No. ID dan Nama Peserta : dr. Isti Airlangga

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Surakarta

Topik : Medis

Tanggal (kasus) : 5 November 2013

Nama Pasien : Ny. SSNo. RM : 02.45.31

Tanggal presentasi : 13 November 2013Nama Pendamping : dr. Muhammad Fikri

Tempat presentasi : RSUD Kota Surakarta

Objektif presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:Pasien seorang perempuan usia 53 tahun, dibawa keluarganya ke UDG RSUD Kota Surakarta. Pasien mengeluh sesak nafas, dada ampeg sejak pagi hari tiba-tiba setelah bangun tidur. Pasien juga mengeluh keluar keringat dingin, badan lemas, mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+),batuk (+) jarang-jarang biasanya pada malam hari. Keluhan nyeri dada (-), sakit kepala (-). Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk daripada berbaring. BAK dan BAB biasa normal. Keadaan umum pasien saat datang di UGD tampak lemas dan sesak.

Tujuan : Untuk mengetahui

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien:Nama : Ny. SSNo. Registrasi : 02.45.31

Nama Klinik: UGDTelp : Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ gambaran klinis :Pasien seorang perempuan usia 53 tahun, dibawa keluarganya ke UDG RSUD Kota Surakarta. Pasien mengeluh sesak nafas, dada ampeg sejak pagi hari tiba-tiba setelah bangun tidur. Pasien juga mengeluh keluar keringat dingin, badan lemas, mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+),batuk (+) jarang-jarang biasanya pada malam hari. Keluhan nyeri dada (-), sakit kepala (-). Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk daripada berbaring. BAK dan BAB biasa normal. Keadaan umum pasien saat datang di UGD tampak lemas dan sesak.

2. Riwayat pengobatan : Bila pasien sakit, pasien biasanya berobat ke puskesmas terdekat

3. Riwayat kesehatan/ penyakit: Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang seperti ini sebelumnya, tetapi biasanya keluhan muncul setelah pasien beraktivitas dan setelah istirahat, sesak nafas hilang sendiri. Pasien jika tidur menggunakan 2 bantal ditumpuk. Riwayat penyakit Hipertensi/ darah tinggi : +

Riwayat penyakit Diabetes melitus/ kencing manis : -

Riwayat asma : -

Riwayat batuk lama : -

4. Riwayat keluarga :Keluarga tidak ada yang sakit seperti pasien

5. Riwayat pekerjaan :Pasien saat ini sudah tidak bekerja. Sebelumnya pasien bekerja wiraswasta.

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien menggunakan asuransi PKMS. Kesan ekonomi: kurang

7. Pemeriksaan fisik :a) Kesan Umum :

Keadaan umum : pasien tampak lemas dan sesak

Kesadaran : Composmentis

Status gizi : cukup

b) Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 196/126 mmHg

Nadi : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 30 x/menit

t : 36,7 oC

c) Keadaan Tubuh :

Kepala : Mesochepal

Kulit : sawo matang

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga : simetris, discharge (-/-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : simetris, JVP tidak meningkat, distensi v. Jugularis (-/-)

Tenggorokan: nyeri telan (-), faring hiperemis (-)

Thoraks :

Paru : simetris, gerak hemithorak kanan=kiri, retraksi (-), nyeri tekan (-/-), sonor di semua lapang paru, suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus di basal paru (+/+) Jantung : iktus kordis teraba kuat angkat, kesan kardiomegali (+), BJ I-II reguler, bising jantung sistolik (+) pada katup mitral dan aorta

Abdomen :

Datar, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (+) pada epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, timpani

Ekstremitas :

Akral hangat(+/+), Oedem ekstremitas inferior (+/+) minimal

Genital : tidak dilakukan pemeriksaan Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Daftar Pustaka:

Hasil Pembelajaran :

SOAP

Subjektif

Pasien seorang perempuan usia 53 tahun, dibawa keluarganya ke UDG RSUD Kota Surakarta. Pasien mengeluh sesak nafas, dada ampeg sejak pagi hari tiba-tiba setelah bangun tidur. Pasien juga mengeluh keluar keringat dingin, badan lemas, mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), batuk (+) jarang-jarang biasanya pada malam hari. Keluhan nyeri dada (-), sakit kepala (-). Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk daripada berbaring. BAK dan BAB biasa normal. Keadaan umum pasien saat datang di UGD tampak lemas dan sesak.

Objektif

a) Kesan Umum :

Keadaan umum : pasien tampak lemas dan sesak

Kesadaran : Composmentis

Status gizi : cukup

b) Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 196/126 mmHg

Nadi : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 30 x/menit

t : 36,7 oC

c) Jantung : iktus kordis teraba kuat angkat, kesan kardiomegali (+), BJ I-II reguler, bising jantung sistolik (+) pada katup mitral dan aorta

d) Abdomen : Datar, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (+) pada epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, timpani

e) Ekstremitas : Akral hangat(+/+), Oedem ekstremitas inferior (+/+) minimalAssesment

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, memenuhi diagnosis gagal jantung berdasarkan kriteria Framingham, yaitu:

Kriteria Major :

Paroksismal nokturnal dispnea

Distensi vena leher

Ronki paru

Kardiomegali

Edema paru akut

Gallop S3

Peninggian tekanan v. Jugularis

Refluks hepatojugularKriteria Minor :

Edema ekstremitas

Batuk malam hari Dispnea deffort/ orthopnea

Hepatomegali

Efusi pleura

Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

Takikardi (>120/menit)Diagnosa gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor.Edema Paru kardiogenik akut adalah akumulasi cairan di paru-paru yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh tekanan intravaskuler yang tinggi. Pada anamnesa didapatkan sesak nafas yang bertambah hebat dalam waktu singkat disertai gelisah dan batuk. Pasien biasanya dalam posisi duduk atau sedikit membungkuk ke depan, mungkin disertai sianosis, sering berkeringat dingin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, sianosis sentral, sesak nafas, ronki basah nyaring di basal paru kemudian memenuhi hampir seluruh lapangan paru, takikardi dengan gallop S3, mumur bila ada kelainan katup.

Penyebab dan faktor presipitasi gagal jantung :

Dekompensasi pada gagal jantung yang sudah ada (kardiomiopati)

Sindrom koroner akut

Krisis hipertensi

Aritmia akut (VT, VF, AF, SVT)

Regurgitasi valvular

Stenosis katup aorta berat

Miokarditis berat akut

Tamponad jantung

Diseksi aorta

Kardiomiopati pasca melahirkan

Faktor presipitasi non kardiak (overload volume, asma, penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, penurunan fungsi ginjal, feokromositoma)

Pasien ini mempunyai riwayat hipertensi/ darah tinggi. Tekanan darah pasien ini 196/126 mmHg. Hal ini menunjukkan pasien ini mengalami krisi hipertensi. Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole 180 dan/ atau diastole 120 mmHg). Krisis hipertensi dibedakan menjadi dua yaitu : Hipertensi emergensi, dimana disertai kerusakan organ target seperti infark serebral, ensefalopati, perdarahan intraserebral, gagal jantung akut dengan edema paru, miokard infark akut, diseksi aorta, eklamsia, gagal ginjal. Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dalam kurun waktu menit/ jam.

Hipertensi urgensi, dimana tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan tekanan darah dlam kurun waktu 24-48 jam.

Diagnosa banding:

Penyakit paru : pneumonia, PPOK

Penyakit ginjal : gagal ginjal kronikPemeriksaan penunjang yang dibutuhkan antara lain: EKG, foto thoraks, ekokardiografi, ureum, kreatinin, glukosa darah.Kesimpulan pada pasien ini didiagnosa sebagai Penyakit Jantung Hipertensi NYHA IV.

Plan

1. Posisi duduk

2. Oksigen dan alat bantu nafasPrioritas utama adalah tercapainya kadar oksigenasi yang adekuat untuk mencegah disfungsi end organ dan serangan gagal organ yang multipel. SaO2 dipertahankan pada batas normal antara 95-98% untuk menjamin pasokan oksigen untuk jaringan tubuh.3. Terapi Farmakologi : Diuretik

Tujuan pemberian diuretik adalah untuk mencapai tekanan vena jugularis normal dan menghilangkan edema. Permulaan dapat digunakan loop diuretik atau tiazid. Bila respon tidak cukup baik, dosis diuretik dapat dinaikkan, berikan diuretik intravena atau kombinasi loop diuretik dan tiazid. Furosemid 40-80 mg IV bolus. Penghambat ACE

Bermanfaat untuk menekan aktivasi neurohormonal dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Penyekat Beta

Bermanfaat seperti penghambat ACE. Biasanya diberikan bila keadaan sudah stabil. Biasa digunakan bersama-sama dengan penghambat ACE.

Angiotensin II Antagonis reseptor.

Dapat digunakan apabila terdapat kontraindikasi penggunaan penghambat ACE.

VasodilatorDiindikasikan sebagai first line therapy apabila hipoperfusi padahal tekanan darah adekuat dan tanda-tanda kongesti dan diuresis sedikit, untuk membuka sirkulasi perifer dan mengurangi preload. Nitrogliserin sublingual atau intravena 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit. Obat inotropik

Diberikan apabila ada tanda-tanda hipoperfusi perifer (hipotensi, menurunnya fungsi ginjal) dengan atau tanpa kongesti atau edema paru yang refrakter terhadap diuretika dan vasodilator pada dosis optimal.

Pada pasien ini diberikan terapi :

O2 4 L/menit

Infus RL 10 tpm

ISDN 5 mg SL

Furosemid 40 mg IV

Captopril 25 mg SL