POMR

Indrawan Dwantoro (2010 1040 1011 030)Summary Of Data BaseClue & CueProblem ListInisial DxPlanning

DiagnosaTerapiMonitoringEdukasi

Identitas Pasien

Nama : Tn. Munadi

Umur : 34 th

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Pegawai proyek Alamat : Manyar Sabrangan No.17 Surabaya MRS Tgl : 28-12-2010 / jam : 08.35 di Ruang : III C (D1)

Anamnesa :

Kel.Utama : Batuk darahRPS : Batuk darah segar sejak tadi pagi. Sampai dirawat di ruangan pasien masih sering batuk dan keluar darah segar. Jumlah darah yg keluar gelas aqua.

Sebelum batuk darah pasien batuk berdahak. Dahak warna putih bening. Pasien merasa agak sesak. Nafas terasa agak berat. Lebih nyaman dengan tidur miring ke arah kiri.

Dada sebelah kiri terasa nyeri ketika batuk. Nyeri seperti menjalar sampai punggung kiri atas.

Sebelum batuk darah pasien sudah batuk-batuk lebih dari 2 minggu Selain itu pasien mengeluh badan panas dan berkeringat pada malam hari Berat badan turun dalam 1 tahun terakhir ini

Badan terasa lemah

Nafsu makan akhir-akhir ini menurun, minum masih mau banyak. BAK : normal, > 4 x/hari,banyak,kuning jernih

BAB : normal, 1x/hari

RPD : TBC paru (+) 8 bulan lalu, minum obat TB selama 2 bulan, kemudian berhenti karena badan sudah merasa enak, tidak batuk-batuk lagi.

RPK : Bapak yang tinggal serumah pernah sakit TB paru 2 tahun lalu,sekarang sudah sembuh,Pmx. Fisik

KU : Nampak sakit sedang, Compos Mentis,GCS : 456

BB: 55 kg

Vital sign :

TD: 120/70 mmHg

N : 80x/mnt,regular,isi cukup RR : 24x/mnt

Temp axilla : 37,8C

Kepala / Leher : Anemis (-), Ikterik (-), Cyanosis (-), Dysneu (+)Faring hiperemi (-)

Pembesaran KGB (-)Thorax :

Jantung :

Inspeksi : pulsasi precordial (-), iktus cordis tidak tampak

Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat, Thrill (-)

Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 parasternal line dexBatas jantung kiri ICS 5 midclavikular line sin Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Pulmo :

Inspeksi : Bentuk dada N,pola pernafasan N, gerakan dinding dada simetris

Palpasi : trachea simetris, gerak dinding dada simetris, stem fremitus nomal simetris.

Perkusi :Sonor

SonorSonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi : Suara nafas : Vesikuler Ronkhi

-

+

-

-

-

-

Wheezing

-

--

-

-

-

Abdomen

Inspeksi : Flat, simetris, masa (-)

Palpasi : Supel, hepar/lien/ren : tak teraba pembesaran, turgor : normal, Perkusi: Meteorismus (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normalExtremitas : Akral Hangat

+

+

+

+

Edema

----Pmx. PenunjangLaboratorium

Hb : 12,4

Leko : 23.330 (meningkat) HCT : 34,1

Trombo : 254.000

Foto Thorax (PA) Tampak gambaran fibroinfiltrat di apex pulmo sinistra, sinus phrenicocostalis dex sin tajam. Laki-laki, 34 thn Batuk darah segar Sesak Dada kiri terasa nyeri ketika batuk

Batuk >2 minggu Badan panas Berkeringat dingin pada malam hari

Berat Badan turun

Badan terasa lemah

Nafsu makan turun

Nampak sakit sedang Riwayat TB paru, putus berobat Rh(+) pada apex pulmo sinistra Lekosit : 23.330 (meningkat) Foto Thorax : didapatkan gambaran fibroinfiltrat di apex pulmo sinistra

1. Hemoptysis1.1 TB paru

1.2 Karsinoma bronkogenik

1.3 Bronkiektasis Foto Thorax lateral sinistra

DL ( LED, hitung jenis) Pmx sputum BTA Uji Tuberkulin

Bronkoskopi

MRS

Tirah baring dengan posisi miring kesisi sakit

Bersihkan jalan nafas dari darah dan bekuan darah (Suction).

O2 kanul 2-4 l/mnt Infus RL 20 tetes/menit Tranexamid acid inj. 500mg, 3x1/hr Codein 3x 20 mg Tx OAT kategori 2 :

Fase awal : 2 RHZES

Fase lanjutan : 5 R3H3E3

Dosis :

INH : 5mg/kg

Rifampicin 10 mg/kg

Pirazinamid 15-30 mg/kg

Etambutol 15-30 mg/kg

Streptomicin 15 mg/kg

Ditambah :

Vitamin B6 (Piridoxin HCl) 100 mg, 1x/hari

Gx: batuk, darah, demam, sesak, nyeri dada, BB

Vital sign

BTA, LED

Problem pasien

Pmx penunjang yang akan dilakukan

Komplikasi dan prognosa. Efek samping dari penggunaan OAT

Motivasi pasien untuk menuntaskan pengobatan.