PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas klienNama:No. RMUsia :Tgl Masuk : Jenis kelamin:Tgl Pengkajian : Alamat:Sumber informasi: No. Telepon:Nama klg. dekat yg bisa dihub.:Status pernikahan: Agama: Status: Suku:Alamat:Pendidikan :No.telpon:Pekerjaan:pendidikan:Lama bekerja: pekerjaan:

1. Status kesehatan saat ini1. Keluhan utama: biasanya terjadi sesak, pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak. 1. Lama keluhan: 1. Kualitas keluhan :1. Faktor pencetus: 1. Faktor pemberat: 1. Upaya yang telah dilakukan: 1. Diagnosa media: Ventrikel Septal Defek

1. Riwayat Kesehatan Saat IniAnak mengalami sesak nafas berkeringat banyak dan pembengkakan pada tungkai tapi biasanya tergantung pada derajat dari defek yang terjadi.1. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yag pernah dialami1. Kecelakaan (jenis dan waktu): 1. Operasi (jenis dan waktu): 1. Penyakit:1. Kronis: 1. Akut:1. Terakhir masuk RS: 1. Alergi (obat, makanan, plester, dll): 1. Imunisasi : 1. Kebiasaan 1. Merokok: 1. Kopi: 1. Alkohol : 1. Obat-obatan yang digunakan :

1. Riwayat Keluarga

a. Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan defek jantungb. Penyakit keturunan atau diwariskanc. Penyakit congenital atau bawaan1. Riwayat LingkunganJenisRumahPekerjaan

1. Kebersihan

1. Bahaya kecelakaan

1. Polusi

1. Ventilasi

1. Pencahayaan

1. Pola Aktivitas-Latihan- Keletihan/kelelahan- Dispnea- Perubahan tanda vital- Perubahan status mental- Takipnea- Kehilangan tonus otot1. Pola Nutrisi Metabolik1. Anoreksia1. Pola eliminasi1. BABBABRumahRumah Sakit

1. Frekuensi/pola

1. Kosistensi

1. Warna&bau

1. Kesulitan

1. Upaya mengatasi

1. BAKBABRumahRumah Sakit

1. Frekuensi/pola

1. Kosistensi

1. Warna&bau

1. Kesulitan

1. Upaya mengatasi

1. Pola Tidur-Istirahat1. Tidur siang: LamanyaRumahRumah Sakit

1. Jam...s/d...

1. Kenyamanan setelah tidur

1. Tidur malam: LamanyaRumahRumah Sakit

1. Jam...s/d...

1. Kenyamanan setelah tidur

1. Kebiasaan sebelum tidur

1. kesulitan

1. upaya mengatasi

1. Pola Kebersihan DiriRumahRumah Sakit

1. Mandi: Frekuensi1. Penggunaan sabun

1. Keramas: Frekuensi1. Penggunaan shampoo

1. Gosok gigi: frekuensi1. Penggunaan odol

1. Memotong kuku: frekuensi

1. Kesulitan

1. Upaya yang dilakukan

1. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Konsep diri1. Gambaran diri: 1. Ideal diri: 1. Harga diri: 1. Peran : 1. Identitas diri: 1. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga : Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga1. Sistem pendukung: teman1. Kesulitan dalam keluarga:() hub. Denga orang tua () hub. Dengan pasangan () hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak () lain- lain.......1. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:..........1. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................1. 1. Bicara: () normal () bahasa utama:.......... ()tidak jelas () bahasa daerah:.......... () bicara berputar-putar () rentng perhatian:........ () mampu mengerti pembicaraan orang lain () afek: ...........................2. Tempat tinggal: () sendiri () kos/ asrama () bersama orang lain, yaitu:...................3. Kehidupan keluarga 1. adat istiadat yang dianut1. pantangan & agama yang dianut......1. penghasilan kelurga: () 2 juta1. Pola seksualitas1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada () ada1. upaya yang dilakukan asangan() perhatian () sentuhan () lain-lain, seperti,..........Q Pola nilai & kepercayaan1. apakah tuhan, agama, kepercayaan pening unuk anad, Ya. Tidak1. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi)............1. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS:............1. harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................R. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: 1. Kesadaran: 1. Tanda-tanda vital:0. Tekanan Darah: 0. Nadi: 0. Suhu: 0. RR: 1. TB/BB:1. Kepala & Leher1. Kepala:1. Mata:1. Hidung:1. Mulut & Tenggorokan: pursed lips breathing1. Telinga:1. Leher:

1. Thorak dan Dada1. Diameter dada bertambah , sering terlihat pembenjolan dada kiri.1. Pernapasan yang pendek dan retraksi pada jugularis, sela interkostal dan region epigastrium.Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik.Pada palpasi dan auskultasi masih terdapat kelainan-kelainan yang menunjukkan adanya VSD besar,seperti terdapatnya tekanan arteri pulmonalis yang tinggi.Penutupan katub pulmonalis teraba jelas pada ICS III kiri dekat sternum dan mungkin teraba getaran bising pada dinding dada.

1. Payudara dan Ketiak1. Punggung dan Tulang Belakang1. Abdomen1. Inspeksi: 1. Palpasi: 1. Perkusi: 1. Auskultasi: 1. Genitalia dan Anus1. Inspeksi: 1. Palpasi: 1. Ekstermitas1. Atas: 1. Bawah: Pembengkakan ekstremitas bawah/edema1. System Neurologi1. Kulit dan Kuku1. Kulit : 1. Kuku : clubbing fingerS. Hasil Pemeriksaan Penunjang1. SPO2 : 1. Hasil AGD :

T. TerapiU. Persepsi klien terhadap penyakitnyaV. KesimpulanW. Perencanaan Pulang1. Tujuan pulang: 1. Transportasi pulang: 1. Dukungan keluarga:1. Antisipasi bantuan biaya setelan pulang: 1. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: 1. Pengobatan: 1. Rawat jalan ke: 1. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: 1. Keterangan lain:

ANALISA DATANoDataEtiologiMasalah Kep

1.DS:1. Riwayat kesehatan ibu terdahulu:1. Faktor eksogen : obat, penyakit ibu (DM, rubella), ibu hamil dengan alkoholik.1. Factor endogen: gen , PJB dan syndrome down1. Ibu mengatakan anaknya sesak napasDO:1. Sianosis1. TD rendah1. Takikardi1. Pasien tampak dispnea1. Hasil auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung tidak teratur.

Faktor Risiko (Faktor eksogen dan endogen)Ibu hamil

Pembentukan dinding jantung janin yang tidak sempurna

Adanya lubang/defek di dinding jantung (VSD)

Pirau terbalik ventrikel kanan ke kiri

Darah pada ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan

Volume sekuncup menurun

Cardiac Output menurun

Penurunan Curah JantungPenurunan Curah Jantung

2.Ds: ibu mengatakan anaknya sering menangis dan terlihat sesak

Do: 1. Terdapat sianosis1. PCH(+)1. Kelainan nilai analisa gas darah: PaO2= dibawah normal (80-100 mmHg) ;PaCO2= diatas normal (35-45) ; SaO2= dibawah normal (95-98%)1. Takikardi Nadi normal= bayi (80-180), 1 tahun (80-140, 2 tahun (80-110), 6 tahun (75-120), 10 tahun (50-90)Konsumsi obat saat hamil, alkoholik, terinfeksi virus saat hamil

Mengganggu embryogenesis

Kelainan pada dinding jantung ventrikel

Darah bercampur pada ventrikel kanan

Volume darah meningkat

Tekanan kapiler paru meningkat

Terjadi perubahan endotel pada arteri paru

Sklerosis pembuluh darah paru

Perubahan permeabilitas membrane alveoli kapiler

Ventilasi perfusi terganggu

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas

3Do : 1. sesak napas pda saat berktivitas (makan dan minum)1. takipnea1. Retraksi pada jugulum, sela interkostal, dan region epigastrium.1. Pada EKG terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kiri maupun kanan, tetapi ventrikel kiri yang lebih meningkat.1. Pada radiologi terdapat pembesaran jantung derajat sedang, conus pulmonalis menonjol, peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran pembuluh darah di hilus.1. Sering timbul gejala pada masa neonatusFactor endogen dan factor eksogen

Ibu hamil

Pembentukan dinding jantung janin yang tidak sempurna

Adanya lubang di dinding jantung

VSD

tekanan darah pada ventrikel kiri

Pirau darah kaya O2 dari ventrikel kiri ke kanan

Tekanan ventrikel kanan

1. Darah masuk ke arteri pulmonalis

tekanan kapiler paru

Lama kelamaan terjadi perubahan endotel dan tunika muskularis arteri kecil paru

Sclerosis pembuluh darah paru

Perubahan permeabilitas dari membrane alveoli kapiler

Kemampuan difusi

Hipoksemia

Sesak

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

NODiagnosaTanggal

1Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup d/d Aritmia, bradikardia/takikardia, edema, keletihan, Peningkatan berat badan, penurunan nadi perifer, dispnea, perubahan warna kulit, penurunan fraksi ejeksi, penurunan stroke volume indeks dan anxietas

2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi yang tidak adekuat ditandai adanya sesak, sianosis, PCH (+), takikardi, kelainan hasil BGA (PaO2=, PaCO2=, SaO2=)

3Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan Antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, perubahan EKG yang mencerminkan aritmia, dyspnea setelah beraktivitas.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN1. Diagnosa Keperawatan No 1 : Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup d/d Aritmia, bradikardia/takikardia, edema, keletihan, Peningkatan berat badan, penurunan nadi perifer, dispnea, perubahan warna kulit, penurunan fraksi ejeksi, penurunan stroke volume indeks dan anxietas1. Tujuan : Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, curah jantung klien mengalami peningkatan1. Kriteria Hasil : sesuai dengan NOCNOC :Cardiac pump effectivenessNoIndikator12345

1Systolic blood preasure

2Diastolic blood preasure

3Apical hearth rate

4Ejection fraction

5Peripheral pulses

6Hearth size

7Neck vein distension

8Peripheral edema

9Fatigue

10Dispneu at rest

11Dispneu with mild excertion

12Cyanosis

Keterangan1. Severe deviation from normal range1. Substantial deviation from normal range1. Moderate deviation from normal range1. Mild deviation from normal range1. No deviation from normal range

NIC : Cardiac Care1. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (cek nadi perifer, edema, warna, dll)R : Untuk mengetahui perubahan keadaan sirkulasi perifer1. Catat tanda dan gejala dari penurunan cardiac outputR : Untuk mengetahui tanda dan gejala dari penurunan cardiac output agar bisa diberikan perawatan lebih lanjut1. Monitor tanda-tanda vital secara teraturR : Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital klien1. Monitor status kardiovaskulerR : Untuk mengetahui adanya kelainan pada kardiovaskuler klien1. Monitor status respirasi untuk gejala gagal jantungR : Untuk mengetahui adanya kelainan respirasi klien yang terkait dengan adanya gagal jantung supaya dapat dilakukan perawatan lebih lanjut1. Monitor keseimbangan cairan (intake/output dan berat badan sehari-hari)R : Untuk mengetahui intake, output, dan berat badan klien supaya dapat digunakan untuk mengatur intake klien agar berat badan klien ada pada rentang berat badan idealnya1. Menyediakan terapi antiaritmia sesuai dengan kebijakan Rumah Sakit (pengobatan antiaritmia)R : Untuk mengurangi aritmia klien, supaya kerja jantung klien kembali normal1. Monitor respon klien dari pengobatan antiaritmiaR : Untuk mengetahui perubahan aritmia klien1. Monitor dispnea dan kelelahanR : Untuk mengetahui adanya dispnea dan kelelahan klien supaya dapat diberikan perawatan lebih lanjut jika ada

Diagnosa 2: Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi yang tidak adekuat ditandai adanya sesak, sianosis, PCH (+), takikardi, kelainan hasil BGA (PaO2=, PaCO2=, SaO2=)Tujuan: Memperbaiki pertukaran gas pasien dalam waktu 3x24 jam dengan hasil BGA yang mendekati normal, sesak berkurang, sianosis tidak ada, PCH tidak ada, nadi mendekati normalKH: Mencapai skala 3 dalam NOCNOC: Respiratory status: gas exchangeNoIndikator12345

1PaO2 cukup normal (PaO2=70 mmHg)

2PaCO2 cukup normal (PaCO2=49 mmHg)

3Saturasi olsigen cukup normal (SaO2=92%)

4Penemuan pada X-ray

5Keseimbangan ventilasi perfusi cukup

6Tidak ada sianosis

7Sesak berkurang saat aktivitas

Keterangan:1: parah4: ringan2: berat5: tidak ada3: sedang

NIC:A. Ventilation Assistancea. Posisikan pasien untuk perfusi dan ventilasi yang baikb. Monitor efek perubahan posisi pada status oksigenasi meliputi PaO2, PaCO2, SaO2c. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memfasilitasi pengajaran nafas dalam pada anak-anakd. Bantu penggunaan spirometere. Auskultasi suara napas, catat area yang terjadi penurunan atau abnormalitas ventilasi dan adanya suara tambahanf. Berikan dan pertahankan oksigen tambahang. Monitor status respirasi dan oksigenasiB. Oxygen Therapya. Atur peralatan oksigenasi dan berikan melalui sistem pelembapanb. Pantau aliran oksigenasic. Monitor posisi peralatan oksigenasid. Monitor keefektifan oksigenasie. Observasi tanda-tanda hipoventilasi oksigenf. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan atelektaksisg. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya untuk penggunaan oksigen tambahan saar aktivitas atau istirahat

Diagnosa :Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, perubahan ekg yang mencerminkan aritmia, dyspnea setelah beraktivitas.Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat beraktivitas secara normal.Kriteria hasil : Sesuai NOC

Noc : Activity intoleranceNoIndicator12345

1. 2. 3.4.5. 6. Saturasi oksigen dengan aktivitas Nadi dengan aktivitasRRMeringankan skala pernapasan saat aktvitasTemuan pada elektrokardiogramWarna kulit

Nic : Energy management1. Memonitor respon aktivitas kardio respiratori (takikardi, disritmia, dyspnea, diaphoresis, pallor, tekanan darah, RR)1. Kaji status psikologi pasien dengan keletihan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan1. Menentukan pasien / persepsi lain mengenai penyebab kelelahan1. Pilih intervensi tenteang mengurangi keletihan dengan mengkombinasikan terapi farmakologis dan nonfarmakologis.1. Monitor intake nutrisi untuk menentukan sumber energy yang adekuat.1. Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan fungsi kognitif.1. Kaji pada keluarga pasien untuk mencegah keletihan.1. Batasi stimulus saperti adanya keributan untuk memfasilitasi relaksasi.1. Atur aktivitas fisik untuk mengurangi kompetisi suplai oksigen pada organ tubuh yang vital.1. Anjurkan aktivitas fisik.1. Evaluasi program yang dapat meningkatkan level aktivitas.1. Monitor respon oksigen pada pasien.1. Instruksikan pasien dean teknik signifikan lainnya yang dapat meminimlkan konsumsi oksigen.