referat gerd pada anak

7/24/2019 Referat Gerd Pada Anak

1/41

PENDAHULUAN

Refluks Gastroesofageal (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi

disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi

lambung ke dalam esofagus. Makanan yang kembali dari lambung ke esofagus

tersebut, mungkin masuk kembali ke dalam lambung atau dikeluarkan melalui

mulut menyerupai muntah. !eberapa istilah di masyarakan yang dapat

disamakan dengan GER adalah olab ("unda), gumoh (#awa) , meluah (!ali) dan

menduga (Minang). $

%nsiden GER di %ndonesia yang pasti sampai saat ini belum diketahui,

tetapi menurut beberapa ahli, GER terjadi pada &' bayi baru lahir dan

merupakan suatu keadaan yang normal. "eara klinis kadang*kadang sulit

membedakan refluks dari muntah. Refluks terjadi seara pasif karena katup antara

esofagus dan lambung belum berfungsi baik, baik karena hipotonia, maupun

karena posisi sambungan esofagus dan kardia atau belum berfungsi sebagaimana

la+imnya, sedangkan muntah adalah pengeluaran isi mulut melalui mulut dengan

paksa. $

GER juga harus dibedakan dari (a) -ossetting yaitu pengeluaran isi

lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut, sering didahului

dengan bersendawa dan (b) Rumination yaitu keluarnya isi lambung ke dalam

mulut, kemudian mengunyah dan menelannya kembali. eluarnya isi lambung

kadang*kadang dirangsang seara sadar dengan mengorek faring dengan jari.

eadaan ini tidak berbahaya, tetapi merupakan kebiasaan yang sulit dihilangkan. $

DEFINISI

Gastroesofageal reflu/ (GER) atau Refluks Gastroesofageal (GER) adalah

suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga

menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus.Gastroesophageal reflu/

disease (GER0) adalah GER yang dihubungkan dengan gejala patologis yang

mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.$

1


2/41

EPIDEMIOLOGI

GER0 terdapat hampir lebih dari 1& pada anak dengan kelainan

neurologi. 2al ini dihubungkan dengan kurangnya koordinasi antara peristaltik

esophagus dan peningkatan tekanan intraabdominal yang berasal dari hipertonus

otot yang dihubungkan dengan spastisitas. 0i %ndonesia sendiri insidens GER

sampai saat ini belum diketahui, tetapi menurut beberapa ahli, GER terjadi pada

&' bayi baru lahir dan merupakan suatu keadaan yang normal.$

Masih sedikit data yang ditemukan mengenai pre3alensi dan insidensi

GER0 pada anak. 0i 4"5, dilaporkan pre3alensi GER0 adalah $$67 pasien

berusia 6*$1 bulan melalui sebuah studi kuesioner dimana 8,89 per $.''' orang*

tahun untuk anak perempuan dan $,1& per $.''' orang*tahun untuk anak laki*

laki .8

Gastroesophageal reflu/ ini paling sering terlihat pada masa bayi, dengan

punak pada usia $*: bulan. ;amun, hal itu dapat dilihat pada anak*anak dari

segala usia, bahkan remaja yang sehat. ejadian di 4"5, sekitar


3/41

=alaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayi

dengan GER, GER0, dan kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang

belakangan diakui sebagai pathogenesis terpenting pada GER0 adalah terjadinya

relaksasi transien spingter esophagus bawah seara berulang. >aktor yang

meningkatkan waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya interaksi

antara postur dan gra3itasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan

lambung abnormal, dan kelainan peristalsis esophagus.6

ANATOMI DAN FISIOLOGI ESOFAGUS

Esofagus berasal dari primitive fore gut yang dalam perkembangannya

membentuk 8 elah laringotakeal sepanjang dinding lateral yang kemudian

bersatu dan memisahkan esofagus primitif dari trakhea bagian depan. eadaan ini

berlangsung pada usia janin minggu 6*9.$

-ada manusia $?6 bagian atas dinding esofagus terdiri atas otot lurik,

sedangkan 8?6 bagian bawah adalah otot polos. -ada waktu istirahat ujung atas

tertutup oleh sfingter krikofaring (sfingter esofagus atas @ "E5) dan di bagian

bawah oleh sfingter esofagus bawah ("E!). Aonus kedua sfingter ini menegah

udara masuk dari atas dan menegah refluks makanan dari lambung. "E5

melemas waktu menelan dan "E! pun melemas ketika peristaltik menapai

sfingter tersebut.$

5da 8 jenis gelombang peristaltik yaitu

$. Gelombang -eristaltik -rimer

0imulai dari faring sewaktu menelan, beGERrak melalui sfingterkrikofaring le bawah ke arah esofagus. -ada sikap tegak, airan dan

makanan yang agak air masuk ke esofagus dan lambung karena gaya

berat, mendahului gelombang peristaltik primer.$

8. Gelombang -eristaltik "ekunder

"isa makanan yang tidak terdorong oleh peristaltik primer yang

menimbulkan refleks 3aso3agal dan refleks mienterik yang menimbulkan

gelombang peristaltik sekunder. Gelombang peristaltik primer maupun

3


4/41

sekunder di esofagus terutama dikendalikan oleh refleks 3agus sedang

refleks mienterik kurang penting peranannya.$

PATOGENESIS

-ada neonatus GER disebabkan oleh tonus otot "E! belum sempurna dan

panjang esofagus belum maksimal. GER merupakan suatu keadaan yang penting

pada bayi?anak karena dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan, striktura,

esofagitis, hematemesis, infeksi saluran nafas berulang, dan kadang*kadang

menimbulkan kematian mendadak pada bayi (Sudden infant death sydrome). $

=erlin "B dkk menyatakan patogenesis GER tidak jelas, tetapi para ahli

menyatakan penyebab terbanyak GER adalah ketidakmampuan "E! untuk

menahan kembalinya isi lambung, oleh karena rendahnya tekanan "E!. -eneliti

lain berpendapat bahwa GER tidak ad hubungannya dengan "E!, tetapi GER

enderung terjadi pada periode relaksasi otot "E!. $

-ada bayi baru lahir tekanan "E! tidak dipengaruhi oleh posisi bayi,

sehingga gejala GER seperti muntah pada neonatus tidak dipengaruhi oleh posisi.

;amun dalam perkembangan selanjutnya, pperubahan posisi dapat mempengaruhi

kejadian refluks GER dapat juga terjadi pada peningkatan tekanan intra

abdominal. Aekanan intra abdominal yang meningkat dapat terjadi pada keadaan

patologis misalnya meteorismus, sepsis atau adanya tumor. $

-ada keadaan normal, kenaikan tekanan intraabdominal atau adanya

kontraksi pada lambung akan diimbangi oleh peningkatan tekanan "E! sehingga

menegah terjadinya refluks. !eberapa peneliti menyatakan GER terjadi karena

peningkatan tekanan intraabdominal disertai inkompetensi "!E. $

Episode GER jarang terjadi pada waktu tidur. 2al ini dipengaruhi

pengososngan dari lambung dan aktifitas menelan lebih lambat. GER juga

dipengaruhi oleh posisi tidur. -osisi tengkurap dengan kepala lebih tinggi

menurunkan frekuensi GER. 0isamping itu pengaruh p2 dari esofagus sangat

berperan. !ila didapatkan p2 C : yang diukur dalam 8: jam, akan merangsang

peningkatan peristaltik esofagus sehingga meningkatkan insidens GER.$

4


5/41

GEJALA KLINIS

-ada minggu pertama kasus GER menapai


6/41

hari. -ada GER jika didapatkan p2 esofagus C :, dengan gambaran parenkim paru

yang mengalami kerusakan. !ila terjadi komplikasi pneumonia berulang, akan

mengalami kesulitan dalam penyembuhannya, oleh karena bila aspirasi

pneumonia sebagai penyebabnya, bahan muntahan akan sulit diabsorbsi. $

0anus dkk. Aelah meneliti bronhitis obstruktif kronik pada penderita GER.

-ada penelitiannya terhadap 8:8 anak yang mengalami komplikasi paru sebanyak

$1 anak. !eberapa peneliti lain menemukan kejadian pneumonia berulang dimana

penyebabnya tidak diketahui, ternyata pada peda pemeriksaan klinik dan

laboratorium yang lebih erma penyebabnya adalah GER. $

-ada bayi sering terjadi kasus kematian mendadak (sudden infant death

syndrome@"%0") . Aernyata pada usia : bulan kurang lebih &' dan :' pada

tahun pertama pada pemeriksaan autopsi penyebabnya adalah GER. Mekanisme

terjadinya GER diduga karena imaturitas saluran pernafasan, sehingga sangat

rentan terjadi infeksi, sindroma kesulitan pernafasan (respiratory distress

syndrome), infeksi paru berulang, dan spasme pada laring. $

-erdarahan pada mukosa esofagus bagian distal terjadi karena asam

lambung, terjadi pada 8'*8& dan sebagai penyebabnya adalah erosi dan radang

kronis.2erbst dkk. Menemukan adanya fistula esofageal pada GER. -ada GER

yang berat sering terdapat gerakan mengangguk (head cocking), anemia defisiensi

>e (Sindroma Sandifer). 5danya head cocking sampai saat ini mekanismenya

tidak diketahui. $

ita harus ingat bahwa gejala tipial ? khas (misalnya, heartburn, muntah,

regurgitasi) pada orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak*

anak. -asien anak dengan refluks gastroesophageal (GER) biasanya menangis dan

gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. !erikut ini adalah beberapa dari

tanda*tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada populasi anak*anak6

Aanda dan gejala gastroesophageal reflu/ pada bayi dan anak keil

Aangisan khas atau tidak khas ? gelisah

5pnea ? bradikardi

urang nafsu makan

-eristiwa yang menganam nyawa?5BAE(Apparent Life Threatening Event)

Muntah

6


7/41

Mengi (wheezing)

;yeri perut ? dada

"tridor

!erat badan atau pertumbuhan yang buruk (failure to thrive)

-neumonitis berulang

"akit tenggorokan

!atuk kronis

aterbrash

"andifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau tortiollis)

"uara serak ? laringitis

Aanda dan gejala pada anak yang lebih tua * "emua yang diatas, ditambah

heartburn dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau

(halitosis).6

-ada balita dan anak*anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat

mengakibatkan masalah gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel

gigi.6

!eberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari,

mengi, atau suara serak sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophagealmerupakan faktor penyulit pada asma. Mekanisme ini dapat menakup

miroaspiration, yang mengarah ke refle/ bronkokonstriksi. 5sosiasi

gastroesophageal reflu/ dan jalan nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah

umum. !atuk, stridor, dan faringitis semuanya telah dikaitkan dengan refluks

gastroesophageal. "elain itu, asosiasi dengan ruminasi umumnya diamati pada

pasien dengan gangguan perkembangan.6

Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada

anak*anak, berkisar dari air liur sampai muntah proyektil. -aling sering,

regurgitasi adalah postprandial, meskipun penundaan $*8 jam terjadi. ita juga

harus mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak muntah,

serta gangguan metabolisme bawaan (jarang).6

Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi

yang belum bisa biara. egagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan

kalori yang tidak ukup karena muntah berulang. Degukan, gangguan tidur, dan

7
http://emedicine.medscape.com/article/985007-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/985007-overview


8/41

sindrom "andifer (melengkung) juga telah terbukti berhubungan dengan refluks

gastroesofagus dan esofagitis.6

KLASIFIKASI

!erdasarkan berat tingannya GER. M Dauley membagi GER menjadi &

derajat yaitu $

0erajat % Refluks hanya pada bagian distal esofagus

0erajat %% Refluks di atas karina tetapi belum sampai pada esofagus pars

ser3ikalis

0erajat %%% Refluks sampai esofagus ser3ikalis

0erajat % Refluks persisten pada esofagus pars ser3ikalis dengan dilatasi

kardia

0erajat Refluks dengan aspirasi ke dalam trakhea?paru

#ika dihubungkan dengan gejala klinik, GER dapat dikategorikan $

Refluks Minor GER derajat %*%%

Refluks Mayor GER derajat %%%*

DIAGNOSIS

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Aujuan dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam

e3aluasi GER0 adalah untuk mengeliminasi kemungkinan penyakit lain dengan

gejala yang sama dan untuk mengidentifikasi komplikasi GER0. Gejala khas dari

penyakit refluks pada anak ber3ariasi sesuai dengan umur dan kondisi medis yang

mendasari, namun patofisiologi yang mendasari GER0 dianggap sama pada

segala usia termasuk bayi prematur. !erdasarkan hasil studi, regurgitasi atau

muntah, sakit perut, dan batuk , keuali heartburn! adalah gejala yang paling

sering dilaporkan pada anak*anak dan remaja dengan GER0.&

8


9/41

-ada tahun $776 dan $779, Frenstein merumuskan sebuah kuisioner klinis

sebagai metode sederhana untuk mengidentifikasi anak dengan GER0. ;amun

oleh -oddar dimodifikasi menjadi pertanyaan sekaligus skor untuk mendiagnosis

GER0. #ika "kor 1, sensiti3itas 1: dan spesifisitas 7: untuk mendiagnosis

GER09

Aabel $. Modifikasi uesioner Frenstein pada 5nak*anak dengan GER 9

Pertanyaan Poin

"# Seberapa sering bayi biasanya muntah$

%"&' kali hari "

%'& kalihari *

%+ kalihari '

*# ,erapa kali biasanya bayi muntah$

%" sendok teh hingga " sendok makan "

%" sendok teh hingga " ons *

%+" ons '

'# Apakah muntah tampak tidak menyenangkan bagi bayi Anda$ *

-# Apakah bayi menolak makan ketika lapar$ "

# Apakah bayi mengalami kesulitan mendapatkan kenaikan berat badan yang cukup$ "

.# Apakah bayi banyak menangis selama atau setelah makan$ '

/# Apakah Anda berpikir bayi menangis atau rewel lebih dari biasanya$ "

0# ,erapa 1am yang bayi menangis atau rewel setiap hari$

%" hingga ' 1am "

%+' 1am *

2# Apakah Anda pikir cegukan bayi Anda lebih banyak dari kebanyakan bayi$ "

"3

#Apakah bayi memiliki kebiasaan untuk melengkungkan punggungnya$ *

""#Apakah bayi pernah berhenti bernapas saat ter1aga dan ber1uang untuk bernapas

atau mengubah biru atau ungu$.

Total Skor Maksimal 25

9


10/41

Gambar 1. 5lgoritma E3aluasi dan Manajemen Refluks Gastroesofageal (GER) 6

2. Pemeriksaan Penn!an"

4ntuk mendiagnosis GER diperlukan pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan klinik, pemeriksaan yang penting adalah $

10


11/41

>luoroskopi 0engan ontras !arium

>luoroskopi dengan kontras barium merupakan metode yang sudah

lama digunakan untuk mendiagnosis GER. -emeriksaan dengan kontras

ini sering mengalami kegagalan dalam mendeteksi GER seara dini, oleh

karena refluks yang terjadi sering bersifat intermiten, jarang bersifat

kontinyu. -emeriksaan barium kontras dilaksanakan seara serial dengan

mengamati refluks barium dari lambung ke esofagus. $

0engan memakai fluoroskopi GER lebih mudah di deteksi. Dara

pemeriksaan GER dengan fluoroskopi "ebelum dilakukan fluoroskopi

bayi pemberian makanan dan minuman dikurangi, sedangkan pada anakyang lebih besar harus puasa, gerakan anak dikurangi. 0alam posisi tidur

barium diberikan sedikit demi sedikit diampur dengan makanan atau

diberikan melalui nasogastri tube. -ada bayi dapat diberikan dengan

memakai botol susu. -emberian barium untuk menge3aluasi keadaan

esofagus bagian atas terutama peristaltik esofagus dan regurgitasi pada

saat menelan. "etelah $?6 dari total barium habis dilakukan pemotretan

dengan sinar roentgen untuk menge3aluasi keadaan lambung danduodenum, stenosis pylorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi

sfingter gastroesofageal dengan mengganti*ganti posisi miring ke kiri dan

ke kanan. -ada tahap akhir dengan melihat adanya refluks yang lambat. $

-emeriksaan lain yang perlu yaitu memeriksa "E!. Aekanan ini

diperiksa untuk melihat hasil dari pengobatan. -emeriksaan ini merupakan

tindakan in3asif dan menimbulkan efek muscle rela4an sehingga dapat

menurunkan "E! dan menimbulkan GER. 2erbst dan 5rasu menyatakan,

pemeriksaan "E! masih diperdebatkan oleh karena rendahnya tekanan

"E! tidak selalu berhubungan dengan refluks yang terjadi, karena pad

penderita esofagitis tekanan "E! juga rendah.$

Memeriksan p2 Esofagus

-emeriksaan p2 esofagus dapat menentukan apakah p2 penderita

GER dalam keadaan normal atau mengalami perubahan. -ada keadaan

normal p2 esofagus berkisar antara &*9. "elama episode refluks p2

11


12/41

menurun C : dan lebih objektif bila dilakukan penatatan selama $


13/41

gastroesophageal. Monitoring p2 esofagus digunakan untuk

mendiagnosa efek GER0, untuk menentukan efekti3itas

obat yang diberikan untuk menegah refluks asam, dan untuk menentukan

apakah episode refluks asam yang menyebabkan episode nyeri dada.

-emantauan p2 esofagus juga dapat digunakan untuk menentukan apakah

asam menapai faring dan mungkin bertanggung jawab atas gejala seperti

batuk, suara serak, dan sakit tenggorokan.1

-emantauan p2 esofagus dilakukan dengan melewatkan sebuah

kateter plastik tipis dengan diameter $ ? $9 ini melalui satu lubang

hidung, terus ke belakang tenggorokan, dan dan kedalam esofagus sejalan

dengan gerakan menelan. 4jung kateter berisi sensor yang bisa mendeteksi

keadaan asam. "ensor diposisikan dalam esofagus tepat di atas sfingter

esofagus bagian bawah, sebuah area khusus pada otot esofagus yang

terletak di persimpangan antara esofagus dan lambung yang menegah

asam mengalami refluks ke esofagus.1

ateter yang keluar dari hidung dihubungkan ke perekam yang

bisa mendeteksi refluks asam. -asien dikirim rumah dengan kateter dan

perekam terpasang dan kembali keesokan harinya untuk melepaskan alat

tersebut. "elama 8: jam kateter terpasang, pasien bisa melakukan kegiatan

seperti biasanya, misalnya, makan, tidur, dan bekerja. Makanan, periode

tidur, dan gejala diatat oleh pasien dalam buku harian dan atau dengan

menekan tombol pada perekam. "etelah kateter dilepaskan, perekam

disambungkan ke komputer sehingga data yang telah dikumpulkan bisa

diunduh ke komputer untuk selanjutnya dianalisa dan dimasukkan ke

dalam bentuk grafis.1

13


14/41

Gambar #.p5 monitoring /

Gambar $.6ontinous p5 monitoringI 5. Refluks fisiologisI !. Refluks patologis1

Radio ;ulide Gastro Esofagosgrafi

-emeriksaan ini dilakukan dengan Gastroesofageal sintigrafi

dengan mempergunakan tehnetium 77m sulfur olloid. Aeknik ini

14


15/41

memerlukan waktu relatif lebih panjang dan non in3asif. -emberian seara

oral dan bahannya tidak diserap. emudian keadaan ini dimonitor dengan

kamera gamma. epekaan 1'*


16/41

opening) lebih besar dari biasanya, dan sebagian lambung bagian atas

masuk melalui hiatus ke rongga thoraks. $

0iperkirakan penyebab dari hiatus hernia adalah karena

hiatus esofagus yang lebih besar dari normal, sebagai akibat dari

pembukaan besar tersebut, bagian dari lambung masuk ke rongga

thoraks. >aktor yang berpotensi menyebabkan terjadinya hernia hiatus

adalah $

a. "uatu pemendekan permanen pada esofagus (yang mungkin disebabkan

karena inflamasi atau jaringan parut akibat refluks atau regurgitasi asam

lambung) yang menyebabkan lambung tertarik keatas.b. -erlekatan yang abnormal (longgar) dari esofagus ke diafragma

sehingga esofagus dan lambung naik keatas.

16


17/41

Gambar &.2ernia hiatus:

8. 5khalasia

Merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi

esophagus terminal. "pasme esophagus dapat menimbulkan sumbatan

partial pada daerah perbatasan gaster*esophagus, dimana dengan !a

kontras, tampak adanya konstriksi esophagus bagian terminal dan bagian

17


18/41

atasnya melebar. eadaan ini sering ditemukan pada anak lebih besar ,

jarang pada bayi. -engobatannya dengan melebarkan bagian yang

mengalami konstriksi dan perlu tindakan berulang. $

6. "tenosis -ilotus 2ipertrofi ongenital

-ada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang

projektil terjadi pada umur lebih dari $ minggu. -ada permulaan gejala

muntah tidak menolok tetapi pada usia lebih dari $ minggu, muntah lebih

sering dan lebih jelas. Gejalanya makin berat, berat badan tidak naik.

-enyebabnya tidak jelas, diduga ada tendensi familier karena $ dari

penderita ternyata orang tuanya juga menderita kelainan yang sama.!eberapa peneliti menduga adanya hipertrofi otot pilorus akibat adanya

spasme otot. -endapat sarjana lain adalah respon terhadap rangsangan atau

iritasi terhadap n. 3agus.$

:. Fbstruksi? 5tresia 0uodenum

5tresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada

masa embrional disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang

sering terjadi adalah muntah*muntah yang mengandung empedu. !ila

atresia di bawah ampula 3ateri, muntahnya berupa gumpalan susu atau

muntahnya keruh. Gejala lainnya yaitu mekonium tidak keluar dalam

waktu lebih dari 8: jam. -ada penderita atresia duodenum, distensi

abdomen terjadi pada bagian atas. !ila penderita habis minum, tampak

gerakan peristaltik melintasi garis tengah, dari kiri ke kanan. 0engan foto

abdomen polos, tampak adanya gambaran 0ouble buble yaitu tidak

adanya gambaran udara di usus halus. -engobatan definitif adalah

operasi.$

&. Mekoneum %leus

"ering terjadi pada bayi dengan penyakit kista fibrosis yang dasar

penyakitnya adalah perubahan pada jaringan pankreas, asini atropi dan

inaktif, sehingga produksi en+im pankreas sangat berkurang. #uga disertai

perubahan pada kelenjer yang memproduksi lendir dari saluran penernaan

dan saluran pernafasan. -enyumbatan usus oleh mekonium memberikan

gejala mekonium tidak keluar lebih dari 8: jam, perut gembung dan

muntah*muntah yang makin lama makin sering dan makin kental sehingga

18


19/41

bayi akan mengalami dehidrasi. -ada pemeriksaan dengan !a kontras

menunjukkan gambaran kolon dibawah sumbatan mengeil. -engobatan

yang dikerjakan pada dasarnya simptomatik dengan pemberian en+im

pankreas dan mengatasi masalah metabolik yang terjadi. 0apat dilakukan

irigasi usus dengan gastroprafin untuk melunakkan mekoneum yang

kental. !ila pengobatan tersebut gagal, maka dilakukan operasi.$

PENATALAKSANAAN

-ada ormula

5"% yang mempunyai sifat easy in*easy out harus terus diberikan

karena 5"% hipoaleGERnik dan mudah dierna, pengosongan lambung

8/ lebh epat daripada susu formula dan pemberian ad libitum,

3olumenya lebih sedikit daripada susu formula. $

Dara menyusui $

a. !ayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis.b. !iarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong)

sampai tertidur. "elama bayi menghisap payudara, gerakan

menghisap lidah bayi merupakan trigger terhadap kontraksi

lambung, sehingga reflu/ tidak akan terjadi.

. 2indari perlakuan yang kasar?teGERsa*gesa, atau perlakuan yang

tidak perlu.

19


20/41

d. "etelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. !ayi baru

ditidurkan dengan posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah

kiri, paling epat K jam setelah menyusu?minum susu formula.

e. 2indari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (kafein

yang berlebihan pada ibu mempengaruhi terjadinya GER pada

bayi).

f. 2indari pemakaian baju bayi yang ketat.

8. >ormula hipoaleGERnik

>ormula hipoaleGERnik dapat dioba selama $*8 minggu pada bayi

yang mendapat formula yang mengalami muntah, karena beberapa

bayi memiliki alergi terhadap susu sapi.6. -enambahan sereal

!elum ada kesepakatan mengenai manfat penambahan sereal pada

susu formula ($*8 sendok teh sereal setiap < ounes susu) ini pada

GER, tetapi hal ini dapat dioba sebelum memutuskan pemberian obat

pada medikamentosa. !eberapa ahli menyatakan penambahan sereal

ini dapat menurunkan episode muntah dan juga dapat memberikan

kalori tambahan, yang menguntungkan bagi bayi yang berat badannya

belum menukupi. $

:. -osisi

!ayi dengan GER berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi

kepala lebih tinggi (6'L). -ada anak*anak ele3asi dan memposisikan

kepala pada sisi kiri tammpaknya menguntungkan (bayi normal harus

ditidurkan terlentang karena resiko terjadinya sudden infant death

syndrome). "etelah menetek? minum susu formula bayi digendong

setinggi payudara ibu, dengan muka menghadap dada ibu (seperti

metoda kangguru, hanya baju yang tidak perlu dibuka). 2al ini

menyebabkan bayi tenang, sehingga mengurangi refluks. Mendekap

bayi di pundak ternyata saat ini diragukan manfaatnya. $

-osisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada

esofagus yang bisa dikteahui melalui pemeriksaan -2, dibandingkan

dengan posisi telungkup. 5kan tetapi, posisi telentang dan posisi

lateral berhubungan dengan meningkatnya angka kejadian sindrom

bayi mati mendadak atau sudden infant death syndrome (S78S). Fleh

20


21/41

karena resiko tersebut, maka posisi telentang atau lateral tidak terlalu

direkomendasikan untuk bayi dengan GER0, tetapi sebagian besar

bayi usia dibawah $8 bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan

posisi telungkup.&

Gambar +. Modifikasi posisi pada bayi.enitoin, -ropanolol, Aeofilin, =arfarin). Ranitidine

berinteraksi dengan en+im sitokrom dengan ara berbeda dibandingkan

23


24/41

simetidin dan hanya sedikit menghambat metabolisme obat lain.

5ntagonis reseptor histamin 28 yang lainnya tidak menghambat en+im

sitokrom.$

%nformasi mengenai dosis oral 5ntagonis Reseptor histamin 28

"imetidin dan ;i+atidin pada pasien anak yang menderita GER pada

penelitian yang dilakukan dengan menggunakan kontrol plasebo. -ada

penelitian yang dilakukan seara randomi+ed double blind selama $8

minggu pada 68 orang pasien yang berusia $: tahun yang mengalami

refluks esofagitis, dosis oral simetidin 6'*:' mg?kg!!?hari seara

signifikan lebih bermakna daripada plasebo di dalam mengobati

esofagitis dan mengurangi gejala. -emberian ni+atidin $'

mg?kg!!?hari selama < minggu seara signifikan lebih bermakna

daripada plasebo di dalam mengobati esofagitis dan mengurangi gejala

serta waktu dimana p2 esofagus di bawah : pada 8: orang pasien yang

berusia 9 bulan sampai dengan < tahun.$

Ranitidin dan >amotidin tampaknya sama efektifnya dengan simetidin

dan ni+atidin. "uatu penelitian mengenai farmakokinetik dan

farmakodinamik ranitidine & mg?kg pada bayi yang berusia 9 minggu

sampai 9 bulan yang menderita refluks gastroesofageal yang diberi

ranitidine dengan dosis & mg?kg!! ternyata p2 esofagus paralel

dengan konsentrasi ranitidine dalam plasma dan p2 dalam lambung

tetap di atas : selama 7 jam setelah pemberian obat ini. -emberian

makanan meningkatkan p2 esofagus selama 7 jam setelah pemberian

obat ini. -emberian makanan meningkatkan p2 esofagus di atas :

selama kurang lebih 8 jam. Fleh karena itu jika ranitidine diberikan 8

jam setelah makan, akan terjadi supresi asam dan ranitidine diberikan

dua dosis harian akan menyebabkan hampir 8: jam. $

-ada pasien anak*anak berumur 9 bulan sampai $6 tahun dan

mengalami esofagitis yang refrakter dengan dosis normal ranitidin

adalah < mg.kg!!?hari. -enggunaan ranitidine dosis tinggi 8'

mg?kg!!?hari dapat mengurangi gejala dan memberikan

penyembuhan. Ranitidine dosis tinggi dalam hal efikasi mengurangi

24


25/41

gejala dan menyembuhkan esofagitis dapat diperbandingkan dengan

omepra+ole.$

d. %nhibitor -ompa -roton

%nhibitor pompa proton terikat dengan hydrogen?potassium adenosine

triphosphatase suatu en+im yang berperan sebagai pompa proton pada

sel parietal, karena itu dapat menghambat pertukaran ion yang

merupakan langkah akhir pada sekresi asam tanpa memandang apakah

distimulasi oleh histamin, asetilkolin atau gastrin. 4ntuk sekresi dari

sel parietal inhibitor pompa proton memerlukan akti3asi dalam

lingkungan. "upaya makanan tidak dapat mempengaruhi absorpsi dankonsentrasi punak obat dalam plasma, obat ini paling baik diminum

sekitar 6' menit sebelum makan. Fbat ini kurang efektif selama

kondisi puasa saar sekresi asam lebh rendah.$

%nhibitor pompa proton dinonaktifkan oleh asam lambung. Fleh karena

itu obat ini diformulasi dengan enteri oating, sehingga obat ini

mampu melewati lambung dalam keadaan utuh dan memasuki usus,

dimana p2 nya kurang asam dan obat diserap. %nhibitor pompa proton

memiliki eliminasi waktu paruh yang pendek namun durasi aksi yang

panjang karena ikatan dengan pompa proton ire3ersibel dan

penghentian akti3itas farmakologik memerlukan sintesis en+im yang

baru. %nhibitor pompa proton tidak mempengaruhi motilitas lambung

atau sekresi en+im lambung yang lainnya.$

%nhibitor pompa proton dapat berinteraksi dengan obat yang

memerlukan lingkungan asam untuk penyerapan (misalnya

ketokonasol, itrakonasol). %nhibitor pompa proton dimetabolisme olehsitokrom -*:&' 8D$7 dan 65: seara ber3ariasi dan dapat berinteraksi

dengan obat lain yang dimetabolisme oleh en+im ini.$

Fmeprasol dan lansoprasol golongan inhibitor pompa proton telah

diijinkan penggunaannya oleh >05 pada pasien anak*anak. eduanya

tersedia dalam bentuk kapsul yang mengandung granula salut enterik.

Fleh karena itu obat ini tidak boleh dikunyah, harus ditelan dalam

bentuk utuh karena akan menurunkan efekti3itasnya. Esomeprasol

(bentuk isomer " dari Fmeprasol) tersedia sebagai kapsul yang

25


26/41

mengandung enteric coated pellet dan rabeprasol sedangkan

pantoprasol tersedia dalam bentuk enteric coated tablets.$

-antoprasol, rabeprasol dan esomeprasol tidak dibenarkan

penggunaannya oleh >05 pada anak*anak. "aat ini perobaan klinis

pada pasien anak*anak sedang dilaksanakan. Fmeprasol dan

lansoprasol sebaiknya diminum dengan sedikit jus buah yang agak

asam (jus apel, jeruk) atau jeruk. %nhibitor pompa proton lebih efektif

daripada antagonis reseptor histamine 28 dalam mengurangi sekresi

asam, mengurangi gejala GER dan menyembuhkan esofagitis.

%nhibitor pompa proton juga lebih efektif daripada antagonis reseptor

histamin 28 dalam mempertahankan remisi.

e. Fmeprasol

-ada penelitian yang dilakukan pada pasien anak*anak yang menderita

esofagitis yang resisten terhadap antagonis reseptor histamin 28,

omeprasol efektif dalam memeprbaiki gejala dan menyembuhkan

esofagitis. -engobatan selama < minggu dengan omeprasol :'

mg?hari?$,16m8 luas permukaan tubuh atau ranitidine dosis tinggi (8'

mg?kg?hari) mengurangii paparan asam pada esofagus dan

memperepat kesembuhan pada 8& orang bayi dan anak*anak yang

berusia 9 bulan sampai $6 tahun dengan refluks esofagitis yang berat.

-ada suatu penelitian yang dilakukan pada pasien anak*anak yang

berumur6*$< tahun yang mengalami refluks esofagitis yang refrakter

atau ulkus peptikum, omeprasol (',6*',1 mg?kg!!?hari) memberikan

supresi asam yang lebih besar daripada antagonis reseptor histamin

28. -ada $8 orang bayi yang menderita esofagitis yang gagal

memberikan respon pada pengobatan simetidin, isapride, antasid yang

mengandung sodium alginate dan perubahan pada posisi tubuh,

omeprasol ',& mg?kg!! sekali sehari dalam 9 minggu dapat

mengurangi keasaman lambung dan gejala. -enyembuhan esofagus

ditunjukkan oleh endoskopi pada 7 dari $8 orang pasien. $

0osis omeprasol yang diperlukan untuk menyembuhkan esofagitis

kronik dan berat pada pasien anak*anak adalah ',1*6,& mg?kg!!?hari.

26


27/41

-ada suatu penelitian yang dilakukan pada $$& bayi (',1*8$,< bulan)

dengan dosis omeprasol ',&, $, atau $,& mg?kg!!?hari selama ollow*up

diperlukan untuk memastikan penambahan berat badan yang adekuat.7

29


30/41

Gambar .5lgoritma tatalaksana pada anak atau dewasa dengan5eartburn

kronis7

-ada anak yang lebih besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi

dari nyeri esofagus lebih kurang sama, tapi pada anak yang lebih keil gambaran

30


31/41

klinis dan lokasi nyeri mungkin atipik. Regurgitasi dari asam lambung ke mulut

bisa terjadi. %nter3esnsi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor

penetus, ditambah penggunaan terapi farmakologi selama 8*: minggu dengan

28R5 atau --% direkomendasikan. #ika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya

anak bisa ditangani oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan endoskopi

saluran erna atas. #ika terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga 8*6 bulan,

jika gejala berulang ketika terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi

untuk mengetahui tingkat keparahan dari esofagitis.7

Gambar 1.Aatalaksana selanjutnya pada anak atau dewasa dengan esofagitis7

-ara ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan

esofagitis,efekti3itas terapi bisa dipantau dengan melihat perbaikan gejala, keuali

31


32/41

untuk pasien dengan esofagitis erosif, endoskopi berulang dianjurkan untuk

memastikan penyembuhan. #ika pasien tidak berespon terhadap terapi, terdapat 8

kemungkinan yang bisa menjelaskan hal tersebut diagnosis tidak benar atau

penatalaksanaan yang inadekuat. emungkinan adanya diagnosa lain, seperti

esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan.7

#ika manifestasi klinis dan histopatologi berhubungan dengan diagnosa

refluks esofagitis, maka sebaiknya dilakukan e3aluasi terhadap kemanjuran terapi.

Monitoring p2 esofagus pada saat pasien menjalani terapi bisa menginformasikan

apakah diperlukan penggunaan obat untuk menurunkan sekresi asam lambung.

#ika diagnosa tidak jelas, monitoring p2 esofagus pada saat pasien tidak

menerima terapi mungkin berguna karena berdasarkan hasil studi esofagitis

biasanya berkaitan dengan GER.7

-embedahan 5nti Refluks

Fperasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medis gagal,

misalnya, gejala terus berlanjut atau timbul komplikasi GER0.

-embedahan biasanya diindikasikan untuk pasien dengan refluks yang

berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis.

;issen fundopliation merupakan prosedur operasi yang

paling umum dilakukan. Aindakan yang dilakukan berupa pembungkusan

fundus lambung 69''sekitar esofagus distal.7

5lternatif dari nissen fundopliation adalah prosedur

Ahal (fundopliation $


33/41

Laparosopic :issen ;undoplication (B;>) seara umum telah

menggantikan prosedur nissen fundopliation yang dilakukan seara terbuka

(F;>), ini dikarenakan B;> menurunkan angka kesakitan, memperpendek

waktu perawatan di rumah sakit, dan kemungkinan komplikasi pasa operasi

yang lebih sedikit. &

;issen fundopliation telah seara luas dilakukan sebagi terapi bedah

untuk kasus GER0, namun prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka

kejadian disfagia pasa operasi dan angka kejadian rekuren yang tinggi pada

anak dengan disability#Fleh karena itu, prosedur Ahal fundopliation pada

kemudian mulai dipopulerkan dan digunakan oleh banyak ahli bedah hingga

saat ini. $'

Gambar 11. -rosedur nissen fundopliation$'

33


34/41

Gambar 12.-rosedur Ahal >undopliation.$'

34


35/41

Gambar 1#.5.:issen fundoplication!. Thal fudoplicationD. Toupet

fundoplication$8

KOMPLIKASI GE3D

omplikasi yang sering ditumbulkan pada GER0, antara lain

a. Esofagitis dan sekuelenya N striktur, !arret Esofagus, adenoarinoma

Esofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan,

nyeri pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi

hematemesis, anemia, atau sindrom "andifer. Esofagitis yang berkepanjangan

35


36/41

dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanya

berlokasi di distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan

dilatasi esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang

berlangsung lama juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel

skuamosa yang disebut dengan !arret Esofagus, suatu preursor untuk

terjadinya adenoarinoma esophagus.$6

b. ;utrisi

Esofagitis dan regurgitasi bisa ukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh

karena defiit kalori. -emberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau

nasoyeyunal atau perkutaneus gastri atau yeyunal) atau pemberian melalui

parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi defiit tersebut.$6

. E/tra esophagus

GER0 dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung

terhadap refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau

mikroaspirasi). "eringnya, terjadi interaksi antara GER0 dan penyakit primer

saluran pernapasan, dan teriptalah lingkaran setan yang semakin

memperburuk kedua kondisi tersebut. Aerapi untuk GER0 harus lebih intens

(biasanya melibatkan --%) dan lama (biasanya 6 sampai 9 bulan).$6

36


37/41

P3OGNOSIS GE3D PADA ANAK

"ebagian besar pasien dengan GER0 akan membaik dengan pengobatan,

walaupun relaps mungkin akan munul setelah terapi dan memerlukan terapi

medis yang lebih lama.$:

%dentifikasi subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang

mengalami komplikasi GER0 dan penting untuk dilakukan perawatan seara

agresif. -ada pasien ini kemungkinan besar diindikasikan untuk mendapatkan

terapi pembedahan pada staium awal. "etelah laparoskopi:issen fundoplication!

gejala teratasi pada 78 pasien.$:

ebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan beresponterhadap terapi non farmakologi.


38/41

-emeriksaan p2 dalam 8: jam biasanya digunakan untuk menge3aluasi

seara objektif hasil dari pembedahan antirefluks. "ebuah pemeriksaan prospektif

dari &6 pasien pediatri yang diterapi dengan laparoskopi Thalfundoplication

ditemukan bahwa 8& terdapat refluks patologi pada follow*up, namun 7'

pasien dilaporkan bebas dari gejala.$:

edua manajemen pembedahan dan terapi obat enderung untuk

mendapatkan angka kegagalan yang tinggi pada anak dengan kelainan neurologi.

ebanyakan dari pasien tersebut memiliki kemungkinan yang serius terhadap

morbiditas dan harapan hidup yang pendek. "ebuah studi pada :9 bayi yang

diperiksa & tahun setelah ;issenfundopliation ditemukan bahwa 8: meninggal

setelah gangguan medis lainnya. ang lainnya, 1: tidak terdapat gejala

berulang, $8 membutuhkan operasi atau fundopliation berulang, dan :&

mengalami komplikasi setelah operasi. Baporan lainnya dari $'7 anak yang

menjalani prosedur ;issen or !oi/*Fhoa antirefluks, setelah follow*up selama

$' tahun, ditemukan refluks rekuren pada 8' pasien.$:

38


39/41

KESIMPULAN

$. Gastroesofageal reflu/ (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi

sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi

lambung ke dalam esofagus.

8. Gastroesophageal reflu/ disease (GER0) adalah gejala*gejala atau kerusakan

jaringan yang terjadi sekunder akibat refluks isi lambung

6. 0iagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. -ada pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. ;amun terdapatbeberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan

diagnosis.

:. -ilihan terapi GER0 termasuk perubahan gaya hidup (misalnya, modifikasi

diet, posisi tubuh yang benar selama dan setelah makan), terapi farmakologi,

dan operasi antirefluks

SA3AN

-erlunya anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang tepat agar dapat dilakukan tatalaksana penyakit seara optimal

dan menegah keaatan atau kematian.

DAFTA3 PUSTAKA

39


40/41

$. "uraatmaja, ". Refluks Gastroesofageal. 0alam apita "elekta

Gastroenterologi 5nak. #akarta "agung "etoI 8''1

8. RuigOme+ 5, =allander M, Bundborg -, #ohansson ", Rodrigue+ B.

Gastroesophageal reflu/ disease in hildren and adolesents in primary

are. "andina3ian #ournal Ff Gastroenterology. 8'$'

6. "hwar+ "M, 2ebra 5, Duffari D, Bi !4, Biburd #05, 0eodhar # dan

=indle MB. -ediatri Gastroesophageal Reflu/ aess $:?$'?8'$& at

$7$$ http??emediine.medsape.om?artile?76''87*o3er3iewPshowall

:. #ay =. Marks, M0. 2iatal 2ernia.

http??www.mediinenet.om?hiatalQhernia?artile.htm

&. 3an . -ediatri gastroesophageal reflu/ linial pratie guidelines.

#ournal of -ediatri Gastroenterology and ;utrition ol. :7, ;o. :,

Ftober 8''7

9. -oddar 4. 8'$6. 0iagnosis and Management of Gastroesophageal Reflu/

0isease (GER0) 5n %ndian -erspeti3e. %ndian -ediatrI&' $$7*$89

1. #ay =. Marks, M0. Esophageal p2 monitoring (Esophageal p2 test).

http??www.mediinenet.om?esophagealQphQmonitoring?artile.htm


41/41

$:. #aksi A. -ediatri Gastroesophageal Reflu/ "uGERry Areatment and

Management. 8'$'. http??emediine.medsape.om?artile?769&79*

treatmentPa$$68
http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132

referat gerd pada anak

Documents