STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SHORT CASE

ACS NSTEMI

PENYUSUN

Tanti Widya Ishwara

030.07.253

PEMBIMBING

Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM

SHORT CASE

Nama Mahasiswa : Tanti Widya Ishwara Tanda Tangan :

NIM : 030.07.253

Dokter Pembimbing : dr. Afdhalun A. Hakim Sp,JP, FIHA, FAsCC

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun Suku bangsa : Sumda

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekejaan : Karyawan swasta Pendidikan : SMA

Alamat : Griya Batu Asri Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 29 Mei 2012

Pukul : 12.00 WIB

Keluhan Utama

Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke

tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri. Nyeri dada ini di awali tanpa ada

faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien,

namun tidak ada rasa berdebar-debar. Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian

ISDN sublingual.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS belum pernah seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi diketahui pasien

beberapa tahun ini namun tidak diobati. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak

ada. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung, asma dan riwayat atopi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke.

Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti.

Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak.

Riwayat Alergi

Pasien tidak ada riwayat atopi, alergi obat atau makanan tertentu.

Faktor resiko kardiovaskuler

1. Modified :

Overweight (+)

Hipertensi (+)

Merokok (+)

Dislipidemia (+)

DM (+)

2. Unmodified

Pria

Riwayat penyakit keluarga : stroke

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Kesan Gizi : BB : 85.5 kg

: TB : 170 cm

: BMI : 29.5 overweight

Tanda Vital : TD 140/90 mmHg

: Nadi 100 x/menit

: Pernafasan 18 x/menit

: Suhu 36,3˚ C

2. Status Generalis

Kepala : Normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata

Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5+2cm H2O

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 cm medial midklavikularis

kiri

Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V, 1 cm medial midklavikularis

kiri

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, tidak terdapat murmur, tidak terdapat

gallop

Paru

Inspeksi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris, tidak ada yang tertinggal

Palpasi : Gerak dinding dada teraba simetris, tidak ada yang tertinggal.

: Vocal fremitus teraba sama keras.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru,

tidak terdapat wheezing.

Abdomen

Inspeksi : Buncit

Palpasi : Supel, hangat, hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak terdapat nyeri

tekan.

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Terdapat bising usus 2x/menit

Ekstremitas

Atas : Terdapat akral dingin, basah, tidak terdapat oedem.

Bawah : Terdapat akral dingin, basah dan terdapat pitting oedem

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Darah, tanggal 29 Mei 2012

- Leukosit : 14.300/mm3

- Hb : 13,7g/dl

- Ht : 39,7 %

- Trombosit : 248.000/mm3

- LED : 20 mm/jam

- Ureum : 26.2 mg/dl

- Kreatinin : 1,03 mg/dl

- Natrium : 144 meq/l

- Kalium : 3,7 meq/l

- Chlor ida : 108 meq/l

- GDS : 197 mg/dl

- Gol. Darah : A

- Kolesterol : 232

- Trigliserid : 79

- HDL-cholesterol : 48

- LDL-Cholesterol : 166

2. EKG

Tanggal 29 Mei 2012

Kesan : Irama sinus, T inverted di sandapan I, AVL, V5, V6

3. Troponin T

Tanggal 26 Mei 2012, hasil belum ada.

Resume

Tn. D, 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih

sejak 9 jam SMRS. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. Nyeri

timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak. Nyeri dada pasien dirasakan

berkurang setelah pemberian ISDN sublingual. Pasien memiliki riwayat sakit stroke di

keluarga. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu, dan konsumsi

makanan berlemak. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight, dan tekanan darah

meningkat. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis, peningkatan LED, dan

dislipidemi.

Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis

1. Chest pain e.c ACS NSTEMI

Dasar Diagnosis

- Nyeri dada menjalar, tidak terlokalisir

- Sesak

- Serangan timbul mendadak

- Riwayat darah tinggi tidak terkontrol

- 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM, dislipidemi, merokok

TIMI Score pada pasien : 1 (low)

Diagnosis Banding

- Pericarditis

- Pneumothorax

- Chest wall injuries

- Reflux oesophagitis

- Musculoskeletas pain

Penatalaksanaan :

Pasang Oksigen sungkup 4L/menit

IV line, RL emergency 500 cc/24 jam

Pasang monitor

Nitrat/ISDN 5mg

Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg, max 200 μg)

Clopidogrel 75mg

Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon)

Aspirin

Terapi :

- 02 4L/menit

- Concor (gol. Bisoprolol/ACE inhibitor)

- Lactulat (laxans)

- Tensifast (OAH)

- Proxime (Aspirin)

- CPG

- Stator/atorvastatin (gol. Statin)

- Rencana PCI