pengkajian jiwa

5/16/2018 pengkajian jiwa - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-jiwa 1/12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN PERUBAHAN PROSES

PIKIR : WAHAM

I. IDENTITAS

A. Identitas Klien

Nama : Ny. T

Umur : 36 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Masuk RS : 14 Februari 2011

Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2011

Ruang Rawat : Ruang Gelatik

No Medrec : 041397

Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

Alamat : Dusun Wage, Setianegara, Kuningan, Cilimus

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.T

Alamat : Dusun Wage, Setianegara, Kuningan,

Cilimus

Hubungan dengan klien : Suami

II. ALASAN MASUK RS

Dari pengakuan klien, klien diantar oleh paman klien ke Rumah

Sakit Jiwa Propinsi Jawa Barat. Klien mengatakan karena sering merasa

terancam, sering merasa ada yang mau menjahati, apabila kalau klien sedang di

kamar mandi, dan merasa akan dimarahi, ditampar, dan dipukul apabila masak



tidak enak.

III.FAKTOR PREDISPOSISI

Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Dari

pengakuan klien, klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,

penolakan, kekerasan dalam keluarga dan, tindakan kriminal. Klien mengaku

tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien. Klien

mengaku pernah mengalami keguguran sebanyak 3 kali dan suami telah

meninggal karena kecelakaan lalu lintas.

IV. FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengaku suami telah meninggal sejak 10 bulan 10 hari. Klien

juga mengaku sakit hati setelah suami meniggal dan mengalami keguguran.

V. PERSEPSI DAN HARAPAN

KLIEN DAN KELUARGA

a. Persepsi

klien

atas

masalah

nya

Klien merasa dirinya bermasalah karena memiliki perasaan curiga terus.

b. Persepsi keluarga atas masalahnya

-

b. Harapan

klien

sehubun

gan



dengan

pemecah

an

masalah

Klien ingin sembuh, ingin cepat pulang dan berkumpul bersama keluarga

dan mengurusi keponakan-keponakannya

c. Harapan

keluarga

sehubun

gan

dengan

pemecah

an

masalah

-

VI. KOPING DAN HARAPAN

KLIEN/KELUARGA

a. Koping

klien

terhada

p

masalah

yang

dihadapi

Klien mengatakan ingin cepat sembuh.

b. Koping

keluarg

a

terhada

p



masalah

klien (-)

VII.PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaa

n umum

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

R : 20 x/menit

N : 80 x/menit

S : 36,5 ˚C

BB : ±43kg

TB : 148 cm

b. Keluha

n Fisik

Klien mengeluh perut terasa kembung.

VIII.KELUARGA

a. Pola

Pengam

bilan

Keputus

an

Keputusan diambil oleh saudara klien, karena menurut pengakuan klien,

suami klien telah meniggal dan klien tidak memiliki anak. b. Persepsi

Peran

dalam

Keluarg

a

c. Persepsi



Kemam

puan

Keluarg

a

d. Genogr

am

IX.PSIKOSOSIAL

a. Konsep

diri

1. Citra tubuh

Klien menyukai seluruh tubuhnya.

2. Ideal diri

Klien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah sehingga bisamengurus keponakan.

3. Harga diri

Klien merasa sendiri, merasa tersakiti dengan kejadian wafatnya

suami dan mengalami keguguran,

4. Identitas

Klien adalah wanita dan tidak memiliki anak dan suami.

5. Peran



Klie merasa gagal menjadi istri, karena tidak memiliki anak

b. Pendidi

kan dan

pekerja

an

Klien lulusan SD dan bekerja sebagai buruh

c. Gaya

hidup

Gaya hidup klien sebelum dan sesudah masuk RSJ sangat sederhana. Klien

hanya bekerja sebagai buruh dan ibu rumah tangga.

d. Budaya

Klien dilahirkan dan dibesarkan dilingkungan budaya Sunda tetapi klien

berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia dan terkadang dengan

bahasa sunda.

e. Spiritua

l

Klien mengatakan mungkin sudah takdir kalau ia harus dirawat di RSJ.

Klien mengatakan belum bisa melaksanakan salat karena masih sakit dan

tidak memiliki alat salat

f. Hubun

gan

Sosial

1. Orang Yang Berarti

Orang yang paling berarti bagi klien adalah saudara kandungnya

(kakak).

2. Lingkungan

3. Arti Keluarga

Klien mengatakan pernah disakiti oleh keluarga dan merasa sakit hati.

4. Interaksi

Klien dapat berinteraksi dengan pasien satu ruangan secara baik dan



perawat ruangan. Klien mau untuk berkenalan dengan pasien yang lain

dan kooperatif dengan perawat.

5. Konflik Keluarga

6. Aktivitas dimasyarakat/kelompok

Klien mengatakan tidak terlibat dalam organisasi di masyarakat.

X. STATUS MENTAL

a. Penampila

n

1. Berpakaian

Cara berpakaian klien terlihat kusut, klien memakai seragam RSJ, klien

berganti baju 3 hari sekali. Sekali waktu klien pernah terlihat memakai

baju terbalik.

2. Sikap Tubuh

Ekspresi wajah tampak gembira berlebihan. Hal itu terlihat saat

berbicara kadang klien tiba-tiba tertawa yang berlebihan. Sekali waktu

klien tampak kuatir. Hal itu terlihat adanya perasaan curiga klien akan

diberi perlakuan kasar oleh orang lain.

3. Kontak Mata

Kontak mata klien saat berkomunikasi dengan lawan bicara bagus dapat

mempertahankan kontak mata meskipun terkadang suka beralih

perhatian.

4. Cara Bicara

Klien berbicara dengan volume sedang, bicara banyak, bicara tidak

fokus, bicara tidak jelas dan tidak mudah dimengerti.

b. Aktivitas

Motorik

Aktivitas yang dilakukan klien sehari-hari adalah tidur, mandi, dan makan.



Sehari-hari klien merapihkan tempat tidur sendiri, mencuci piring sendiri.

Tetapi sekali waktu klien pernah tampak lesu. Hal itu terihat dari sejak pagi

sampai siang klien tampak mengantuk, tidur dan berselimut.

c. Interaksi

selama

Wawanca

ra

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat tetapi kadang klien bicara kacau

dan tidak nyambung.

d. Status

Emosi

1. Alam Perasaan

Ekspresi wajah tampak gembira berlebihan. Hal itu terlihat saat

berbicara kadang klien tiba-tiba tertawa yang berlebihan. Sekali waktu klien

tampak kuatir. Hal itu terlihat adanya perasaan curiga klien akan diberi

perlakuan kasar oleh orang lain.

2. Afek

Afek klien labil, apabila ada stimulus sedikit klien akan merespon

dengan sangat berlebihan.

e. Persepsi :

Halusinas

i

-

f. IlusiKlien tmengalami ilusi terbukti klien sering melambai-lambai ke mobil dan

orang yang sedang ia lihat dan berbicara yang tidak sesuai dengan

kenyataan.

g. Isi Fikir

Klien memiliki waham kebesaran dan curiga. Hal itu tampak dari

pembicaraan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan dan sangat

mendominasi pembicaraan



h. Arus pikir

Klien memiliki arus pikir flight of ideas. Hal itu tampak dari pembicaraan

klien yang meloncat-loncat dari satu topik ke topik yang lain

i. Sensori dan Kognisi

Orientasi

Orang

Klien dapat mnyebutkan nama perawat (Made) dengan benar

Tempat

Klien mengatakan bahwa klien sedang berada di RSJ Cimahi.

Waktu

Klien dapat menyebutkan hari yang ditanyakan

j. Gangguan memori

1. Baru saja terjadi

Klien dapat menyebutkan bahwa tadi klien sudah makan dan langsung

minum obat

2. Jangka Pendek

Klien masih mengingat bahwa klien berada di RSJ tanggal 22 Juli 2010

3. Jangka Panjang

Klien mengatakan bahwa dahulu klien pernah di rawat di pesantren

daerah Garut 3 tahun yang lalu selama 2 bulan 10 hari.

4. Tingkat

Konsentrasi

Klien terlalu banyak melamun sehingga pertanyaan harus diulang-

ulang, klien juga sulit terfokus pada pokok pembicaraan.

5. Kemampuan

Berhitung

Klien dapat berhitung

k. Gangguan Penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sendiri terbukti klien memilih mandi

terlebih dahulu setelah itu baru makan.

l. Daya Tilik Diri



Klien mengatakan bahwa klien dibawa ke RSJ cimahi karena klien

mendengar suara-suara yang mengganggu klien.

m. Koping

Klien mengatakan apabila mempunyai masalah klien lebih sering dipendam

sendiri, tetapi dengan dipendam masalahnya tidak selesai, akhirnya klien

menangis sendiri.

n. Menulis Dan Menggambar

Klien dapat menulis namanya dan menulis alamat rumah klien dengan hurup

latin.

XI. KEBUTUHAN PERENCANAAN

PULANG

a. Nutrisi

Klien mengatakan makan 3x sehari, klien selalu menghabiskan

makanannya. Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan

tertentu.

b. Eliminasi

Klien mengatakan BAB dan BAK selalu ke kamar mandi karena kamar

mandinya dekat. Klien mengatakan BAB dalam sehari dua kali tapi tidak

tentu. Klien mengatakan BAK sering karena di RSJ sering minum. Klien

tidak mengeluh ada gangguan pada saat BAK.

c. Personal

hygiene

Klien mengatakan mandi 3x sehari dengan menggunakan sabun, keramas

sambil mandi tapi tidak menggunakan sampo.

d. Berpakai

an

Klien menggunakan pakaian seragam RSJ, pakaian klien terlihat lusuh,

tidak rapi, pakaian diganti seminggu sekali. Klien memakai pakaian sendiri.



e. Istirahat

dan tidur

Klien mengatakan tidur malam jam 7 malam.

f. Pengguna

an obat

Klien mengatakan minum obat 3x sehari yaiti pagi dan sore, banyaknya obat

yang diminum ada 3 macam.

g. Pemeliha

raan

kesehatan

Klien mengatakan kalau sudah pulang akan kontrol secara teratur ke poli

RSJ Provinsi Jabar.

h. Aktivitas

di dalam

rumah

Pada saat klien dirumah klien mencuci baju, membereskan tempat tidur,

semua pekerjaan rumah, dan bekerja sebagai wiraswasta.

i. Aktivitas

di luar

rumah

Apabila klien pergi keluar rumah klien menggunakan motor

XII.ASPEK MEDIK

a. Diagnosa

Medik :

Skizofre

nia

Hebefre

nik

b. Terapi



Medik :

Haloperidol 5 mg 3 X 1

THD 3 X 1

Chlorpromazine 100 mg 0-0-1

XIII.DAFTAR DIAGNOSA

KEPERAWATAN

a. Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

pengkajian jiwa

Documents