tidak begitu

parah

lebih parah lebih parah

Perbandingan karakteristik tukak

pada berbagai etiologi



16 Ulcer dapat terjadi di esofagus, lambung, atau duodenum



17



18



19



Fisiologi lambung

Pepsinogen diaktifkan menjadi pepsin pada keberadaan HCL

dan pH 2-3

HCL yang disekresikan oleh parietal cells memilliki pH 0.8

baru mencapai 2-3 ketika bercampur dengan isi lambung

Pada pH 3.5 atau lebih lambung ternetralisasi, pepsin tidakmemiliki aktivitas proteolitik

Permukaan mukosa lambung diperbaharui setiap 3 hari, dan

mukosa akan memperbaiki diri kecuali pada kondisi ekstrim

Perlindungan mukosa akan mencegah difusi balik asam darilumen gastrik menuju jaringan

Jika perlindungan mukosa terganggu, maka diffusi balik

dapat terjadi



21

PERLINDUNGAN MUKOSA

Sekresi mukus

Sekresi bikarbonat

Alir darah mukosa

Menghambat difusi balik asam

Penggantian epitel, pertumbuhan sel, penyembuhan luka

Sitoprotektif prostaglandin



Gastric Mucus-Bicarbonate Barrier

Figure 21-15



23

Tukak terjadi jika

terjadi gangguan

terhadap perlindunganmukosa oleh berbagai

pemicu :

-Asam

-Aspirin

-NSAID

-Garam empedu

-Alkohol

-Iskemia

-H pylory



Ketidak seimbangan antara faktor perlindungan

dan faktor agresif ulcer 24

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=pzk4adlL_Ie7nM&tbnid=aFqCYSEZ3UUXZM:&ved=&url=http%3A%2F%2Fmedicinexplained.blogspot.com%2F2011%2F07%2Fchronic-gastritispeptic-ulcer.html&ei=i6hrUdisCIGOrQfNpYHQAg&bvm=bv.45175338,d.bmk&psig=AFQjCNH4CRncdSfwRkdRJUSZJndslMkW3w&ust=1366096395596948



Sindroma

Zollinger-Ellison

Merokok

GenetikStress

OAINS

H. pylori

Asam & pepsin

Pertahana

n mukosaterganggu

MODEL PATOFISIOLOGI TUKAK PEPTIK

Tukak



Helicobacter pylori26

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=-HmO1eD4kusFvM&tbnid=J5EbiktzAVB3OM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.nsf.gov%2Fdiscoveries%2Fdisc_summ.jsp%3Fcntn_id%3D115827&ei=W9lmUcWlMszOrQfMx4GgAQ&bvm=bv.45107431,d.bmk&psig=AFQjCNHS23hXAYL_8L2q4bl7iicpfqCTjg&ust=1365781128346467

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=KVBQXzVDzieDaM&tbnid=h6trwFvg0cJnSM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.steadyhealth.com%2Farticles%2FHelicobacter_pylori__The_Bacteria_that_Cause_Ulcers_a71.html&ei=JdlmUYCSBoK_rgfa_4DQAQ&bvm=bv.45107431,d.bmk&psig=AFQjCNHS23hXAYL_8L2q4bl7iicpfqCTjg&ust=1365781128346467

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=jL2G4VBC-QmiFM&tbnid=LgKzDo6ZswShkM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.polygenicpathways.co.uk%2Fhelicobacter.htm&ei=DNhmUbzGCcqzrAfuzYGQDg&bvm=bv.45107431,d.bmk&psig=AFQjCNHOJzcUfqK_Fq-8SGkDyHCwOi1vWw&ust=1365780796995668



Proses infeksi H pylori27

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=e8OXYMd9BAcu2M&tbnid=e2l2dWFDsYzc0M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fbioweb.uwlax.edu%2Fbio203%2Fs2008%2Fpluym_evan%2Flife%2520history.htm&ei=othmUevLHob3rQeksICADw&bvm=bv.45107431,d.bmk&psig=AFQjCNHOJzcUfqK_Fq-8SGkDyHCwOi1vWw&ust=1365780796995668



GEJALA & TANDA

28

Nyeri:

Epigastrik

Nokturnal

Tukak

Mual, muntah, anoreksia, berat badan menurun

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=L7FYr9azJnWG2M&tbnid=wwh_pt_Dkbjz1M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.kaahe.org%2Fhealth%2Fen%2F723-peptic-ulcer.html&ei=HNpmUezyL4LqrAeU4IA4&bvm=bv.45107431,d.bmk&psig=AFQjCNGDMT-LbhLAdWfWEqeuNIpVAeOIfw&ust=1365781354237587



DIAGNOSA

Endoscopy prosedur yang paling sering digunakan

Menentukan derajat tukak sebelum dan sesudah pengobatan

Dapat diperoleh jaringan untuk mengidentifikasi H pylori dan

mengekslusi kemungkinan kanker lambung

Tests for H. pylori

Noninvasive tests

Serum or whole blood antibody tests

Immunoglobin G (IgG)

Urea breath test Invasive tests

Biopsy of stomach

Rapid urease test



Urea breath test30

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=GpJ1Mvtqomc3rM&tbnid=kVkHN2uydm6KsM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.kchealthcare.com%2Fus%2Fhealthcare%2Fhome%2Fproducts%2Fproduct-catalog%2Fdiges%2Fv00-h-py.aspx&ei=S9ZmUZWUDozJrAehgYGwCA&bvm=bv.45107431,d.bmk&psig=AFQjCNHIqeT_OA3Z3l5ycjrmIyQZEphRVA&ust=1365780345933471



DIAGNOSA

Barium contrast studies

Widely used

X-ray studies

Ineffective in differentiating apeptic ulcer from a malignanttumor

Gastric analysis

Identifying a possible gastrinoma

Determining degree of gastrichyperacidity

Evaluating results of therapy Barium swallow test

DIAGNOSA

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Lathfs_HBumE-M&tbnid=gg3ZBilhxxW0fM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fsurgery.ucsf.edu%2Fconditions--procedures%2Fstomach-(gastric)-cancer.aspx&ei=rNVmUfPMEYiIrAeO9YD4Ag&bvm=bv.45107431,d.bmk&psig=AFQjCNHFbam55sP6XNl3n8RAbxrNemvi7w&ust=1365780220848440



32

Gambaran klinis tukak lambung dan duodenum

Gambaran klinis Tukak lambung Tukak duodenum

Nyeri ++++ ++++

epigastrik +++ ++++

seringkali parah +++ +++

radiasi ke belakang ++ ++

episodik + +++

nokturnal +++ ++++

dalam 30 menit makanan ++ +berkurang karena makanan ++ +++

berkurang karena antasida ++++ ++++

Anoreksia +++ ++

Kehilangan bobot badan +++ ++

Mual ++++ +++

Muntah ++++ +++

Perut rasa terbakar + +++

Kembung +++ +++

Bersendawa +++ +++

Kekambuhan tukak +++ ++++

aTaksiran gambaran kekerapan digolongkan sebagai menetap (++++), sering (+++), jarang (++), jarang sekali (+). Tak satupun dari gambaran tersebut yang selalu ada atau selalu



33

SASARAN & STRATEGI TERAPI

Hipersekresiasam lambung

Sistem perlindungan

mukosa

Strategi terapi

Hambat sekresi-asam

(antagonis-H2;

penghambat pompa

proton)

Netralkan-asam(antasida)

Tingkatkanperlindungan

mukosa (sukralfat)

Faktor penyebab

Hindarkan/basm

i (eradikasi)

T a t a l a k s a n a ?



Obat-obat yang dapat digunakan

Antacids

H2-blockers

Proton-pump inhibitors

Mucosal protective

agents

Antibiotik untuk eradikasi

H pylori



35

T

A

T

AL

A

K

S

AN

A

T

E

R

A

P

I

Obat Dosis lazim (mg)

Antagonis-H2

Simetidin 300 qid

400 bid

Famotidin 20 bid Nizatidin 150 bid

Ranitidin 150 bid

Penghambat pompa proton

Omeprazol 20 qd

Lanzoprazol 15 qdAntasida

AL/MG

Peningkat perlindungan mukosa

Sukralfat 1 qid

2 bidEradikasi H.pylori

Bismut

Antibiotik

Antisekresi

Manfaat / Risiko ?



36

Aturan dosis antitukak oral

Obat Penyembuhan TD Penyembuhan TL

(mg/dosis) (mg/dosis)

Antagonis H2

Simetidin 300 qid 400 hs

400 bid

800 hs

Famotidin 20 bid 20 bid

40 hs 40 hsNizatidin 150 bid 150 bid

300 hs 300 hs

Ranitidin 150 bid 150 bid

300 hs 300 hs

Penghambat pompa proton

Omeprazol 20 qd 20 qd

Lansoprazol 15 qd 15 qd

Peningkat pertahanan mukosa

Sukralfat 1 qd 1 qd

2 bid bid



Antacids

• Mekanisme:

• menetralkan asam lambung,

membentuk H2O dan garam

• Menurunkan aktivitas pepsin,

karena pepsin akan inaktif

pada pH > 4

• Pengatasan gejala : bentuk

cairan > tablet

Drug Side effect

Magnesium severe osmotic

diarrhoea

(therefore

combined with

AlOH)↓ drug absorption

Aluminium ↓phosphate,

↓absorption of

tetracycline,thyroxine &

chlorpromazine,

constipation

Calcium ↑Ca in blood &

urine (high doses)



H2-receptor antagonists

Drug Side effects

Cimetidine -reversible impotence, gynaecomastia

& ↓ sperm count (high doses)

(nonsteroidal antiandrogen)

-mental status abnormalities-

confusion, hallucinations (elderly/renalimpairment)

-leukopenia & thrombocytopenia (rare)

-cytochrome P450 inhibitor (e.g.

impairs metabolism of warfarin,

theophylline & phenytoin)

Ranitidine

Famotidine

-Impotence, gynaecomastia &

confusion less frequently than

cimetidine.

-Little interference with cytochrome

P450

-Reversible drug-induced hepatitis withall H2-antagonists

Mekanisme: memblok

reseptor histamin H2 pada sel

parietal lambung

mencegah histamin berikatan

dengan reseptornya

mencegah sekresi asamlambung



Mekanisme : memblok transporter H+/K+

ATPase (proton pump) pada parietal cell

mengurangi sekresi ion H+ ke dalam

lumen gastrik menekan sekresi asam

lambung

• Lebih efektif daripada H2-blocker atauantacids

• Digunakan dalam regimen antimikroba

untuk eradikasi H. pylori

• Efek samping: nausea vomiting, diarrhoea,

dizziness, headaches, gynaecomastia &impotence (rare), thrombocytopenia,

rashes

• Contoh: Omeprazol, Lansoprazol

Proton-pump Inhibitor (PPI)



H K ATP PUMP

http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/Kuliah%20S-2/Peptic%20ulcer%20-%20molecular.ppt



Mucosal Protective Agents

1)Sulcralfate

Mekanisme : Mengikat protein bermuatan

positif pada mukosa yang rusak membentuk

lapisan proteksi

Bermanfaat pada “stress ulceration”

Sama efektifnya dengan H2 bloker atau

antacid dosis tinggi

Efek samping: Constipation, ↓absorption of

cimetidine, digoxin, phenytoin & tetracycline

2)BismuthMekanisme: Antimicrobial, menghambat

aktivitas pepsin, meningkatkan sekresi

mukus, berinteraksi dengan protein pada

jaringan mukosa membentuk lapisan dan

melindungi tukak



43

PROSTAGLANDIN

(Misoprostol)

M e k a n i s m e ?

Agonis reseptor PGE, sekresi asam turun

sitoprotektif, pertahanan mukosa naik

Kemanjuran

Kemanjuran M (50 - 200 ug)

untuk TL dan TD setingkat

AH2 Gagal ginjal, dosis turun

Keamanan

Relatif aman

ESO: nyeri kram-abnominal & diare

(utama), mual, flatulen, sakit kepala,

dispepsia, muntah, konstipasi

Interaksi obat: ?



Hati-hati terhadap penyalahgunaan obat ini untuk aborsi ilegal

SEDIAAN BISMUT

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=RRVEq9vsOXLiIM&tbnid=JSvlGJA59WmkYM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Faborsi-kandungan.blogspot.com%2F2012%2F05%2Fmengenal-apa-itu-cytotec-obat-untuk.html&ei=V99mUfOLI4KRrQeT3YFg&bvm=bv.45107431,d.bmk&psig=AFQjCNH4mt39O9JCGAVZhx2zisGN-yUEIg&ust=1365782641019631



45

SEDIAAN BISMUT

(bismut subsalisilat=BSS, bismut subsitat koloidal (BSK) tripotasium

disitrato bismutat=TDB, ranitidin bismut sitrat (RBS)

M e k a n i s m e

pH < 3,5

BSS bismut oksida + asam salisilat

(usus) hidrogen sulfida

bismut sulfida

- gastroprotektif lokal

- PGE endogen naik

- HP tertekan

Kemanjuran

Kemanjuran BSS & TDB

untuk TL & TD setingkat

AH2 & sukralfat

Keamanan

Relatif aman

ESO: ?

Interaksi: ?

Eradikasi H pylori :

H pylori Eradication Regimens




7 day regimen46

H. pylori Eradication Regimens(one week regimen)





47


7 day regimen (2)H. pylori Eradication Regimens

(one week regimen)





48


7 day regimenH. pylori Eradication Regimens

(one week regimen)





49


2 week regimenH. pylori Eradication Regimens

(two weeks regimen)



Gastroesophagal reflux disease

GERD



Definition

Terjadi jika lower esophageal sphincter (LES) tidak menutup dengan

baik dan isi lambung akan kembali mengalir ke esofagus

LES : lingkaran otot di dasar esofagus yang berfungsi sebagai katup

antara esofagus dan labung

Jika asam lambung yang mengalami refluks mencapai esofagus

rasa terbakar pada dada atau kerongkongan heartburn

Cairan bahkan dpt dirasakan oleh pangkal lidah acid indigestion

Kejadian heartburn merupakan hal yang biasa terjadi, namun tidak

berarti bahwa seorang yang mengalami heartburn pasti menderitaGERD disebut GERD jika heartburn terjadi lebih dari 2 kali

seminggu bisa menjadi problem serius



What are the symptoms of GERD?

Gejala utama adalah heartburn yang menetap dan dan

acid regurgitation .

Namun bisa saja seorang mengalami GERD tanpa

heartburn

Gejala lain : myeri di dada, serak/parau pada pagi hari,

or kesulitan menelan

Atau mungkin juga merasa seperti ada makanan

“nyangkut” di kerongkongan, atau kerongkongan terasa

seret

GERD juga dapat menyebabkan batuk kering dan nafas

berbau



GERD in Children

GERD cukup banyak dijumpai pada anak-anak dan bayi seringmuntah (gumoh), batuk dan gangguan pernafasan

Terjadi karena sistem pencernaan belum sempurna jika gumoh

masih sering terjadi pada anak di atas satu tahun perlu

dikonsultasikan dokter

Pengatasan :

menjaga posisi anak tetap tegak sampai 30 menit setelah makan, atau

menghindari bberapa jenis makanan yang dapat memicu GERD spt :

Minuman bersoda

Coklat dan pepermint spicy foods like pizza

acidic foods like oranges and tomatoes

fried and fatty foods

Menghindari makan 2 sampai 3 jam sebelum tidur.



What causes GERD?

Hiatal hernia keadaan di mana bagian atas lambung berada di atasdiafragma.

Diafragma turut membantu LES menjaga agar asam tidak naik ke esofagus

Pada hiatal hernia : refluks isi lambung lebih mudah terjadi

Other factors that may contribute to GERD include:

alcohol use overweight

pregnancy

smoking

Also, certain foods can be associated with reflux events, including:

citrus fruits, chocolate. drinks with caffeine

fatty and fried foods

garlic and onions

mint flavorings

spicy foods, tomato-based foods, like spaghetti sauce, chili, and pizza



http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=nEWOR6liCvywnM&tbnid=Hu84PIRLPTieoM:&ved=&url=http%3A%2F%2Fwww.webmd.com%2Fheartburn-gerd%2Fheartbrun-and-gerd&ei=GWdqUbyTM4K4rAfvkIDIAw&bvm=bv.45175338,d.bmk&psig=AFQjCNF1F78PynrPKNTUQSZB7Qk6NRzshw&ust=1366014106310468



How is GERD treated?

Dilakukan secara non-farmakologi dan farmakologi

Non farmakologi :

Perubahan gaya hidup, atau pembedahan (jarang)

Farmakologi : Obat-obatan seperti antacid, H2 bloker, proton pump

inhibitor, obat prokinetik



Non farmakologi

Perubahan gaya hidup

Hentikan merokok dan minum alkohol

Turunkan berat badan, makan makanan yang

ringan, gunakan baju yang longgar Hindari berbaring sampai 3 jam setelah makan

Tambah bantal atau tinggikan bagian kepala

tempat tidur



Medications

Antacids untuk menetralkan asam

H2 blockers kadang dikombinasi dengan PPI

Proton pump inhibitors lebih poten dari H2 bloker dan dapat meredakan

gejala pada hampir semua pasien GERD

Prokinetics memperkuat sphincter dan mempercepat pengosonganlambung contoh : betanekol, metoklopramid, cisaprid

Sukralfat proteksi mukosa lambung

Because drugs work in different ways, combinations of drugs may help

control symptoms. People who get heartburn after eating may take both

antacids and H2 blockers. The antacids work first to neutralize the acid in

the stomach, while the H2 blockers act on acid production. By the time the

antacid stops working, the H2 blocker will have stopped acid production.



What if symptoms persist?

Perlu ada test lebih lanjut:

A barium swallow radiograph melihat letak abnormalitas pada

esofagus (hiatal hernia dan severe inflammation of the esophagus).

Upper endoscopy more accurate than a barium swallow radiograph

and may be performed in a hospital or a doctor's office

Penyebab

Pengatasan



Pembedahan

Pembedahan

Pembedahan merupakan pilihan

jika obat dan perubahan gaya

hidup tidak berhasil

Pembedahan untuk GERD adalah

Fundoplication, khususnya disebut

Nissen fundoplication: suatu

pembedahan standard utk GERD,

di mana bagian atas lambung

diselubungi di sekitar LES untuk

memperkuat sphincter danmencegah refluks asam lambung

serta memperbaiki hiatal hernia.

http://www.shutterstock.com/pic-89651704/stock-vector-nissen-fundoplication-stomach-surgery.html



61

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=QK82X4TBS8a49M&tbnid=eQmTjyTHaRamVM:&ved=&url=http%3A%2F%2Fthoracicsurgery.stanford.edu%2Fpatient_care%2Fbenign_esophageal.html&ei=9JZsUafpDIiIrAfiqYHIDg&bvm=bv.45175338,d.bmk&psig=AFQjCNEJh2R-appYxF_iCOAtpFjjkOkT0g&ust=1366157428589557



What are the long-term complications of GERD?

GERD dapat menyebabkan komplikasiserius

Inflamasi pada esofagus akibat asam

lambung dapat menyebabkan perdarahan

atau tukak

Selain itu, jaringan parut akibat luka dapatmempersempit esofagus dan menyulitkan

menelan

Sebagian mungkin akan berkembang

menjadi Barrett's esophagus, di mana sel

permukaan esofagus menjadi abnormal

bentuk dan warnanya bisa mengarah

pada kanker

Beberapa penyakit lain juga bisa

berkembang atau diperberat oleh GERD

seperti asma, batuk kronis, dan pulmonary

fibrosis.

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=luZ_JMlPgRqglM&tbnid=-AkSeTOn0hsKzM:&ved=&url=http%3A%2F%2Fwww.hopkins-gi.org%2FGDL_Disease.aspx%3FCurrentUDV%3D31%26GDL_Cat_ID%3DAF793A59-B736-42CB-9E1F-E79D2B9FC358%26GDL_Disease_ID%3D46159D68-6ED3-4F76-895B-99D8BBBB46EF&ei=TmlqUe-PMMKHrQfw8IHwCQ&bvm=bv.45175338,d.bmk&psig=AFQjCNGTnkWVt6qDZnfrE17zy2ET43Ja6g&ust=1366014671248867

http://www.google.co.id/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=-WGJT5oR6NUD6M&tbnid=ZPu27v08CecnzM:&ved=&url=http%3A%2F%2Fmayoresearch.mayo.edu%2Fmayo%2Fresearch%2Feabe-registry%2F&ei=TmlqUe-PMMKHrQfw8IHwCQ&bvm=bv.45175338,d.bmk&psig=AFQjCNGTnkWVt6qDZnfrE17zy2ET43Ja6g&ust=1366014671248867



SELESAI

6.tukakpeptik gerd

Documents