PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

INSPEKSI

Denyut Apeks / Iktus Kordis.• N = sulit terlihat• Kecuali pada anak yang sangat kurus / bila

terdapat kardiaomegali.

PALPASI

Denyut Apeks / Iktus Kordis.Dengan palpasi

- Bayi dan anak kecil : pada sela iga 4 Garis midkavikuler kiri/ sedikit lateral

- Anak 3 tahun dan lebih : sela iga ke 5 Sedikit

medial, garis midklavikularis kiri

Detak pulmonal• Terjadi pada hipertensi pulmonal• BJ II mengeras dapat teraba di sela iga ke 2

tepi kiri sternum

Getaran Bising (thrill)• Getaran pada dinding dada yang terjadi

akibat bising jantung yang keras.• Perabaan dengan ujung-ujing jari II & III

atau telapak tangan dengan palpasi ringan.

• Teraba pada fase sistol & diastol

Perkusi

• Pada bayi dan anak kecil sulit dilakukan• Cenderung ditinggalkan

Auskultasi

Pada auskultasi akan diperhatikan 2 hal, yaitu

1. Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan IIBJ I : Terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikularis, yang terjadi pada saat kontraksi isometris dari bilik pada permulaan systole BJ II : Terjadi akibat proyeksi getaran menutupnya katup aorta dan a. pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan diastole.BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I

2. Bising jantung / cardiac murmur

BUNYI JANTUNG I• Daerah auskultasi untuk BJ I :

– Pada iktus : katup mitralis terdengar baik disini.– Pada ruang interkostal IV – V kanan, pada tepi sternum : katup

trikuspidalis terdengar disini– Pada ruang interkostal III kiri, pada tepi sternum : merupakan tempat

yang baik pula untuk mendengar katup mitral.• Intensitas BJ I akan bertambah pada apek pada:

– stenosis mitral– interval PR (pada EKG) yang begitu pendek– pada kontraksi ventrikel yang kuat dan aliran darah yang cepat

misalnya pada kerja fisik, emosi, anemia, demam dll.• Intensitas BJ I melemah pada apeks pada :

– shock hebat– interval PR yang memanjang– decompensasi hebat.

BUNYI JANTUNG II• Intensitas BJ II aorta akan bertambah pada :

– hipertensi– arterisklerosis aorta yang sangat.

• Intensitas BJ II pulmonal bertambah pada :– kenaikan desakan a. pulmonalis, misalnya pada : kelemahan

bilik kiri, stenosis mitralis, cor pulmonal kronik, kelainan cor congenital

• BJ I dan II akan melemah pada :– orang yang gemuk– emfisema paru-paru– perikarditis eksudatif– penyakit-penyakit yang menyebabkan kelemahan otot jantung

Bunyi jantung III• Bernada rendah• 0,10 – 0,12 “ setelah BJ II• Apeks / parasternal kiri bawah, pasien miring kiri• Anak – dewasa muda• Deselerasi darah akhir pengisian cepat ventrikel saat

diastole• Mengeras, pengisian ventrikel bertambah• Ex. Dilatasi ventrikel• Mengeras disertai takikardia irama gallop (patologis)

Bunyi jantung IV• Bernada rendah• Deselerasi darah saat pengisian ventrikel oleh

atrium, bunyi atrium• Tidak terdengar pada bayi dan anak• Bunyi jantung IV mengeras (patologis)• Dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel,

fibrosis miokardium• Lebih jelas didengar dengan penekanan kuat

membran stetoskop

Irama derap

• BJ III &/ BJ IV terdengar keras, disertai takikardia derap kuda berlari

• Irama derap protodiastolik. BJ I,II,III• Irama derap presistoloik BJ IV,I,II• Irama derap sumasi (summation gallop) BJ III,

IV• Pada neonatus gagal jantung

BISING JANTUNG• Apakah bising terdapat antara BJ I dan BJ II (=bising

systole), ataukah bising terdapat antara BJ II dan BJ I (=bising diastole). Cara termudah untuk menentukan bising systole atau diastole ialah dengan membandingkan terdengarnya bising dengan saat terabanya iktus atau pulsasi a. carotis, maka bising itu adalah bising systole.

• Tentukan lokasi bising yang terkeras.• Tentukan arah dan sampai mana bising itu dijalarkan.

Bising itu dijalarkan ke semua arah tetapi tulang merupakan penjalar bising yang baik, dan bising yang keras akan dijalarkan lebih dulu.

Fase Bising

• Bising sistolik, terdengar antara bunyi jantung I dan bunyi jantung II

• Bising distolik, terdengar antara bunyi jantung II dan bunyi jantung I

• Bising keduanya

Bising Sistolik

• Bising Pansistolik; BJ I BJ II

• Bising Sistolik Dini; BJ I BJ II

• Bising Ejeksi Sistolik; BJ I BJ II

• Bising Sistolik Akhir; BJ I BJ II

Bising Sistolik

• Bising Pansistolik; pada VSD, MI, TI• Bising sistolik dini; pada VSD kecil, biasanya

jenis Muskular.• Bising ejeksi sistolik; pada bising inosen, bising

fungsional, stenosis Pulmonal atau Aorta, ASD, atau Tetralogi Fallot

• Bising sistolik akhir; MI kecil, dan prolaps katup mitral.

Bising Diastolik

• Bising Diastolik Dini; BJ II BJ I

• Bising Mid-Diastolik; BJ II BJ I

• Bising Diastolik Akhir; BJ II BJ I

Bising Diastolik

• Bising Diastolik Dini; pada Aorta Insufisiensi atau Pulmonal Insufisiensi

• Bising Mid-Diastolik; pada VSD besar, PDA besar, ASD besar, MI / TI berat

• Bising Diastolik Akhir; pada Mitral Stenosis.

Bising Diastolik dan Sistolik

• Bising Kontinu; BJ I BJ II BJ I

• Bising to and fro;BJ I BJ II BJ I

Bising Diastolik dan Sistolik

• Bising Kontinu; pada PDA, Fistula Arterio-Vena, atau Pirau ekstrakardial lainnya.

• Bising to and fro; pada – Kombinasi AS dan AI– Kombinasi PS dan PI

Derajat Bising

• 1/6; sangat lemah, perlu pengalaman & tenang.• 2/6; lemah, mudah terdengar, penjalaran min.• 3/6; keras, tanpa getaran, penjalaran sedang.• 4/6; keras, dengan getaran, penjalaran luas.• 5/6; sangat keras, tetap terdengar bila stetoskop

sebagian saja pada dada, penjalaran luas.• 6/6; paling keras, terdengar walaupun stetoskop

diangkat dari dada, penjalaran sangat luas.

Pungtum Maksimum

• Bising mitral; Apex.• Bising Trikuspid; Parasternal kiri bawah.• Bising Pulmonal; Sela iga 2 tepi kiri sternum.• Bising Aorta; Sela iga 2 tepi kanan atau

kiri sternum

Penjalaran Bising

• Bising mitral; Lateral / ke Aksila

• Bising Pulmonal; Sepanjang tepi kiri sternum.

• Bising Aorta; Apex dan daerah karotis.

Kualitas Bising

• Seperti meniup (blowing); VSD, MI, MS

• Nada tinggi dan vibrasi; bising inosen

• Bising burung Camar (khas); ruptur korda tendinei

Bising Inosen

• Bising yg tdk berhubungan dengan kelainan organik atau kelainan struktural jantung.

• Sering ditemukan pada anak normal (>75%)• Perlu dibedakan dari bising fungsional, yaitu

akibat hiperaktivitas fungsi jantung; pada Anemia atau tirotosikosis.

Karakteristik bising Inosen

• Hampir selalu bising ejeksi sistolik, kecuali dengung vena

• Berderajat ≤3/6, shg tidak disertai getaran.• Penjalannya terbatas• Intensitas berubah sesuai posisi (jelas

Terlentang) kec. dengung vena (duduk).• Tidak berhub. kelainan stuktural jantung.

Defek Septum Atrium

• BJ I norm atau mengeras bila defek besar.• BJ II terpecah dan menetap.• Waktu ejeksi ventrikel kanan memanjang.• Tidak dipengaruhi oleh pernafasan.• Derajat bising <3/6.

Defek Septum Ventrikel

• Pada VSD non komplikasi BJ I & BJ II normal; pada dilatasi ventrikel BJ III keras.

• Bising Pansistolik di sela iga ke-3 dan ke-4 tepi kiri Sternum menjalar sepanjang tepi kiri sternum (KHAS).

• Makin kecil defek makin keras bising.• Bising meniup, derajat 3/6 sampai 6/6.

Duktus Arteriosus Persisten

• Bising kontinu pada sela iga ke-2.• Bising Mid-diastolik di apeks bila pirau kiri ke

kanan besar.• BJ I dan II normal, BJ II sulit diidentifikasi krn

tertutup puncak bising.

Stenosis Pulmonal

• BJ I normal, BJ II trpecah lebar dan lemah.• Bising ejeksi sistolik pada sela iga ke-2 tepi kiri

sternum.• Pada stenosis berat BJ II terdengar tunggal dan

makin panjang bising terdengar.• Pada PS valvular (ringan) terdengar Klik

Tetralogi Fallot

• Bunyi dan bising jantung mirip PS tetapi makin berat stenosis makin lemah bising.

• Terdapat klik sistolik akibat dilatasi Aorta.

Stenosis Aorta

• Bising ejeksi sistolik di sela iga ke-2 tepi kanan / kiri sternum, menjalar ke apex dan ke karotis disertai getaran bising.

• Pada Stenosis valvular terdengar klik mendahului bising.

Insufisiensi Pulmonal

• Bising diastolik dini• Akibat regurgitasi darah dari a. pulmonal ke

ventrikel kanan saat diastol.• Pada sela iga ke-2 tepi kiri sternum.• BJ II mengeras dengan split sempit.

Insufisiensi Aorta

• Mirip bising Insufisiensi pulmonal, dengan nada sangat tinggi.

• Terdengar jelas bila membran stetoskop ditekan keras pada dada.

• Bising mid-diastolik di Apeks (bising Austin-Flint).

Insufisiensi Mitral

• Gejala sisa penyakit jantung rematik.• Bising derajat 3/6 sampai 6/6• Insufisiensi ringan BJ I normal, Insufisiensi

berat BJ I melemah.• Bising Pansistolik, meniup, keras di apeks,

menjalar aksila & keras: miring kiri. (khas)• Pada MI berat: bising Mid-diastolik nada

rendah di apeks.• Pada valvulitis akut : gabungan keduanya.

Stenosis Mitral

• Bising Mid-diastolik dengan bising presistolik, nada rendah, kualitas seperti guntur, jelas di Apeks. (khas)

• BJ I pada MS organik sangat mengeras.• BJ II normal atau terpecah.

Prolaps Katup Mitral

• BJ I dan BJ II normal.• Bising sistolik akhir dan didahului klik sistolik

(click murmur syndrome).• Sering terdapat pada wanita remaja atau

dewasa muda dengan etiologi yang belum diketahui.

Bunyi Gesekan Perikard

• Jelas pada sistolik maupun diastolik.• Makin jelas bila diafragma stetoskop ditekan

lebih kuat di dada.• Terdapat pada perikarditis, adhesi

pleuroperikardium• Normal pada keadaan dekatnya jantung

dengan paru (friksi pleuroperikardial).

Penilaian Bising jantung

• Fase• Kontur• Derajat• Nada atau frekuensi• Kualitas• Pungtum maksimum• Penjalaran• Perubahan intensitas dengan perubahan posisi dan

respirasi.

PEMERIKSAAN FISIK PARU

ASMA

• Inspeksi :– Nafas tampak cepat dan sukar (ortopneu)– Retraksi supraklavikular, suprasternal,

epigastrium, selaiga– Pada asma kronik bentuk thoraks emfisematus

(diameter AP thoraks bertambah), bongkok ke depan, sela iga melebar.

• Palpasi– Vokal fremitus melemah

• Perkusi :– Hipersonor seluruh lapang paru, terutama

posterior

• Auskultasi– Ekspirasi memanjang– Wheezing (mengi)– Rhonki kering dan ronki basah serta suara lendir

bila banyak sekresi bronkus

Foto thoraks

• Corakan paru meningkat

• Hiperinflasi

BRONKITIS• Inspeksi:

– Sesak napas– Tampak kurus dgn barrel-shaped chest– Retraksi otot nafas

• Palapasi:– Vokal fremitus melemah atau menghilang

• Perkusi:– Hipersonor, peranjakan hati mengecil, batas paru hati lebih rendah,

pekak jantung berkurang.

• Asukultasi:– Ekspirasi memanjang– Rhonki basah kasar – Wheezing

Foto thoraks

Memperlihatkan tubular shadow berupa bayangan garis-garis yang keluar dari hilus menuju apeks paru dan corakan paru yang bertambah

BRONKIOLITIS• Inspeksi :

– Sesak nafas– Pernapasan dangkal dan cepat disertai batuk– Napas cuping hidung– Retraksi suprasternal dan intercosta, sianosis.

• Palpasi :– Fremitus vokal dan fremitus taktil meningkat

• Perkusi : – Hipersonor

• Auskultasi : – Eksperium memanjang dgn wheezing.

Fotothoraks

hipererasi dan diameter antero-posterior membesar pd foto lateral. Kadang2 ditemukan konsolidasi.

BRONKOPNEUMONIA• Inspeksi :

– Pernapasan cepat dan dangkal disertai pernapasan cuping hidung

• Palpasi :– fremitus fokal dan taktil pd daerah yang terkena

meningkat

• Perkusi : – redup pada bagian yang sakit

• Auskultasi : – vesikuler, rhonki basah nyaring halus.

Fotothoraks

tampak bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus

PNEUMONIA• Inspeksi

– Takipnea– Retraksi

• Palpasi– Fremitusmengerasdisisi yang sakit

• Perkusi– Reduppadasisi yang sakit

• Auskultasi– suara napas atau bronkial, ronki halus pada

permulaan dan ronki kasar pada stadium resolusi

-Gambaran konsolidasi satu atau lebih lobus paru-Cairan pleura eksudat sel PMN ↑

Fotothoraks

EMFISEMA• Inspeksi

– Sesak nafas– Retraksi otot nafas– Barrel chest

• Palpasi– Fremitus vokal melemah– Sela iga melebar

• Perkusi– Hipersonor– Letak diafragma rendah

• Auskultasi– Suara nafas melemah– Ekspirasi memanjang

Foto thorax

• adanya overinflasi dengan gambaran diafragma yang rendah dan datar, dan penambahan corakan ke distal

EMPIEMA• Inspeksi :

• Thorak asimetris (bagian yang sakit menonjol)• Pergerakan napas sisi sakit tertinggal.

• Palpasi : • Sela iga melebar.

• Perkusi : • Jantung dan mediastinum terdorong kearah yang

sehat.• Auskultasi :

• Suara napas pd bagian yang sakit melemah sampai hilang

FotoThoraks

-Gambaran cairan dlm rongga pleura berupa perselubungan homogen, penebalan pleura-sinus kostofrenikus menghilang-sela iga melebar

Punksi pleura pus

ATELEKTASIS• Inspeksi

– Kesulitan bernapas (dyspnea) dengan pola pernafasan cepat dan dangkal (apabila daerah atelektasis luas dan terjadi dengan cepat)

– Sianosis – Gerak dinding thoraks, sela iga & diafragma terganggu.

• Palpasi– Teraba perbedaan gerak dinding toraks, gerak sela iga dan

diafragma• Perkusi

– Redup– Normal apabila terjadi emfisema kompensasi

• Auskultasi– Suara nafas melemah

Fotothoraks• Berkurangnya volume

paru pada daerah atelektasis

• Daerah yang kolaps menjadi lebih opaque

• Sela iga menyempit• Letak diafragma dapat

meninggi• Trakea dan jantung

tampak tertarik ke daerah atelektasis

Kolaps pd lobus kanan atas

EFUSI PLEURA• Inspeksi

– Asimetris (menonjol pada bagian yang sakit).• Palpasi

– Sela iga melebar– Vokal fremitus melemah sampai hilang

• Perkusi– Redup

• Auskultasi– Suara nafas melemah– Rhonki basah halus nyaring

Foto thorax

• Penumpulan sudut kostofrenicus, perselubungan luas disertai dengan pendorongan jantung dan mediastinum.

Pungsi pleura cairan serous, darah.