FAKULTAS KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADOUNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

PENGKAJIAN DATA DASARPENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :………………………………………………..

Tempat Praktek :………………………………………………..

Tanggal :………………………………………………..

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Identitas Diri Klien

N a m a : ………………………..Tanggal masuk RS :………..………

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………..Sumber Informasi :……..…………

U m u r : ………………………..

Jenis Kelamin :…………………………Keluarga terdekat yang dapat

Alamat : ………………………..segera dihubungi (Orang Tua/Wali,

Status Perkawinan :…………………………Suami, Istri, dan lain-lainl):…………

A g a m a :…………………………Pendidikan :….....................

S u k u : ………………………..Pekerjaan :…………………

Pendidikan :…………………………Alamat :………………...

Pekerjaan :…………………………

Lama Bekerja :…………………………

II. Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : …………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2. Faktor Pencetus : ………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

3. Lamanya Keluhan : ………………………………………………………………………

4. Timbulnya Keluhan : ( ) pertahap

( ) mendadak

5. Faktor yang memperberat : …………………………………………………………….

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Sendiri………………………………...

Oleh orang lain …………………………………………………………………………...

7. Diagnosa Medik :

1

1. ……………………………………… Tanggal : …………………………………

2. ……………………………………... Tanggal : …………………………………

3. ……………………………………… Tanggal : …………………………………

4. ……………………………………… Tanggal : …………………………………

II. Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kanak – Kanak : ……………………………………………………......................

b. Kecelakaan : …………………………………………………………………….

c. Pernah dirawat penyakit waktu

d. Operasi : …………………………………………………………………….

2. Alergi :

Tipe Reaksi Tindakan

…………………………….. ……………………………… ………………………..

…………………………….. ……………………………… ………………………..

…………………………….. ……………………………… ………………………..

3. Imunisasi :

Tipe Reaksi Tindakan

……………………………. ……………………………… ………………………..

……………………………. ……………………………… ………………………..

……………………………. ……………………………… ………………………..

4. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain

5. Obat – obatan :

Lamanya ………………………………………………………………………………….

Sendiri …………………………………………………………………………………….

Orang lain (resep) ……………………………………………………………………….

6. Pola Nurtisi :

Frekwensi makan :

Berat Badan ……………………………….

Tinggi Badan ………………………………..

Jenis makanan : …………………………………………………………………..

Makanan yang disukai : ……………………………………………………………..

Makanan yang tidak disukai : ………………………………………………………

Makanan pantang : ………………………………………………………………….

Nafsu makan : ( ) baik

( ) Sedang – alasan : mual/muntah/sariawan

2

( ) Kurang – alasan : mual/muntah/sariawan

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :

( ) bertambah ……………………kg

( ) tetap

( ) berkurang ……………………kg

7. Pola Eliminasi :

1. Buang air besar

Frekwensi : ……………………… Penggunaan pencahar : …………….

W a k t u : pagi/siang/sore/malam

W a r n a : ………………………

Konsistensi : ………………………

2. Buang air kecil

Frekwensi : ………………………

W a r n a : ………………………

B a u : ………………………

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : …………………………………………………………

Lama tidur/hari : …………………………………………………………

Kebiasaan pengantar tidur : …………………………………………………………

Kebiasaan saat tidur : …………………………………………………………

Kesulitan dalam hal tidur : ( ) menjelang tidur

( ) sering/mudah terbangun

( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur

9. Pola Aktifitas dan Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………………………………….

2. Olah Raga : - Jenis : ……………………………………

- Frekwensi : ……………………………………

3. Kegiatan di waktu luang : ………………………………………………………….

4. Kesulitan/keluhan dalam hal : ( ) pergerakan tubuh

( ) mandi

( ) mengenakan pakaian

( ) bersolek

( ) berhajat

( ) sesak napas setelah mengadakan aktifitas

( ) mudah merasa kelelahan

10. Pola bekerja :

3

1. Jenis pekerjaan : ……………………….. Lama : ……………….

2. Jumlah jam kerja : ……………………….. Lama : ……………….

3. Jadwal Kerja : ………………………..

4. Lain-lain (sebutkan) : ………………………………………………………….

VI. Riwayat Keluarga

Genogram : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

V. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : …………………………………………………………………………………..

Bahaya : ……………………………………………………………………………………

Polusi : ……………………………………………………………………………………

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir & persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

( ) Kaca mata

( ) alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami :

( ) sering pusing

( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit

( ) menurunnya sensitiftas terhadap panas/dingin

( ) membaca/menulis

2. Persepsi Diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : ………………………………………..

………………………………………..

Harapan setelah menjalani perawatan : ………………………………………..

………………………………………..

Perubahan yang dirasa setelah sakit : ………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

3. Suasana Hati : ……………………………………………………………………………

Rentang perhatian : ……………………………………………………………………..

4

4. Hubungan/komunikasi

1. Bicara Bahasa Utama : ……………………...

( ) jelas

( ) relevan Bahasa Daerah: ……………………...

( ) mampu mengekspresikan

( ) mampu mengerti orang lain

2. Tempat Tinggal

( ) sendiri

( ) bersama orang lain, yaitu ………………………………………………………

3. Kehidupan Berkeluarga

- Adat istiadat yang dianut : ………………………………………..

- Pembuat keputusan dalam keluarga : ………………………………………..

- Pola komunikasi : ………………………………………..

- Keuangan : ( ) memadai

( ) Kurang

4. Kesulitan dalam Keluarga : ( ) Hubungan orang tua

( ) Hubungan dengan sanak saudara

( ) Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan Seksual

1. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( ) fertilitas ( ) menstruasi

( ) Libido ( ) kehamilan

( ) Ereksi ( ) alat kontrasepsi

2. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ……………………………………….

……………………………………….

6. Pertahanan Koping

1. Pengambilan Keputusan : ( ) sendiri

( ) dibantu orang lain : sebutkan …………..

2. Yang disukai tentang diri sendiri : ………………………………………………

………………………………………………

3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ……………………………………………

……………………………………………

4. Yang dilakukan jika stress :

( ) pemecahan masalah

( ) makan

( ) tidur

5

( ) makan obat

( ) cari pertolongan

( ) lain-lain (misal : marah, diam, dll) sebutkan : …………………………

5. Apa yang dapat dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :

……………………………………………………………………………………

7. Sistem Nilai - Kepercayaan

1. Siapa atau apa sumber kekuatan : …………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

2. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ?

( ) Ya ( ) Tidak

3. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi)

sebutkan :…………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………….....

4. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah

Sakit, Sebutkan : …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

8. Tingkat Perkembangan :

Usia Karakteristik

VII. Pengkajian Fisik

Kepala, Mata, Kuping, Hidung & Tenggorokan

Kepala : bentuk _____________________________________________

Keluhan yang berhubungan :

Pusing/sakit kepala ___________________________________

M a t a : Ukuran pupil ___________________Isokor_________________

Reaksi terhadap cahaya ________________________________

Akomodasi __________________________________________

Bentuk _____________________________________________

Konjunctiva __________________________________________

Fungsi penglihatan :

- Baik/kabur/tidak jelas _________________________________

- Dua bentuk _________________________________________

- Rasa sakit _________________________________________

Tanda-tanda radang ___________________________________

Pemeriksaan mata terakhir _____________________________

Operasi _____________________________________________

6

Kaca mata __________________________________________

Lensa Kontak ________________________________________

Hidung : Reaksi Alergi ________________________________________

Cara mengatasinya ___________________________________

Pernah mengalami flu _________________________________

Bagaimana frekwensinya dalam setahun __________________

Sinus ______________ perdarahan ___________________

Mulut & Tenggorokan : Gigi geligi _____________________________________

Kesulitan/gangguan berbicara ___________________________

Kesulitan menelan ____________________________________

Pemeriksaan gigi terakhir _______________________________

Pernafasan : Suara paru __________________________________________

__________________________________________

Pola Nafas _______________ Batuk __________________

Sputum __________________ Nyeri __________________

Kemampuan melakukan aktifitas _________________________

Batuk darah _________________________________________

Rontgen Foto terakhir __________ Hasil ___________________

Sirkulasi : Nadi Perifer _________________________________________

Capilary Refilling __________________________________detik

Distensi Vena Jugularis ________________________________

Suara Jantung _______________________________________

Suara Jantung tambahan _______________________________

Irama jantung (monitor) ________________________________

Nyeri _______________________ Edema _________________

Palpitasi ____________________ Baal ___________________

Perubahan warna (kulit, Kuku, Bibir, dll) ___________________

Clubbing ____________________________________________

Keadaan Ekstremitas ____________ Syncobe _____________

Rasa pusing _________________________________________

Monitoring Nemodinamik : CVP __________________ mm H2O

Nutrisi : Jenis Diet ________________ nafsu makan _______________

Rasa mual _______________ Muntah ___________________

Intake Cairan ________________________________________

Eliminasi : Pola rutin ___________________________________________

(b.a.b) Penggunaan Laxan ______________________________

7

Colostomy _____________________________________

Ileostomy ______________________________________

Konstibasi _____________________________________

Diare _________________________________________

(b.a.k) Inkontinensia ___________________________________

Infeksi _________________________________________

Nematuri _______________________________________

Catheter _______________________________________

Urine Output ____________________________________

Reproduksi : Kehamilan __________________________________________

Buah dada _______________ Perdarahan ________________

Pemeriksaan Pap Smear terakhir ________________________

Hasil _______________________________________________

Keputihan ___________________________________________

Pemeriksaan Sendiri __________________________________

Prostat _____________________________________________

Penggunaan Kateter __________________________________

Neurologis : Tingkat kesadaran ____________________________________

Orientasi ____________________________________________

Koordinasi __________________________________________

Pola tingkah laku _____________________________________

Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ________________________

Refleks _____________________________________________

Kekuatan menggenggam _______________________________

Pergerakan Ekstremitas ________________________________

Muskuloskeletal : Nyeri _______________________________________________

Kekakuan ___________________________________________

Pola latihan gerak _____________________________________

Kulit : Warna ______________________ Integritas _______________

Turgor ______________________________________________

Data Laboratorium

8

Pengobatan

Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Persepsi klien terhadap penyakitnya

Patofisiologi

Kesan Perawat terhadap Klien

Kesimpulan

Daftar Pustaka

9