PENDAHULUAN

Refluks gastroesophageal atau gastroesophageal reflux (GER) adalah

suatu keadaan kembalinya isi lambung ke esophagus dengan atau tanpa

regurgitasi dan muntah. GER merupakan suatu keadaan fisiologis pada bayi,

anak-anak dan orang dewasa sehat. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari,

dengan episode terbanyak kurang dari 3 menit, dan muncul setelah makan dengan

sedikit atau tanpa gejala. Berbeda dengan GER, jika refluks isi lambung

menyebabkan gangguan atau komplikasi, inilah yang di sebut dengan GERD.1

Pada bayi, gejala berupa muntah yang berlebih yang terjadi pada 85%

pasien selama seminggu pertama kehidupan, sedangkan 10% lainnya baru timbul

dalam waktu 6 minggu. Tanpa pengobatan gejala akan menghilang pada 60%

pasien sebelum umur 2 tahun pada posisi anak sudah lebih tegak dan makan

makanan padat, tetapi sisanya mungkin terus menerus mempunyai gejala sampai

sekurang-kurangnya berumur 4 tahun.2

Sebuah penelitian di Inggris pada tahun 2000-2005 ditemukan 1700 anak

dengan diagnosis GERD, dengan angka kejadian sekitar 0,84 per 1000 anak per

tahun. Insiden rendah pada anak umur 1-12 tahun dan meningkat kejadiannya

hingga berumur 16-17 tahun.3

Pada bayi dan balita, tidak ada gejala kompleks yang dapat menegakan

diagnosis GERD atau memprediksi respon terhadap terapi. Pada anak yang lebih

besar dan remaja, seperti pada pasien dewasa, anamnesa dan pemeriksaan fisik

mungkin cukup untuk mendiagnosis GERD, jika terdapat gejala yang khas. Gejala

dapat berupa mual, muntah, regurgitasi, sakit uluhati, gangguan pada saluran

pernafasan dan gejala-gejala lain.1 Sedangkan komplikasi pada GERD dapat

berupa perdarahan, striktur, Barret esophagus yang dapat berkembang menjadi

adenokarsinoma esophagus, dimana semua komplikasi tersebut dapat menggangu

pertumbuhan maupun perkembangan anak.4

1

DEFINISI

Gastroesofageal reflux (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah

suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga

menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflux

disease (GERD) adalah GER yang dihubungkan dengan gejala patologis yang

mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.5

EPIDEMIOLOGI

Masih sedikit data yang ditemukan mengenai prevalensi dan insidensi

GERD pada anak. Di USA, dilaporkan prevalensi GERD adalah 1139 pasien

berusia 3-17 tahun melalui kuesioner sebuah study. Sebuah studi di UK pada

tahun 2000-2005 ditemukan 1700 anak dengan diagnosis awal GERD. Dan angka

kejadiannya adalah sekitar 0,84 per 1000 anak per tahun. Insiden ini menurun

pada anak umur 1-12 tahun dan meningkat kejadiannya hingga berumur 16-17

tahun.3

GERD terdapat hampir lebih dari 75 % pada anak dengan kelainan

neurologi. Hal ini dihubungkan dengan kurangnya koordinasi antara peristaltik

esophagus dan peningkatan tekanan intraabdominal yang berasal dari hipertonus

otot yang dihubungkan dengan spastisitas. Di Indonesia sendiri insidens RGE

sampai saat ini belum diketahui, tetapi menurut beberapa ahli, RGE terjadi pada

50% bayi baru lahir dan merupakan suatu keadaan yang normal.5

ETIOLOGI

Inflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika cairan lambung dan

duedonum, termasuk asam lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami

regurgitasi ke dalam esophagus. Penurunan tonus spingter esophagus bagian

bawah dan gangguan motilitas meningkatkan waktu pengosongan esophagus dan

menyebabkan GER. Inflamasi esophagus nantinya dapat mengakibatkan kedua

mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.6

Walaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayi

dengan GER, GERD, dan kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang

2

belakangan diakui sebagai pathogenesis terpenting pada GERD adalah terjadinya

relaksasi transien spingter esophagus bawah secara berulang. Faktor yang

meningkatkan waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya interaksi

antara postur dan gravitasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan

lambung abnormal, dan kelainan peristalsis esophagus.6

PATOGENESIS

Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang

muncul beberapa kali sehari pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. Pada

umumnya berlangsung kurang dari 3 menit, terjadi setelah makan, dan

menyebabkan beberapa gejala atau tanpa gejala. Hal ini disebabkan oleh relaksasi

sementara pada sfingter esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter

terhadap perubahan tekanan abdominal. Kekuatan sfingter esofagus bawah,

sebagai barier antirefluks primer, normal pada kebanyakan anak dengan

gastroesophageal reflux.1, 7

Gastroesophageal reflux terjadi secara pasif karena “katup” antara

lambung dan esofagus tidak berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter

esofagus bawah, maupun karena posisi sambungan esofagus dan kardia tidak

sebagaimana lazimnya yang berfungsi sebagai katup. Kemungkinan terjadinya

refluks juga dipermudah oleh memanjangnya waktu pengosongan lambung.8

Jika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul

refluks yang hebat dengan gejala yang menonjol. Meskipun dilaporkan bahwa

tekanan intraabdominal yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi

mekanisme yang lebih penting adalah peran tonus sfingter yang berkurang, baik

dalam keadaan akut maupun menahun.2

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi lambung refluks

ke esofafus atau orofaring dan menimbulkan gejala. Petogenesis GERD ini

multifaktorial dan kompleks, melibatkan frekuensi refluks, asiditas lambung,

pengosongan lambung, mekanisme klirens esofagus, barier mukosa esofagus,

hipersensitivitas visceral, dan respon jalan napas.7

Refluks paling sering terjadi saat relaksasi sementara dari sfingter

esofagus bawah tidak bersamaan dengan menelan, yang memungkinkan isi

3

lambung mengalir ke esofagus. Proporsi minor episode refluks terjadi ketika

tekanan sfingter esofagus bawah gagal meningkat saat peningkatan mendadak

tekanan intraabdominal atau ketika tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat

berkurang secara kronis. Perubahan pada beberapa mekanisme proteksi

memungkinkan refluks fisiologis menjadi Gastroesophageal Reflux Disease :

klirens dan pertahanan refluks yang tidak memadai, lambatnya pengosongan

lambung, kelainan pada pemulihan dan perbaikan epitel, dan menurunnya reflex

protektif neural pada saluran aerodigestif.1

GEJALA KLINIS

Kita harus ingat bahwa gejala tipical / khas (misalnya, heartburn, muntah,

regurgitasi) pada orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-

anak. Pasien anak dengan refluks gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan

gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. Berikut ini adalah beberapa dari

tanda-tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada populasi anak-anak:9

Tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada bayi dan anak kecil :

• Tangisan khas atau tidak khas / gelisah

• Apnea / bradikardi

• Kurang nafsu makan

• Peristiwa yang mengancam nyawa/ALTE (Apparent Life Threatening Event)

• Muntah

• Mengi (wheezing)

• Nyeri perut / dada

• Stridor

• Berat badan atau pertumbuhan yang buruk (failure to thrive)

• Pneumonitis berulang

• Sakit tenggorokan

• Batuk kronis

• Waterbrash

• Sandifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau torticollis)

• Suara serak / laringitis

4

Tanda dan gejala pada anak yang lebih tua - Semua yang diatas, ditambah

heartburn dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau

(halitosis).9

Pada balita dan anak-anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat

mengakibatkan masalah gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel

gigi.9

Beberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari,

mengi, atau suara serak sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal

merupakan faktor penyulit pada asma. Mekanisme ini dapat mencakup

microaspiration, yang mengarah ke reflex bronkokonstriksi. Asosiasi

gastroesophageal reflux dan jalan nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah

umum. Batuk, stridor, dan faringitis semuanya telah dikaitkan dengan refluks

gastroesophageal. Selain itu, asosiasi dengan ruminasi umumnya diamati pada

pasien dengan gangguan perkembangan.9

Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada

anak-anak, berkisar dari air liur sampai muntah proyektil. Paling sering,

regurgitasi adalah postprandial, meskipun penundaan 1-2 jam terjadi. Kita juga

harus mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak muntah,

serta gangguan metabolisme bawaan (jarang).9

Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi

yang belum bisa bicara. Kegagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan

kalori yang tidak cukup karena muntah berulang. Cegukan, gangguan tidur, dan

sindrom Sandifer (melengkung) juga telah terbukti berhubungan dengan refluks

gastroesofagus dan esofagitis.9

DIAGNOSA

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

5

Peran utama dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

dalam evaluasi GERD adalah untuk mengeliminasi kemungkinan penyakit lain

dengan gejala yang sama dan untuk mengidentifikasi komplikasi GERD. Gejala

khas dari penyakit refluks pada anak bervariasi sesuai dengan umur dan kondisi

medis yang mendasari, namun patofisiologi yang mendasari GERD dianggap

sama pada segala usia termasuk bayi prematur. Berdasarkan hasil studi,

regurgitasi atau muntah, sakit perut, dan batuk , kecuali heartburn, adalah gejala

yang paling sering dilaporkan pada anak-anak dan remaja dengan GERD. 1

Pada tahun 1993 dan 1996, Orenstein merumuskan sebuah kuisioner klinis

sebagai metode sederhana untuk mengidentifikasi anak dengan GERD.10

Tabel 2. Orenstein’s Modified

Fluoroskopi dengan kontras barium

6

Fluoroskopi dan kontras barium merupakan metode yang sudah lama

digunakan untuk mendiagnosis refluks gastroesofageal. Pemeriksaan dengan

kontras ini sering mengalami kegagalan dalam mendeteksi refluks gastroesofageal

secara dini, oleh karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten, jarang

bersifat kontinyu. Pemeriksaan barium kontras dilaksanakan secara seris dengan

mengamati refluks barium dari lambung ke esofagus.5

Dengan memakai fluoroskpi, refluks gasroesofageal lebih mudah

dideteksi.cara pemeriksaan dengan fluoroskopi : sebelum dilakukan pemeriksaan

fluoroskopi pada bayi pemberian makanan dan minuman dikurangi, sedangkan

pada anak yang lebih dewasa harus puasa, gerakana anak dikurangi. Dalam posisi

tidur barium diberikan sedikit demi sedikit dicampur dengan makanan atau

diberikan dengan memakai ‘nasogastric tube’.5

Pada bayi dapat diberikan dengan memakai botol susu. Pemberian barium

untuk mengevaluasi keadaan esofagus bagian atas terutama peristaltik esofagus

dan regurgitasi pada saat menelan. Setelah 1/3 dari total barium habis, dilakukan

pemotretan dengan sinar rontgen untuk mengevaluasi keadaan lambung dan

duodenum, stenosis pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter

gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke kiri dan ke kanan.5

PH monitoring11

Pemantauan pH esofagus adalah prosedur untuk mengukur reflux asam dari

lambung ke esofagus yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal.

Monitoring pH esofagus digunakan untuk mendiagnosa efek GERD, untuk

menentukan efektivitas obat yang diberikan untuk mencegah refluks asam,

dan untuk menentukan apakah episode

refluks asam yang menyebabkan episode nyeri dada. Pemantauan pH esofagus

juga dapat digunakan untuk menentukan apakah asam mencapai faring

dan mungkin bertanggung jawab atas gejala seperti batuk, suara serak, dan sakit

tenggorokan.

7

Pemantauan pH esofagus dilakukan dengan melewatkan sebuah kateter

plastik tipis dengan diameter 1 / 16 inci melalui satu lubang hidung, terus ke

belakang tenggorokan, dan dan kedalam esofagus sejalan dengan gerakan

menelan. Ujung kateter berisi sensor yang bisa mendeteksi keadaan asam. Sensor

diposisikan dalam esofagus tepat di atas sfingter esofagus bagian bawah, sebuah

area khusus pada otot esofagus yang terletak di persimpangan antara esofagus dan

lambung yang mencegah asam mengalami refluks ke esofagus.

Kateter yang keluar dari hidung dihubungkan ke perekam yang bisa mendeteksi

refluks asam. Pasien dikirim rumah dengan kateter dan perekam terpasang dan

kembali keesokan harinya untuk melepaskan alat tersebut. Selama 24 jam kateter

terpasang, pasien bisa melakukan kegiatan seperti biasanya, misalnya, makan,

tidur, dan bekerja. Makanan, periode tidur, dan gejala dicatat oleh pasien dalam

buku harian dan atau dengan menekan tombol pada perekam. Setelah kateter

dilepaskan, perekam disambungkan ke komputer sehingga data yang telah

dikumpulkan bisa diunduh ke komputer untuk selanjutnya dianalisa dan

dimasukkan ke dalam bentuk grafis.

8

Gambar 1. pH monitoring 11

Gambar 2. Continous pH monitoring; A. Refluks fisiologis; B. Refluks patologis11

9

Perangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau pH esofagus

adalah dengan menggunakan kapsul. Kapsul tesebut berisi alat pendeteksi asam,

baterai, dan pemancar. Alat tersebut memantau asam di esofagus dan

mengirimkan informasi ke perekam yang dipasangkan pada ikat pinggang

pasien. Kapsul ini dimasukkan ke dalam esofagus dengan kateter melalui hidung

atau mulut dan melekat pada lapisan esofagus dengan sebuah klip. Kateter

kemudian dilepaskan dari kapsul, sehingga tidak ada kateter yang menonjol dari

hidung. Kapsul tersebut bekerja selama dua hari atau tiga hari, dan kemudian

baterai mati. Lima sampai tujuh hari kemudian, kapsul jatuh dari lapisan esofagus

dan keluar melalui tinja sebagai kapsul yang tidak dapat digunakan kembali.

Kelebihan dari perangkat kapsul terkait dengan tidak adanya kateter yang

menghubungkan alat ke perekam. Ada kenyamanan yang lebih besar tanpa kateter

di bagian belakang tenggorokan, dan pasien lebih mungkin untuk pergi bekerja

dan melakukan lebih banyak kegiatan normal. Kelemahan dari kapsul adalah tidak

dapat digunakan dalam faring dan, sejauh ini, belum pernah digunakan dalam

lambung.

Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi

Pemeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan

mempergunakan “technetium 99m sulfur colloid”. Teknik ini memerlukan waktu

relatif lebih panjang dan non invasif. Pemberian secara oral dan bahannya tidak

diserap. Kemudian keadaan ini dimonitor dengan gamma kamera. Kepekaannya

70-80 %. Adanya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya radioaktifitas

positif pada paru.5

10

Dengan scintigrafi ini Heyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi

pada paru-paru sebesar 0,025 ml. Cara ini cukup baik karena tidak memerlukan

penenang yang menurunkan sfingter esofagus bagian bawah.5

Biopsi esofagus

Dengan esofagoskopi dan diperiksa PA. Pada GERD didapatkan

proliferasi lapisan basal esofagus yang meningkat.5

Keterlambatan waktu pengosongan lambung

Keterlambatan waktu pengosongan lambung pada bayi dengan RGE

diduga karena terdapat ketidakmampuan otot fundus lambung untuk mengadakan

kontraksi, untuk mengosongkan isi lambung. Waktu pengosongan lambung

dievaluasi 3-4 jam setelah makan. Heillemer AC dkk. mengadakan penelitian

terhadap 23 bayi pada usia 7-14 bulan dengan mempergunakan esofageal

manometer untuk melihat terjadinya refluks pada bayi, 3 jam sesudah diberi

minum atau makan. Pada makanan ditambahkan 100uTc sulfur koloid, ternyata

didapatkan pengosongan lambung pada penderita adalah 1 jam.5

DIAGNOSA BANDING

Beberapa diagnosis banding GERD, antara lain :

a. Hiatus hernia12

Hernia hiatus adalah suatu kelainan anatomi dimana terdapat bagian dari lambung

menonjol melalui diafragma masuk ke rongga thoraks. Pada keadaan normal,

esofagus atau tabung makanan lewat turun melalui dada, dan memasuki rongga

abdomen melalui lubang di diafragma disebut hiatus esophagus.Tepat di

bawah diafragma, esofagus bergabung dengan lambung. Pada individu dengan

hernia hiatus, pembukaan hiatus esofagus (hiatal opening) lebih besar dari

biasanya, dan sebagian lambung bagian atas masuk melalui hiatus ke rongga

thoraks. Diperkirakan penyebab dari hiatus hernia adalah karena hiatus esofagus

yang lebih besar dari normal, sebagai akibat dari pembukaan besar

tersebut, bagian dari lambung masuk ke rongga thoraks. Faktor yang

berpotensi menyebabkan terjadinya hernia hiatus adalah:

11

a. Suatu pemendekan permanen pada esofagus (yang mungkin disebabkan karena

inflamasi atau jaringan parut akibat refluks atau regurgitasi asam lambung) yang

menyebabkan lambung tertarik keatas.

b. Perlekatan yang abnormal (longgar) dari esofagus ke diafragma sehingga

esofagus dan lambung naik keatas.

12

Gambar 3. Hernia hiatus12

b. Akhalasia

13

Merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal.

Spasme esophagus dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah

perbatasan gaster-esophagus, dimana dengan Ba kontras, tampak adanya

konstriksi esophagus bagian terminal dan bagian atasnya melebar. Keadaan

ini sering ditemukan pada anak lebih besar , jarang pada bayi. Pengobatannya

dengan melebarkan bagian yang mengalami konstriksi dan perlu tindakan

berulang.5

c. Stenosis pylorus hipertrofi kongenital

Pada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang projektil terjadi

pada umur lebih dari 1 minggu. Pada permulaan gejala muntah tidak

mencolok tetapi pada usia lebih dari 1 minggu, muntah lebih sering dan lebih

jelas. Gejalanya makin berat, berat badan tidak naik. Penyebabnya tidak jelas,

diduga ada tendensi familier karena 1% dari penderita ternyata orang tuanya

juga menderita kelainan yang sama. Beberapa peneliti menduga adanya

hipertrofi otot pilorus akibat adanya spasme otot. Pendapat sarjana lain adalah

respon terhadap rangsangan atau iritasi terhadap n. vagus.5

d. Obstruksi / atresia duodenum

Atresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada masa

embrional disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering

terjadi adalah muntah-muntah yang mengandung empedu. Bila atresia di

bawah ampula vateri, muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya

keruh. Gejala lainnya yaitu mekonium tidak keluar dalam waktu lebih dari 24

jam. Pada penderita atresia duodenum, distensi abdomen terjadi pada bagian

atas. Bila penderita habis minum, tampak gerakan peristaltik melintasi garis

tengah, dari kiri ke kanan. Dengan foto abdomen polos, tampak adanya

gambaran “Double buble” yaitu tidak adanya gambaran udara di usus halus.

Pengobatan definitif adalah operasi.5

e. Mekonium ileus

Sering terjadi pada bayi dengan penyakit kista fibrosis yang dasar

penyakitnya adalah perubahan pada jaringan pankreas, asini atropi dan

inaktif, sehingga produksi enzim pankreas sangat berkurang. Juga disertai

14

perubahan pada kelenjer yang memproduksi lendir dari saluran pencernaan

dan saluran pernafasan. Penyumbatan usus oleh mekonium memberikan

gejala mekonium tidak keluar lebih dari 24 jam, perut gembung dan muntah-

muntah yang makin lama makin sering dan makin kental sehingga bayi akan

mengalami dehidrasi. Pada pemeriksaan dengan Ba kontras menunjukkan

gambaran kolon dibawah sumbatan mengecil. Pengobatan yang dikerjakan

pada dasarnya simptomatik dengan pemberian enzim pankreas dan mengatasi

masalah metabolik yang terjadi. Dapat dilakukan irigasi usus dengan

gastroprafin untuk melunakkan mekoneum yang kental. Bila pengobatan

tersebut gagal, maka dilakukan operasi.5

Penatalaksanaan GERD

Penatalaksanaan GERD mencakup beberapa aspek, antara lain :

Perubahan posisi

Posisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus

yang bisa dikteahui melalui pemeriksaan PH, dibandingkan dengan posisi

telungkup. Akan tetapi, posisi telentang dan posisi lateral berhubungan dengan

meningkatnya angka kejadian sindrom bayi mati mendadak atau sudden infant

death syndrome (SIDS). Oleh karena resiko tersebut, maka posisi telentang atau

lateral tidak terlalu direkomendasikan untuk bayi dengan GERD, tetapi sebagian

besar bayi usia dibawah 12 bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan posisi

telungkup.1

Bayi dengan GERD berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi

kepala lebih tinggi (30o). Setelah menetek atau minum susu formula bayi

digendong setinggi payudara ibu, dengan muka menghadap dada ibu (seperti

metoda kangguru, hanya baju tidak perlu dibuka). Hal ini menyebabkan bayi

tenang sehingga mengurangi refluks.5

15

Gambar 4. Modifikasi posisi pada bayi.18

Gambar 5. Posisi telungkup dengan kepala ditinggikan.14

Cara menyusui : 5

a. Bayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis

b. Biarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong)

sampai bayi tertidur. Selama bayi mengisap payudara, gerakan

mengisap lidah bayi merupakan trigger terhadap kontraksi lambung,

sehingga refluks tidak akan terjadi.

c. Hindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang

tidak perlu.

16

d. Setelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. Bayi baru

ditidurkan dengan posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri,

paling cepat setengah jam setelah menyusu atau minum susu formula.

Gambar 6. Posisi setelah menyusui pada bayi.15

e. Hindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (caffein yang

berlebihan pada ibu mempengaruhi terjadinya GERD pada bayi).

f. Hindari pemakaian baju yang ketat.

Penambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak

mengurangi durasi pH < 4 (index refluks) yang terukur pada saat monitoring pH

esofagus, tetapi bisa menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi. Studi dengan

kombinasi pH/MII menunjukkan bahwa tinggi refluks esofagus berkurang dengan

pemberian susu formula yang lebih kental meskipun dengan pemberian ini tidak

akan mengurangi frekuensi dari refluks.1

17

Di Amerika serikat, beras sereal adalah agen pengental yang paling sering

ditambahkan pada susu formula. Susu formula yang dikentalkan dengan beras

sereal menurunkan volume regurgitasi tetapi bisa menyebabkan batuk selama

pemberian. Susu formula yang dikentalkan dengan sereal bila diberikan melalui

botol dot maka lubang pada dot harus dilebarkan sehingga susu yang dikentalkan

tersebut bisa keluar dengan lancar. Intake energi yang berlebih adalah masalah

yang sering terjadi pada pemberian susu formula yang dikentalkan dengan sereal.

Pengentalan 20 kcal/ons susu formula dengan 1 sendok makan beras sereal untuk

setiap ons nya bisa meningkatkan densitas energi hingga 34 kcal/oz (1,1 kcal/mL).

Pengentalan dengan 1 sendok makan per 2 ons susu formula meningkatkan

densitas energi hingga 27 kcal/oz (0,95 kcal/mL).1

Gambar 7. Formula pengental makanan

komersial16

Perubahan pola hidup pada anak dan dewasa

Pada anak yang lebih besar, tidak ada bukti yang

jelas tentang pengurangan konsumsi makanan-makanan tertentu. Pada dewasa,

obesitas, makan berlebih, dan makan pada malam hari sebelum tidur berhubungan

dengan timbulnya gejala GERD. Posisi tidur telentang atau posisi tidur pada sisi

kiri dan atau peninggian kepala tempat tidur, bisa mengurangi gejala refluks.1

Terapi farmakologi

Agen farmakologi utama yang biasanya digunakan untuk mengatasi GERD pada

anak adalah agen buffering asam lambung, pertahanan mukosa, dan agen anti-

sekretorik lambung. Potensi efek samping dari penekanan sekresi asam lambung,

termasuk peningkatan resiko pneumonia community-acquired dan infeksi saluran

pencernaan, perlu diimbangi dengan manfaat terapi.1

18

Pada bayi yang didiagnosa GERD, diperlukan manajemen pengobatan

yang tepat. Obat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis

yang disebabkan oleh refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun

kombinasi dengan agen prokinetik. Antagonis reseptor H2 (H2RAs; eg,

ranitidine, cimetidine, famotidine, nizatidine) dan penghambat pompa proton

inhibitors (PPIs; eg, omeprazole, esomeprazole, lansoprazole) terbukti efektif

dalam penatalaksanaan GERD. Sejumlah studi telah mendemonstrasikan

efektivitas dari H2RA pada orang dewasa dengan reflux, dan 3 uji coba acak

terkontrol pada anak menunjukkan bahwa H2RA efektif dalam mengurangi gejala

dan menyembuhkan esofagitis.17

Antagonis reseptor histamin H2 secara kompetitif menghambat aksi

histamin pada reseptor histamin H2 pada sel parietal lambung. Obat ini sangat

selektif pada reseptor histamin H2 dan memiliki sedikit atau tanpa efek pada

reseptor histamin H1. Sel parietal memiliki reseptor untuk histamin, asetilkolin,

dan gastrin, yang semuanya dapat merangsang sekresi asam hidroklorida ke dalam

lumen gaster. Antagonis reseptor histamin H2 menghambat sekresi asam yang

dihasilkan oleh reseptor histamin, tapi tidak memiliki efek pada sekresi asam yang

dihasilkan oelh asetilkolin atau gastrin.5

Obat yang termasuk golongan ini adalah Cimetidin, Ranitidine,

Famotidine, dan Nizatidine. Antagonis reseptor histamin H2 dapat menurunkan

penyerapan obat yang memerlukan suasana asam (ketokonasol, itrakonasol).

Simetidin menghambat enzim sitrokom P-450 dan memiliki potensi untuk

berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh isoenzim ini (misalnya

fenitoin, propanolol, teofilin, warfarin). 5

Ranitidin dan famotidin tampaknya sama efektifnya dengan simetidin dan

nizatidin. Suatu penelitian mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik

ranitidin (5mg/kg) pada bayi berusia 6 minggu sampai 6 bulanyang menderita

refluks gastroesofageal yang diberi ranitidin dengan dosis 5 mg/kg BB, ternyata

pH esofagus paralel dengan konsentrasi ranitidin dalam pH dan pH dalam

lambung tetap diatas 4 selama 9 jam setelah pemberian obat ini. Pada pasien anak-

anak berumur 6 bulan sampai 13 tahun dan mengalami esofagitis yang refrakter

19

dengan dosis normal ranitidin adalah 8 mg/kg/hari. Penggunaan ranitidin dosis

tinggi (20 mg/kg/hari) dapat mengurangi gejala dan memberikan penyembuhan.5

Inhibitor pompa proton terikat dengan hydrogen/potassium adenosine

triphospatase, suatu enzim yang berperan sebagai pompa proton pada sel parietal,

karena itu dapat menghambat pertukaran ion yang merupakan langkah akhir pada

sekresi asam hidroklorida. Obat ini menghambat sekresi asam tanpa memandang

apakah distimulasi oleh histamine, asetilkolin, atau gastrin. Untuk sekresi dari sel

parietal inhibitor pompa proton memerlukan aktivasi dalam lingkungan. Supaya

makanan tidak dapat mempengaruhi absorpsi dan konsentrasi puncak obat dalam

plasma, obat ini paling baik diminum sekitar 30 menit sebelum makan. Obat ini

kurang efektif selama kondisi puasa saat kondisi asam lebih rendah.5

Inhibitor pompa proton dinonaktifkan oleh asam lambung. Oleh karena itu

obat ini diformulasi dengan enteric coating, sehingaa obat ini mampu melewati

lambung dalam keadaan utuh dan memasuki usus, dimana PH nya kurang asam

dan obat diserap. Inhibitor pompa proton memiliki elimanis waktu paruh yang

pendek namun durasi aksi yang panjang karena ikatan dengan pompa proton

irreversibel dan penghentian aktifitas farmakologi memerlukan sintesis enzim

yang baru. Inhibitor pompa proton tidak mempengaruhi motilitas lambung atau

sekresi enzim lambung yang lainnya.5

Inhibitor pompa proton dapat berinteraksi dengan obat yang memerlukan

lingkungan asam untuk penyerapan (misalnya ketokonazol, itrakonazol). Inhibitor

pompa proton dimetabolisme oleh sitokrom P-450 2C19 dan 3A4 secara

bervariasi dan dapat berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh enzim

ini. 5

Omeprasol dan lansoprasol golongan inhibitor pompa proton telah

diijinkan penggunaanya oleh FDA pada pasien anak. Keduanya tersedia dalam

bentuk kapsul yang mengandung granula salut enteric. Lansoprasol juga tersedia

dalam bentuk granual untuk penggunaanya dalam suspense oral dan secara oral

dalam betuk talet yang mengandung mikrogranula salut enteric. Oleh karena itu

obat ini tidak boleh dikunyah, harus ditelan dalam bentuk utuh karena akan

menurunkan efektifitasnya. Esomeprasol (bentuk isomer S dari omeprasol)

20

tersedia sebagai kapsul yang mengandung enteric coated pellet , dan rabeprasol,

sedangkan pantoprasol tersedia dalam bentuk enteric coated tablets.5

Pantoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol tidka dibenarkan penggunaanya

oleh FDA pada anak-anak. Saat ini percobaan klinis pada pasien anak-anak

sedang dilaksanakan.5

Omeprasol dan lansoprasol sebaiknya diminum dengan sedikit jus buah

yang agak asam (jus apel, jeruk) atau yoghurt. Pada penelitian yang dilakukan

pada pasien anak-anak yang menderita esofagitis yang resisten terhadap antagonis

reseptor histamin H2, omeprasol efektif dalam memeperbaiki gejala dan

menyembuhkan esofagitis. Pengobatan selama 8 minggu dengan omeprasol 40

mg/hari/1,73 m2 luas permukaan tubuh atau ranitidin dosis tinggi (20 mg/kg/hari)

mengurangi paparan asam pada esofagus dan mempercepat kesembuhan pada 25

orang bayi dan anak-anak yang berusia 6 bulan sampai 13 tahun dengan refluks

esofagitis yang berat. Dosis omeprasol yang diperlukan untuk menyembuhkan

esofagitis kronik dan berat pada pasien anak-anak adalah 0,7-3,5 mg/kg/hari).5

Inhibitor pompa proton lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine

H2 dalam mengurangi sekresi asam, mengurangi gejala RGE, dan emnyembuhkan

esofagitis. Inhibitor pompa proton juga lebih efektif daripada antagonis reseptor

histamine H2 dalam mempertahankan remisi.5

Perbaikan gejala bergantung pada dosis, dosis yang lebih tinggi dikaitkan

dengan perbaikan gejala yang lebih cepat. Namun, studi mengenai lansoprazol

juga menunjukkan bahwa bayi yang lebih muda dari 10 minggu mempunyai

farmakokinetik yang berbeda dan memerlukan dosis yang lebih rendah dan efek

samping yang mungkin lebih umum terjadi dibanding pada bayi yang lebih

muda dari 28 hari. Beberapa studi melaporkan bahwa PPI adalah pengobatan yang

efektif untuk esophagitis akibat refluks, tetapi belum ada studi yang

menunjukkan keunggulan H2RA dengan dosis yang tinggi.17

Agen Prokinetik meningkatkan gerakan peristaltik esofagus, mempercepat

pengosongan lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian distal.

Cisapride efektif dalam menurunkan refluks, namun obat tersebut telah ditarik

dari pasaran karena efek toksik pada jantung berpotensi menyebabkan

21

kematian dan tersedia hanya dalam protokol penggunaan yang terbatas.

Metoclopramid adalah obat antidopaminergik dan kholinomimetik yang telah

digunakan. medis pengelolaan GERD.17

Cisaprid merupakan campuran agen seratonergic yang memfasilitasi

pelepasan asetilkolin pada sinaps dalam pleksus mienterikus sehingga

meningkatkan pengosongan lambung dan esofagus, serta gerakan peristaltik

saluran cerna. Setelah diketahui bahwa cisapride bisa menyebabkan pemanjangan

inteval QT pada EKG, sehingga meningkatkan angka kematian mendadak. Oleh

karena itu obat ini penggunaanya terbatas pada program-program yang diawasi

oleh ahli gastroenterologi anak untuk percobaan klinis.1

Antasid menetralisir asam lambung, dan sodium alginate melindungi

mukosa esophagus dengan membentuk suatu gel pada permukaan. Sukralfat

(suatu kompleks aluminium dari sucrose sulfat) terikat pada dan melindungi

mukosa esofagus. Efikasi obat ini pada anak-anak yang mengalami refluks

estrofageal belum diketahui dengan pasti. Obat ini tidak dibenarkan penggunaan

pada bayi dan aank oleh FDA dalam pengobatan RGE. Penggunaan antacid yang

mengandung aluminium dalam jangka panjang harus dihindari karena resiko

toksisitas aluminium. Obat ini dapat digunakan secara intermitten untuk

meredakan gejala RGE pada anak yang berumur lebih besar.5

22

Gambar 8. Algoritma tatalaksana pada bayi dengan muntah berulang dan berat

badan tidak bertambah7

Jika bayi yang sering muntah dengan berat badan tidak bertambah, maka

penting untuk melakukan evaluasi dignostik lebih lanjut. Pemeriksaan untuk

menemukan penyebab muntah (seperti pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,

bikarbonat, nitrogen urea, kreatinin, alanin aminotransferase, amonia, glukosa,

23

urinalisa, keton urin dan reduksi, dan skrining galaktosemia dan penyakit “maple

sugar urine”. Pemeriksaan anatomi saluran gastrointestinal atas juga dianjurkan.

Jika tidak ditemukan kelainan, tatalaksana termasuk terapi medis, rawat inap dan

biopsi endoskopi.

Rawat inap untuk observasi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan

tatalaksana. Biopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis

dan untuk menyingkirkan penyebab lain yang menimbulkan muntah dan tidak

bertambahnya berat badan. Untuk meningkatkan asupan kalori pada bayi

dilakukan dengan meningkatkan densitas formula, dan penggunaan tube

nasogastrik atau transpilorik. Terapi bedah jarang dilakukan. Follow-up

diperlukan untuk memastikan penambahan berat badan yang adekuat.7

24

Gambar 9. Algoritma tatalaksana pada anak atau dewasa dengan Heartburn

kronis7

Pada anak yang lebih besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi

dari nyeri esofagus lebih kurang sama, tapi pada anak yang lebih kecil gambaran

klinis dan lokasi nyeri mungkin atipik. Regurgitasi dari asam lambung ke mulut

25

bisa terjadi. Intervesnsi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor

pencetus, ditambah penggunaan terapi farmakologi selama 2-4 minggu dengan

H2RA atau PPI direkomendasikan. Jika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya

anak bisa ditangani oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan endoskopi

saluran cerna atas. Jika terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga 2-3 bulan,

jika gejala berulang ketika terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi

untuk mengetahui tingkat keparahan dari esofagitis.7

Gambar 10. Tatalaksana selanjutnya pada anak atau dewasa dengan esofagitis7

Para ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan

esofagitis,efektivitas terapi bisa dipantau dengan melihat perbaikan gejala, kecuali

untuk pasien dengan esofagitis erosif, endoskopi berulang dianjurkan untuk

memastikan penyembuhan. Jika pasien tidak berespon terhadap terapi, terdapat 2

26

kemungkinan yang bisa menjelaskan hal tersebut: diagnosis tidak benar atau

penatalaksanaan yang inadekuat. Kemungkinan adanya diagnosa lain, seperti

esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan.7

Jika manifestasi klinis dan histopatologi berhubungan dengan diagnosa

refluks esofagitis, maka sebaiknya dilakukan evaluasi terhadap kemanjuran terapi.

Monitoring pH esofagus pada saat pasien menjalani terapi bisa menginformasikan

apakah diperlukan penggunaan obat untuk menurunkan sekresi asam lambung.

Jika diagnosa tidak jelas, monitoring pH esofagus pada saat pasien tidak

menerima terapi mungkin berguna karena berdasarkan hasil studi esofagitis

biasanya berkaitan dengan GER.7

Terapi Bedah

Operasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medis gagal, misalnya,

gejala terus berlanjut atau timbul komplikasi GERD.

Pembedahan biasanya diindikasikan untuk pasien dengan refluks yang

berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis. Nissen

fundoplication merupakan prosedur operasi yang paling umum dilakukan.

Tindakan yang dilakukan berupa pembungkusan fundus lambung 3600

sekitar esofagus distal.17

Alternatif dari nissen fundoplication adalah prosedur Thal (fundoplication

180° anterior), prosedur Toupet (fundoplication 2700 posterior), prosedur Boix-

Ochoa (pemulihan esofagus intra-abdomen), dan Watson fundoplication

(fundoplication 1200 anterior ). Perbandingan antara berbagai operasi ini telah

menunjukkan tingkat setara dengan komplikasi, revisi, dan kepuasan jangka

panjang. Prosedur Nissen dan prosedur terkait lainnya dapat dilakukan secara

laparoskopi. Fundoplication laparoskopik telah diteliti dengan baik dan telah

disetarakan dengan prosedur terbuka pada dewasa.17

Laparosopic Nissen Fundoplication (LNF) secara umum telah

menggantikan prosedur nissen fundoplication yang dilakukan secara terbuka

(ONF), ini dikarenakan LNF menurunkan angka kesakitan, memperpendek waktu

27

perawatan di rumah sakit, dan kemungkinan komplikasi pasca operasi yang lebih

sedikit. 1

Nissen fundoplication telah secara luas dilakukan sebagi terapi bedah

untuk kasus GERD, namun prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka

kejadian disfagia pasca operasi dan angka kejadian rekuren yang tinggi pada anak

dengan disability. Oleh karena itu, prosedur Thal fundoplication pada kemudian

mulai dipopulerkan dan digunakan oleh banyak ahli bedah hingga saat ini. 18

Gambar 11. Prosedur nissen fundoplication23

28

Gambar 12. Prosedur Thal Fundoplication.19

29

Gambar 13. A. Nissen fundoplication B. Thal fudoplication C. Toupet

fundoplication20

30

Komplikasi GERD

Komplikasi yang sering ditumbulkan pada GERD, antara lain :

a. Esofagitis dan sekuelenya – striktur, Barret Esofagus, adenocarcinoma

Esofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan,

nyeri pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi

hematemesis, anemia, atau sindrom Sandifer. Esofagitis yang berkepanjangan

dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanya

berlokasi di distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan

dilatasi esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang

berlangsung lama juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel

skuamosa yang disebut dengan Barret Esofagus, suatu precursor untuk

terjadinya adenocarcinoma esophagus.4

b. Nutrisi

Esofagitis dan regurgitasi bisa cukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh

karena deficit kalori. Pemberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau

nasoyeyunal atau perkutaneus gastric atau yeyunal) atau pemberian melalui

parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi deficit tersebut.4

c. Extra esophagus

GERD dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung

terhadap refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau

mikroaspirasi). Seringnya, terjadi interaksi antara GERD dan penyakit primer

saluran pernapasan, dan terciptalah lingkaran setan yang semakin

memperburuk kedua kondisi tersebut. Terapi untuk GERD harus lebih intens

(biasanya melibatkan PPI) dan lama (biasanya 3 sampai 6 bulan).4

31

Prognosis GERD pada anak16

Sebagian besar pasien dengan GERD akan membaik dengan pengobatan,

walaupun relaps mungkin akan muncul setelah terapi dan memerlukan terapi

medis yang lebih lama.

Identifikasi subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang

mengalami komplikasi GERD dan penting untuk dilakukan perawatan secara

agresif. Pada pasien ini kemungkinan besar diindikasikan untuk mendapatkan

terapi pembedahan pada staium awal. Setelah laparoskopi Nissen fundoplication,

gejala teratasi pada 92% pasien.

Kebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan berespon

terhadap terapi non farmakologi. 80% gejala berkurang pada umur 18 bulan.

Beberapa pasien memerlukan terapi menurunkan asam lambung dan hanya

sekelompok kecil yang memerlukan tindakan pembedahan karena gejala GER

setelah usia 18 tahun menunjukkan gejala yang kronik.Resiko jangka panjang

juga meningkat. Untuk pasien yang mengalami GER secara persisten periode

akhir usia anak selalunya memerlukan terapi agen anti sekretori.

Apabila kasus GERD ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi,

penyakit saluran nafas, Barrett esophagus), biasanya memerlukan terapi

pembedahan. Prognosis untuk pembedahan biasanya baik. Meskipun begitu,

mortaliti dan morbiditi adalah tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah

medis yang kompleks.

Data jangka panjang pada anak sangat jarang, namun kesuksesan terhadap

pembedahan antirefluks pada umumnya akan menjadi baik. Pada lebih dari 1000

laparoskopi Nissen fundoplication lebih dari 10 tahun pada bayi dan anak

menunjukkan hasil yang baik, dengan 4% angka kegagalan.

Sebagian kecil laporan objektif setelah operasi mempertanyakan manfaat

dari pembedahan. Sebuah studi menemukan manfaat dari pembedahan yang

berhubungan dengan refluks pada anak usia 1-4 tahun, namun efek ini tidak

tercatat pada anak yang lebih tua. Kenyataannya, studi ini menujukkan bahwa

pada anak yang lebih tua dengan pengalaman gagal berkembang meningkatkan

angka rawat inap yang berhubungan dengan refluks setelah pembedahan.

32

Pemeriksaan pH dalam 24 jam biasanya digunakan untuk mengevaluasi

secara objektif hasil dari pembedahan antirefluks. Sebuah pemeriksaan prospektif

dari 53 pasien pediatri yang diterapi dengan laparoskopi Thal fundoplication

ditemukan bahwa 25 % terdapat refluks patologi pada follow-up, namun 90 %

pasien dilaporkan bebas dari gejala.

Kedua manajemen pembedahan dan terapi obat cenderung untuk

mendapatkan angka kegagalan yang tinggi pada anak dengan kelainan neurologi.

Kebanyakan dari pasien tersebut memiliki kemungkinan yang serius terhadap

morbiditas dan harapan hidup yang pendek. Sebuah studi pada 46 bayi yang

diperiksa 5 tahun setelah Nissenfundoplication ditemukan bahwa 24% meninggal

setelah gangguan medis lainnya. Yang lainnya, 74% tidak terdapat gejala

berulang, 12% membutuhkan operasi atau fundoplication berulang, dan 45%

mengalami komplikasi setelah operasi. Laporan lainnya dari 109 anak yang

menjalani prosedur Nissen or Boix-Ochoa antirefluks, setelah follow-up selama

10 tahun, ditemukan refluks rekuren pada 20% pasien.16

33

Kesimpulan

1. Gastroesofageal reflux (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi

disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi

isi lambung ke dalam esofagus.

2. Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah gejala-gejala atau

kerusakan jaringan yang terjadi sekunder akibat refluks isi lambung

3. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. Pada pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. Namun terdapat

beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan

diagnosis.

4. Pilihan terapi GERD termasuk perubahan gaya hidup (misalnya,

modifikasi diet, posisi tubuh yang benar selama dan setelah makan), terapi

farmakologi, dan operasi antirefluks

Saran

Perlunya anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

yang tepat agar dapat dilakukan tatalaksana penyakit secara optimal dan

mencegah kecacatan atau kematian.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Yvan V. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 49, No. 4,

October 2009

2. Sunoto. Esofagus. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Editor : AH

Markum ; Ismail S, Alatas H, et al. Jakarta : FKUI, 2002

3. Ruigómez A, Wallander M, Lundborg P, Johansson S, Rodriguez L.

Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary

care. Scandinavian Journal Of Gastroenterology. 2010

4. Orienstein SR, Peters J, Khan S, Youssef N, Hussain Z. The Esophagus.

Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of

pediatrics.edisi ke-17. Philadelphia : Sounders ; 2004

5. Suraatmaja, Sudaryat. Refluks Gastroesofageal. Dalam: Kapita Selekta

Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto; 2007

6. Jayant Deodhar, MD: Pediatric Esophagitis.

h ttp://emedicine.medscape.com/article/928891-overview#showall .

7. North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition.

Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guideline. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, Vol. 32, Supplement 2, 2001; 1-31.

8. Rusdi I. Gangguan Ingesti, Anoreksia, Disfagia, dan Regurgitasi.

Gastroenterologi Anak Praktis. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta 1988

9. Schwarz, SM. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Presentation.

http://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showall

10.Salvatore S. 2005. Gastroesophageal Reflux Disease in Infants: How

Much is Predictable with Questionnaires, pH-metry, Endoscopy and

Histology: Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

11.Jay W. Marks, MD. Esophageal pH monitoring (Esophageal pH test).

http://www.medicinenet.com/esophageal_ph_monitoring/article.htm

12.Jay W. Marks, MD. Hiatal Hernia.

http://www.medicinenet.com/hiatal_hernia/article.htm

35

13.Mount Nittany Medical Center. 2011. Gastroesophageal Reflux Disease

(GERD) in Infant. http://www.mountnittany.org/wellness-

library/healthsheets

14.Pollywog Baby. Practical Solutions for Infant Reflux and Colic.

http://www.pollywogbaby.com/refluxandcolic/babyproducts.html

15.Pulse Pharmacy Richmond. Karicare Food Thickener.

http://www.pulsepharmacy.com.au/Product/Karicare-Food-Thickener-

380g.aspx

16.Jaksic T. Pediatric Gastroesophageal Reflux Surgery Treatment and

Management. 2010. http://emedicine.medscape.com/article/936596-

treatment#a1132

17.Rainer Kubiak, James Andrews, Hugh W. Grant. Laparoscopic Nissen

Fundoplication Versus Thal Fundoplication in Children: Comparison of

Short-Term Outcomes. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical

Techniques. September 2010.

http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/lap.2010.0218

18.Nissen Fundoplication Procedure. http://connect.in.com/hiatal-

hernia/photos-9752w-a94e8d87395b04a0.htm

19.Georgeson,Steven S. Rothenberg. 2008. Endoscopic Surgery in Infants

and Children. http://books.google.co.id/

20.Elsevier. 2010. Three Tipes of Fundoplication.

http://www.elsevierimages.com/image/24633.htm

36