pengkajian jiwa
DESCRIPTION
pengkajianTRANSCRIPT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : sdr B Tanggal Dirawat : 03 mei 2013
Umur : 25 th Tanggal Pengkajian : 06 mei 2013
Alamat : Pacet-Mojokerto Ruang Rawat : Bangau
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pengangguran
JenisKel. :Laki-laki
No RM : 095012
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer : pasien mengeluh pusing terus-menerus terkadang berputar-putar
b. Data sekunder : marah-marah 1 minggu,jika marah mengucap kata-kata kasar,tapi tidak merusak
benda-benda di sekitar atau memukul orang dan juga melukai diri sendiri.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Pasien mengeluh sakit kepala,pasien mengatakan kepala terasa penat dan pusing terus
menerus,pusin hilang ketika sudah meminum obat.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Bila Ya jelaskan Menurut pasien,pasien pernah di ejek dan diremehkan oleh temen-temanya
ketika di bangku sekolah dasar karena tidak bisa mengerjakan tugas sekolah selain itu tubuhnya
yang kecil sering di buat bahan ejekan
Masalah/ DiagnosaKeperawatan : berduka disfungsional
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan dalam Keluarga tidak ada yang pernah di bawa berobat disini hanya dirinya
saja yang di rawat disini
V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 06 Mei 2013
1. Keadaan Umum : Compos Metis
2. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 120/80 mm/Hg
b. N : 82 x/Menit
c. S : 36’5 celcius
d. P : 22 x/Menit
3. BB : 50 Kg TB : 160 cm
4. Keluhan fisik
Pasien mengeluh pusing terus-menerus terkadang berputar-putar
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dansesudahsakit)
1. Genogram:
Keterangan Gambar :
Laki-Laki Meninggal
Perempuan Pasien
Garis Keturunan Garis Perkawinan
Tinggal Serumah
Jelaskan:
Menurut status: Keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit
yang saat ini diderita pasien.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Tidak Ditemukan
2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan tidak puas terhadap dirinya karena tubuhnya yang kecil sedangkan teman-
temanya yang lain tubuhnya tinggi
b. Identitas :
Pasien mengatakan senang dengan namanya, walaupun sampai saat ini tidak mengerti arti dari
namanya tersebu, walau begitu tetap puas dengan jenis kelaminnya,yakni laki-laki.
c. Peran :
Pasien mengatakan dirinya ketika dirumah hanya sebagai penganguran dan hanya kadang-
kadang bekerja membuat pigura atau di perkayuan, Hubungan dan peran dalam keluarga dan
masyarakat kurang baik,pasien jarang berinteraksi dengan orang lain,malas dan lebih baik
berdiam diri saja.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit jiwa lawang dan
berharap bias pulang ke rumahnya di Pacet-Mojokerto untuk kembali ke keluarganya dan ingin
bekerja dan memiliki aktifitas sehari-hari
e. Hargadiri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bias melakukan apa-apa hanya bias membuat pigura dan
bekerja di perkayuan
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungansosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
pasien mengatakan bahwa dekat dengan ibunya pasien bila ada masalah bercerita dengan ibunya
itupun terkadang
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
pasien tidak ikut berperan serta dengan lingkungan,lebih banyak menyendiri dan tidak ikut peran
serta dalam kegiatan masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan malas berhubungan karena dirinya penganguran dan terkadang hanya bekerja
serabutan di rumahnya jadi malu dengan masyarakat sekitarnya
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan segala nilai dan norma yang telah diajarkan
b. Kegiatan ibadah
pasien tidak menjalankan ibadah karena pusing dan tidak ada perlengkapan sholat
Masalah / DiagnosaKeperawatan: tidak ditemukan
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan
Jelaskan:
Kepala : rambut hitam,hitam,ikal,tidak berkutu
Mulut : gigi tampak kuning,
Raut muka : bersih
Kebersihan diri : kurang bersih,badan berbau
Kuku : pada tangan dan kaki kuku terlihat panjang
Masalah / DiagnosaKeperawatan: deficit perawatan diri
2. Pembicaraan
Jelaskan:
Pasien tidak mampu memulai pembicaraan pasien mampu bicara namun pasien tidak mampu
memulai pembicaraan,pasien bicara seperlunya,terkadang pasien ingin masuk ke kamarnya lagi
malas mau bicara
Masalah / DiagnosaKeperawatan:kerusakan komunikasi verbal
3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Jelaskan:
Pasien hanya tiduran saja di kasurnya,malas berinteraksi dengan pasien yag lain
Masalah/ DiagnosaKeperawatan : defisit aktifitas
4. Afek dan Emosi
a. Alam Perasaan
Jelaskan: Merasa kesepian
b. Afek
Jelaskan:
Pasien sering menyendiri dan hanya bicara seperlunya saja
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Gangguan Alam Perasaan
5. Interaksi selama wawancara
Kontakmatakurang
Jelaskan:
Pasien tidak menatap mata perawat, pandanganya hanya ke depan
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial
6. Persepsi – Sensorik
Jelaskan:
Menurut Pasien : pasien tidak mendengar bisikan-bisikan atau melihat bayangan
Menurut Status/: Pasien mengalami halusinasi dengar
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Resiko Halusinasi Dengar
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
Jelaskan:
Pasien dalam berbicara jelas tidak mempermainkan kata-kata
Masalah / DiagnosaKeperawatan: tidak ditemukan
b. Isi Pikir
Jelaskan:
Pasien mengatakan malas berteman disini
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
8. Orientasi
Waktu,pasien tau waktu yang ditanyakan oleh perawat
Tempat,pasien mengatakan berada di ruang bangau RSJ.lawang
Orang,pasien malas berteman dan tidak mengenal siapapun disini
Masalah / DiagnosaKeperawatan: gangguan Proses Pikir
9. Memori
1. Gangguan daya ingat jangka panjang ( >24 jam)
Pasien tidak mengingat hal-hal yang dilakukan 2 hari yang lalu
2. Gangguan daya ingat jangka pendek ( <24 jam)
Pasien hanya tidur-tiduran saja,makan jam 12.00 nasi,tempe dan sayur lodeh
3. Gangguan daya ingat saat ini ( 3-5 menit) pasien bisa menyebutkan 3 jenis benda yang
ditujukkan oleh perawat
Jelaskan:
Masalah / DiagnosaKeperawatan : gangguan proses pikir
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Balik kata 3 huruf
Pasien: kursi : pasien tidak bisa menjawab
Makan : Kanma
Papan : pasien tidak bisa menjawab
Berhitung
Pasien :
100-7 = 93
93-7 = 86
86-7 = 79
79-7 = 72
72-7 = 65
Masalah Keperawatan : gangguan Proses pikir
Masalah / DiagnosaKeperawatan : gangguan proses pikir
11. Kemampuan penilaian
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan pekerjaan selain di perkayuan dan membuat pigura
pasien merasa malu karena mengangur
Masalah / DiagnosaKeperawatan :Gangguan proses pikir
12. Dayatilik diri
Jelaskan:
Pasien mengatakan dirinya hanya sakit kepala dan dibawa kesini di RSJ lawang tapi pasien tidak
merasa sakit jiwa
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Kurang pengetahuan
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Jelaskan: pasien makan 1 porsi habis minum 5 kali sehari
2. BAB/BAK
Jelaskan: pasien mampu bauang air besar 1 kali sehari dan buang air kecil pada tempatnya
3. Mandi
Pasien mandi 3 kali sehari bersih tapi berbau
4. Berpakaian/berhias
Jelaskan
Pasien tidak mampu berhias menata rambutnya dengan rapi dan memakai baju dengan rapi
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Defisit Perawatan Diri Berhias.
5. Penggunaan obat
Jelaskan
Pasien selalu minum obat dengan baik,tapi tidak mengerti fungsi obat masing-masing
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicaradengan orang lain
Mampumenyelesaikanmasalah
Teknikrelaksasi
Aktifitaskonstruktif
Olah raga
Lain-lain tiduran
Minumalkhohol
Reaksilambat/berlebihan
Bekerjaberlebihan
Menghindar
Mencideraidiri
Lain-lain…………..
Masalah/ DiagnosaKeperawatan : Koping individu tidak efektif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya pasien mengatakan tidak ada dukungan
dengan kelompok atau masyarakat sekitar.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya pasien tidak pernah ikut serta dalam
kegiatan di lingkunganya.
3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya pasien setelah sampai SMA dan lulus SMA hanya
bekerja serabutan.
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya pasien mengatakan bekerja serabutan terkadang bekerja
sebagai tukang pembuat pigura.
5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya pasien tinggal 1 rumah dengan kedua orang tuanya.
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya bermasalah karena penghasilan setiap kali kerja hanya 50
rb/hari itupun jika ada pekerjaan
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya pasien tidak pernah berobat ke puskesmas
ataupun rumah sakit
Masalah/ DiagnosaKeperawatan : Harga diri rendah
XI. ASPEK PENGETAHUAN
ApakahPasienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang kurang tentang suatu
hal?
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak tau apa sakitnya saat ini dan mengapa dirinya dibawa kesini
Masalah / DiagnosaKeperawatan: Kurang pengetahuan
XII.ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : Axis 1 : Skizofrenia Hibefrenik Berkelanjutan
Axis 2 : pendiam
Axis 3 : tidak ditemukan
Axis 4 : Tidak di Temukan
Axis 5 : GAF 40-13
Terapimedik : dipenhidramin inj 20 mg IM
Risperidone 2 mg ½ - 0 - ½
ANALISA DATA
NO DATAMASALAH / DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS:pasien mengatakan bahwa dirinya hanya seorang
diri dan merasa tidak diperhatikan
DO: diam,melamun,sering menyendiri,tiak mampu
memulai pembicaraan
Harga diri Rendah
2. DS : pasien hanya dekat dengan ibunya,tidak berperan
serta dalam kegiatan masyarakat karena tidak memiliki
pekerjaan
DO : Pasien sering menyendiri,kegiatan sehari hanya
makan dan tidur,
Isolasi Sosial
3. DS:
DO: Pasien mampu berbicara, tapi tidak mampu
memulai pembicaraan
Kerusakan Komunikasi verbal
4. DS:
DO:
dst DS:
DO:
XIII. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri Rendah
2. Isolasi social
3. Resiko halusinasi dengar
4. Defisit perawatan diri berhias
5. Gangguan proses berfikir
6. Koping individu tidak efektif
7. Gangguan proses piker konsentrasi
8. Defisit aktifitas
9. Gangguan alam perasaan
10. Kurang pengetahuan
11. Kerusakan Komunikasi verbal
XIV. POHON MASALAH
Resiko halusinasi dengar
Isolasi sosial
Harga diri rendah
XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial
2. Harga diri Rendah
3. Resiko halusinasi dengar
4. Defisit perawatan diri berhias
5. Gangguan proses berfikir
6. Koping individu tidak efektif
7. Gangguan proses piker konsentrasi
8. Defisit aktifitas
9. Gangguan alam perasaan
10. Kurang pengetahuan
11. Kerusakan Komunikasi verbal
Malang, ……………………….
Perawat yang mengkaji
_________________________
NIM/NIRM:
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWAPASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
DI RSJ Dr. RADJIMAN WEDIONINGRAT LAWANG
TGL Diagnosa keperawatan
Perencanaan Rencana Tindakan Keperawatan
RasionalTujuan Kriteria Evaluasi
Isolasi Sosial TUM :Pasien dapat berinteraksi dengan oranglain
TUK 1: Pasien dapat membina hubungan saling percaya
Setelah ...2...x pertemuan Pasien dapat menerima kehadiran perawat. Pasien dapat mengungkapkan perasaan dan keberadaanya saat ini secara verbal
Pasien mau menjawab salam
Ada kontak mata Pasien mau berjabat
tangan Pasien mau
berkenalan Pasien mau
menjawab pertanyaan Pasien mau duduk
berdamping dengan perawat
Mau mengungkapkan perasaannya
1.1 bina hubungan saling percaya dengan:
a. sapa Pasien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal
b. perkenalkan diri dengan sopan
c. tanyakan nama lengkap Pasien dan nama panggilan yang disukai Pasien
d. jelaskan tujuan pertemuan
e. buat kontrak interaksi yang jelas
jujur dan tepati janjig. tunjukan sikap
empati dan menerima Pasien apa adanya
h. beri perhatian pada Pasien dan perhatikan kebutuhan dasar Pasien
Hubungan saling percaya merupakan langkah awal untuk melakukan interaksi
TGL Diagnosa keperawatan
Perencanaan Rencana Tindakan KeperawatanTujuan Kriteria Evaluasi
TUK 2: Pasien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
Setelah ...2...x interaksi Pasien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari yang berasal dari :
1. diri sendiri2. orang lain 3. lingkungan
2.1 tanyakan pada Pasien tentang :a. orang yang tinggal serumah / teman sekamar
Pasienb. orang yang paling dekat dengan Pasien di rumah
/ di ruang perawatanc. apa yang membuat Pasien dekat dengan orang
tersebut d. orang yang tidak dekat dengan Pasien di
rumah/di ruangan perawatane. apa yang membuat Pasien tidak dekat dengan
orang tersebutf. upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan
orang lain 2.2 kaji pengetahuan Pasien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.3 diskusikan dengan Pasien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain
2.4 beri pujian terhadap kemampuan Pasien mengungkpkan perasaannya