refrat gerd revisi

5/11/2018 refrat GERD revisi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-gerd-revisi 1/18

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Penyakit Refluks Gastroesofagus/ Gastro esophageal reflux (GERD)

didefinisikan sebagai gejala atau kerusakan mukosa esofagus akibat masuknya isi

lambung ke esofagus. Hal ini biasanya disebabkan oleh perubahan sementara atau

permanen pada barrier antara esofagus dan perut. Perubahan pada barrier ini dapat

disebabkan karena tidak berfungsinya lower esophageal sphincter (LES), efek iritan

dari refluxate, klirens esofagus yang abnormal, hiatal hernia dan penundaan

pengosongan lambung.

Tubuh manusia hakikatnya mencari keseimbangan dalam segala bentuk. GERD

adalah hasil sederhana ketidakseimbangan pH dalam jangka panjang. Ketika terlalu

banyak makanan asam dikonsumsi, lambung tidak dapat mencerna secara lengkap.

Makanan lebih yang tidak dicerna kemudian diubah menjadi sampah asam yang

menyebabkan kejang perut atau kejang yang mengarah pada peningkatan produksi

gas. Gas ini meningkatkan tekanan untuk membuka katup antara esofagus dan

lambung sehingga asam lambung kembali ke kerongkongan

Perhatian terhadap Gastroesophageal Reflux Disease ( GERD) dewasa ini terus

meningkat sebagai salah satu penyakit saluran cerna bagian atas yang sering

ditemukan. Di negara barat sekitar 7% dari populasi mengalami heart burn setiap hari

dan sekitar 50% mengalami masalah ini sekali dalam sebulan. Insidensi terjadinya

GERD, terutama di Indonesia meningkat dengan berubahnya gaya hidup dan juga

persepsi dokter dalam memahami manifestasi klinis GERD dan juga adanya

perkembangan dalam fasilitas untuk mendiagnosa seprti endoskopi. Indonesia sebagai

negara berkembang memiliki insidensi yang sangat tinggi dalam terjadinya GERD

Dalam penulisan referat ini akan dibahas mengenai definisi gastroesofageal

refluks disease, epidemiologi, etiologi, gejala dan tanda klinis yang terkait,

pemeriksaan yang dilakukan, dasar penegakkan diagnosis, tata laksana, serta

prognosis pasien.



I.2 TUJUAN

I.2.1 TUJUAN UMUM

Mengetahui secara definisi, epidemiologi, etiologi, gejala dan tanda klinis

yang terkait, pemeriksaan yang dilakukan, dasar penegakkan diagnosis,

tatalaksana, serta prognosis pasien GERD

I.2.2 TUJUAN KHUSUS

1. Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinis Ilmu Penyakit Dalam di

RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

2. Sebagai Prasyarat mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinis Ilmu Penyakit

Dalam di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI

Penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal refluks disease / GERD )

adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam

esofagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, faring,

laring dan saluran nafas1

Refluks gastroesofageal adalah fenomena biasa yang dapat timbul pada setiaporang sewaktu-waktu, pada orang normal refluks ini terjadi pada posisi tegak sewaktu

habis makan, karena sikap posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontraksi peristaltik

primer, isi lambung yang mengalir ke esofagus segera kembali ke lambung, refluks

sejenak ini tidak merusak mukosa esofagus dan tidak menimbulkan keluhan. Keadaan

ini dikatakan patologis bila refluks terjadi berulang-ulang dan dalam waktu yang

lama.

GERD terdiri dari dua tipe, yakni : NERD ( Non-erosive Reflux disease ) dan

ERD ( Erosive Reflux Disease )6

II.2. EPIDEMIOLOGI

Insidensi terjadinya GERD tinggi pada negara-negara barat dan saat ini makin

banyak yang menaruh perhatian tentang GERD. Dilaporkan sebanyak 13,4% -16,3 %

pasien menderita GERD di Taiwan, Malaysia, dan Jepang. Di FKUI, RSUPN CiptoMangunkusumo Syam AF et al melaporkan bahwa terjadi peningkatan prevalensi

GERD dari 5,7 % pada tahun 1997 menjadi 25,18 % pada tahun 2002.3



II.3. ETIOLOGI Refluks gastroesofageal terjadi sebagai konsekuensi berbagai kelainan

fisiologi dan anatomi yang berperan dalam mekanisme antirefluks di lambung dan

esofagus. Mekanisme patofisiologis meliputi relaksasi transien dan tonus Lower

Esophageal Sphincter (LES) yang menurun, gangguan clearance esofagus,

resistensi mukosa yang menurun dan jenis reluksat dari lambung dan duodenum,

baik asam lambung maupun bahan-bahan agresif lain seperti pepsin, tripsin, dan

cairan empedu serta faktor-faktor pengosongan lambung. Asam lambung

merupakan salah satu faktor utama etiologi penyakit refluks esofageal, kontak

asam lambung yang lama dapat mengakibatkan kematian sel, nekrosis, dan

kerusakan mukosa pada pasien GERD.

Ada 4 faktor penting yang memegang peran untuk terjadinya GERD 5:

1. Rintangan Anti-refluks (Anti Refluks Barrier)

Kontraksi tonus Lower Esofageal Sphincter (LES) memegang peranan

penting untuk mencegah terjadinya GERD, tekanan LES < 6 mmHg hampir

selalu disertai GERD yang cukup berarti, namun refluks bisa saja terjadi pada

tekanan LES yang normal, ini dinamakan inappropriate atau transient

sphincter relaxation, yaitu pengendoran sfingter yang terjadi di luar proses

menelan. Akhir-akhir ini dikemukakan bahwa radang kardia oleh infeksi

kuman Helicobacter pylori mempengaruhi faal LES denagn akibat

memperberat keadaan.Faktor hormonal, makanan berlemak, juga

menyebabkan turunnya tonus LES.5

2. Mekanisme pembersihan esofagus

Pada keadaan normal bersih diri esofagus terdiri dari 4 macam

mekanisme, yaitu gaya gravitasi, peristaltik, salivasi dan pembentukan

bikarbonat intrinsik oleh esofagus. Proses membersihkan esofagus dari asam

(esophageal acid clearance) ini sesungguhnya berlangsung dalam 2 tahap.

Mula-mula peristaltik esofagus primer yang timbul pada waktu menelan

dengan cepat mengosongkan isi esofagus, kemudian air liur yang alkalis dan

dibentuk sebanyak 0,5 mL/menit serta bikarbonat yang dibentuk oleh mukosa

esofagus sendiri, menetralisasi asam yang masih tersisa. Sebagian besar asam

yang masuk esofagus akan turun kembali ke lambung oleh karena gaya

gravitasi dan peristaltik. Refluks yang terjadi pada malam hari waktu tidur



paling merugikan oleh karena dalam posisi tidur gaya gravitasi tidak

membantu, salivasi dan proses menelan boleh dikatakan terhenti dan oleh

karena itu peristaltik primer dan saliva tidak berfungsi untuk proses

pembersihan asam di esofagus. Selanjutnya kehadiran hernia hiatal juga

menggangu proses pembersihan tersebut.5

3. Daya perusak bahan refluks

Asam pepsin dan mungkin juga empedu yang ada dalam cairan refluks

mempunyai daya perusak terhadap mukosa esofagus. Beberapa jenis makanan

tertentu seperti air jeruk nipis, tomat dan kopi menambah keluhan pada pasien

GERD.5

4. Isi lambung dan pengosongannya

Reluks gastroesofagus lebih sering terjadi sewaktu habis makan dari

pada keadaan puasa, oleh karena isi lambung merupakan faktor penentu

terjadinya refluks. Lebih banyak isi lambung lebih sering terjadi refluks.

Selanjutnya pengosongan lambung yang lamban akan menambah

kemungkinan refluks tadi.5

Penyakit refluks gastroesofageal bersifat multifaktorial. Esofagitis

dapat terjadi sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila1:

1. Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat

dengan mukosa esofagus

2. Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, walaupun waktu

kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak lama.

II.4. PATOGENESIS

Esofagus dan Gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high

pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi Lower esophageal sphincter. Pada

individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran

antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrogard yang terjadi pada saat

sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus melalui LES hanya

terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg)1



Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme:1

1. Refluks spontan pada saat relaksasi LES ( Lower esophageal

sphincter ) yang tidak adekuat

2. Aliran retrograde yang mendahului kembalinya tonus LES setelah

menelan

3. Meningkatnya tekanan intra abdomen

Terjadinya aliran balik/ refluks pada penyakit GERD diakibatkan oleh

gangguan motilitas / pergerakan esofagus bagian ujung bawah . Pada bagian ujung ini

terdapat otot pengatur ( sfingter ) disebut LES , yang fungsinya mengatur arah aliran

pergerakan isi saluran cerna dalam satu arah dari atas kebawah menuju usus besar.

Pada GERD akan terjadi relaksasi spontan otot tersebut atau penurunan kekuatan otot

tersebut, sehingga dapat terjadi arus balik atau refluks cairan/ asam lambung, dari

bawah keatas ataupun sebaliknya.5

Gambar 1 : Patogenesis Terjadinya GERD



Faktor – faktor yang mempengaruhi LES 5 :

Menaikkan tekanan Menurunkan tekanan

Hormon Gastrin

Motilin

Substance P

Secretin

ColesistokininSomastotatin

Glukagon

Polipeptida

Progesteron

Makanan Protein Lemak

Coklat

Pepermint

Lain-lain Histamin

Antasida

Meticlopramid

Domperidone

Cisapride

Kafein

Rokok

Kehamilan

Prostaglandin

Morpin

II.5 MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang khas dari GERD adalah nyeri / rasa tidak enak di

epigastrium atau retrosternal bagian bawah, rasa nyeri biasanya dideskripsikan

sebagai rasa terbakar (heart burn ), bercampur dengan gejala disfagia, mual

atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah, gejala ini dapat lebih buruk pada

malam hari.1

Heart burn kadang-kadang dijumpai pada orang sehat, namun bila

terjadi berulang-ulang, hal ini mempunyai nilai ramal diagnostik 60%. Yang

dimaksud dengan heart burn adalah rasa panas/ membakar yang dirasakan di

daerah epigastrium dan bergerak naik ke daerah retrosternal sampai ke

tenggorok. Keluhan ini terutama timbul malam hari pada waktu berbaring atau

setelah makan. Keluhan bertambah pada waktu membungkuk, atau setelah

minum minuman beralkohol, sari buah, kopi, minuman panas atau dingin.

Sebaliknya antasida dapat mengurangi rasa sakit tadi.

Rasa tidak enak pada retrosternal ini mirip dengan keluhan pada

serangan angina pektoris. Disfagia yang timbul saat makan makanan padat



mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari

Barrett’s esophagus . Odinofagia (rasa sakit saat menelan makanan) bisa

timbul jika sudah terjadi ulserasi esofagus yang berat.

GERD dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esofagealyang atipik dan sangat bervariasi mulai dari nyeri dada non-kardiak ( Non

Cardiac Chestpain) , suara serak ( hoarseness ) , mulut terasa asam , laringitis,

batuk karena aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma. Gejala

GERD biasanya berjalan perlahan-lahan, sangat jarang terjadi episode akut

atau keadaan yang bersifat mengancam nyawa

II.6 DIAGNOSIS

Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik, beberapa pemeriksaan

penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis GERD, yaitu :

• Endoskopi saluran cerna bagian atas

Merupakan standart baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya

mucosal break di esofagus, jika tidak ditemukan keadaan ini disebut sebagai

non erosive refluks disease (NERD). Pada kebanyakan kasus hasil

pemeriksaan ini normal, atau bisa tampak esofagitis / eppitellium barret , yang

merupakan suatu keadaan praganas dan predisposisi adenokarsinoma di

sepertiga bawah esofagus. Biopsi diperlukan untuk memastikan diagnosis,

menyingkirkan etiologi radang lainnya seperti kandidiasis atau virus (herper

simpleks, Cytomegalo virus), selanjutnya endoskopi menetapkan tempat asal perdarahan, striktur dan berguna pula untuk pengobatan (dilatasi endoskopik)1



Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles1

Derajat Kerusakan Gambaran Endoskopi

A Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5mm

B Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm

tanpa saling berhubungan

C Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh

lumen

D Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial

(mengelilingi seluruh lumen esofagus)

• Pemeriksaan radiologi

Pada pemeriksaan ini diberikan kontras barium, diamati secara fluoroskopi

jalannya barium dalam esofagus, peristaltik terutama bagian distal, bila

ditemukan refluks barium dari lambung kembali ke esofagus maka hal itu

dinyatakan sebagai GERD. Sering tidak menunjukkan kelainan pada kasus

esofagitis ringan. Namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai

nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada :

1. Stenosis esofagus derajat ringan akibat esofagitis peptik dengan gejala

disfagia

2. Hiatus hernia1

• Pemantauan PH 24 jam

Pengukuran PH pada esofagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya

refluks gastroesofageal. PH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggapdiagnostik untuk refluks gastroesofageal. 1

• Tes Provokatif

- Tes Bernstein



Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transanal

dan melakukan perfusi bagian distal esofagus dengan HCL 0,1 M dalam

waktu kurang dari 1 jam. Bila larutan ini menimbulkan nyeri dada seperti yang

biasa dialami pasien, sedangkan larutan NaCl tidak menimbulkan rasa nyeri,

maka test ini dianggap positif 1

- Tes farmakologik/edrofonium

Menggunakan obat edrophorium yang disuntikkan IV untuk menentukan

adanya komponen nyeri motorik yang dapat dilihat dari rekaman gerak

peristaltik esofagus secara manometri untuk memastikan nyeri dada berasal

dari esofagus.1

• Manometri esofagus

Tes ini akan memberi manfaat yang berarti jika pada pasien-pasien dengan

gejala nyeri epigastrium dan regurgitasi yang nyata.1

• Sintigrafi Gastroesofageal

Tes ini menggunakan cairan atau campuran makanan cair dan padat yang di

label dengan radio isitop yang tidak diabsorbsi, biasanya technetium .

Sensitivitas dan spesifitas tes ini masih diragukan.1

II. 7 PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya, penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hidup,

terapi medikamentosa, terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi

endoskopik. Tujuan terapi GERD adalah menghilangkan gejala, menyembuhkan

esofagitis (jika terjadi) dan untuk mencegah terjadinya komplikasi.1

Sasaran terapinya adalah asam lambung, lapisan mukosa lambung. Strategi

terapinya dengan menurunkan sekresi asam di lambung, mengurangi keasaman pada

lambung, melapisi mukosa lambung, menaikkan pH dan mengurangi terjadinya

reflux, mempercepat pengosongan lambung, memperkuat LES, faktor barier

antirefluks terpenting.

Terapi untuk GERD dapat dibedakan menjadi terapi tanpa nonfarmakologi

atau modifikasi gaya hidup, terapi farmakologis atau medikamentosa, terapi bedah,



terapi endoskopik.

Berikut ini merupakan terapi non farmakologi :

Modifikasi Gaya Hidup

o Mengurangi berat badan pada pasien yang kegemukan

o menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intra

abdomen.

o Meninggikan posisi kepala saat tidur

o menghindari makan sebelum tidur, dengan tujuan untuk meningkatkan

bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung

ke esofagus.

o Berhenti merokok dan konsumsi alkohol, karena keduanya dapat

menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-

sel epitel.

o Mengurangi konsumsi lemak dan mengurangi jumlah makanan yang di

makan, karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung.

o Menghindari makanan seperti coklat, pepermint, teh, kopi, dan

minuman bersoda, karena dapat menstimulasi sekresi asam.

o Menghindari konsumsi obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES

seperti anti kolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium,

agonis beta adrenergik, progesteron1

Rekomendasi makanan dan gaya hidup pada pengobatan penyakit Refluks



Esofageal

Makanan yang harus dihindari :

1. Jeruk nipis

2. Tomat

3. Bawang

4. Makanan pedas

Makanan yang dapat menyeabkan refluks :

1. Makanan yang berlemak

2. Kopi, teh, coklat, permen

Gaya hidup1. Berhenti merokok

2. Hindari kegemukan

3. Tidak mengkonsumsi alkohol

4. Hindari makan 3 jam sebelum tidur

5. Meninggikan bantal

6. Mengkonsumsi sedikit tetapi lebih sering makanan

7. Hindari tidur setelah makan

8. Hindari pakaian yang ketat

Tabel : rekomendasi diet dan gaya hidup dalam pengobatan GERD4

Berikut ini merupakan terapi medikamentosa 1:

Dengan 2 pendekatan yaitu step up dan step down,

1. Metode step up menggunakan obat yang tergolong kurang kuat dalam

menekan sekresi asam (antagonis reseptor H2 ) atau golongan prokinetik, bila

gagal diberikan golongan obat penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan

terapi lebih lama (penghambat pompa proton/ PPI ).

2. Metode step down pengobatan dimulai dengan PPI dan apabila berhasil dapat

dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis yang lebih

rendah atau antagonis reseptor H2 atau prokinetik atau bahkan antasid.



Gambar 3. Strategi pengobatan GERD

Berikut ini adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa :

• Antasid

Golongan obat ini cukup efektif dan aman, dapat memperkuat tekanan sfingter

esofagus bagian bawah tapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis

• Antagonis reseptor H2

Sebagai penekan sekresi asam, golongan ini efektif dalam pengobatan GERD

jika diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus, golongan

ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang

serta tanpa komplikasi.

(1) Simetidin : 2 x 800 mg atau 4 x 400 mg

(2) Ranitidin : 4 x 150 mg(3) Famotidin : 2 x 20 mg

(4) Nizatidin : 2 x 150 mg

• Obat-obat prokinetik :

(1) Metoklopramid : 3 x 10 mg

(2) Domperidon : 3 x 10-20 mg

(3) Cisapride : 3 x 10 mg

• Sukralfat ( aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat )

Obat ini tidak punya efek langsung terhadap asam lambung, obat ini bekerja

dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, sebagai buffer

terhadap HCl di esofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu,

cukup aman diberikan karena bekerja secara topikal

Dosis 4x1 gram.



• Penghambat pompa proton / PPI

Golongan ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD, obat ini

bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim

H, K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asamlambung.

- Omeprazole : 2 x 20 mg.

- Lansoprazole : 2 x 30 mg.

- Pantoprazole : 2 x 40 mg.

- Rabeprazole : 2 x 10 mg.

- Esomeprazole : 2 x 40 mg.

Table 2 : Efektifitas terapi obat-obatan

Golongan

obat

Mengurangi

gejala

Penyembuhan

lesi esofafitis

Mencegah

komplikasi

Mencegah

kekambuhan

Antasid +1 0 0 0

Prokinetik +2 +1 0 +1

Antagonis

reseptor H2

+2 +2 +1 +1

Antagois

reseptor H2 +

prokinetik

+3 +3 +1 +1

Antagonis

reseptor H2

dosis tinggi

+3 +3 +2 +2

Penghambat

pompa proton

+4 +4 +3 +4

Pembedahan +4 +4 +3 +4

Berikut ini merupakan terapi bedah:

Pembedahan antirefluks, yaitu fundus lambung dibungkus mengelilingi

esofagus ( fundoplikasi ), meningkatkan tekanan sfingter bagian bawah dan

sebaiknya dipertimbangkan pada kasus resisten dan kasus refluks esofagitis dengan

komplikasi yang tidak secara penuh responsif terhadap terapi medis atau pada pasien



dengan terapi medis jangka panjang yang tidak menguntungkan dan gagal. Juga

diindikasikan apabila terjadi striktur yang berulang.

Berikut ini merupakan terapi endoskopi :

- Penggunaan energi radiofrekwensi

- Plikasi gastrik endoluminal

- Implantasi endoskopik, yaitu dengan menyuntikkan zat implan di

bawah mukosa esofagus bagian distal, sehingga lumen esofagus bagian

menjadi lebih kecil

Indikasi terapi endoskopi pada GERD

Penderita GERD yang tidak mmerlukan terapi pembedahan yang mengalami

keadaan :

- Peristaltik yang buruk dengan refluks yang banyak

- Pasien muda yang gagal dengan terapi medikamentosa

- Volume refluxate



II. 8 PROGNOSIS10

Prognosis GERD sangat baik, sekitar 80-90% yang terkena dapat sembuh

dengan bantuan antasid. Beberapa lainnya butuh pengobatan lain, teapi tidak terlalu

jelas berapa lama untuk sembuh.

DAFTAR PUSTAKA



1. Sudoyo AW, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata M, Setiati S,

editor, Buku ajar ilmu penyakit dalam, Jilid I, ed. IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. h.

1803;2007

2. Gleadle Jonathan, Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik, Penerbit Erlangga.

2007

3. Waleleng BJ, Simadibrata MK, Syam AF, The Pathophysiology of Gastro-

esofageal reflux disease Diunduh dari : www.ina-ghic.or.id pada tanggal

24- Agustus- 2009

4. Peter J Kahrilas MD, Gastroesofageal Reflux Disease Diunduh

dari :www.NEJM.com pada tanggal 24-Agustus-2009

5. Hadi, Sujono, Gastroenterologi, ed VII. Bandung: Penerbit PT Alumni.

h 113;2002

6. Lelosutan HSAR, editor, Kapita Selekta Gastroentero-Hepatologi Ilmu

Penyakit Dalam. Jakarta : JC Institute h.1-7, 2009

7. P Gorecki, M.D. Definition, Epidemiologi, and pathogenesis GERD,Diunduh dari www.ncbi.nlm.nih.gov pada tanggal 24-agustus-2009

8. Diunduh dari http://www.direct-healthcare.com pada tanggal 24-Agustus-

2009

9. http://www.webgerd.com/SurgeryEndoscopy.htm diunduh pada tanggal 25

agustus 2009

10. http://www.medindia.net/patients/patientinfo/gerd-treatment.htm diunduh

pada tanggal 25 agustus 2009

http://www.ina-ghic.or.id/

http://www.direct-healthcare.com/

http://www.medindia.net/patients/patientinfo/gerd-treatment.htm

http://www.ina-ghic.or.id/

http://www.direct-healthcare.com/

http://www.medindia.net/patients/patientinfo/gerd-treatment.htm

refrat gerd revisi

Documents