pengkajian dasar keperawatan pasien dm tipe 2 dengan gangren 1

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN PASIAEN DM TIPE 2 DENGAN GANGREN

A. Identitas Klien

Nama : Ny Juminten No. RM :

Usia : 58 tahun Tgl masuk : 28 Oktober 2012

Jenis kelamin : Perempuan Tgl pengkajian: 29 oktober 2012

Alamat : Sawojajar Sumber Informasi : Klien

No. Telepon : Nama keluarga yang bisa dihubungi : Suami

Status pernikahan : Menikah Status : Suami

Agama : Islam Alamat : Sawojajar

Suku : Jawa No. Telepon : ……….....

Pendidikan : SMP Pendidikan : …………..

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Sopir

Lama bekerja : ……………………

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan di bawah ibu jari.

2. Lama Keluhan : 6 hari.

3. Kualitas Keluhan : ………………………………………………

4. Factor Pencetus : Terkena kerikil karena tidak memekai alas kaki.

5. Factor Pemberat : ………………………………………………

6. Upaya yang telah dikaukan : Diberi betadin.

7. Keluahan saat pengkajian : Luka pada kaki kanan di bawah ibu jari.

C. Riwayat kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa Medis

a. Kencing manis tanggal tahun 2009

b. DM tipe 2 dengan gangrene tanggal 29 Oktober 2012

D. Riwayat kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami : Opname karena pernah lemas dan tiba-tiba

pingsan.

a. Kecelakaan (jenis & waktu) :…………………………………………………...

b. Operasi (jenis & waktu) :

c. Penyakit :

Kronis : ……………………………………………………………………

Akut : ……………………………………………………………………

d. Terakhir masuki RS : tahun 2009

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :

Tipe Reaksi Tindakan

……… ……… …………..

3. Imunisasi

( ) BCG ( ) Polio ( ) DPT ( ) Hepatitis ( ) Campak dll

4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok 3x 3 batang/hari 10 tahun

Kopi 1x 1 geas/hari 15 tahun

Alkohol …… ……… ……….

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Glibeklamid 1 bulan 1x/hari

E. Riwayat Keluarga

Ayah meninggal karena komplikasi kencing manis

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Bersih …………….

Bahaya kecelakaan ……… …………….

Polusi Tdk ada …………….

Ventilasi Baik …………….

Pencahayaan baik …………....

G. Pola Aktifitas-Latihan

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum Normal Menurun

Mandi ………. ………….

Berpakaian/berdandan ………. ………….

Toileting ………. ………….

Mobilisasi di tempat tidur ………. ………….

Berpindah ………. ………….

Berjalan Terganggu Terganggu

Naik tangga Terganggu Terganggu

H. Pola Nutrisi Metabolik


1. Jenis diit/makanan Nasi ……………..

2. Frekuensi/pola 3x sehari 2xsehari/menurun

3. Porsi yang dihabiskan ………….. ……………..

4. Komposisi menu nasi, lauk ……………..

5. Pantangan ………….. ……………..

6. Napsu makan Normal Menurun

7. Fluktuasi BB 6 bln trakhir ………….. …………….

8. Jenis minuman Air putih Air putih

9. Frekuensi /pola minum 15x/sering 10x/menurun

10. Gelas yang dihabiskan 15 gelas 10 gelas

11. Sukar menelan (padat/cair) ………….. …………..

12. Pemakaian gigi palsu ………….. …………..

13. Riwayat masalah penyembuhan luka …….. …………..

I. Pola Eliminasi

BAB Rumah Rumah Sakit

1. Frekuensi/pola Normal ………

2. Konsistensi ……….. ………

3. Warna dan bau ……….. ………

4. Kesulitan ……….. ………

5. Upaya mengatasi

BAK

1. Frekuensi/pola Sering ………

2. Konsistensi ………. ………

3. Warna dan bau Kekuningan, pesing

4. Kesulitan ……… ………

5. Upaya mengatasi

J. Pola Tidur-Istirahat


1. Tidur Siang: Lamanya Tidak pernah ……….

2. Jam ………… ……….

3. Kenyamanan setelah tidur ………… ……….

1. Tidur malam: lamanya ……… ……..

2. Jam ……… ……..

3. Kenyamanan setelah tidur ……… Masih mengantuk

4. Kebiasaan sebelum tidur ……… ………


6. Upaya mengatasi ……… ………

K. Pola Kebersihan Diri


1. Mandi : Frekuensi ……… ………

2. Penggunaan sabun ……… ………

3. Keramas : Frekuensi ……… ………

4. Penggunaan shampoo ……… ………

5. Gosok gigi : Frekuensi ……… ………

6. Mengunakan odol ……… ………

7. Ganti baju: Frekuensi ……… ………

8. Memotong Kuku : Frekuensi ……… ………


10. Upaya yang dilakukan ……… ………

L. Pola Toleransi-Koping Stress

1. Pengambilan Keputusan (X ) sendiri ( ) dibantu orang lain

2. Masalah utama terkait dengan perawatan RS atau penyakit (biaya, perawatan diri

dll) : Mahal, bayar sendiri

3. Yang biasa dilakukan apabila stess/mengalami masalah :

4. Harapan setelah menjalani perawatan :

5. Perubahan dirasakan setelah sakit :

M. Konsep Diri

1. Gambaran Diri : Malu karena bau pada luka

2. Ideal Diri : …………..

3. Harga Diri : …………..

4. Peran : ibu rumah tangga

5. Identitas Diri : Ibu Rumah tangga

N. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai ibu rumah tangga

2. Sistem pendukung: suami dan anak

3. Kesulitan dalam keluarga :……………..

4. Masalah tentang peran /hubungan dala keluarga selama perawatan di RS: ………..

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: ……………

O. Pola Komunikasi

1. Bicara : Normal

2. Tempat Tinggal : Sendiri

3. Kehidupan keluarga:

a. Adat istiadat yang dianut: ………

b. Pantangan dan agama yang daianut: ………

c. Penghasilan keluarga: 800.000

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksualitas selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan : ( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) dll

Q. Pola Nilai dan Kepercayaan

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Kompos Metis

Kesadaran : GCS 456

TTV :

Tekanan darah : 200/100mmHg

Nadi : 95x/menit

Suhu : 37 C

RR : 19x/menit

Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 75 kg

2. Kepala dan Leher

a. Kepala

Bentuk : ………

Massa : ………

Distribusi rambut : ………

Warna kulit kepala : ………

Keluhan : pusing karena kurang tidur.

b. Mata

Bentuk : ………

Konjungtifa : tidak anemis

Pupil : ………

Tanda radang : ………

Fungsi penglihatan : Baik

Penggunaan alat bantu : iya

c. Hidung

Bentuk : ………

Warna : ………

Pembengkakan : ………

Nyeri tekan : ………

Perdarahan : ………

Sinus : ………

d. Mulut dan tenggorokan

Warna bibir : ………

Mukosa : ………

Ulkus : ………

Lesi : ………

Massa : ………

Warna lidah : ………

Perdarahan gusi : ………

Karies : ………

Gangguan bicara : Bicara Normal

e. Telinga

Bentuk : ………

Warna : ………

Massa: ………

Nyeri : ………


f. Leher

Kekekuan : ………

Benjolan/massa : ………

Vena junggularis : ………

Nyeri : ………


Keterbatasan gerak: ………

Keluhan lain : ………

3. Thorak dan Dada

a. Jantung

IPPA

b. Paru

IPPA

4. Payudara dan Ketiak

a. Benjolan/massa : ………

b. Bengkak : ………

c. Nyeri : ………

d. Nyeri tekan : ………

e. Kesimetrisan : ………

5. Punggung dan tulang belakang

6. Abdomen

IPPA

7. Genitalia dan anus

IP

8. Ekstremitas

a. Atas : ………

b. Bawah :

Pengakajian Luka :

Ukuran luka 2 cmx 2cm.

Dalam dan lapisan kulit hilang.

Lubang dalam seperti terowongan berbatas tegas tidak mencapai dasar

luka.

Ada jaringan nekrotik.

Berwarna kekuningan dan lengket.

Eksudat sedang dan berbau.

Sekitar luka merah kehitaman.

Piting edema (-)

Indurasi 3 cm meluas ke 1-2% luka.

Granulasi 20%.

Epitelisasi 25%.

CRT 3 detik.

sedang

9. Sistem Neurologi : ………

10. Kulit dan kuku

a. Kulit : pada daerah uka warna merah kehitaman.

b. Kuku : CRT<2 detik.

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium : darah lengkap masih menunggu.

b. USG, Rontgen, MRI

T. Terapi (medis, Rehabmedik, nutrisi).

Klien diberi Insulatard dan diit 1900 kalori.

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakit.

1. Klien merasa malu karena lukanya bau

2. Pasien takut apakah sakit yang dideritanya dapat menurun ke anaknya.

3. Pasien kurang mengetahui terhadap penyakitnya.

V. Kesimpulan

W. Perencanaan Pulang

1. Tujuan Pulang : rumah

2. Transportasi pulang : sewa mobil

3. Dukungan keluarga : mendukung

4. Antisipasi biaya setelah pulang:

5. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :

6. Pengobatan :

7. Rawat jalan ke :

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :

9. Keterangan lain :

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS:

pasien mengatakan

sering merokok 3x

setiap hari selama

10 tahun dan minum

kopi 1x setiap hari

selama 15 tahun

pasien mengatakn

tetap merokok dan

minum kopi setelah

diagnose kencing

manis pada tahun

2009

pasien mengatakan

minum glibenklamid

1xsehari selama 1

bulan pada tahun

2009 setelah

didiagnosa kencing

manis.

DO:

29 Oktober 2012

BB 75 kg TB 150 cm

BMI 33,3 (obese)

BBI seharusnya 45

kg.

TD : 200/100

Tangga 28 oktober

a. pasien mengatakan sering

merokok 3x setiap hari selama

10 tahun dan minum kopi 1x

setiap hari selama 15 tahun.

b. pasien mengatakan minum

glibenklamid 1xsehari selama 1

bulan pada tahun 2009 setelah

didiagnosa kencing manis.

c. Pasien mengatakan,ayah pasien

meninggal karena komplikasi

DM

Glukosa darah meningkat

Sirkulasi perifer terhambat

Luka karena kerikil tidak kunjung

sembuh

Pasien tetap mengkonsumsi rokok n

kopi setelah didiagnosa DM th 2009

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

darah

Risiko ketidakstabilan

kadar glukosa darah

2012

Glukostik 302

Tanggal 29 Oktober

2012

Glukostik 210.

2. DS:

Pasien mengatakan

bahwa ada riwayat

kencing manis

Pasien mengatakan

usia 58 tahun.

Pasien mengatakan

luka terkena kerikil

karena tidak

memakai alas kaki.

Pasien mengeluh

sakit pada

ekstremitas bawah

ketika berjalan.

DO:

Tanggal 29 oktober

2012

BB 75 Tb 150 cm

BMI 33,3

BBI seharusnya 45

kg

CRT 3 detik

Tanggal 28 Oktober

2012

Glukostik 302

Riwayat Kencing manis BB 75 kg TB

150 cm

Kaki kanan pasien

terkena kerikil

di bagian

bawah jempol

Luka pada kaki

kanan

dibawah jempol

Darah lebih kental Gukosa darah

meningkat

(glukostik 210)

Sirkulasi terganggu

CRT 3 detik Penurunan asupan

glukosa pada sel

daerah sekitar

luka merah kehitaman

Penyembuhan

luka menjadi

lama

Kerusakan integritas

kulit

Tanggal 29 Oktober

2012

Glukostik 210

Pengkajian Luka

tanggal 29 Okober

2012

Terdapat luka di

bawah jempol kanan

bawah

Ukuran luka 2x2

Luka terlihat dalam

lapisan kulit hilang

Seperti

terowongan,batas

tegas tidak sampai

dasar Luka,ada

jaringan nekrotik

kekuningan lengket

Eksudat purulen

berbau dan

berjumlah sedang

Warna kulit sekitar

luka merah

kehitaman

Ukuran 2x2,

lukaterlihat

dalam, timbul

terowongan.

Infeksi

Eksudat purulen

Berbau

3. DS:

Pasien mengatakan

bahwa suka minum

kopi yang manis 1 x

hari selama 15

tahun.

DO:

Tanggal 29 oktober

Pola nutrisi kurang baik (Pasien

mengatakan bahwa suka minum kopi

yang manis 1 x hari selama 15 tahun).

penurunan produksi insulin pada

pancreas akibat nikotin dari rokok

Ketidakstabilan gula darah

Ketidakseimbangan

nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

2012

Tanggal 29 oktober

2012

BB : 75 Tb : 150 cm

BMI : 33,3

BBI seharusnya 45

kg

Tanggal 28 Oktober

2012

Glukostik 302

Tanggal 29 Oktober

2012

Gukostik 210

BB meningkat

Ketidakseimbangan nutrisi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nomor Diagnosa

29 Oktober 2012 1 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

29 Oktober 2012 2 Kerusakan integritas kulit b.d. kondisi gangguan metabolik

29 Oktober 2012 3 Ketidakseimbangan nurtisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d asupan

berlebihan kebutuhan metabolik.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa 1

Dx Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Tujuan Setelah dilkukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam kadar gula darah

pasien terkontrol.

Indikator NOC :

kadar gula darah pasien menurun dari 210 ke 110 dari 3 ke 5

Intervensi NIC :

1. Managemen Hiperglikemi

2. Monitor level glukosa darah.

3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (poliuri, polidipsi, polifagi,

kelemahan,letargi,malaise, pandangan kabur, atau sakit kepala).

4. Berikan insulin sesuai yang diresepkan.

5. Identifikasi penyebab mungkin dari hiperglikemi.

6. Antisipasi situasi dimana kebutuhan insulin akan meningkat.

7. Batasi kegiatan ketika kadar gula darah >250.

8. Anjurkan pasien untuk melakukan monitoring mandiri kadar gula darah.

9. Instruksikan pasien dan keluarga dalam pencegahan, pengenalan dan

management hiperglikemi.

10. Bantu pasien untuk menginterpretasi hasil pengukuran kadar gula darah.

Rasional 1. Managemen hiperglikemi yang baik dapat menstabilkan level gula darah,

managemen ini termasuk diet (rendah kalori, rendah lemak, dan tinggi

serat), olahraga, pemberian obat (ex: golongan sulfonilurea), dan

pemberian insulin

2. Monitor level glukosa darah untuk memantau kestabilan gula darah, dan

sebagai dasar untuk pelaksanaan tindakan selanjutnya

3. Tanda dan gejala tersebut untuk mengatahui sejauh mana tingkat

ketidakstabilan gula darah dan untuk mengetahui kemungkinan adanya

komplikasi yang menyertai

4. Insulin berfungsi untuk membantu transport glukosa ke dalam sel,

sehingga akan mengurangi level glukosa darah

5. Penanganan hiperglikemi akan lebih mudah jika dapat diketahui

penyebabnya

6. Kebutuhan tiap pasien terhadap insulin tidak sama, sehingga perlu

diantisipasi apakah pasien memelukan insulin basal, post pandrial atau

pada situasi keduanya

7. Kadar gula > 250 akan beresiko terhadap terjadinya koma ketoasidosis

8. Kerjasama pasien akan lebih memudahkan penanganan dan

pengawasan keadaan pasien

9. Keluarga adalah pendukung yang baik bagi pasien baik dalam

pencegahan maupun penanganan

10. Pemahaman pasien akan interpretasi hasil pengukuran gula darah dapat

membantu dalam pengawasan dan penanganan pasien hiperglikemia

melalui pelaporan pasien dan juga sebagai dasar pengetahuan bagi

pasien untuk dapat melakukan tindakan mandiri yang diajarkan oleh

perawat.

No Diagnosa 2

Dx Gangguan integritas kulit b.d. kondisi gangguan metabolik

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan perawatan luka selama 7x24 jam

intergritas kulit mengalami perbaikan.

Indikator NOC:

1. Integritas kulit meningkat dari kondisi granulasi 20% ke 50%

2. Epitelisasi meningkat dari 25% ke 30%.

3. Eksudat berkurang dan tidak berbau.

4. Indurasi berkurang dari 3 cm ke 2 cm.

Intervensi NIC 1 : Wound Care

1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase, warna, ukuran, bau.

2. Berikan dressing sesuai dengan jenis luka.

3. Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka.

4. Ganti dressing tergantung pada jumlah eksudat dan drainase.

5. Inspeksi luka tiap mengganti dressing.

6. Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara regular.

7. Berikan posisi yang menghindari pemberian tekanan pada luka.

8. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait pemberian diit.

9. Instruksikan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi.

10. Dokumentasi lokasi, ukuran dan penampakan luka.

NIC 2 Kontrol Infeksi

1. Bersihkan lingkungan setelah melakukan tindakan ke tiap pasien.

2. Cuci pakai sabun tangan sebelum dan sesudah memegang pasien.

3. Gunakan sarung tangan steril.

4. Penggantian dressing sesuai CDC

5. Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai.

Rasional NIC 1: Wound care

1. Pengkajian yg tepat terhadap luka dapat membantu dalam menentukan

tingkat keparahan luka serta untuk menentukan tindakan selanjutnya.

2. Terdapat beberapa macam dressing yang disesuaikan dengan kondisi

luka yang perlu untuk diperhatikan dalam mempercepat proses

penyembuhan luka.

3. Perawatan luka yang steril dapat mencegah kontaminasi luka lebih

lanjut.

4. Eksudat dan drainage akan mempengaruhi proses penyembuhan luka

termasuk granulasi dan juga epitelisasi.

5. Inspeksi luka perlu dilakukan tiap penggantian balutan untuk mengetahui

perkembangan kesembuhan luka, serta untuk mengetahui adanya

komplikasi yang mungkin timbul.

6. Pencatatan proses penyembuhan luka dilakukan untuk mengetahui

sejauh mana fase penyembuhan luka terjadi.

7. pemberian tekanan pada luka mengakibatkan sirkulasi udara yang tidak

lancar sehingga beresiko untuk mengakibatkan infeksi.

8. Nutrisi diperlukan dalam proses penyembuhan luka.

9. Keluarga adalah pendukung yang baik terhadap perawatan pasien,

sehingga kerjasama keluarga keluarga pasien sangat diperlukan.

10. Pendokumentasian luka untuk menentukan tindakan selanjutnya

NIC 2: Kontrol infeksi

1. Lingkungan yang kotor memudahkan transmisi infeksi ke dalam luka

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah memgang pasien untuk menjaga

pasien dan perawat terhadap infeksi

3. Sarung tangan steril untuk melindungi luka terhadap kontaminasi dari

luar

4. Penggantian dressing sesuai CDC berfungsi untuk mengontrol terjadinya

infeksi pada luka

5. Teknik perawatan luka yang sesuai akan membatu mempercepat proses

penyembuhan luka

No Diagnosa 3

Dx

Tujuan Setelah dilakukan tindakan selam 7x24 jam status nutrisi pasien membaik

Indikator NOC :

1. BB pasien menurun dari 75 kg ke 72 kg

2. BMI menurun dari 33,3 ke 32

Intervensi NIC 1 : Pendampingan pengurangan BB.

1. Mengkaji keinginan dan motivasi pasien untuk menurunkan BB nya.

2. Mendiskusikan dengan pasien jumlah BB yang diturunkan.

3. Tetapkan penurunan BB dalm 1 minggu.

4. Buat rencana yang realistis dengan pasien terkait dengan penurunan

asupan makan dan peningkatan aktivitas fisik.

5. Tentukan pola makan harian pasien yang meliputi apa, kapan, dan

dimana dia makan.

6. Fasilitasi pasien untuk melakukan aktivitas fisik minimal 3x dalam

seminggu.

7. Rencanakan program latihan fisik yang dipertimbangkan sesuai

keterbatasan pasien.

8. Kembangkan rencana makan harian yang seimbang meliputi

pengurangan kalori dan lemak sesuai indikasi.

9. Tambahkan pengganti gula sesuai indikasi.

10. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait dengan program pengontrolan BB.

Rasional 1. Motivasi dan keinginan pasien dalam mengurangi BB dapat membantu

dalam keberhasilan pelaksanaan program.

2. Pemberian informasi kepada pasien dapat meningkatkan kerjasama

pasien dalam proses pelaksanaan program.

3. Penetapan tujuan diperlikan untuk hasil yang realistis.

4. Perencanaan realistis mempermudah pasien dalam memperoleh hasil

sesui yang diharapkan

5. Berguna untuk memonitoring dan evalusi tindakan yang sudah dilakukan

pasien.

6. Aktivitas fisik mampu membantu dalam proses penurunan BB

7. Perencanaan yang sesuai kemampuan pasien mempermudah pasien

dalam melakukannya.

8. Penurunan kalori dan lemak adlah indicator dari penurunan BB

9. Memberikan piliha yang lebih variatif terhadap konsumsi gula

10. Mengembangkan program yang komprehensif dalam penurunan BB,

dengan mengatur jumlah kalori dan nutrisi lainnya.

1. Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal dan Jam No Diagnosa Implementasi Respon pasien dan evaluasi tindakan

Tanda tangan

2/11/128.30

2 Pengkajian Luka

Perawatan luka

Ukuran luka skor 2Kedalaman lluka skor 2Tepi luka skor 3Terowongan skor 2Jenis jaringan nekrotik skor 3Jumlah jaringan nekrotik skor 2Jenis eksudat skor 5Jumlah eksudat skor 4Warna sekitar luka skor 4Edema jaringan perifer skor 1Indurasi jaringan perifer skor 3Jaringan granulasi skor 4Epitelisasi skor 4

Total skor 39 kategori luka sedang.

1. Menggunakan

debridement. hidrogel karena terdapat terowongan, eksudat banyak dan untuk melunakkan jaringan nekrotik

2. Menggunakan foam karena eksudat banyak.

Daftar Pustaka

pengkajian dasar keperawatan pasien dm tipe 2 dengan gangren 1

Documents