Summary of database Clue and cue Problem list

Initial Diagnose

PlanningDiagnosis Therapy Monitoring Education

♂, 45 thn, karyawan swasta ke poli saraf RS UMMKU: sephalgia hilang timbulRPS :Sephalgia hilang timbul kurang lebih 1 thn, 2 bln ini bertambah berat dan sering, kadanf-kadang nausea dan vomiting.Batuk berdahak 4 bln iniRPD:Trauma kepala, febris disangkal RPK:Ibu meninggal karena Ca paruRPSos:Perokok berat mulai umur 35 thn, OR tenis 1x/ bln

Pmx. Fisik:VS: TD 120/70 mmHg, N 78x/mnt, GCS 356

♂, 45 thnHemiparesis dextraTIK meningkat progresifKesadaran menurunTrauma (-)Paresis N.VII sentralRiwayat keluarga kanker (+)

Batuk berdahak 4 bulanInfiltrat basal ke2 paruPerokok beratFebris (-)

Space Occupied Process(SOP)

Proses infeksi / inflamasi paru

Dx. Klinis:TIK meningkat,Paresis N.VII sentral, Hemiparesis dextra

Dx.Topis:Hemisfer cerebri sinistra,

Dx. Etiologis:

- Tumor otak

Dd- Abscess

otak- Tuberkulo

ma cerebri

- CT-scan dengan kontras/ MRI otak

- LP- Elektrolit

darah- BTA

sputum- Kultur

sputum + Tes sensitifitas antibiotik

- Status hemostatis

- Tumor marker

- Kimia darah(Ureum kreatinin, )

MRS 6B(breath, brain, blood, bladder, bowel,bone)- Cairan

maintenance RL 500cc 3 fl/24 jam

Menurunkan TIK:

- Dexamethasone IV bolus 10 mg 1x/hari 4 -6mg q.4 -6 jam

Neuroprotektor citicolin, vit B kompleks

AH2 Ranitidin Simptomatis - Antiemetik

ondansentron

- Keluhan ( tanda peningkatan TIK, defisit neurologis lain, batuk)

- VS, GCS

Menjelaskan pd pasien dan keluarga ttg:- Penyakitnya- rencana

pemeriksaan lanjutan

- rencana terapi

- efek samping obat

- prognosis

Status neurologis:FODS edema bilateralParesis N.VII sentralSlight hemiparesis dextraPmx.lain: dbN

Pmx. Penunjang: Lab:

DL: Hb 13%, WBC 8000 mg/dL, RBC 5 jt/dL, PLT 245.000 mg/dL, LED 50jam

Radiologis:Foto thorax PA : infiltrat basal kedua paru