Sutanti Lara Dewi201510401011041

Kelompok J24

POMR (Problem Oriented Medical Record)SUMMARY

OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas Pasien :Nama :Ny. SUmur :61 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : SumobitoPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan terakhir : SMPAgama : IslamSuku : Jawa

AnamnesaKeluhan utama: Mata kanan kabur, mata kiri nerocohRPS :- Mata kanan kabur sejak 9 bulan yang

lalu, sudah pernah berobat ke poli mata dan didiagnosis Katarak. Sejak 1 minggu yll penglihatan semakin kabur.

- mata kiri nerocoh sejak 1 minggu yll, terasa basah terus-menerus tanpa disertai penglihatan kabur.

- mata merah (-/-), nyeri (-/-), nerocoh (-/+), gatal (-/-), mblobok (-/-), fotofobia (-/-)

- pasien pernah memeriksakan matanya di poli mata RSUD Jombang 1 x

- terakhir kontrol bulan Maret lalu

RPD: OD katarak sejak 9 bulan yll, DM (+) terkontrol, GDP dan GD2PP

- Perempuan, 61 tahun

- OD katarak sejak 9 bulan yang lalu, penglihatan semakin kabur

- OS epifora- mata merah

(-/-), nyeri (-/-), nerocoh (-/+), mblobok (-/-)

- riwayat DM

Visus :- OD : 0,5/60- OS : 4/10,

PH (-)TIO :- OD: 17- OS : 17

Segmen anteriorOD : - COA agak

dangkal- Iris shadow

(+)- Lensa keruh

sebagian

1. ODS Katarak

1.1 ODS Katarak Imatur

- Tes Lapang Pandang (Konfrontasi, Perimetri)

- Gonioskopi- Funduskopi

(Cup and Disk ratio)

- Catarlent ed, 3 dd gtt I ODS

- Lubire tab, 1 dd I tab

Konsul spesialis mata OD SICS (Small Incision Cataract Surgery)

Subyektif- Keluhan

pasien : mata kabur, epifora

Obyektif- Visus- TIO- Tes Lapang

Pandang (Perimetri, Konfrontasi)

- Segmen anterior

- Funduskopi

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (Katarak)

- Menjelaskan kepada pasien faktor resiko penyakit pasien yaitu dapat disebabkan oleh faktor usia dan DM

- Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien (pasien harus diobati, tapi pemberian obat tidak memperbaiki visus pasien, tapi hanya mempertahan-kan visus yang ada, dan perlu dilakukan operasi untuk

terakhir 3 minggu yll, 90 mg/dl dan 140 mg/dl HT (-), trauma (-), alergi (-)RPK :keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti iniRPSos: -

Pemeriksaan fisik:KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/80 mmHgNadi :84x/menitRR : 22x/menit

Pemeriksaan general:Dbn

Status lokalisVisus :- OD : 0,5/60- OS : 4/10, PH (-)TIO :- OD: 17- OS : 17

Segmen Anterior

OS : - Iris Shadow

(+)- Lensa keruh

sebagian

mencegah komplikasi)

- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin.

OD OS

OD Pmx OS

edema (-) blefarospasme (-)

Palpebra edema (-) blefarospasme (-)

CVI (-)PCVI (-) sekret (-)

Konjungtiva CVI (-) PCVI (-) sekret (-)

Jernih Kornea jernih

Agak dangkal, jernih

COA dalam, jernih

bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)

Pupil bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)

reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)

Iris reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)

Keruh sebagian

Lensa Keruh sebagian

OD OS