pengauditan internal atas klaim badan …

PENGAUDITAN INTERNAL ATAS KLAIM BADAN PENYELENGGARA

JAMINAN SOSIAL

(Studi Kasus di Rumah Sakit Umum Panti Baktiningsih Klepu)

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Ekonomi

Program Studi Akuntansi

Oleh:

Agnes Wuryani

NIM: 142114012

PROGRAM STUDI AKUNTANSI - JURUSAN AKUNTANSI

FAKULTAS EKONOMI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

2018

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

i


JAMINAN SOSIAL


SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Ekonomi

Program Studi Akuntansi

Oleh:

Agnes Wuryani

NIM: 142114012

PROGRAM STUDI AKUNTANSI - JURUSAN AKUNTANSI

FAKULTAS EKONOMI


2018


SKRIPSI

PENGAUDITAN INTERNAL ATAS KLAIM BADAN PENYELENCGARAJAMINAN SOS1AL

(Studi Kasus di Rumah Sakit [Jrnurn PantiBaktiningsih Klepu)

Pembimbing

Tanggal: 6 April2018Dr. FA. Joko Sisr,+'anto.I\.IM., Ak,QIA.-CA


SKRIPSI

PENGAIIDITAN I}ITER}IAL ATAS KLAIM BADAN PENYELENGGARAJAMINAN SOSIAL

(Sfudi Kasus di Rumah Sakit Umurn Panri Baktiningsih Klepu)

Dipersiapkan dan ditulis oleh:

Agnes Wurya*i

NIM: 1421140i2

Telah dipertahankar di depan Dewan Penguji

Pada Tanggal lV Mei 2018

dan dinyatakan memenuhi syarat

Susunaq Dewan Penguji

Nama Lengkap

Ketua Dr" Fr. Reni Retno Anggraini, M.Si,,Ak.,CA

Sekretaris Lisia Apriani, S.E.,M.Si.,Ak.,QIA",CA

Anggata

Anggota

Anggota

Yogyakarta, 30 Juni 201 IFakultas Ekoaomi

iii

Yuniartc, S.E., M.B.A

Drs. YP. Supardiyono" M.Si., Ak., QIA.,CA


iv

LEMBAR PERSEMBAHAN

“Be Brave. Take risks. Nothing can substitute

experience.”

– Paulo Coelho

Kupersembahkan untuk:

Tuhan Yesus

Bunda Maria

Bapakku Leonardus Sunardi dan Mamaku Ensiana Sahakel

Kakak-kakakku Lucia Wuryanti, Daniel Wiki Pratomo,

Heribertus Artadi, dan Brigita Imelda Hannaria

Dearest Innosensius Robin


v


FAKULTAS EKONOMI

PROGRAM STUDI AKUNTANSI

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya menyatakan skripsi dengan judul:


JAMINAN SOSIAL


dan dimajukan untuk diuji pada tanggal 17 Mei 2018 adalah hasil karya saya.

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam skripsi

ini tidak terdapat keseluruhan atau sebagian tulisan orang lain yang saya ambil

dengan cara menyalin, atau meniru dalam bentuk rangkaian kalimat atau simbol yang

menunjukan gagasan atau pendapat atau pemikiran dari penulis lain yang saya aku

seolah-olah sebagai tulisan saya sendiri dan atau tidak terdapat pada bagian atau

keseluruhan tulisan yang saya salin, tiru, atau yang saya ambil dari tulisan orang lain

tanpa memberikan pengakuan pada penulis aslinya.

Apabila saya melakukan hal tersebut di atas, baik sengaja maupun tidak

sengaja, dengan ini saya menyatakan menarik skripsi yang saya ajukan sebagai hasil

tulisan saya sendiri ini. Bila kemudian terbukti bahwa saya ternyata melakukan

tindakan menyalin dan meniru tulisan orang lain seolah-olah hasil pemikiran saya

sendiri, berarti gelar dan ijazah yang telah diberikan oleh universitas batal saya

terima.

Yogyakarta, 30 Juni 2018

Yang membuat pernyataan

Agnes Wuryani


vi

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, mahasiswa Universitas Sanata Dharma :

Nama : Agnes Wuryani

NIM : 142114012

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya memberikan kepada

perpustakaan Universitas Sanata Dharma karya ilmiah saya yang berjudul


JAMINAN SOSIAL


Beserta perangkat yang diberikan. Dengan demikian saya memberikan kepada

Perpustakaan Universitas Sanata Dharma hak untuk menyimpan, mengalihkan dalam

bentuk media lain, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data, mendistribusikannya

secara terbatas, dan mempublikasikannya di internet atau media lain untuk

kepentingan akademis tanpa perlu memberikan royalty kepada saya selama tetap

tecantumkan nama saya sebagai penulis.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenarnya.


Yang menyatakan

Agnes Wuryani


vii

KATA PENGANTAR

Puji syukur dan terima kasih kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, yang telah

melimpahkan rahmat dan karunia kepada penulis sehingga dapat meyelesaikan

skripsi ini. Penulisan skripsi ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat untuk

memperoleh gelar sarjana pada Program Studi Akuntansi, Fakultas Ekonomi,

Universitas Sanata Dharma.

Dalam menyelesaikan skripsi ini, penulis mendapat bantuan bimbingan dan

arahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih tak

terhingga kepada:

1. Drs. Johanes Eka Priyatma, M.Sc., Phd selaku Rektor Univeraitas Sanata

Dharma yang telah memberikan kesempatan untuk belajar dan

mengembangkan kepribadian penulis.

2. A. Yudi Yuniarto, SE., M.B.A., selaku Dekan Fakultas Ekonomi Universitas

Sanata Dharma yang telah memberikan kesempatan untuk belajar dan

mengembangkan kepribadian penulis.

3. Drs. YP. Supardiyono, M.Si., Akt., QIA., CA selaku Ketua Program Studi

Akuntansi Fakultas Ekonomi Universitas Sanata Dharma yang telah

memberikan kesempatan untuk belajar dan mengembangkan kepribadian

penulis.

4. Dra. YFM. Gien Agustinawansari Ak, selaku Pembimbing Akademik Kelas

A yang selama ini membimbing dan menyemangati penulis dalam pemilihan

matakuliah dan menyelesaikan skripsi.


viii

5. Dr. FA. Joko Siswanto, MM., Akt., QIA selaku Pembimbing Skripsi yang

telah membantu serta membimbing penulis dalam proses belajar dan

pengembangan diri serta menyelesaikan skripsi ini.

6. Seluruh dosen dan karyawan Fakultas Ekonomi Universitas Sanata Dharma

yang telah memberikan kesempatan untuk berbagi ilmu pengetahuan .

7. Direktur Rumah Sakit Umum Panti Baktiningsih Klepu yang telah

memberikan izin untuk melakukan penelitian.

8. Suster Kepala bagian keuangan, Suster Stefani., F.Ch yang telah membantu

kelancaran perizinan penelitian.

9. Suster Filipita., F.Ch yang telah membantu dan mendampingi penulis selama

berada dalam masa penelitian.

10. Seluruh karyawan bagian asuransi dan Sekretariat Rumah Sakit Panti

Baktiningsih Klepu yang telah membantu peneliti dalam memberikan

informasi dan data selama penelitian berlangsung.

11. Bapak Leonardus Sunardi, Mama Ensiana Sahakel, Mbak Lucia Wuryanti,

Mas Daniel Wiki Pratomo, Mas Herbertus Artadi, Mbak Brigita Imelda

Hannaria yang senantiasa mendoakan dan memberikan dukungan terus-

menerus kepada peneliti.

12. Innosensius Robin yang telah memberikan semangat, doa, dan banyak

membantu memberikan kritik yang luar biasa selama melakukan penulisan

skripsi ini.

13. Sahabat-sahabatku Helen, Adis, Pipit, Ikus, Memo, Rona, Wory, Pipin, Ocik,

Bayu, Naomi, Yeni, dan teman-teman seperjuangan Kelas A 2014 serta Kelas


ix

J MPAT dan Skripsi yang selalu mengingatkan, menyemangati, dan

menghibur selama proses penulisan skripsi ini.

14. Serta semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih banyak memiliki kekurangan, oleh

karena itu penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun. Semoga

skripsi ini memberikan manfaat bagi pembaca.


Penulis

Agnes Wuryani


x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING.......................................................ii

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................iii

HALAMAN PERSEMBAHAN..............................................................................iv

HALAMAN KEASLIAN KARYA TULIS..............................................................v

HALAMAN LEMBAR PUBLIKASI.....................................................................vi

HALAMAN KATA PENGANTAR......................................................................vii

HALAMAN DAFTAR ISI.......................................................................................x

HALAMAN DAFTAR TABEL............................................................................xiii

HALAMAN DAFTAR GAMBAR.......................................................................xiv

ABSTRAK.............................................................................................................xv

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah ................................................................................ 1

B. Rumusan Masalah .......................................................................................... 3

C. Batasan Masalah ............................................................................................ 3

D. Tujuan Penelitian ........................................................................................... 3

E. Manfaat Penelitian ......................................................................................... 4

F. Sistematika Penulisan .................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ............................................... 7

1. Pengertian (Pasal 1 Ayat (1)) .......................................................................... 7

2. Tujuan (Pasal 3) ................................................................................................ 7

3. Wewenang (Pasal 11) ...................................................................................... 7

B. Kerja Sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS .............................................. 8

1. Hak Fasilitas Kesehatan (Pasal 12 Ayat (2)) ................................................ 9

2. Hak BPJS (Pasal 12 Ayat (4)) ........................................................................ 9

3. Kewajiban Fasilitas Kesehatan (Pasal 12 Ayat (3)) ..................................... 9


xi

4. Kewajiban BPJS (Pasal 12 Ayat (5)) ............................................................. 9

5. Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan (Pasal 32 Ayat (1) dan (2)) .. 10

C. Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) ................................................ 10

1. Pengertian ........................................................................................................ 10

2. Tugas dan Tanggung Jawab ............................................................................ 11

D. Verifikasi Klaim Berbasis INA-CBG .......................................................... 12

1. Berkas klaim yang akan diverifikasi ............................................................ 12

2. Tahap Verifikasi Administrasi Klaim .......................................................... 13

E. Pengauditan.................................................................................................. 14

1. Definisi Pengauditan ...................................................................................... 14

2. Jenis Pengauditan ........................................................................................... 14

F. Audit Internal ............................................................................................... 15

1. Pengertian ........................................................................................................ 15

2. Tujuan .............................................................................................................. 16

3. Fungsi ............................................................................................................... 16

4. Aktivitas Audit Internal ................................................................................. 16

5. Ruang Lingkup ............................................................................................... 18

6. Tahapan-tahapan Audit Internal ................................................................... 18

G. Pengendalian Internal .................................................................................. 22

H. Ekonomis, Efisiensi, dan Efektivitas ........................................................... 27

I. Kerangka Berfikir Penelitian ....................................................................... 29

BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian ............................................................................................ 32

B. Waktu dan Tempat ....................................................................................... 32

C. Objek dan Subjek Penelitian ........................................................................ 32

D. Teknik Pengumpulan Data .......................................................................... 33

E. Teknik Analisis Data ..................................................................................... 35

BAB IV GAMBARAN UMUM RSU. PANTI BAKTININGSIH KLEPU

A. Profil Organisasi .......................................................................................... 41

B. Visi Organisasi............................................................................................. 41

C. Misi Organisasi ............................................................................................ 41


xii

D. .Sejarah Organisasi ...................................................................................... 42

E. Struktur Organisasi Bagian Asuransi........................................................... 43

BAB V ANALISIS DATA DAN PEMBAHASAN

A. Pelaksanaan Survei Pendahuluan ................................................................ 46

B. Persiapan Audit Internal .............................................................................. 48

C. Pelaksanaan Audit Internal .......................................................................... 58

D. Merangkum Hasil Temuan Audit Internal .................................................. 83

E. Melaporkan Hasil Audit Internal ................................................................. 85

BAB VI PENUTUP

A. Kesimpulan .................................................................................................. 87

B. Keterbatasan Penelitian ............................................................................... 87

C. Saran ............................................................................................................ 87

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 88

LAMPIRAN .......................................................................................................... 90


xiii

DAFTAR TABEL

Tabel 1: Financial Auditing Versus Operational Review........................................17

Tabel 2: Red Flag.....................................................................................................37

Tabel 3: Checklist Pengauditan Internal Atas Klaim BPJS......................................38

Tabel 4: Identifikasi dan Menilai Risiko..................................................................50

Tabel 5: Program Audit – Persiapan Klaim kepada BPJS.......................................54

Tabel 6: Program Audit – Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS........................57

Tabel 7: Audit Persiapan Klaim kepada BPJS.........................................................59

Tabel 8: Audit Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS..........................................72


xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar I: Kerangka Berfikir Penelitian..................................................................31

Gambar II: Struktur Organisasi Bagian Asuransi....................................................44


xv

ABSTRAK


JAMINAN SOSIAL


Agnes Wuryani

142114012

Universitas Sanata Dharma

Yogyakarta

2018

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hasil pengauditan internal atas

klaim BPJS yang terjadi pada bagian asuransi di Rumah Sakit Umum Panti

Baktiningsih Klepu, dengan menilai keekonomisan, keefisiensian, dan keefektifan

pada proses klaim BPJS. Jenis penelitian ini adalah penelitian studi kasus.

Peneliti mendapatkan data melalui observasi, checklist, wawancara, dan

dokumenter. Pelaksanaan penelitian dilakukan dengan cara penilaian risiko

menggunakan tabel red flag dan pengisian checklist program audit. Teknik analisis

data menggunakan analisis deskriptif berdasarkan prosedur pengauditan internal.

Hasil penelitian pada proses klaim BPJS menunjukan bahwa proses klaim

sudah dilakukan dengan ekonomis, efisien, dan efektif. Selain itu juga, sudah sesuai

dengan persyaratan dari Direktorat Pelayanan BPJS dan Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indoneia.

Kata kunci: Pengauditan Internal, Klaim, Rumah Sakit, BPJS, Ekonomis, Efektif,

Efisien


xvi

ABSTRACT

INTERNAL AUDIT TO THE CLAIM OF SOCIAL INSURANCE

ADMINISTRATION ORGANIZATION

(A Case Study at Panti Baktiningsih Klepu Hospital)

Agnes Wuryani

142114012

Sanata Dharma University

Yogyakarta

2018

This research is aimed to determine the results of the internal audit to the

claim of Social Insurance Administration Organization (Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial) that occurred in the insurance division at Panti Baktiningsih Klepu

Hospital, by assessing the economic, efficiency, and effective of the Social Insurance

Administration Organization (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) claim process.

This research is categorized as a case study research.

Researcher obtained the data by a observation, a checklist, an interview, and

a documentary. Implementation of the research is by risk assessment using red flag

table and filling the checklist of audit program. The techniques of data analysis used

descriptive analysis based on internal audit procedure.

The results of the research Social Insurance Administration Organization

(Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) claim process showed that the claim process

has been done with economic, efficiency, and effective. In addition, it is in

accordance with the requirements of the Servis Directorate of Social Insurance

Administration Organization (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) and The

Regulation of Ministry of Health.

Keywords: Internal Audit, Claim, Hospital, Social Insurance Administration

Organization (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) , Economical, Effective,

Efficient.


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Pada 1 Januari 2014 sesuai dengan UU Nomor 24 Tahun 2011

tentang BPJS, PT Askes Indonesia berubah menjadi BPJS (Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) yang merupakan Badan Hukum

Publik bertanggung jawab langsung kepada Presiden dan memiliki tugas

untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan nasional bagi seluruh rakyat

Indonesia. Rumah Sakit yang sudah bekerja sama dengan BPJS dapat

mengajukan klaim atas biaya berobat pasien peserta BPJS. Menurut

Peraturan BPJS Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem Pencegahan

Kecurangan dalam Program Jaminan Kesehatan, klaim adalah permintaan

pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada

BPJS Kesehatan.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014

tentang petunjuk teknis sistem INA-CBG (Indonesian Case Based Groups),

metode pembayaran di Rumah Sakit ditetapkan oleh BPJS yaitu dengan

metode prospektif casemix INA-CBG. Dengan adanya metode pembayaran

tersebut, besaran tarif telah ditetapkan sebelum pelayanan kesehatan

diberikan kepada pasien. Menurut salah satu karyawan di RSU. Panti

Baktiningsih Klepu, jika biaya pelayanan kesehatan ternyata lebih besar dari

pada tarif yang ditetapkan, maka Rumah Sakit akan menanggung sendiri


2

biaya tersebut. Biaya pelayanan lebih besar disebabkan oleh berkas

tambahan klaim yang tidak lengkap. Kemudian, menurut hasil penelitian

oleh Malonda, dkk (2015), jika Rumah Sakit tidak menggunakan billing

system, maka akan memperlambat proses klaim BPJS. Billing system

merupakan sistem pengolahan transaksi yang akan mempermudah sekaligus

mempercepat proses pembuatan tagihan rincian pasien untuk kelengkapan

dokumen klaim. Selain itu juga, menurut hasil penelitian oleh Sakyi, dkk

(2012), klaim atas asuransi bisa terjadi keterlambatan (delay) akibat staf

yang tidak berkompeten di bidangnya ditandai dengan prosedur yang tidak

praktis, tulisan tangan yang tidak jelas, diagnosa dan resep yang salah,

beban kerja karyawan yang berat ditambah dengan data pasien yang tidak

terdokumentasi dengan lengkap.

Kejadian-kejadian yang disebutkan sebelumnya, jika terjadi secara

terus-menerus dapat menyebabkan Rumah Sakit memiliki risiko

terlambatnya mendapatkan pemasukan dari klaim hingga kerugian akibat

ketidaktepatan waktu penyelesaian proses klaim dan tidak lengkapnya

berkas klaim. Rumah Sakit dapat mengatasi risiko tersebut dengan

mengetahui kondisi yang terjadi pada divisi terkait klaim BPJS. Selain itu

juga, perlu adanya pengendalian internal yang tepat agar proses klaim BPJS

dapat dijalankan dengan tepat waktu serta sesuai dengan plafon tarif yang

sudah ditetapkan. Rumah Sakit harus mengetahui karakteristik sumber daya

manusia maupun fasilitas yang benar-benar dibutuhkan agar tidak terjadi

keterlambatan (delay) klaim BPJS. Rumah Sakit juga harus melakukan


3

antisipasi maupun memberikan penanganan yang tepat untuk mengatasi

kemungkinan terburuk yang dapat terjadi. Oleh sebab itu, untuk mengetahui

kondisi aktual yang terjadi selama proses klaim BPJS dapat dilakukan

dengan cara pengauditan internal. Dengan melakukan pengauditan internal,

Rumah Sakit dapat mengetahui dan mencegah hal-hal yang tidak

diinginkan, sehingga Rumah Sakit dapat mengatasi tantangan yang ada dan

dapat mencapai tujuannya.

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah yang akan ditinjau dalam penelitian ini, yaitu:

Bagaimana hasil pengauditan internal terkait keekonomisan, keefisiensian,

dan keefektifan pada proses klaim BPJS di RSU. Panti Baktiningsih Klepu?

C. Batasan Masalah

Peneliti hanya melakukan penelitian atas proses klaim BPJS, mulai dari

proses persiapan klaim hingga proses pengiriman berkas-berkas klaim ke

kantor BPJS.

D. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hasil pengauditan internal

atas klaim BPJS yang terjadi pada bagian asuransi di RSU. Panti

Baktiningsih Klepu, dengan menilai keekonomisan, keefisiensian, dan

keefektifan pada proses klaim BPJS.


4

E. Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut:

1. Bagi RSU. Panti Baktiningsih Klepu

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat khususnya

untuk mengetahui hasil pengauditan internal yang dilakukan di RSU.

Panti Baktiningsih Klepu, sehingga dapat memahami bagaimana kondisi

dilapangan terkait proses klaim BPJS dan dapat segera mengambil

keputusan atas temuan yang ada.

2. Bagi Universitas Sanata Dharma

Penelitian ini dapat menambah daftar referensi kepustakaan di

Perpustakaan Universitas Sanata Dharma dan akan menjadi referensi

pembelajaran maupun penelitian bagi mahasiswa yang memiliki

ketertarikan di bidang pengauditan internal khususnya atas klaim BPJS.

3. Bagi Pembaca

Bagi pembaca, penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan

dan pandangan yang jelas mengenai pengauditan internal atas klaim

BPJS.

4. Bagi Peneliti

Melalui penelitian ini, peneliti dapat menerapkan pengetahuan

khususnya mengenai pengauditan internal yang sudah dipelajari selama

masa perkuliahan dan juga dapat menambah pengetahuan dan

pengalaman penulis dalam melakukan pengauditan internal atas klaim

BPJS.


5

F. Sistematika Penulisan

Dalam penelitian ini, peneliti membagi penulisan penelitian menjadi

beberapa bagian yaitu: Bab I Pendahuluan, Bab II Tinjauan Pustaka, Bab

III Metode Penelitian, Bab IV Gambaran Umum Objek Penelitian, Bab V

Analisis Data dan Pembahasan, Bab VI Penutup. Berikut merupakan isi

dari bab-bab tersebut, diantaranya adalah:

Bab I Pendahuluan

Dalam bab ini akan diuraikan latar belakang masalah,

rumusan masalah, batasan masalah dalam penelitian, tujuan

dilakukannya penelitian, manfaat penelitian bagi berbagai

pihak, serta sistematika penulisan.

Bab II Tinjauan Pustaka

Dalam bab ini, peneliti akan menguraikan teori-teori terkait

pengauditan internal, peraturan maupun undang-undang

yang berlaku terkait klaim BPJS sebagai pendukung proses

penelitian.

Bab III Metode Penelitian

Bab ini akan menjelaskan objek penelitian, metode dan

desain penelitian, teknik pengumpulan data selama proses

penelitian hingga teknik analisis data untuk mendapatkan

hasil penelitian.


6

Bab IV Gambaran Umum RSU. Panti Baktiningsih Klepu

Pada bab ini peneliti akan menjelaskan secara garis besar

objek yang akan diteliti, seperti; lokasi tempat dilakukannya

penelitian, latar belakang atau sejarah Rumah Sakit Umum

Panti Baktiningsih Klepu, visi dan misi, struktur organisasi

serta pembagian tugas yang ada di bagian asuransi RSU.

Panti Baktiningsih Klepu.

Bab V Analisis Data dan Pembahasan

Pada bab ini akan membahas tahapan-tahapan audit selama

proses pengauditan internal dan menguraikan hasil

penelitian, hingga menyampaikan rekomendasi dan

melaporkannya pada pihak manajemen.

Bab VI Penutup

Dalam bab ini, peneliti akan memberikan kesimpulan yang

merupakan ringkasan hasil penelitian, keterbatasan selama

proses penelitian serta saran bagi penelitian selanjutnya.


7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 24

Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Ada

beberapa hal yang sudah ditetapkan di dalam undang-undang ini,

meliputi:

1. Pengertian (Pasal 1 Ayat (1))

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat

BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program jaminan sosial.

2. Tujuan (Pasal 3)

BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian

jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap

peserta dan/atau anggota keluarganya.

3. Wewenang (Pasal 11)

a) Menagih pembayaran iuran.

b) Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka

pendek dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek

likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil

yang memadai.


8

c) Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan

peserta dan pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

jaminan sosial nasional.

d) Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai

besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada

standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah.

e) Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas

kesehatan.

f) Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi

kerja yang tidak memenuhi kewajibannya.

g) Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang

mengenai ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau

dalam memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

h) Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka

penyelenggaraan program Jaminan Sosial.

B. Kerja Sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 71 Tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada jaminan

nasional, kerja sama antara fasilitas kesehatan dengan BPJS Kesehatan

dilakukan melalui perjanjian kerja sama. Perjanjian kerja sama dilakukan

oleh pemilik atau pemimpin fasilitas kesehatan yang berwenang dengan


9

BPJS Kesehatan. Dari hasil perjanjian kerja sama tersebut, ada beberapa

hal yang sudah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

meliputi:

1. Hak Fasilitas Kesehatan (Pasal 12 Ayat (2))

a) Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan,

pembayaran dan proses kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

b) Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada

Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim

diterima lengkap.

2. Hak BPJS (Pasal 12 Ayat (4))

a) Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas

kesehatan.

b) Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah

disepakati.

3. Kewajiban Fasilitas Kesehatan (Pasal 12 Ayat (3))

a) Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan

yang berlaku.

b) Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah

disepakati.

4. Kewajiban BPJS (Pasal 12 Ayat (5))

a) Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan dengan

kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerja sama

dengan BPJS Kesehatan.


10

b) Melakukan pembayaran klaim kepada fasilitas kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima

belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

5. Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan (Pasal 32 Ayat (1) dan (2))

a) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan

yang memberikan layanan kepada peserta.

b) Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS Kesehatan kepada

fasilitas kesehatan sebagaimana ditentukan berdasarkan kesepakatan

antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di

wilayah fasilitas kesehatan tersebut berada serta mengacu pada

standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

C. Indonesian Case Base Groups (INA-CBG)

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2016

tentang pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam

pelaksanaan jaminan kesehatan nasional, ada beberapa hal yang sudah

ditetapkan, meliputi :

1. Pengertian

Di Indonesia, metode pembayaran dengan Casemix (case based

payment) dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode

pembayaran pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Jamkesmas). Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan

prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan

penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang mirip/sama,


11

pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper.

Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai dasar sistem

pembayaran kesehatan di negara-negara maju dan sedang

dikembangkan di negara-negara berkembang.

2. Tugas dan Tanggung Jawab

Untuk mendapatkan hasil grouper yang benar diperlukan kerja sama

yang baik antara dokter dan koder. Kelengkapan rekam medis yang

ditulis oleh dokter akan sangat membantu koder dalam memberikan

kode diagnosis dan tindakan/prosedur yang tepat. Berikut tugas dan

tanggung jawab dari dokter dan koder :

a) Dokter

Tugas dan tanggung jawab dokter adalah menegakkan dan

menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder dan

tindakan/prosedur yang telah dilaksanakan serta membuat resume

medis pasien secara lengkap, jelas dan spesifik selama pasien

dirawat di Rumah Sakit.

b) Koder

Tugas dan tanggung jawab seorang koder adalah melakukan

kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter

yang merawat pasien sesuai dengan ICD-10 untuk diagnosis dan

ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur yang bersumber dari rekam

medis pasien. Apabila dalam melakukan pengkodean diagnosis atau

tindakan/prosedur koder menemukan kesulitan ataupun


12

ketidaksesuaian dengan aturan umum pengkodean, maka koder

harus melakukan klarifikasi dengan dokter.

D. Verifikasi Klaim Berbasis INA-CBG

Berdasarkan petunjuk teknis verifikasi klaim yang dikeluarkan oleh

Direktorat Pelayanan BPJS (2014 : 4-6), ditetapkan beberapa hal meliputi

berkas klaim yang akan diverifikasi dan tahapan verifikasi administrasi

klaim, berikut ini adalah penjabarannya:

1. Berkas klaim yang akan diverifikasi

a) Rawat Jalan

1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP).

2) Surat bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan

prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab

Pasien (DPP).

3) Pada kasus tertentu apabila ada pembayaran klaim diluar INA-

CBG diperlukan tambahan bukti pendukung:

a) Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat

khusus.

b) Resep dan alat kesehatan.

c) Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu

dengar, alat bantu gerak dll).

b) Rawat Inap

1) Surat perintah rawat inap.

2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP).


13

3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur

serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien

(DPP).

4) Pada kasus tertentu apabila ada pembayaran klaim diluar INA-

CBG diperlukan tambahan bukti pendukung:

a) Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat

khusus.

b) Resep dan alat kesehatan.

c) Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu

dengar, alat bantu gerak dll).

2. Tahap Verifikasi Administrasi Klaim

a) Verifikasi Administrasi Kepesertaan

Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian

berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan

data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBG.

b) Verifikasi Administrasi Pelayanan

Hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi

pelayanan adalah:

1) Mencocokan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang

dipersyaratkan.

2) Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapan dan

keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke Rumah Sakit

untuk dilengkapi.


14

3) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi

operator ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan

Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan

konfirmasi terlebih dahulu.

E. Pengauditan

1. Definisi Pengauditan

Definisi pengauditan menurut Hery (2016:10) adalah

“Pengauditan (auditing) didefinisikan sebagai suatu proses yang

sistematis untuk memperoleh dan mengevaluasi (secara

obyektif) bukti yang berhubungan dengan asersi tentang

tindakan-tindakan dan kejadian ekonomi, dalam rangka

menentukan tingkat kepatuhan antara asersi dengan kriteria

yang telah ditetapkan, serta mengkomunikasikan hasilnya

kepada pihak-pihak yang berkepentingan.”

2. Jenis Pengauditan

Menurut Hery (2016:12), audit pada umumnya dikelompokan

menjadi lima jenis, yaitu:

a) Audit laporan keuangan

Dilakukan untuk menentukan apakah laporan keuangan klien secara

keseluruhan telah sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku.

b) Audit pengendalian internal

Dilakukan untuk memberikan pendapat mengenai efektivitas

pengendalian internal yang diterapkan klien. Karena tujuan dan

tugas yang ada dalam melaksanakan audit pengendalian internal dan

audit laporan keuangan saling terkait, maka standar audit untuk


15

perusahaan publik mengharuskan audit terpadu atas pengendalian

internal dan laporan keuangan.

c) Audit ketaatan

Dilakukan untuk menentukan sejauh mana aturan, kebijakan,

hukum, perjanjian, atau peraturan pemerintah telah ditaati oleh

entitas yang diaudit.

d) Audit operasional

Dilakukan untuk mereview (secara sistematis) sebagian atau seluruh

kegiatan organisasi dalam rangka mengevaluasi apakah sumber daya

yang tersedia telah digunakan secara efektif dan efisien. Hasil akhir

dari audit operasional adalah berupa rekomendasi kepada

manajemen terkait perbaikan operasi. Jenis audit ini sering disebut

sebagai audit kinerja atau audit manajemen.

e) Audit forensik

Dilakukan untuk mendeteksi atau mencegah aktivitas kecurangan.

Penggunaan auditor untuk melakukan audit forensik telah meningkat

secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir.

F. Audit Internal

1. Pengertian

Pengertian audit internal menurut Hery (2016:238) adalah

“Audit internal adalah suatu fungsi penilaian yang

dikembangkan secara bebas dalam organisasi untuk menguji

dan mengevaluasi kegiatan-kegiatan sebagai wujud pelayanan

terhadap organisasi perusahaan. Pemeriksaan intern

melaksanakan aktivitas penilaian yang bebas dalam suatu


16

organisasi untuk menelaah kembali kegiatan-kegiatan dalam

bidang akuntansi, keuangan, dan bidang-bidang operasi lainnya

sebagai dasar pemberian pelayanan pada manajemen”

2. Tujuan

Menurut Akmal (2009:13-14) tujuan audit internal adalah

“Tujuan pemeriksaan intern atau audit internal adalah

memberikan nilai tambah dan melakukan perbaikan operasi

organisasi. Tujuan pemeriksaan intern juga untuk membantu

organisasi dalam mencapai tujuannya dengan melalui

pendekatan yang sistematis, disiplin untuk mengevaluasi dan

melakukan perbaikan atas keefektifan manajemen risiko,

pengendalian dan proses yang jujur, bersih dan baik. Pada

dasarnya, pemeriksaan intern diarahkan untuk membantu

seluruh anggota pimpinan, agar mereka dapat melaksanakan

kewajiban-kewajibannya dalam mencapai tujuan organisasi

secara hemat, efisien, dan efektif”

3. Fungsi

Berdasarkan Standar Profesional Audit Internal dalam Hery

(2016:238-239) fungsi pemeriksaan intern adalah

“Fungsi pemeriksaan intern adalah untuk meyakinkan

keandalan informasi, kesesuaian dengan kebijakan, rencana,

prosedur, dan peraturan perundang-undangan, perlindungan

terhadap aset, penggunaan sumber daya secara ekonomis,

efisien, dan pencapaian tujuan. Keseluruhan tujuan pemeriksaan

intern adalah untuk membantu segenap anggota manajemen

dalam menyelesaikan tanggung jawab mereka secara efektif,

dengan memberi mereka analisis, penilaian, saran, dan

komentar yang objektif mengenai kegiatan atau hal-hal yang

diperiksa”

4. Aktivitas Audit Internal

Berdasarkan pendapat Hery (2016: 239-240), aktivitas audit

internal pada dasarnya dapat digolongkan ke dalam dua macam

bentuk sebagai berikut:


17

a) Financial Auditing

Kegiatan ini antara lain mencakup pengecekan atas kecermatan

dan kebenaran segala data keuangan, mencegah terjadinya

kesalahan atau kecurangan dan menjaga kekayaan perusahaan.

b) Operational Auditing

Kegiatan pemerikasan lebih ditujukan pada bidang operasional

untuk dapat memberikan rekomendasi yang berupa perbaikan

dalam cara kerja, sistem pengendalian dan sebagainya.

Tabel 1 : Financial Auditing versus Operational Review

Characteristic Financial Audit Operational Review

Purpose Express opinion on

financial condition

Analyze and improve

methods and

performance

Scope Fiscal financial

records Business operations

Skills Accounting Interdisciplinary

Time Orientation To the past To the future

Precision Absolute Relative

Audience Stockholders, public Internal management

Necessity Legally required At option of

management

Standards GAAP,GAAS Economy, efficiency,

effectiveness

Opinion Required Not Required

Audit Results Opini, financial

statement

Recommendations to

management

Focus Financial statement

presented fairly

Operational positive

improvements

Viewpoint Financial Management

Success Unqualified opinion Management adoption

of recommendations

Sumber: Agoes (2012: 166-167)


18

5. Ruang Lingkup

Lingkup pekerjaan intern berdasarkan standar profesional

pemeriksaan intern yang dikeluarkan IIA dalam Akmal (2009:18)

dirumuskan secara singkat sebagai pengujian dan evaluasi terhadap

kecukupan dan keefektifan pengendalian manajemen dan kualitas

pertanggungjawaban manajemen. Lingkup pekerjaan tersebut terdiri

dari:

a) Mereview keandalan dan integritas informasi.

b) Mereview kesesuaian/ketaatan terhadap kebijakan, rencana,

prosedur, peraturan dan perundang-undangan.

c) Mereview alat untuk melindungi aktiva dan memverifikasi

keberadaan aktiva.

d) Menilai penggunaan sumber daya apakah sudah ekonomis dan

efisien.

e) Mereview operasi atau program untuk menetapkan apakah

hasilnya sejalan dengan sasaran atau tujuannya dan apakah telah

dilaksanakan sesuai dengan rencana.

6. Tahapan-tahapan Audit Internal

Menurut standar profesional IIA dalam Akmal (2009:24),

kegiatan pemeriksaan terdiri dari empat tahap yaitu, tahap

perencanaan, tahap pengujian dan evaluasi, tahap penyampaian hasil

pemeriksaan, dan tahap tindak lanjut. Selain itu, Brink’s dalam Akmal


19

(2009:24-25) juga mengungkapkan bahwa ada delapan tahap

pemeriksaan, meliputi:

a) Tahap Memahami Risiko Pengendalian

Pemeriksaan intern harus mengevaluasi risiko-risiko dari kegiatan

yang akan diaudit. Pengevaluasian risiko seperti yang dilakukan

oleh pemeriksaan ekstern dalam audit keuangan dapat juga

dilakukan dalam pemeriksaan intern. Menurut Wuryan (2008: 75-

76), risiko dipercaya dapat diidentifikasi melaui tabel red flag.

Dalam tabel red flag terdapat tiga tingkatan risiko yang dibedakan

menjadi tingkat rendah, menengah, dan tinggi. Selain itu juga,

menurut Moeller (2016: 657) pengertian red flag adalah sebagai

berikut:

“Red flag adalah sinyal peringatan untuk auditor bahwa ada

sesuatu yang tidak beres. Red flag biasanya merupakan

indikasi pertama dari potensi fraud. Jika ada sesuatu yang

tidak benar, maka diselidiki mulai dari low-level

investigation. Auditor internal sering menjadi orang pertama

yang terlibat dalam penyelidikan pernyataan red flag ini.

Auditor internal harus selalu skeptis selama melakukan

review dan sadar akan sinyal peringatan tersebut.”

b) Tahap Survei Pendahuluan

Tahap dimana tim audit perlu memahami aktivitas operasi yang

diaudit. Pemahaman tersebut dilakukan dengan cara sebagai

berikut:

1) Mendefinisikan tujuan menyeluruh dari review yang akan

dilakukan. Tujuan menyeluruh ini dapat ditetapkan oleh


20

pemimpin unit pemeriksaan intern atau pemeriksaan senior

setelah mendapat masukan dari pengukuran risiko.

2) Melakukan diskusi dengan pegawai lain yang dapat

memberikan informasi, yaitu staf manajer atau pegawai kunci di

luar area yang akan direview.

3) Mengumpulkan semua data yang berhubungan, misalnya kertas

kerja pemeriksaan dan laporan tahun lalu, gambaran organisasi

dan bahan lainnya yang ada hubungannya dengan pemeriksaan.

4) Memberitahukan rencana review pada lokasi yang akan

direview.

5) Melakukan diskusi dengan manajer yang bertanggung jawab

atas area yang akan direview.

6) Melakukan diskusi dengan pegawai-pegawai kunci di lokasi.

7) Melakukan pengamatan atas area operasi yang akan direview

(Walk through).

8) Melakukan review atas kebijakan dan prosedur.

c) Tahap Menyusun Rencana Audit Rinci

Dalam tahap ini dilakukan penyusunan program audit berdasarkan

pada pengukuran risiko dan survei pendahuluan yang telah

dilakukan serta program audit tahun sebelumnya yang akan

menjadi petunjuk bagi para pemeriksa dalam melakukan

pemeriksaannya.


21

d) Tahap Melakukan Pelaksanaan Audit

Tahap ini adalah tahap para pemeriksa melakukan verifikasi sesuai

dengan petunjuk pada audit program. Pelaksanaan verifikasi

dilakukan dengan berbagai cara seperti tanya jawab, pengamatan,

surat konfirmasi, penelusuran, pengujian, pemanfaatan daftar

periksa, dan lain-lain. tujuannya adalah mengumpulkan bukti-bukti

pemeriksaan berkualitas.

e) Tahap Mengevaluasi Hasil Audit

Dalam tahap ini bukti-bukti yang telah dikumpulkan dilakukan

analisis, kadang-kadang analisis ini merupakan bagian dari proses

verifikasi. Hasil dari analisis informasi tersebut adalah berupa

ringkasan temuan pendahuluan.

f) Tahap Menyusun Temuan, Simpulan, dan Rekomendasi

Dalam tahap ini dilakukan kegiatan untuk mematangkan temuan

yang diperoleh, menarik kesimpulan, dan membuat rekomendasi

yang dapat disusun melalui tiga pertanyaan seperti: Seberapa bagus

hasil pemeriksaan yang telah dicapai? Mengapa hasilnya seperti

ini? Apa yang dapat dilakukan agar lebih baik?. Selanjutnya,

temuan tersebut dipastikan akan terdiri dari atribut-atribut seperti

kondisi, kriteria, sebab, akibat, dan rekomendasi. Jika dalam

temuan tidak terdapat atribut-atribut tersebut, maka temuan

tersebut turun derajatnya menjadi temuan minor atau hal-hal yang


22

perlu mendapatkan perhatian, dengan hasil temuan berupa saran.

Temuan dapat diteruskan kepada pihak-pihak yang berwenang.

g) Tahap Penyelesaian Audit

Dalam tahap ini dilakukan komunikasi hasil audit dengan

manajemen untuk menentukan apakah hasil audit dapat

ditindaklanjuti, dan jika dapat maka tindak lanjut sebaiknya

diusahakan dilakukan sebelum pemeriksaan meninggalkan

pekerjaan lapangan. Dengan demikian, laporan audit yang akan

disusun telah mencakup tindak lanjut hasil audit.

h) Tahap Pelaporan

Dalam tahap ini pemeriksa intern menyusun laporan yang akan

disampaikan ke pihak yang berkepentingan, yaitu manajemen

diatasnya dan manajemen lain yang berkepentingan, dewan

komisaris, dan komite audit. Pada umumnya, suatu pemeriksaan

dinilai berdasarkan mutu laporannya demi menjaga standar

keahlian yang tinggi dan guna memenuhi tujuan-tujuan pelaporan

yang efektif.

G. Pengendalian Internal

Berdasarkan COSO Internal Contol – Integrated Framework 2013

ada beberapa hal yang ditetapkan, yaitu:

1. Pengertian

Pengendalian internal adalah proses yang dipengaruhi oleh dewan

direksi, manajemen, dan personel lainnya yang dirancang untuk


23

memberikan jaminan yang memadai mengenai pencapaian tujuan yang

berkaitan dengan operasi, pelaporan, dan kepatuhan. Definisi ini

mencerminkan konsep dasar tertentu. Pengendalian internal adalah:

a) Ditujukan untuk pencapaian tujuan dalam satu atau lebih kategori -

Operasi, pelaporan, dan kepatuhan.

b) Sebuah proses yang terdiri dari tugas dan kegiatan yang sedang

berlangsung - Sarana untuk mencapai tujuan.

c) Dipengaruhi oleh beberapa orang - Bukan hanya tentang kebijakan

dan prosedur manual, sistem, dan bentuk, tetapi tentang orang-orang

yang terlibat dan tindakan yang mereka lakukan.

d) Dapat memberikan jaminan yang masuk akal - Tetapi bukan jaminan

mutlak, kepada suatu manajemen senior dan dewan direksi

perusahaan.

e) Dapat disesuaikan dengan struktur entitas - Fleksibel dalam

implementasi untuk seluruh entitas atau untuk anak perusahaan

tertentu, divisi, unit operasi, atau proses bisnis

2. Tujuan

Terdapat tiga kategori tujuan yang memungkinkan organisasi untuk

fokus pada berbagai aspek pengendalian internal:

a) Tujuan Operasional - Berkaitan dengan keefektifan dan efisiensi dari

operasi entitas, termasuk sasaran kinerja operasional dan keuangan,

dan melindungi aset dari kerugian.


24

b) Tujuan Pelaporan - Terkait dengan keuangan internal dan eksternal

dan pelaporan non-keuangan dan dapat mencakup keandalan,

ketepatan waktu, transparansi, atau ketentuan lain sebagaimana yang

ditetapkan oleh regulator, pembuat standar yang diakui, atau

kebijakan entitas.

c) Tujuan Kepatuhan - Berkaitan dengan kepatuhan terhadap hukum

dan peraturan.

3. Komponen Pengendalian Internal

a) Lingkungan Pengendalian

Serangkaian standar, proses, dan struktur yang memberikan dasar

untuk melakukan pengendalian internal di seluruh organisasi.

1) Organisasi menunjukan komitmen terhadap integritas dan nilai

etika.

2) Dewan direksi menunjukan independensi dari manajemen dan

melakukan pengawasan terhadap pengembangan dan kinerja

pengendalian.

3) Manajemen dengan badan pengawas menetapkan struktur, garis

pelaporan, dan otoritas serta tanggung jawab yang tepat dalam

mencapai tujuan.

4) Organisasi menunjukan komitmen untuk menarik,

mengembangkan, dan memelihara individu yang berkompeten

sejalan dengan tujuan.


25

5) Organisasi memiliki individu yang bertanggung jawab untuk

tanggung jawab pengendalian internal dalam rangka mencapai

tujuan.

b) Penilaian Risiko

Melibatkan proses yang dinamis dan berulang-ulang untuk

mengidentifikasi dan menganalisis risiko untuk mencapai tujuan

organisasi, sehingga membentuk sebuah dasar untuk menentukan

bagaimana risiko dikelola.

1) Organisasi harus menetapkan tujuan dengan jelas untuk

memungkinkan identifikasi dan penilaian risiko terkait tujuan

tersebut.

2) Organisasi harus mengidentifikasi risiko untuk mencapai tujuan

organisasi secara keseluruhan dan menganalisis risiko sebagai

dasar untuk menentukan bagaimana risiko harus dikelola.

3) Organisasi harus mempertimbangkan kemungkinan terjadinya

kecurangan dalam menilai risiko untuk mencapai tujuan.

4) Organisasi harus mengidentifikasi dan menilai perubahan yang

dapat berpengaruh secara signifikan pada sistem pengendalian

internal.

c) Aktifitas Pengendalian

Tindakan yang ditetapkan melalui kebijakan atau prosedur yang

membantu memastikan arahan manajemen untuk mengurangi risiko

dalam mencapai tujuan telah dilakukan. Aktifitas pengendalian


26

internal di seluruh tingkatan organisasi, berbagai tahap proses bisnis,

dan diseluruh lingkungan teknologi.

1) Organisasi memilih dan mengembangkan aktivitas pengendalian

yang membantu mengurangi risiko pencapaian tujuan ke tingkat

yang diterima.

2) Organisasi memilih dan mengembangkan aktivitas pengendalian

secara umum melalui teknologi untuk mendukung pencapaian

tujuan

3) Organisasi menyebarkan aktivitas pengendalian melalui

kebijakan yang menetapkan apa yang diharapkan dan pada

prosedur yang memasukan kebijakan kedalam tindakan.

d) Informasi dan Komunikasi

Informasi dibutuhkan oleh organisasi untuk membawa tanggung

jawab pengendalian internal dalam rangka mendukung pencapaian

tujuan organisasi. Komunikasi terjadi secara internal dan eksternal

dan memberikan informasi mengenai pengendalian internal sehari-

hari yang dibutuhkan oleh organisasi. Komunikasi mempuat setiap

orang mengerti tanggung jawab pengendalian internal dan betapa

pentingnya peran mereka dalam pencapaian tujuan.

1) Organisasi memperoleh atau menghasilkan dan menggunakan

informasi yang relevan dan berkualitas untuk mendukung fungsi

pengendalian internal.


27

2) Organisasi secarainternal mengkomunikasikan informasi yang

termasuk tujuan dan tanggung jawab untuk pengendalian internal

yang dibutuhkan untuk mendukung fungsi pengendalian internal.

3) Organisasi berkomunikasi dengan pihak eksternal mengenai

masalah yang mempengaruhi fungsipengendalian internal.

e) Aktifitas Pemantauan

Evaluasi berkelanjutan dibangun di dalam proses bisnis pada

tingkast yang berbeda-beda guna menyajikan informasi tepat waktu.

Evaluasi terpisah dilakukan secara periodik, bervariasi lingkup dan

frekuensinya tergantung pada hasil penialaian risiko, efektifitas

evaluasi berkelanjutan, dan pertimbangan manajemen lainnya.

1) Organisasi memilih mengembangkan dan menjalankan evaluasi

yang terus menerus atau terpisah untuk menentukan apakah

komponen pengendalian internal berjalan dan berfungsi

sebagaimana mestinya.

2) Organisasi mengevaluasi dan mengkomunikasikan kekurangan

atau kelemahan pengendalian internal diwaktu yang tepat kepada

pihak-pihak yang bertanggung jawab megambil tindakan koreksi

termasuk manajemen senior, dewan direksi yang tepat.

H. Ekonomis, Efisiensi, dan Efektivitas

1. Pengertian

Menurut Hans Kartikahadi dalam Agoes (2012:167) pengertian

ekonomis, efisiensi, dan efektivitas adalah sebagai berikut:


28

a) Ekonomis

Ekonomis berarti cara penggunaan sesuatu barang (hal) secara

berhati-hati dan bijak (prudent) agar diperoleh hasil yang terbaik.

b) Efisiensi

Efisien berarti bertindak dengan cara yang dapat meminimalisasi

kerugian atau pemborosan sumber daya dalam melaksanakan atau

menghasilkan sesuatu.

c) Efektivitas

Efektivitas dimaksud bahwa produk akhir suatu kegiatan operasi

telah mencapai tujuan baik ditinjau dari segi kualitas hasil kerja.

Kuantitas hasil kerja, maupun batasan waktu yang ditergetkan.

2. Indikator Penentuan

Menurut Robrider (2002) dalam Agoes (2012: 168-169) berikut

ini adalah beberapa hal yang harus dipertimbangakan dalam penentuan

ekonomis, efisien, dan efektif:

a) Ekonomis

Dalam menilai keekonomisan operasi dan alokasi terkait

penggunaan sumber daya, reviewer dapat mempertimbangkan

beberapa hal berikut:

1) Mengikuti praktik aktifitas operasional yang umum

2) Ketepatan jumlah staf yang bertugas dalam menjalankan fungsi-

fungsi penting


29

3) Menggunakan peralatan dengan harga yang tepat (tidak lebih

mahal dari pada yang diperlukan)

4) Mengurangi penggunaan sumber daya yang tidak terpakai

b) Efisien

Efisiensi terkait tanggung jawab pengunaan metode operasional

dalam pengeluaran yang minimum. Reviewer melihat dari beberapa

hal sebagai berikut:

1) Kesesuaian prosedur manual dengan komputerisasi

2) Tidakadanya duplikasi pekerjaan

3) Tidakadanya tahapan kerja yang tidak penting

c) Efektif

Efektif yaitu terkait pencapaian hasil atas sasaran dan tujuan

organisasi. Reviewer dapat melihat dari beberapa hal berikut:

1) Penilaian atas ketercapaian tujuan dan sasaran organisasi

2) Penilaian kecukupan sistem manajemen dalam mengukur

efektifitas

I. Kerangka Berfikir Penelitian

Proses pertama yang dilakukan dalam penelitian ini adalah

mengidentifikasi risiko-risiko yang mungkin terjadi pada saat karyawan di

RSU. Panti Baktiningsih Klepu melakukan proses klaim BPJS. Dengan

adanya pengetahuan atas risiko apa yang mungkin terjadi, maka peneliti

memiliki catatan bahwa harus berhati-hati dan lebih fokus dalam

melakukan pelaksanaan audit pada bagian proses tertentu atas klaim BPJS.


30

Setelah itu, peneliti juga harus memahami bagaimana prosedur aktual atas

klaim BPJS yang berjalan di RSU. Panti Baktiningsih Klepu dan

memahami Standard Operational Procedure (SOP), kebijakan maupun

peraturan yang seharusnya dilakukan.

Proses selanjutnya adalah melaksanakan audit internal atas klaim

BPJS. Audit internal ini dilakukan dengan cara membandingkan kegiatan

aktual untuk klaim BPJS dengan Standard Operational Procedure (SOP),

kebijakan maupun peraturan yang berlaku. Dengan adanya pelaksanaan

audit internal ini, maka peneliti dapat mengetahui bagaimana kesesuaian

tahapan proses klaim BPJS, serta mengetahui pengendalian internal yang

sudah berjalan pada bagian asuransi khususnya pada proses klaim BPJS.

Selama dilakukannya pelaksanaan audit internal, peneliti akan

memperoleh temuan beserta bukti-bukti yang nantinya akan dilaporkan

kepada pihak yang bertanggung jawab. Selain itu juga, peneliti akan

memberikan rekomendasi untuk melakukan perbaikan bila ada bagian

yang harus diperhatikan demi tercapainya tujuan RSU. Panti Baktiningsih

Klepu. Kerangka berpikir penelitian akan ditampilkan pada Gambar I

halaman 31.


31

Gambar I: Kerangka Berfikir Penelitian

Mengidentifikasi risiko atas

klaim BPJS.

Memahami SOP, kebijakan

maupun peraturan yang

berlaku.

Melaksanakan proses audit

internal atas klaim BPJS.

Mendapatkan temuan dan

memberi rekomendasi.

Melaporkan hasil audit.


32

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian studi kasus. Studi kasus adalah

metode penelitian yang dilakukan secara intensif dan mendetail terhadap

suatu kasus yang bisa berupa peristiwa, lingkungan, dan situasi tertentu

yang memungkinkan untuk mengungkapkan atau memahami sesuatu hal

(Prastowo, 2014: 129). Pada penerapannya, studi kasus dengan metode

deskriptif analitis ini dilakukan secara intensif dan mendetail atas proses

klaim BPJS.

B. Waktu dan Tempat

Penelitian ini dilakukan pada bulan Januari – Februari 2018. Tempat

penelitian pada bagian asuransi di RSU. Panti Baktiningsih Klepu,

Yogyakarta.

C. Objek dan Subjek Penelitian

Objek penelitian yang digunakan di RSU. Panti Baktiningsih Klepu

adalah proses klaim kepada BPJS yang diterapkan pada bagian asuransi di

RSU. Panti Baktiningsih Klepu. Subjek penelitian ini adalah penanggung

jawab pelaksana klaim dan karyawan pelaksana klaim pada bagian

asuransi di RSU. Panti Baktiningsih Klepu.


33

D. Teknik Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini

adalah dengan beberapa teknik seperti:

1. Observasi

Menurut Bungin (2015:143), observasi adalah metode

pengumpulan data yang digunakan untuk menghimpun data

penelitian, data penelitian tersebut dapat diamati oleh peneliti.

Dalam arti bahwa data tersebut dihimpun melalui pengamatan

peneliti melalui penggunaan pancaindra. Dalam peneilitan ini,

peneliti akan menggunakan bentuk observasi langsung dimana

pengamatan yang dilakukan secara langsung pada objek yang

diobservasi. Hal ini dimaksud bahwa peneliti secara langsung

melihat atau mengamati apa yang terjadi pada objek penelitian.

Pada penerapannya, peneliti akan melakukan pengamatan

langsung terhadap proses kegiatan pengajuan klaim BPJS yang

sedang berlangsung di RSU. Panti Baktiningsih Klepu serta

menyesuaikannya dengan kebijakan yang sudah ditetapkan.

2. Checklist

Format checklist program audit adalah format yang biasa

digunakan dalam audit internal yang memberikan daftar

pernyataan dalam prosedur dengan jawaban “YA” dan “TIDAK”

(Moeller, 2016: 201). Checklist ini akan digunakan sebagai kertas

kerja audit untuk melakukan beberapa konfirmasi terhadap fakta-


34

fakta yang terjadi di bagian asuransi RSU. Panti Baktiningsih

Klepu pada kegiatan proses klaim BPJS. Selain itu juga, checklist

ini dapat dijadikan sebagai dokumen pendukung proses audit

sehingga dapat berjalan dengan efektif.

3. Wawancara

Wawancara merupakan proses mengumpulkan keterangan untuk

tujuan penelitian dengan cara tanya jawab sambil bertatap muka

antara pewawancara dengan responden atau orang yang

diwawancarai, dengan atau tanpa menggunakan pedoman (guide)

wawancara (Bungin, 2015: 133). Dalam penelitian ini, peneliti

akan melakukan wawancara secara langsung dengan pejabat yang

berwenang dan memiliki pengetahuan terkait objek penelitian serta

petugas yang terlibat di dalamnya, seperti penanggung jawab

bagian asuransi dan karyawan pelaksana klaim dengan

menggunakan pedoman pertanyaan yang sudah dibuat

sebelumnya, namum tidak menutup kemungkinan untuk

memberikan pertanyaan sesuai dengan jawaban yang diberikan

oleh responden. Dengan mewawancarai karyawan yang

berhubungan langsung dengan proses klaim, peneliti dapat

mengetahui kegiatan aktual yang sudah dijalankan serta dengan

mudah mendapatkan informasi-informasi tambahan yang berguna

untuk pengambilan kesimpulan.


35

4. Metode Dokumenter

Metode dokumenter merupakan metode yang digunakan untuk

menelusuri data historis. Informasi yang dapat ditelusuri disimpan

atau didokumentasikan sebagai bahan dokumenter (Bungin,

2015:153-154). Dalam penelitian ini, peneliti akan menelusuri dan

menggunakan dokumen resmi intern dan ekstern. Dokumen resmi

intern yang digunakan sepeti Standard Operational Procedur

(SOP) klaim BPJS maupun berkas-berkas terkait klaim BPJS.

Selain itu juga, peneliti akan menggunakan dokumen resmi

eksternal seperti Undang-undang maupun Peraturan Menteri

mengenai BPJS yang dibuat oleh Menteri Kesehatan Republik

Indonesia, serta peraturan yang dibuat oleh Direktorat Pelayanan

BPJS sebagai bahan untuk menelaah setiap kebijakan yang diambil

oleh bagian asuransi di RSU. Panti Baktiningsih Klepu.

E. Teknik Analisis Data

Teknik analisis data yang digunakan oleh peneliti adalah menggunakan

prosedur audit internal agar dapat menjawab rumusan masalah yang telah

dipaparkan pada bab sebelumnya. Untuk itu, teknik analisis data yang

digunakan adalah sebagai berikut:

1. Survei Pendahuluan

Pelaksanaan pengauditan internal ini dimulai dengan melakukan survei

pendahuluan. Dalam survei pendahuluan ini, peneliti memperoleh

pemahaman yang mendalam mengenai fakta-fakta yang ada pada bagian


36

asuransi RSU. Panti Baktiningsih Klepu dan proses pengajuan klaim

BPJS. Analisis yang digunakan dalam tahap ini adalah mendeskripsikan

setiap kondisi yang ada pada proses klaim BPJS didasarkan pada hasil

observasi langsung maupun hasil analisis wawancara bersama

penanggung jawab dan karyawan pelaksana klaim BPJS.

2. Persiapan Audit Internal

Dalam tahap persiapan audit internal ini akan dilakukan beberapa

aktivitas untuk mempersiapkan hal-hal yang dibutuhkan selama

pelaksanaan audit.

a) Merumuskan tujuan, ruang lingkup, dan sasaran pengauditan

internal atas klaim BPJS.

Tujuan audit disusun mengacu pada alasan mengapa audit harus

dilakukan pada objek audit. Ruang lingkup audit akan menentukan

luas area dari sasaran audit. Sasaran audit adalah target yang akan

diaudit. Analisis yang digunakan adalah deskriptif berdasarkan hasil

wawancara maupun diskusi dengan informan kunci atau auditee,

seperti; penanggung jawab dan karyawan pelaksana klaim di bagian

asuransi RSU. Panti Baktiningsih Klepu.

b) Mengidentifikasi dan Menilai Risiko

Pada tahap ini, peneliti akan mengidentifikasi dan akan

mengklasifikasikan seluruh risiko yang dapat diidentifikasi dengan

menggunakan metode analisis red flag. Table red flag berisi tiga

komponen, yaitu; risiko rendah, risiko menengah, dan risiko tinggi.


37

Berdasarkan tabel tersebut, peneliti dapat mengetahui risiko yang

tertinggi dan dapat memiliki sikap kehati-hatian dalam menjalankan

pelaksanaan audit.

Tabel 2: Red Flag

Tingkat Risiko Penyajian Risiko

Risiko Rendah

Risiko Menengah

Risiko Tinggi

Sumber: Eining (1997) dalam Wuryan (2008: 76)

c) Menentukan Program Audit

Program audit akan menjelaskan pengujian yang harus dilakukan

peneliti selama menjalankan pengauditan di bagian asuransi.

Program audit ini dimuat dalam tabel yang terdapat judul program,

nama instansi, program yang diaudit, periode audit, beberapa

pernyataan, dan otorisasi. Program audit dilaksanakan dengan

melakukan penelusuran dan pemeriksaan pada setiap berkas klaim

yang dibutuhkan bagian asuransi serta melihat secara langsung

kesesuaian proses klaim kepada BPJS yang dijalankan oleh

karyawan dibandingkan dengan Standard Operational Procedure

(SOP), kebijakan, dan dokumen Teknis Verifikasi Klaim yang

dikeluarkan oleh Direktorat Pelayanan BPJS.


38

3. Pelaksanaan Audit Internal

Pelaksanaan audit internal ini dilakukan pada bagian asuransi di

RSU. Panti Baktiningsih Klepu menggunakan tabel checklist prosedur

audit yang sudah dibuat pada tahap sebelumnya. Checklist program audit

adalah salah satu format yang biasa digunakan dalam audit internal yang

berisi daftar pernyataan yang akan memuat jawaban “YA” dan

“TIDAK”. Jawaban “YA” akan dicentang jika pernyatan sesuai dengan

yang terjadi dilapangan. Jawaban “TIDAK” akan dicentang jika

pernyatan tidak sesuai dengan yang terjadi dilapangan. Jika jawaban

yang didapat lebih banyak menghasilkan jawaban “YA”, maka

kelemahan yang ada dalam proses pangajuan klaim BPJS adalah rendah

dan sebaliknya. Apabila ada penjelasan tambahan dapat dimasukan ke

dalam kolom bagian “CATATAN”. Format tabel menggunakan acuan

dari buku Moeller (2016:203) dan Bhayangkara (2015:49).

Tabel 3: Checklist Pengauditan Internal Atas Klaim BPJS

Sumber: Moeller (2016: 203) dan Bhayangkara (2015: 49)

Nama Instansi : Periode Audit

Program yang diaudit :

No Pernyataan Ya Tidak Catatan

1

2

Diaudit Oleh Tanggal Jumlah Jawaban

Agnes Wuryani

Ya Tidak


39

Berdasarkan analisis data yang didapat dari pelaksanaan audit

internal dengan menggunakan alat bantu checklist program audit, maka

dapat dijadikan bahan untuk menentukan hasil dari pengauditan internal.

Indikator yang digunakan sebagai dasar penentuan hasil pengauditan ini

yaitu;

a) Ekonomis

Dalam menilai keekonomisan operasi dan alokasi terkait

penggunaan sumber daya, reviewer dapat mempertimbangkan

beberapa hal berikut:

1) Mengikuti praktik aktifitas operasional yang umum

2) Ketepatan jumlah staf yang bertugas dalam menjalankan fungsi-

fungsi penting

3) Menggunakan peralatan dengan harga yang tepat (tidak lebih

mahal dari pada yang diperlukan)

4) Mengurangi penggunaan sumber daya yang tidak terpakai

b) Efisien

Efisiensi terkait tanggung jawab pengunaan metode operasional

dalam pengeluaran yang minimum. Reviewer melihat dari beberapa

hal sebagai berikut:

1) Kesesuaian prosedur manual dengan komputerisasi

2) Tidakadanya duplikasi pekerjaan

3) Tidakadanya tahapan kerja yang tidak penting


40

c) Efektif

Efektif yaitu terkait pencapaian hasil atas sasaran dan tujuan

organisasi. Reviewer dapat melihat dari beberapa hal berikut:

1) Penilaian atas ketercapaian tujuan dan sasaran organisasi

2) Penilaian kecukupan sistem manajemen dalam mengukur

efektifitas

4. Merangkum Hasil Temuan Audit Internal

Pada tahap ini peneliti akan memaparkan ringkasan temuan yang ada

selama pelaksanaan audit internal. Selain itu juga, peneliti akan

memaparkan akibat apa yang mungkin terjadi pada bagian asuransi RSU.

Panti Baktiningsih Klepu jika proses klaim kepada BPJS yang ditemukan

berjalan secara terus-menerus.

5. Melaporan Hasil Audit Internal

Dalam tahap ini peneliti membuat laporan hasil dari pengauditan atas

klaim BPJS di bagian asuransi RSU. Panti Baktiningsih Klepu

didasarkan atas informasi-informasi, temuan, dan rekomendasi yang

didapatkan selama pelaksanaan pengauditan yang akan dimuat dalam

empat bab, yaitu; Bab I Informasi Latar Belakang, Bab II Ruang Lingkup

Audit, Bab III Kesimpulan Audit, dan Bab IV Rekomendasi.


41

BAB IV

GAMBARAN UMUM RSU. PANTI BAKTININGSIH KLEPU

A. Profil Organisasi

Nama : Rumah Sakit Umum Panti Baktiningsih

Jenis Kegiatan : Pelayanan Kesehatan

Falsafah : Menjunjung tinggi nilai kehidupan dalam pelayanan

dengan tidak membeda-bedakan golongan, suku, dan

agama.

Motto : Kepuasan Anda, Kegembiraan Kami.

Alamat : Klepu, Sendangmulyo, Minggir, Sleman, Yogyakarta

B. Visi Organisasi

Menjadi Rumah Sakit pilihan masyarakat yang bermutu dengan pelayanan

penuh kasih.

C. Misi Organisasi

1. Memberikan pelayanan yang berfokus pada pasien dengan gembira dan

penuh cinta kasih.

2. Mengembangkan kompetensi sumber daya manusia secara

berkesinambungan dan holistik demi terwujudnya peningkatan

pengetahuan, keterampilan, dan attitude.

3. Meningkatkan kesejahtaraan sumber daya manusia

4. Mengembangkan pelayanan sesuai standar dengan melengkapi sarana

dan prasarana serta menerapkan sistem informasi rumah sakit


42

D. Sejarah Organisasi

Sebelum tahun 1965, Pemerintah Kelurahan Sendangmulyo bercita-

cita mempunyai pusat pelayanan kesehatan yang memadai, untuk

mewujudkan cita-cita tersebut Pemerintah Kelurahan menyediakan tanah

seluas 3.000 m2. Keinginan tersebut ditawarkan kepada kelompok-

kelompok masyarakat yang ada disitu, dan hanya kelompok umat katolik

yang menyanggupinya dengan dukungan anggota DPRKGR. Pada tahap

awal mereka mendirikan sebuah yayasan yang bernama Yayasan

Kesejahteraan Kesehatan Rakyat Santo Fransiskus yang berkedudukan di

Dusun Klepu, Sendangmulyo, Minggir, Sleman, Yogyakarta. Tanah yang

dijanjikan diserahkan oleh pemerintah Kelurahan kepada Yayasan pada 5

Mei 1967 dan disahkan dengan akta Notaris pada 16 Juli 1969, disahkan

pula oleh Dinas Agraria pada 16 Desember 1969, diperkuat dengan SK

Kepala Daerah DIY tertanggal 2 Januari 1971. Gedung Rumah Sakit mulai

dibangun pada bulan Agustus 1970. Setelah selesai pembangunan, pihak

Yayasan menyerahkan pengelolaan pelayanan kesehatan kepada

Kongregasi Suster Charitas yang berpusat di Palembang. Pada Senin wage

26 April 1971, dr Sugiyatma yang pada saat itu selaku Kepala Dinas

Kesehatan Rakyat Kabupaten Sleman meresmikan gedung tersebut untuk

digunakan sebagai tempat pelayanan kesehatan kepada masyarakat sekitar.

Tempat pelayanan tersebut diberi nama BP dan BKIA Panti Baktiningsih.

Setahun kemudian, tepatnya 11 September 1972, Kepala Dinas

Kesehatan Rakyat memberikan izin untuk rawat inap khusus bagi pasien


43

bersalin, sehingga status pelayanan kesehatan menjadi Rumah Sakit

Bersalin. Seiring perkembangan pelayanan, pada 7 Februari 1979 Kepala

Puskesmas Minggir menyetujui rawat inap untuk pasien umum. Dengan

semakin lengkapnya pelayanan dan sarana-sarana penunjangnya, akhir

tahun 1988 berubah status menjadi Rumah Sakit Umum dengan didukung

oleh beberapa izin yang dikeluarkan oleh pemerintah, antara lain; izin

didirikannya Rumah Sakit Umum Klas Pratama dari Kantor Wilayah

Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta tanggal 1 Oktober 1988, izin

operasional penyelenggaraan Rumah Sakit Umum dari Kantor Dinas

Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta tanggal 10 Desember

1988. Rumah Sakit Umum Panti Baktiningsih semakin mantap dalam

memberikan pelayanan seiring dengan dikeluarkannya izin tetap yang

dikeluarkan dari Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada 8 November

1993 yang terus diperpanjang setiap 5 tahun hingga sekarang.

E. Struktur Organisasi Bagian Asuransi

Gambar II pada halaman 44 menunjukan struktur organisasi yang ada pada

bagian asuransi di RSU. Panti Baktiningsih Klepu.


44

Gambar II : Struktur Organisasi Bagian Asuransi

Keterangan job description:

1. Wakil Direktur Keuangan

Wakil direktur keuangan bertugas untuk melakukan koordinasi serta

bertanggung jawab penuh atas seluruh kegiatan ataupun transaksi pada

bagian perencanaan dan pengadaan, bagian perbendaharaan dan

akuntansi, bagian kasir, dan instalasi asuransi kesehatan serta instalasi

SIM-RS-TI.

2. Kepala Instalasi Asuransi

Kepala instalasi asuransi bertugas untuk melakukan koordinasi antara

penanggung jawab dan pelaksana pada bagian asuransi dan koordinasi

WAKIL DIREKTUR

KEUANGAN

KEPALA

INST. ASURANSI

PELAKSANA

KLAIM

PENANGGUNG

JAWAB

PELAYANAN

PENANGGUNG

JAWAB KLAIM

PELAKSANA

PELAYANAN


45

dengan instansi asuransi yang sudah bekerja sama, serta melaporkannya

kepada Wakil Direktur Keuangan.

3. Penanggung Jawab Klaim

Penanggung jawab klaim bertugas untuk koordinasi bersama dengan

karyawan pelaksana klaim baik tentang proses klaim maupun peraturan,

prosedur, dan kebijakan yang baru dikeluarkan oleh instansi pemberi

jaminan, Pemerintah, dan Menteri Kesehatan, serta bertangung jawab

atas seluruh kegiatan yang dilakukan selama proses klaim asuransi

kesehatan.

4. Penanggung Jawab Pelayanan

Penanggung jawab pelayanan bertugas untuk melakukan koordinasi

dengan pelaksana pelayanan dalam memberi pelayanan tentang asuransi

kesehatan serta bertanggung jawab secara penuh atas segala aktifitas

selama proses pelayanan berlangsung.

5. Pelaksana Klaim

Pelaksanan klaim bertugas untuk menjalankan seluruh kegiatan proses

klaim, baik melakukan pemberkasan maupun melakukan input data

administrasi klaim.

6. Pelaksana Pelayanan

Pelaksana pelayanan bertugas untuk menjalankan seluruh kegiatan yang

menyangkut edukasi kepada pasien mengenai asuransi kesehatan terkait

biaya ataupun berkas-berkas yang dibutuhkan untuk menggunakan

fasilitas asuransi kesehatan.


46

BAB V

ANALISIS DATA DAN PEMBAHASAN

A. Pelaksanaan Survei Pendahuluan

Dalam tahap pelaksanaan survei pendahuluan ini, akan dijabarkan

mengenai beberapa informasi yang didapatkan oleh peneliti. Penjabaran ini

dilakukan berdasarkan hasil observasi proses klaim dan wawancara bersama

penanggung jawab bagian asuransi.

Pertama, ada beberapa berkas yang telah dipersyaratkan oleh BPJS

untuk kelengkapan data klaim. Untuk pasien yang mendapatkan rawat jalan,

bagian asuransi membutuhkan berkas-berkas berupa; fotokopi kartu BPJS,

fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP), fotokopi Kartu Keluarga (KK),

Surat Rujukan Pelayanan Pertama Kesehatan (PPK 1), Surat Eligibilitas

Peserta (SEP), Surat Bukti Pelayanan yang ditandatangani oleh Dokter

Penanggung Jawab Pasien (DPP), berkas-berkas lain sesuai dengan

kebutuhan diagnosa setiap pasien (misalnya; hasil Laboratorium, USG,

Radiologi, dsb), Rekap Biaya Perawatan, dan Berkas Klaim Individual

Pasien (hasil grouping, untuk mengetahui total biaya yang dapat

diklaim/ter-cover oleh BPJS).

Pada pasien yang mendapatkan rawat inap memiliki jenis berkas

kelengkapan untuk klaim yang hampir sama dengan pasien rawat jalan,

seperti; fotokopi kartu BPJS, fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP),

fotokopi Kartu Keluarga (KK), Surat Rujukan Pelayanan Pertama


47

Kesehatan (PPK 1), Surat Eligibilitas Peserta (SEP), berkas-berkas lain

sesuai dengan kebutuhan diagnosa setiap pasien (misalnya; hasil

Laboratorium, USG, Radiologi, dsb), Rekap Biaya Perawatan, dan Berkas

Klaim Individual Pasien (hasil grouping, untuk mengetahui total biaya

yang dapat diklaim/ter-cover oleh BPJS). Namun, untuk pasien rawat inap

membutuhkan tambahan berkas berupa; Surat Perintah Rawat Inap,

Resume Medik (RM), serta Data Rawat Inap yang dilampirkan bersama

Surat Eligibilitas Peserta (SEP).

Kedua, pada bagian asuransi di RSU. Panti Baktiningsih Klepu ini

terdapat empat orang karyawan, yaitu; satu orang sebagai kepala instalasi

asuransi, satu orang sebagai penanggung jawab klaim dan pelayanan

sekaligus pelaksana klaim dan pelayanan, serta dua orang sebagai

pelaksana klaim yang masing-masing bertugas di bagian pemberkasan

klaim dan input data-data klaim ke dalam aplikasi E-Claim dan V-Claim.

Ketiga, proses pengajuan klaim ini dimulai ketika bagian asuransi

menerima seluruh berkas-berkas setiap pasien dari bagian keuangan.

Berkas-berkas tersebut diterima oleh karyawan yang bertugas di bagian

pemberkasan. Karyawan bagian pemberkasan menganalisis dan

mengumpulkan berkas tambahan yang dibutuhkan sesuai dengan diagnosa

pasien. Jika masih ada berkas tambahan yang belum ada pada berkas yang

diterima dari bagian keuangan, karyawan yang bertugas di bagian

pemberkasan akan menghubungi bagian-bagian yang terkait untuk

memberikan berkas yang dibutuhkan ke bagian asuransi. Selain itu juga,


48

karyawan bagian pemberkasan akan memilah berkas-berkas yang akan

didokumentasikan dan berkas-berkas yang akan dikirimkan ke BPJS.

Setelah seluruh berkas yang dibutuhkan sudah lengkap, karyawan yang

bertugas di bagian pemberkasan memberikan berkas tersebut kepada

karyawan bagian penginputan.

Karyawan bagian penginputan akan menginput ke dalam aplikasi E-

Claim diagnosa dan prosedur/tindakan yang diberikan dan tambahan

informasi sesuai dengan diagnosa pasien. Aplikasi E-Claim berfungsi

untuk mengetahui berapa jumlah biaya yang dapat ditanggung BPJS dan

menghasilkan Berkas Klaim Individual Pasien atau hasil grouping. Selain

itu juga, seluruh data kepersertaan pasien dan Berkas Klaim Individual

Pasien akan diinput pada aplikasi V-Claim sebagai alat bantu pengiriman

soft file berkas klaim.

Setelah selesai menginput, berkas-berkas klaim diletakan pada

tempat penyimpanan sementara sampai seluruh berkas selama satu bulan

terkumpul. Seluruh data yang tersimpan pada aplikasi V-Claim harus

dikirimkan sehari sebelum berkas-berkas hard copy administrasi klaim

diterima BPJS. Sesuai dengan perjanjian bersama BPJS, maksimal

pengiriman berkas adalah tanggal sembilan setiap bulannya.

B. Persiapan Audit Internal

Terdapat tiga bagian pada tahap persiapan audit internal atas klaim

BPJS yang dilakukan di RSU. Panti Baktiningsih Klepu. Pertama,

perumusan tujuan, ruang lingkup, dan sasaran audit. Kedua,


49

mengidentifikasi dan menilai risiko. Ketiga, menentukan program audit.

Berikut adalah penjabaran setiap tahap persiapan audit internal tersebut:

1. Perumusan tujuan, ruang lingkup, dan sasaran audit

Pelaksanaan audit yang dilakukan di RSU. Panti Baktiningsih

Klepu bertujuan untuk mengetahui apakah karyawan yang berada di

bagian asuransi sudah melaksanakan proses klaim sesuai dengan

Standard Operational Procedure (SOP), kebijakan bagian asuransi,

dokumen Teknis Verifikasi Klaim, Peraturan Pemerintah maupun

Peraturan Menteri Kesehatan, serta kesesesuaian dengan prinsip

ekonomis, efisiensi, dan efektivitas. Ruang lingkup dalam pelaksanaan

audit ini adalah proses persiapan dan pengiriman berkas klaim kepada

BPJS dan sasaran audit adalah bagian asuransi di RSU. Panti

Baktiningsih Klepu.

2. Mengidentifikasi dan menilai risiko

Pada tahap mengidentifikasi dan menilai risiko ini memiliki

tujuan untuk mengetahui risiko apa yang mungkin akan terjadi selama

pengauditan pada proses klaim BPJS. Dalam pelaksanaan audit ini,

risiko akan dikelompokan pada tiga bagian, yaitu: risiko rendah, risiko

menengah, dan risiko tinggi. Semakin tinggi tingkat risiko, maka

peneliti harus menempatkan sikap kehati-hatian yang semakin tinggi

pula karena risiko terjadinya sesuatu yang tidak diinginkan memiliki

kemungkinan yang besar. Pada Tabel 4 di halaman 50 merupakan hasil


50

identifikasi dan penilaian risiko proses klaim kepada BPJS di RSU.

Panti Baktiningsih Klepu.

Tabel 4: Identidikasi dan Penilaian Risiko

Tingkat Risiko Penyajian Risiko

Risiko Rendah

Terdapat karyawan di bagian asuransi yang

tidak pernah mendapatkan pendidikan formal

mengenai medis.

Risiko Menengah

Belum pernah terjadi dan belum ada rencana

rotasi karyawan secara berkala pada bagian

asuransi.

Risiko Tinggi

Standard Operational Procedure (SOP)

yang dimiliki tidak rinci, serta tidak ada yang

khusus untuk proses klaim kepada BPJS.

Penjelasan Penyajian Risiko:

a) Risiko Rendah

Berdasarkan informasi dari karyawan yang berada di bagian

asuransi, memang terdapat karyawan yang bukan berasal dari

lulusan pendidikan yang berhubungan dengan medis, yaitu

karyawan bagian pemberkasan merupakan lulusan Sekolah

Menengah Atas (SMA) dan karyawan bagian penginputan

merupakan lulusan Diploma III (DIII) Program Studi Manajemen.

Sebelum ada bagian asuransi, karyawan tersebut bertugas pada

bagian rekam medis dan bagian keuangan. Berdasarkan hal tersebut,

karyawan yang sekarang bertugas di bagaian pemberkasan dan di

bagian penginputan, merupakan karyawan terpilih yang dianggap


51

sudah cukup memiliki pengelaman dan pengetahuan terkait

prosedur/tindakan medis.

Walaupun karyawan sudah memiliki pengalaman yang

cukup, tidak dapat dipungkiri bila karyawan bagian pemberkasan

mungkin saja dapat kurang melampirkan berkas tambahan sesuai

dengan diagnosa pasien, sehingga ketika dilakukan verifikasi oleh

BPJS berkas tersebut harus tertunda (delay) untuk diproses sampai

berkas dilampirkan secara lengkap. Tertundanya berkas ini akan

membuat karyawan bagian pemberkasan bekerja ulang dalam

melengkapi kekurangan berkas, sehingga akan mengulur banyak

waktu dan proses klaim tidak dapat berjalan dengan cepat. Dengan

demikian, peneliti harus menempatkan kehati-hatian ketika

melakukan pelaksanaan audit internal khususnya mengenai

ketepatan analisis berkas tambahan sesuai diagnosa pasien.

b) Risiko Menengah

Rotasi pada karyawan di bagian asuransi belum pernah

dilakukan dan belum direncanakan. Menurut salah satu karyawan,

masih terlalu dini untuk melakukan hal tersebut karena bagian

asuransi baru ada sejak tahun 2014 ketika Rumah Sakit bekerja sama

dengan BPJS. Selain itu juga, tugas dan tanggung jawab yang ada di

bagian asuransi terlalu kompleks sehingga hanya orang-orang yang

sudah menguasailah yang dapat mengerti, dan ditambah lagi belum


52

ada Standard Operational Procedure (SOP) secara rinci yang dapat

digunakan untuk karyawan baru sebagai panduan dalam bekerja.

Dalam menjalankan suatu pekerjaan, tidak jarang karyawan

akan mengalami fluktuasi kinerja. Fluktuasi kinerja karyawan ini

dapat terjadi akibat karyawan mengalami kejenuhan karena terlalu

lama bekerja pada satu unit atau satu pekerjaan yang sama dan dalam

jangka waktu yang lama. Hal ini dapat berdampak negatif bagi

proses pengajuan klaim, seperti keterlambatan pengajuan klaim

maupun tertundanya dokumen klaim, sehingga pada akhirnya akan

mengakibatkan keterlambatan Rumah Sakit dalam mendapat

pemasukan atau kas masuk dari klaim kepada BPJS. Dengan

demikian, selama pelaksanaan audit internal peneliti juga harus

memperhatikan dengan baik bagaimana kinerja karyawan bagian

asuransi untuk tercapainya tujuan proses klaim BPJS.

c) Risiko Tinggi

Pada bagian asuransi sebenarnya memiliki Standard

Operational Procedure (SOP), namun tidak dijelaskan secara rinci

dan tidak ada SOP khusus untuk klaim kepada BPJS. Menurut

karyawan penanggung jawab di bagian asuransi, Standard

Operational Procedure (SOP) belum dibuat secara rinci karena

merasa belum ada waktu untuk proses pembuatannya.

Pada dasarnya, dengan memiliki Standard Operational

Procedure (SOP) yang jelas dan rinci, maka bagian asuransi akan


53

memiliki pedoman setiap langkah-langkah yang harus dijalankan

untuk proses klaim. Apabila sudah memiliki pedoman tertulis dan

telah disosialisasikan kepada karyawan, hal ini akan menjaga

konsistensi karyawan dalam menjalankan tugas dan tanggung

jawabnya serta akan meminimalisasi kesalahan administrasi yang

akan mengakibatkan inefisiensi dalam proses klaim BPJS.

Selama ini, seluruh langkah-langkah yang dijalankan yaitu

berdasarkan pemberitahuan oleh penanggung jawab bagian asuransi

dan kenyamanan karyawan dalam menjalankan pekerjaannya.

Risiko yang mungkin akan timbul yaitu seperti kemungkinan ada

tahapan administrasi yang terlupakan maupun terduplikasi dan pada

akhirnya mengakibatkan inefisiensi. Selain itu juga, apabila ada

karyawan yang tidak dapat masuk kerja, akan mengakibatkan proses

klaim menjadi tertunda. Tentu saja hal ini akan menghambat proses

operasional yang ada di bagian asuransi dan menghambat kelancaran

aliran kas masuk ke bagian keuangan karena tidak ada karyawan

yang dapat menggantikannya. Hal tersebut terjadi akibat tidak

adanya Standard Operational Procedure (SOP) rinci yang sudah

dibakukan. Dengan demikian, peneliti harus menempatkan sikap

kehati-hatian dalam melakukan pelaksanaan audit khususnya terkait

ketepatan tahapan-tahapan selama proses persiapan dan pengiriman

berkas klaim BPJS.


54

3. Menentukan program audit

Program audit dibuat berdasarkan dokumen Teknis Verifikasi

Klaim yang dikeluarkan oleh Direktorat Pelayanan BPJS. Dalam

program audit ini terdapat dua bagian, yaitu persiapan klaim kepada

BPJS dan pengiriman berkas klaim kepada BPJS. Pada program audit

persiapan klaim kepada BPJS ini dilakukan untuk mengetahui seberapa

jauh kesiapan dan pengendalian internal selama melakukan

pengumpulan berkas dan penginputan data klaim. Pada program audit

pengiriman berkas klaim kepada BPJS dilakukan untuk mengetahui

ketepatan pengecekan terakhir sebelum berkas dikirim dan ketepatan

waktu pengiriman berkas klaim.

Tabel dibawah ini merupakan tabel program audit persiapan

klaim BPJS.

Tabel 5: Program Audit – Persiapan Klaim kepada BPJS

Nama Instansi : Rumah

Sakit Umum Panti Baktiningsih

Klepu

Periode Audit

Program yang diaudit : Persiapan

Klaim kepada BPJS Januari 2018


I Aspek Pengendalian Internal

A Berkas yang dibutuhkan untuk verifikasi klaim

Rawat Jalan

1

Dalam berkas verifikasi

terdapat Surat Eligibilitas

Peserta (SEP)

2 Dalam Surat Eligibilitas Peserta

(SEP) tercantum nomor SEP


(SEP) tercantum tanggal SEP


55

Lanjutan Tabel 5: Program Audit – Persiapan Klaim kepada BPJS

4

Dalam Surat Eligibilitas Peserta

(SEP) terdapat data lengkap

peserta

5


(SEP) terdapat tanda tangan

Pasien/Keluarga Pasien

6

Berkas yang dibutuhkan untuk

verifikasi klaim terdapat Surat

Bukti Pelayanan

7

Surat bukti pelayanan

mencantumkan diagnosa dan

prosedur/tindakan

8


mencantumkan tanda tangan

Dokter Penganggung Jawab

Pasien (DPP)

B Berkas yang dibutuhkan untuk verifikasi klaim

Rawat Inap

9


terdapat surat perintah rawat

inap

10



Peserta (SEP)


(SEP) tercantum nomor SEP


(SEP) tercantum tanggal SEP

13


(SEP) terdapat data lengkap

peserta

14


(SEP) terdapat tanda tangan


15 Dalam berkas verifikasi

terdapat Resume Medis

16 Dalam Resume Medis tecantum

diagnosa dan prosedur/tindakan


56

Lanjutan Tabel 5: Program Audit – Persiapan Klaim kepada BPJS

17

Dalam Resume Medis tecantum

tanda tangan Dokter

Penanggung Jawab Pasien

(DPP)

C Aspek Pengendalian Internal Lainnya

18

Tempat penyimpanan berkas

klaim berada pada tempat yang

aman

19

Segala sesuatu yang berkaitan

dengan keperluan klaim

terdokumentasi dengan baik

20 Terdapat pembagian tugas

untuk setiap divisi proses klaim

21

Penggunaan software untuk

keperluan input data klaim

membutuhkan otorisasi terlebih

dahulu

II Tata Kelola

22 Terdapat alat bantu komputer

dalam proses pengajuan klaim

23

Bagian asuransi memiliki

kebijakan atau prosedur tertulis

terkait proses klaim

24

Kebijakan atau prosedur tertulis

terkait klaim diketahui dan

dijalankankan oleh karyawan

25

Adanya evaluasi secara berkala

mengenai kebijakan atau

prosedur terkait klaim bersama

BPJS ataupun pihak-pihak yang

berwenang lainnya

26

Karyawan yang bekerja

dibagian proses klaim memiliki

pengetahuan dasar tentang

medis

27 Adanya rotasi karyawan secara

periodik

Diaudit Oleh Tanggal Jumlah

Jawaban

Agnes Wuryani Ya Tidak


57

Tabel dibawah ini merupakan tabel program audit pengiriman

berkas klaim BPJS.

Tabel 6: Program Audit – Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS

Nama Instansi : Rumah Sakit

Umum Panti Baktiningsih Klepu Periode Audit

Program yang diaudit : Pengiriman

Berkas Klaim kepada BPJS Januari 2018


1 Berkas klaim diurutkan berdasarkan

tanggal masuk dan kelas Pasien

2

Mengirimkan data klaim melaui

aplikasi V-Claim maksimal satu hari

sebelum berkas-berkas klaim

dikirim ke kantor BPJS

3

Melakukan purifikasi data untuk

mengetahui jumlah berkas yang

diterima atau yang sudah

terverifikasi oleh BPJS

4 Membuat Surat Pengajuan Berkas

yang sudah ditandatangani Direktur

5 Pengiriman berkas klaim tepat

waktu

6

Mendapatkan Formulir Pengajuan

Klaim dari BPJS 10 hari setelah

pengiriman berkas

7

Terdapat tanda tangan Direktur pada

Formulir Pengajuan Klaim yang

akan dikirim ke BPJS

8

Terdapat tanda tangan Direktur pada

kuitansi pengajuan pembayaran

klaim

9

Ada pemeriksaan FPK dan kuitansi

oleh Tim Pencegahan Kecurangan

sebelum di ttd Direktur


58

Lanjutan Tabel 6: Program Audit – Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS

10

Seluruh berkas yang menyangkut

pengiriman klaim terdokumentasi

dengan baik


Jawaban

Agnes Wuryani

Ya Tidak

C. Pelaksanaan Audit Internal

Pada tahap ini dilakukan perbandingan antara kegiatan aktual proses

klaim kepada BPJS dengan Standard Operational Procedure (SOP)

maupun kebijakan yang ada di bagian asuransi, dan peraturan yang berlaku.

Pelaksanaan audit internal ini dilakukan pada bagian asuransi RSU. Panti

Baktiningsih Klepu menggunakan tabel checklist prosedur audit yang sudah

dibuat pada tahap sebelumnya. Program audit dibuat berdasarkan dokumen

Teknis Verifikasi Klaim yang dikeluarkan oleh Direktorat Pelayanan BPJS.

1. Program Audit Persiapan Klaim kepada BPJS

Tabel 7 pada halaman 59 adalah audit persiapan klaim kepada BPJS

di bagian asuransi RSU. Panti Baktiningsih Klepu.


59

Tabel 7: Audit Persiapan Klaim kepada BPJS

Nama Instansi :

Rumah Sakit Umum Panti

Baktiningsih Klepu

Periode Audit


Persiapan Klaim kepada BPJS Januari 2018


I Aspek Pengendalian Internal

A Berkas yang dibutuhkan untuk verifikasi klaim

Rawat Jalan

1



Peserta (SEP)

√

2

Dalam Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) tercantum

nomor SEP

√

3



tanggal SEP

√

4


Peserta (SEP) terdapat

data lengkap peserta

√

5



tanda tangan


√

6

Berkas yang dibutuhkan

untuk verifikasi klaim

terdapat Surat Bukti

Pelayanan

√

7


mencantumkan diagnosa

dan prosedur/tindakan

√

Kode diagnosa

dicantumkan

dengan benar

berdasarkan

panduan. Kode

dicantumkan oleh

koder yang

sekaligus karyawan

bagian

penginputan.


60

Lanjutan Tabel 7: Audit Persiapan Klaim kepada BPJS

8


mencantumkan tanda

tangan Dokter

Penganggung Jawab

Pasien (DPP)

√

B Berkas yang dibutuhkan untuk verifikasi klaim

Rawat Inap

9


terdapat surat perintah

rawat inap

√

10



Peserta (SEP)

√

11



nomor SEP

√

12



tanggal SEP

√

13



data lengkap peserta

√

14



tanda tangan


√

15 Dalam berkas verifikasi

terdapat Resume Medis √

Berkas tambahan;

radiologi, hasil lab

hematologi, dan

kimia.

16

Dalam Resume Medis

tecantum diagnosa dan

prosedur/tindakan

√

Kode diagnosa

dicantumkan

dengan benar

berdasarkan

panduan. Kode

dicantumkan oleh

koder yang

sekaligus karyawan

bagian penginputan

17

Dalam Resume Medis

tecantum tanda tangan

Dokter Penanggung

Jawab Pasien (DPP)

√


61


C Aspek Pengendalian Internal Lainnya

18

Tempat penyimpanan

berkas klaim berada pada

tempat yang aman

√

Penyimpanan

sementara ada di

dalam kantor

bagian asuransi

menggunakan

kotak kardus.

Penyimpanan

permanen ada di

Gudang.

19

Segala sesuatu yang

berkaitan dengan

keperluan klaim

terdokumentasi dengan

baik

√

20

Terdapat pembagian tugas

untuk setiap divisi proses

klaim

√

Yang merangkap

tugas hanya

penanggung jawab,

yaitu sebagai PJ

bagian asuransi

sekaligus pelaksana

klaim dan

pelaksana

pelayanan karena

dirasa pelaksana

pelayanan hanya

sewaktu-waktu jika

ada pasien yang

membutuhkan.

21

Penggunaan software

untuk keperluan input

data klaim membutuhkan

otorisasi terlebih dahulu

√

Ada password

untuk membuka

aplikasi. Hanya

bisa dibuka oleh

karyawan bagian

penginputan dan

penanggung jawab.


62


II Tata Kelola

22

Terdapat alat bantu

komputer dalam proses

pengajuan klaim

√

Komputer

dilengkapi dengan

aplikasi V-Claim

dan E-Claim untuk

mempercepat input,

mempermudah

pengiriman data

soft file dan

mengetahui hasil

grouping.

23

Bagian asuransi memiliki

kebijakan atau prosedur

tertulis terkait proses

klaim

√ Tidak tertulis

secara rinci.

24

Kebijakan atau prosedur

tertulis terkait klaim

diketahui dan

dijalankankan oleh

karyawan

√

25

Adanya evaluasi secara

berkala mengenai

kebijakan atau prosedur

terkait klaim bersama

BPJS ataupun evaluasi

bersama di internal bagian

asuransi

√

Evaluasi dari BPJS

langsung melalui

pasien dengan

menggunakan

kuisioner yang

dibagikan. Belum

ada evaluasi antara

karyawan bersama

BPJS maupun

internal bagian

asuransi.

26

Karyawan yang bekerja

dibagian proses klaim

memiliki pengetahuan

dasar tentang medis

√

Karyawan tidak

memiliki latar

belakang

pendidikan

mengenai medis.

27 Adanya rotasi karyawan

secara periodik √

Dirasa belum

diperlukan.


Jawaban

Agnes Wuryani 15/02/2018

Ya Tidak

24 3


63

Pelaksanaan audit internal yang dilakukan pada persiapan klaim

kepada BPJS dengan menggunakan checklist menunjukan bahwa

terdapat sebanyak 24 jawaban “YA” dan 3 jawaban “TIDAK”. Jawaban

“YA” yang lebih banyak menunjukan bahwa persiapan pengajuan klaim

sudah baik.

Pernyataan bahwa persiapan pengajuan klaim sudah baik

dikuatkan oleh beberapa faktor sebagai berikut; Pertama, bagian asuransi

dapat mengumpulkan secara lengkap berkas-berkas yang dibutuhkan

untuk verifikasi data administrasi klaim. Kelengkapan berkas dapat

dilihat dari jawaban “YA” yang terdapat pada berkas dipersyaratkan.

Berkas yang dipersyaratkan seperti, adanya Surat Eligibilitas Peserta

(SEP), Surat Bukti Pelayanan, Surat Perintah Rawat Inap, dan Resume

Medis. Lengkapnya berkas-berkas tersebut sudah sesuai dengan

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim yang dikeluarkan oleh Direktorat

Pelayanan BPJS untuk membantu kelancaran verifikasi administrasi

klaim, dengan kata lain bagian asuransi di RSU. Panti Baktiningsih

Klepu sudah menjalankan persiapan pengajuan klaim sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

Kedua, setiap berkas-berkas yang dipersyaratkan sudah terdapat

atrribute yang lengkap. Pada SEP terdapat nomor, tanggal, data peserta

lengkap, dan tanda tangan pasien atau keluarga. Surat Bukti Pelayanan

sudah mencantumkan diagnosa dan prosedur/tindakan dan tanda tangan

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPP). Resume Medis juga sudah


64

mencantumkan diagnosa dan prosedur/tindakan, serta tanda tangan

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPP). Kelengkapan attribute nomor

SEP, tanggal, dan data peserta lengkap sangat dibutuhkan untuk

mempermudah penginputan data klaim dan adanya tanda tangan untuk

mengetahui orang yang bertanggung jawab atas berkas-berkas yang

dipersyaratkan. Attribute yang lengkap pada berkas juga sudah sesuai

dengan Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim yang dikeluarkan oleh

Direktorat Pelayanan BPJS.

Selain itu juga, karyawan bagian penginputan sudah membuat

kode diagnosa sesuai dengan diagnosa yang ditulis oleh Dokter

Penanggung jawab Pasien (DPP). Ketepatan pembuatan kode diagnosa

sudah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2016

tentang pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam

pelaksanaan jaminan kesehatan nasional pada bagian tugas dan tanggung

jawab koder yang mengatakan bahwa koder harus membuat kode

diagnosa sesuai dengan yang ditulis oleh Dokter yang merawat pasien.

Ketiga, berkas klaim yang akan dikirimkan kepada BPJS

disimpan pada tempat yang aman. Walaupun tidak memiliki tempat

khusus seperti lemari atau ruangan untuk penyimpanan berkas

sementara, berkas-berkas tersebut berada pada kotak kardus yang berada

dekat dengan meja penanggung jawab dan karyawan, serta dapat diawasi

secara langsung. Dengan demikian, karyawan dapat dengan mudah dan


65

cepat untuk meletakan berkas-berkas sesuai dengan kriterianya, namun

tetap dapat menjaga keamanan berkas.

Keempat, pada bagian asuransi sudah ada pembagian tugas untuk

pemberkasan dan penginputan data klaim. Pembagian tugas ini sangat

membantu mempercepat proses klaim kepada BPJS dan mengantisipasi

terjadinya duplikasi tahapan proses klaim kepada BPJS. Walaupun

penanggung jawab bagian asuransi merangkap sebagai pelaksana klaim

dan pelaksana pelayanan, hal ini dirasa wajar karena pelayanan hanya

dilakukan sewaktu-waktu jika ada pasien yang membutuhkan. Selama

ini, pasien yang membutuhkan pelayanan atau informasi yang mendalam

mengenai asuransi hanya pasien yang akan melakukan operasi.

Keputusan tersebut dapat dianggap baik karena tidak menggangu

berjalannya proses klaim kepada BPJS. Selain itu juga, dengan tidak

merekrut karyawan yang baru untuk pelaksana pelayanan dapat

meminimalisai pengeluaran RSU. Panti Baktingsih Klepu.

Kelima, terdapat alat bantu komputer yang sangat mempermudah

karyawan untuk melakukan grouping dengan menggunakan aplikasi E-

Claim dan menginput serta pengiriman data adinistrasi klaim melaui

aplikasi V-Claim. Penggunaan aplikasi tersebut menggunakan password

yang hanya dapat dibuka oleh karyawan bagian penginputan dan

penanggung jawab pelaksana klaim.

Pada checklist juga terdapat jawaban “TIDAK” yang menunjukan

bahwa tidak adanya evaluasi secara berkala mengenai kebijakan atau


66

prosedur terkait klaim bersama BPJS ataupun pihak internal bagian

asuransi. Tidak adanya evaluasi secara berkala terjadi karena selama ini

tidak ada kesulitan atau masalah yang memberatkan karyawan untuk

menjalankan tugasnya dalam melakukan proses klaim kepada BPJS.

Selain itu juga, terdapat karyawan yang tidak memiliki latar belakang

pendidikan di bidang medis yang memungkinkan terjadinya risiko delay

pada berkas klaim karena tidak lengkapnya berkas tambahan. Namun,

manajemen rumah sakit sudah mengambil keputusan yang tepat dengan

memilih karyawan yang berkompeten. Kemudian, jawaban “TIDAK”

juga menunjukan bahwa belum adanya rencana rotasi karyawan di

bagian asuransi.

Walaupun adanya kelemahan pada beberapa poin tersebut, bagian

asuransi di RSU. Panti Baktiningsih Klepu mendapatkan pengakuan dari

BPJS bahwa hasil kerja dalam proses klaim sudah baik. Pernyataan

tersebut didasarkan pada berkas-berkas administrasi klaim yang dikirim

dalam keadaan rapi dan lengkap, serta sangat jarang terjadi kesalahan

maupun keterlambatan pengiriman berkas. Terdapatnya karyawan yang

tidak memiliki latar belakang di bidang medis dapat diatasi dengan

menggambil karyawan yang sudah berpengalaman dari bagian rekam

medis dan bagian keuangan, sehingga sudah terbisa menggunakan

istilah-istilah medis. Rotasi karyawan pada bagian asuransi belum

direncanakan, hal ini belum berpengaruh secara signifikan karena bagian

asuransi baru saja dibuka pada tahun 2014, sehingga kinerja karyawan


67

masih pada nilai yang cukup baik. Hal ini dapat dilihat dari ketepatan

waktu target pengiriman berkas klaim yang lebih sering terjadi.

Setelah pelaksanaan audit pada persiapan klaim kepada BPJS,

ada temuan dan rekomendasi yang dapat diberikan kepada bagian

asuransi untuk bahan evaluasi serta perbaikan:

a) Kriteria

1) Adanya berkas-berkas seperti Surat Eligibilitas Peserta (SEP),

Surat Bukti Pelayanan, Surat Perintah Rawat Inap, dan Resume

Medis untuk kelengkapan berkas klaim sesuai dengan yang

dipersyaratkan oleh BPJS.

2) Terdapat nomor SEP, tanggal SEP, dan tanda tangan

pasien/keluarga pada berkas SEP, tercantum diagnosa dan

prosedur/tindakan, serta tanda tangan Dokter Penanggung

Jawab Pasien (DPP) pada berkas Surat Bukti Pelayanan dan

Resume Medis. Kelengkapan attribute tersebut untuk

mempermudah penginputan data klaim dan berkas dapat

dipertanggungjawabkan oleh orang terkait.

3) Berkas-berkas untuk administrasi klaim kepada BPJS disimpan

pada tempat yang aman, sehingga berkas-berkas tidak rusak,

hilang atau disalahgunakan.

4) Ada pembagian tugas untuk dapat meminimalisasi adanya

kegiatan yang terduplikasi atau terlupakan, serta kemungkinan

terjadinya kecurangan.


68

5) Terdapat alat bantu komputer dengan aplikasi V-Claim dan E-

Claim yang mengunakan password, sehingga dapat

meminimalisasi kemungkinan penyalahgunaan aplikasi maupun

data-data yang menyangkut administrasi klaim kepada BPJS.

6) Terdapat Standard Operational Procedure (SOP) yang jelas dan

rinci agar bagian asuransi memiliki pedoman setiap langkah-

langkah yang harus dijalankan untuk proses klaim, sehingga

tidak ada langkah yang terduplikasi ataupun terlupakan.

7) Adanya evaluasi secara berkala untuk dapat memastikan bahwa

bagian asuransi tetap “on the track” untuk mencapai ketepatan

waktu klaim dan mendapatkan pembayaran klaim yang sesuai.

8) Ada perencanaan rotasi karyawan secara periodik untuk

menghindari penurunan kinerja karyawan.

b) Kondisi

1) Sudah terdapat berkas-berkas seperti Surat Eligibilitas Peserta

(SEP), Surat Bukti Pelayanan, Surat Perintah Rawat Inap, dan

Resume Medis pada berkas administrasi klaim yang akan

dikirimkan kepada BPJS.

2) Sudah terdapat nomor SEP, tanggal SEP, dan tanda tangan

pasien/keluarga pada berkas SEP, tercantum diagnosa dan

prosedur/tindakan, serta tanda tangan Dokter Penanggung Jawab

Pasien (DPP) pada berkas Surat Bukti Pelayanan dan Resume

Medis.


69

3) Berkas-berkas untuk administrasi klaim kepada BPJS sudah

disimpan pada tempat yang aman, sehingga berkas-berkas tidak

rusak, hilang atau disalahgunakan.

4) Sudah ada pembagian tugas untuk dapat meminimalisasi adanya

kegiatan yang terduplikasi atau terlupakan, serta kemungkinan

terjadinya kecurangan.

5) Sudah terdapat alat bantu komputer dengan aplikasi V-Claim dan

E-Claim yang menggunakan password, sehingga dapat

meminimalisasi kemungkinan penyalahgunaan aplikasi dan data-

data yang menyangkut administrasi klaim kepada BPJS.

6) Terdapat Standard Operational Procedure (SOP) yang belum

dibuat dengan rinci, namun dengan adanya koordinasi awal oleh

penanggung jawab maka karyawan dapat memahami dengan baik

tahapan-tahapan proses klaim yang seharusnya dilakukan.

7) Belum ada evaluasi secara berkala untuk dapat memastikan

bahwa bagian asuransi tetap “on the track” untuk mencapai

ketepatan waktu klaim dan mendapatkan pembayaran klaim yang

tepat waktu pula.

8) Belum ada perencanaan rotasi karyawan secara periodik untuk

menghindari penurunan kinerja karyawan.

c) Penyebab

1) Standard Operational Procedure (SOP) yang belum dibuat

dengan rinci karena penanggung jawab bagian asuransi belum


70

memiliki waktu untuk melakukan pembuatan SOP dan karyawan

dirasa sudah cukup memahami proses klaim dengan baik.

2) Evaluasi secara berkala sebenarnya sudah pernah direncanakan,

namun pada penerapannya belum berjalan karena padatnya

pekerjaan proses klaim. Oleh sebab itu, penanggung jawab

memutuskan untuk melakukan evaluasi maupun rapat hanya pada

saat ada kebijakan baru dalam menjalankan proses klaim.

3) Belum ada perencanaan rotasi karyawan karena dirasa belum

diperlukan mengingat bagian asuransi baru ada sejak tahun 2014

dan kinerja karyawan di bagian asuransi masih pada tingkat yang

baik.

d) Akibat

1) Belum adanya Standard Operational Procedure (SOP) yang rinci

akan mengakibatkan beberapa hal seperti kemungkinan

terjadinya duplikasi atau terlupakannya langkah-langkah dalam

proses klaim, kemungkinan akan terjadi kesalahan administrasi

yang akan mengakibatkan inefisiensi dalam proses klaim kepada

BPJS, dan tidak memiliki ikatan hukum yang kuat apabila

karyawan melakukan kesalahan pada proses klaim karena tidak

adanya paparan langkah-langkah yang rinci dan sudah dibakukan.

2) Belum adanya evaluasi secara berkala akan mengakibatkan tidak

terpantaunya dan tidak teratasinya kesulitan-kesulitan yang

mungkin terjadi selama proses klaim kepada BPJS.


71

3) Belum adanya perencanaan rotasi karyawan akan mengakibatkan

kemungkinan terjadinya fluktuasi kinerja karyawan karena

merasa jenuh terlalu lama bekerja pada tugas dan unit yang sama.

Pada akhirnya, kejenuhan dalam pekerjaan akan berdampak pada

terhambatnya proses klaim, serta terlambatnya penerimaan

pembayaran klaim pada bagian keuangan.

e) Alternatif Solusi

1) Membuat Standard Operational Procedure (SOP) yang rinci

sesuai dengan kondisi pada bagian asuransi.

2) Membuat dan menjalankan jadwal evaluasi berkala secara

bersama-sama untuk internal bagian asuransi.


bersama-sama dengan BPJS dan bagian asuransi.

4) Mulai merencanakan rotasi karyawan untuk beberapa tahun lagi.

f) Rekomendasi

1) Membuat Standard Operational Procedure (SOP) yang rinci



bersama-sama untuk internal bagian asuransi.

3) Mulai merencanakan rotasi karyawan untuk beberapa tahun lagi.

2. Program Audit Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS

Pada Tabel 8 di halaman 72 adalah program audit pengiriman berkas

klaim kepada BPJS di bagian asuransi RSU. Panti Baktiningsih Klepu.


72

Tabel 8: Audit Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS

Nama Instansi : Rumah

Sakit Umum Panti Baktiningsih

Klepu

Periode Audit


Pengiriman Berkas Klaim

kepada BPJS

Januari 2018


1

Berkas klaim diurutkan

berdasarkan tanggal masuk

dan kelas Pasien

√

2

Mengirimkan data klaim

melaui aplikasi V-Claim

maksimal satu hari sebelum

berkas-berkas klaim dikirim

ke kantor BPJS

√

3

Melakukan purifikasi data

untuk mengetahui jumlah

berkas yang diterima atau

yang sudah terverifikasi oleh

BPJS

√

4

Membuat Surat Pengajuan

Berkas yang sudah

ditandatangani Direktur

√

5 Pengiriman berkas klaim

tepat waktu √

6

Mendapatkan Formulir

Pengajuan Klaim dari BPJS

10 hari setelah pengiriman

berkas

√

7

Terdapat tanda tangan

Direktur pada Formulir

Persetujuan Klaim (FPK)

yang akan dikirim kembali

ke BPJS

√

8

Terdapat tanda tangan

Direktur pada kuitansi

pengajuan pembayaran

klaim

√

9

Ada pemeriksaan FPK dan

kuitansi oleh Tim

Pencegahan Kecurangan

sebelum ditandatangani

Direktur

√

FPK dan kuitansi

tidak pernah dicek

oleh Tim Pencegah

Kecurangan.


73

Lanjutan Tabel 8: Audit Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS

10

Seluruh berkas yang

menyangkut pengiriman

klaim terdokumentasi

dengan baik

√


Jawaban

Agnes Wuryani

15/02/2018

Ya Tidak

9 1

Pelaksanaan audit internal yang dilakukan pada pengiriman berkas

klaim kepada BPJS dengan menggunakan checklist menunjukan bahwa

terdapat sebanyak 9 jawaban “YA” dan 1 jawaban “TIDAK”. Jawaban

“YA” yang lebih banyak menunjukan bahwa proses pengiriman berkas

klaim sudah baik.

Pernyataan bahwa proses pengiriman berkas klaim sudah baik

dikuatkan oleh beberapa faktor sebagai berikut; Pertama, berkas klaim

sudah diurutkan berdasarkan tanggal masuk pasien dan kelas pasien.

Pengurutan berkas ini sudah sesuai dengan peraturan yang dikeluarkan

oleh BPJS, sehingga dapat mempermudah dan mempercepat

melakukan verifikasi data administrasi klaim.

Kedua, data berbentuk soft file klaim berhasil dikirimkan ke BPJS

melalui aplikasi V-Claim sesuai dengan perjanjian bersama BPJS, yaitu

sehari sebelum pengiriman berkas-berkas berbentuk hard copy

dikirimkan. Ketepatan waktu pengiriman data administrasi klaim dapat

memperlancar proses verifikasi data yang dapat berdampak pada


74

ketepatan waktu untuk RSU. Panti Baktiningsih Klepu mendapatkan

pembayaran klaim dari BPJS.

Ketiga, karyawan bagian asuransi sudah melakukan purifikasi data

untuk mengetahui jumlah berkas yang diterima atau yang sudah

terverifikasi oleh BPJS. Dengan mengetahui jumlah berkas yang sudah

terverifikasi, maka karyawan bagian asuransi dapat membuat Surat

Pengajuan Berkas yang digunakan sebagai syarat dokumen pengantar

ketika melakukan pengiriman berkas klaim kepada BPJS. Surat

Pengajuan Berkas yang dibuat oleh bagian asuransi juga sudah

mencantumkan tanda tangan Direktur. Selain itu juga, berkas-berkas

sudah dikirim dengan tepat waktu. Dengan demikian, dapat diketahui

bahwa bagian asuransi sudah menjalani syarat yang sudah ditetapkan

oleh BPJS dan sudah mengirimkan berkas dengan tepat waktu sesuai

dengan perjanjian bersama dengan BPJS, sehingga RSU. Panti

Baktiningsih Klepu memiliki peluang besar untuk mendapatkan

pembayaran klaim dengan tepat waktu pula.

Keempat, bagian asuransi bisa mendapatkan Formulir Persetujuan

Klaim (FPK) dari BPJS 10 hari setelah pengiriman berkas. Formulir

Persetujuan Klaim berisi total biaya yang disetujui oleh BPJS untuk

ditanggung. Pada saat pengiriman kembali FPK kepada BPJS, sudah

terdapat tanda tangan Direktur yang menyetujui total biaya yang

ditanggung oleh BPJS dan tanda tangan Direktur pada kuitansi. Dengan

demikian dapat diketahui bahwa adanya pengawasan yang dilakukan


75

oleh Direktur untuk mengetahui kapan waktu pengiriman berkas klaim

yang dilakukan karyawan bagian asuransi. Selain itu juga, Direktur

dapat mengetahui kapan waktu penerimaan pembayaran klaim,

sehingga dapat memberikan evaluasi atas hasil kerja karyawan bagian

asuransi.

Pada checklist juga terdapat satu jawaban “TIDAK” yang

menunjukan bahwa tidak adanya cross check nominal biaya klaim yang

disetujui oleh BPJS pada kuitansi yang dibuat oleh bagian asuransi

dibandingkan dengan FPK. Menurut penanggung jawab di bagian

asuransi, seharusnya ada cross check yang dilakukan oleh Tim

Pencegah Kecurangan, namun tidak pernah dilakukan. Dengan tidak

adanya cross check tersebut dapat menimbulkan kekeliruan penulisan

nominal pada kuitansi dan akan meningkatkan kesempatan karyawan

melakukan tindakan yang tidak diinginkan. Walaupun demikian,

dengan ketelitian, kejujuran, dan pengecekan ulang oleh penanggung

jawab bagian asurasnsi sendiri, maka selama ini belum pernah terjadi

kesalahan penulisan nominal pada kuitansi. Selain itu juga, BPJS

mengirimkan pembayaran hasil klaim langsung kepada bagian

keuangan dan tidak melalui bagian asuransi. Oleh sebab itu, kecil

kemungkinan penyalahgunaan penerimaan pembayaran klaim oleh

karyawan di bagian asuransi.


76

Setelah pelaksanaan audit pada pengiriman berkas klaim kepada

BPJS, ada temuan dan rekomendasi yang dapat diberikan kepada

bagian asuransi untuk bahan evaluasi serta perbaikan:

a) Kriteria

1) Berkas klaim diurutkan berdasarkan tanggal masuk dan kelas

pasien.

2) Mengirimkan data klaim melalui aplikasi V-Claim maksimal

satu hari sebelum berkas-berkas klaim dikirim ke kantor BPJS,

hal ini sesuai dengan peraturan dari BPJS.

3) Terdapat tanda tangan Direktur pada Surat Pengajuan Berkas.

4) Mendapatkan Formulir Pengajuan Klaim (FPK) dari BPJS 10

hari setelah pengiriman berkas.

5) Terdapat tanda tangan Direktur pada Formulir Persetujuan

Klaim (FPK) yang akan dikirim ke BPJS.

6) Ada cross check FPK dan kuitansi oleh Tim Pencegahan

Kecurangan sebelum ditandatangani Direktur.

b) Kondisi

1) Berkas klaim sudah diurutkan berdasarkan tanggal masuk dan

kelas pasien oleh karyawan di bagian asuransi.

2) Sudah mengirimkan data klaim melalui aplikasi V-Claim

maksimal satu hari sebelum berkas-berkas klaim dikirim ke

kantor BPJS, hal ini sesuai dengan peraturan dari BPJS.


77

3) Sudah terdapat tanda tangan Direktur pada Surat Pengajuan

Berkas.

4) Sudah mendapatkan Formulir Pengajuan Klaim (FPK) dari BPJS

10 hari setelah pengiriman berkas.

5) Sudah terdapat tanda tangan Direktur pada Formulir Persetujuan

Klaim (FPK) yang akan dikirim ke BPJS.

6) Belum ada cross check FPK dan kuitansi oleh Tim Pencegahan

Kecurangan sebelum ditandatangani Direktur.

c) Penyebab

Tim Pencegahan Kecurangan bukanlah kelompok dengan

anggota yang bekerja dan dibentuk khusus oleh RSU. Panti

Baktiningsih Klepu untuk bertugas menanggulangi kemungkinan

kecurangan. Beberapa dokter merupakan anggota yang merangkap

sebagai Tim Pencegahan Kecurangan, sehingga Dokter-dokter

tersebut akan lebih fokus pada pekerjaan utamanya yaitu memeriksa

keadaan pasien.

d) Akibat

Kemungkinan akan terjadi kesalahan penulisan nominal

pada kuitansi dan FPK. Hal tersebut karena tidak ada cross check

yang akan mengakibatkan delay penerimaan pembayaran klaim dari

BPJS dan penerimaan pembayaran klaim yang tidak sesuai dengan

nominal sebenarnya.


78

e) Alternatif Solusi

1) Merekrut karyawan baru yang diberikan tugas khusus sebagai

Tim Pencegahan Kecurangan.

2) Membuat perjanjian tertulis dan jadwal pengecekan untuk

beberapa bulan kedepan yang wajib dilakukan oleh Dokter yang

bertugas dan sudah tergabung dalam Tim Pencegahan

Kecurangan. Dengan adanya jadwal yang sudah ditentukan sejak

awal, akan mempermudah dokter untuk menyesuaikan jadwal

pengecekan dengan kewajibannya untuk melakukan

pemeriksaan kepada pasien.

f) Rekomendasi

Membuat perjanjian tertulis dan jadwal pengecekan untuk

beberapa bulan kedepan yang wajib dilakukan oleh Dokter yang

bertugas dan sudah tergabung dalam Tim Pencegahan Kecurangan.

Dengan adanya jadwal yang sudah ditentukan sejak awal, akan

mempermudah dokter untuk menyesuaikan jadwal pengecekan

dengan kewajibannya untuk melakukan pemeriksaan kepada pasien.

Berdasarkan hasil pelaksanaan audit pada persiapan klaim

kepada BPJS dan pengiriman berkas klaim kepada BPJS, maka dapat

dikatakan bahwa proses klaim kepada BPJS di bagian asuransi, RSU.

Panti Baktiningsih Klepu sudah dilaksanakan sesuai dengan indikator

prinsip 3E yaitu, ekonomis, efisien, dan efektif. Berikut ini adalah

penjabaran prinsip 3E yang sudah diterapkan bagian asuransi:


79

a) Ekonomis

Persiapan klaim kepada BPJS di bagian asuransi, RSU. Panti

Baktiningsih Klepu dikatakan ekonomis. Hal ini dapat dilihat dari

bagian asuransi yang tidak menyediakan tempat atau lemari khusus,

namun sudah menyediakan dan memanfaatkan dengan bijak kotak

kardus yang sudah tidak terpakai setelah pembelian obat-obatan.

Dengan adanya kotak kardus tersebut dapat memudahkan karyawan

dalam menyusun berkas-berkas sesuai dengan kriteria dan sebagai

alat bantu karyawan untuk mengirimkan berkas-berkas kepada

BPJS. Selain itu juga, kotak kardus berada ditempat yang terlihat

oleh penanggung jawab, sehingga kotak kardus dapat diawasi secara

langsung ketika penanggung jawab maupun karyawan bekerja pada

meja kerjanya masing-masing.

Bagian asuransi juga menggunakan aplikasi V-Claim dan E-

Claim yang sudah di-download secara gratis dan dapat

memanfaatkan dengan baik dan dioperasikan dengan teliti serta hati-

hati oleh karyawan agar tidak ada kesalahan input data pasien.

Dengan memiliki fasilitas ini, bagian asuransi sangat terbantu dalam

menjalankan salah satu tugas dan tanggung jawabnya yang

diwajibkan BPJS, yaitu mengirimkan berkas dalam bentuk soft file

melalui aplikasi V-Claim. Kemudian, bagian asuransi juga dapat

dengan mandiri dalam menginput maupun merevisi segala sesuatu

yang berhubungan dengan dokumen klaim kepada BPJS kapan pun


80

tanpa membutuhkan biaya tambahan. Bagian asuransi juga tetap

dapat menjaga keamanan akses aplikasi dengan menggunakan

password atau harus ada otorisasi oleh penanggung jawab terlebih

dahulu jika ingin mengakses data-data yang berkaitan dengan klaim

kepada BPJS.

Manajemen RSU. Panti Baktiningsih Klepu juga melakukan

pengadaan jumlah karyawan yang tepat atau tidak berlebihan,

namun tetap memiliki kompetensi yang memadai dalam

menjalankan pekerjaannya. Pada saat pembukaan bagian asuransi,

memang terdapat karyawan yang tidak memiliki latar belakang

pendidikan mengenai medis. Namun, manajemen dapat dianggap

mengambil keputusan yang tepat dengan tidak merekrut karyawan

baru, melainkan menggunakan sumber daya manusia atau karyawan

yang sudah ada. Karyawan yang terpilih sudah memiliki

pengalaman yang cukup dalam pemahaman istilah medis, serta

sudah mengetahui kondisi Rumah Sakit. Dengan penggunaan SDM

yang mumpuni, maka selama ini proses klaim kepada BPJS dapat

berjalan dengan lancar. Dengan demikian, RSU. Panti Baktiningsih

Klepu tidak memiliki pengeluaran tambahan untuk pembayaran

karyawan baru.

b) Efisien

Persiapan klaim kepada BPJS di bagian asuransi, RSU. Panti

Baktiningsih Klepu dikatakan efisien. Hal ini dapat dilihat dari


81

setiap karyawan memiliki dan mengetahui pembagian tugas dan

tanggung jawabnya masing-masing dan menjalankan tugas tanpa

adanya duplikasi pekerjaan ataupun tidak menimbulkan adanya

tahapan yang tidak diperlukan. Banyaknya pekerjaan dalam

persiapan klaim kepada BPJS masih dapat dilakukan dengan baik

oleh tiga orang karyawan saja. Meskipun penanggung jawab

merangkap sebagai pelaksana pelayanan, hal ini masih bisa diatasi

dengan baik dan tidak menggangu proses klaim. Hal tersebut terjadi

karena pasien yang membutuhkan pelayanan tentang asuransi hanya

sedikit atau pada umumnya pasien yang akan menjalankan operasi.

Dalam proses klaim kepada BPJS, bagian asuransi

menyediakan alat bantu komputer yang dilengkapi aplikasi V-Claim

dan E-Claim. Dengan penggunaan alat bantu ini, karyawan dapat

mempercepat proses input data atau tidak membutuhkan waktu yang

lama dan tidak membutuhkan kegiatan manual tambahan yang akan

mengakibatkan inefisiensi dalam melaksanakan proses klaim.

c) Efektif

Persiapan klaim kepada BPJS di bagian asuransi RSU. Panti

Baktiningsih Klepu dikatakan efektif. Hal ini dapat dilihat dari

pencapaian yang didapat oleh karyawan dalam menyediakan berkas-

berkas klaim secara lengkap, baik untuk pasien rawat jalan maupun

rawat inap. Selain itu juga, setiap berkas seperti Surat Eligibilitas

Peserta (SEP), Surat Bukti Pelayanan, dan Resume Medis memiliki


82

kelengkapan attribute dan sudah diurutkan berdasarkan tanggal dan

kelas pasien sesuai dengan yang dipersyarakatkan oleh BPJS.

Karyawan bagian pemberkasan juga dapat menganalisis

berkas-berkas tambahan yang diperlukan dengan baik. Walaupun

masih ada kesalahan analisis kebutuhan berkas tambahan, tetapi

karyawan bagian pemberkasan dapat menekan kesalahan analisis

kebutuhan berkas sampai pada titik terendah. Hal ini dapat dilihat

dari tingkat kesalahan analisis yang sangat jarang terjadi. Oleh sebab

itu, Rumah Sakit jarang mengalami ketertidaktepatan waktu

pemasukan dari klaim dan tidak pernah mendapat teguran dari BPJS

mengenai kelengkapan berkas klaim.

Bagian asuransi juga sudah mengirimkan data klaim melaui

aplikasi V-Claim maksimal satu hari sebelum berkas-berkas klaim

dikirim ke kantor BPJS. Hal ini dapat mempermudah BPJS untuk

dapat dengan segera memulai verifikasi berkas. Dengan sudah

lengkapnya berkas-berkas beserta attribute, data-data yang sudah

dikirim melalui V-Claim, dan kekurangan berkas tambahan yang

dapat diminimalisasi, maka bagian asuransi dapat mencapai target

klaim dengan tepat waktu dan RSU. Panti Baktiningsih bisa

mendapatkan pemasukan dari pembayaran klaim BPJS dengan tepat

waktu pula. Berdasarkan hal tersebut, dapat diartikan bahwa bagian

asuransi sudah dapat menjalankan proses klaim dengan efektif.


83

D. Merangkum Hasil Temuan Audit Internal

Selama menjalankan pelaksanaan audit, ada beberapa temuan yang

menjadi perhatian. Pertama, Standard Operational Procedure (SOP) yang

ada pada bagian asuransi tidak tersedia dengan rinci. Hal ini akan

mengakibatkan kemungkinan terjadinya duplikasi tahapan maupun

terjadinya kesalahan administrasi klaim. Selain itu juga, SOP yang tidak

rinci akan menghambat proses klaim jika ada karyawan yang tidak hadir.

Karyawan yang lain akan mengalami kesulitan untuk membantu

melanjutkan proses klaim akibat tidak ada SOP yang rinci. Jika proses klaim

terhambat, maka RSU. Panti Baktiningsih Klepu akan mengalami delay

dalam mendapatkan pemasukan dari penerimaan pembayaran klaim.

Kedua, belum terlaksananya perencanaan evaluasi secara berkala.

Hal tersebut dapat mengakibatkan kemungkinan tidak terpantaunya dan

tidak teratasinya masalah-masalah selama proses klaim BPJS.

Ketiga, belum pernah dan belum ada perencanaan rotasi karyawan

pada bagian asuransi. Hal ini akan mengakibatkan adanya kemungkinan

terjadinya fluktuasi kinerja karyawan karena beban kerja yang cukup padat.

Fluktuasi kinerja karyawan ini dapat berdampak pada terlambatnya proses

persiapan dan pengiriman berkas klaim dan pada akhirnya Rumah Sakit

akan mengalami keterlambatan menerima pemasukan dari klaim kepada

BPJS.

Keempat, Formulir Persetujuan Klaim (FPK) dan kuitansi belum di

periksa oleh Tim Pencegahan Kecurangan sebelum ditandatangani Direktur.


84

Jika tidak ada cross check antara FPK dengan kuitansi kemungkinan akan

mengakibatkan terjadinya kesalahan yang akan berdampak pada

terlambatnya proses pengiriman pembayaran klaim.

Kelima, walaupun ada beberapa titik kelemahan selama proses

klaim, bagian asuransi dapat membuktikan bahwa tetap dapat mencapai

target klaim. Hal ini dapat dilihat dari hasil kerja karyawan yang

berkompeten, ditandai dengan berkas-berkas klaim yang dapat terkumpul

dengan lengkap beserta attribute-nya, memanfaatkan aplikasi dengan bijak

sehingga dapat menjalankan proses klaim dengan efisien tanpa

mengabaikan keamanan data-data pasien, serta ketepatan waktu pengiriman

berkas-berkas klaim. Oleh karena itu, Rumah Sakit memiliki kemungkinan

sangat tinggi untuk menerima pemasukan dengan tepat waktu pula.

Dengan demikian, penting untuk bagian asuransi memiliki SOP

yang rinci, adanya evaluasi secara berkala, dan adanya Tim Pencegahan

Kecurangan yang berfungsi dengan baik. Pada akhirnya, proses klaim

kepada BPJS dapat selalu berjalan dengan lancar, masalah-masalah dapat

terdeteksi sejak dini agar dapat menanggulangi kemungkinan-kemungkinan

yang tidak diharapkan, dan dapat meningkatkan serta mempertahankan

prestasi yang sudah dicapai bagian asuransi.


85

E. Melaporkan Hasil Audit Internal

Dalam tahap ini akan dibuat laporan hasil dari pengauditan internal

atas klaim BPJS di RSU. Panti Baktiningsih Klepu didasarkan atas

informasi-informasi, temuan, dan rekomendasi yang didapatkan selama

proses persiapan klaim kepada BPJS dan pengiriman berkas klaim kepada

BPJS. Laporan hasil audit internal lengkap terdapat pada lampiran halaman

92. Berikut ini adalah ringkasan laporan hasil audit internal untuk bagian

asuransi atas klaim kepada BPJS:


86

Ringkasan Laporan Hasil Audit Internal Atas Klaim BPJS

Pengaudit internal atas klaim BPJS sudah dilakukan pada bagian asuransi

di RSU. Panti Baktiningsi Klepu. Pengauditan dimulai pada bulan Januari –

Februari 2018. Pelaksanaan audit bertujuan untuk mengetahui apakah karyawan

yang berada di bagian asuransi sudah melaksanakan proses klaim sesuai dengan

Standard Operational Procedure (SOP), kebijakan bagian asuransi, Peraturan

Pemerintah maupun Peraturan Menteri Kesehatan, serta sesuai dengan prinsip

ekonomis, efisiensi, dan efektivitas. Ruang lingkup dalam pelaksanaan audit ini

adalah proses persiapan dan pengiriman berkas klaim kepada BPJS dan sasaran

audit adalah bagian asuransi di RSU. Panti Baktiningsih Klepu.

Program audit yang dilakukan meliputi dua bagian, yaitu persiapan klaim

kepada BPJS dan pengiriman berkas klaim kepada BPJS. Program audit berbentuk

checklist yang dibuat berdasarkan dokumen Teknis Verifikasi Klaim dari Direktorat

Pelayanan BPJS dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Peneliti

juga melakukan konfirmasi hasil checklist dengan mewawancarai penanggung

jawab bagian asuransi dan melihat serta mendokumentasikan bukti-bukti audit

berupa dokumen klaim BPJS.

Berdasarkan proses audit yang sudah dijalankan, maka ada beberapa temuan

yang didapat dan rekomendasi yang diberikan sebagai langkah perbaikan. Temuan

audit meliputi, terdapat Standard Operational Procedure (SOP) yang belum rinci,

belum ada evaluasi secara berkala, belum ada perencanaan rotasi karyawan secara

periodik, dan belum ada pemeriksaan atau cross check Formulir Persetujuan Klaim

(FPK) dan kuitansi oleh Tim Pencegahan Kecurangan sebelum ditandatangani

Direktur. Rekomendasi yang dapat diberikan meliputi, membuat Standard

Operational Procedure (SOP) yang rinci atau detail sesuai dengan kondisi pada

bagian asuransi, menjalankan dan membuat jadwal evaluasi bersama-sama di

internal bagian asuransi, mulai merencanakan rotasi karyawan untuk beberapa

tahun lagi, dan meningkatkan fungsi Tim Pencegahan Kecurangan.

Yogyakarta, 7 Maret 2018

Hormat saya,

Agnes Wuryani


87

BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan analisis data dan pembahasan, maka hasil pengauditan internal

atas klaim BPJS di bagian asuransi, RSU. Panti Baktiningsih Klepu

menyimpulkan bahwa proses klaim kepada BPJS sudah sesuai dengan

prinsip ekonomis, efisien, dan efektif serta sudah dijalankan sesuai dengan

peraturan yang dikeluarkan oleh Direktorat Pelayanan BPJS dan Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

B. Keterbatasan Penelitian

Keterbatasan dari penelitian ini adalah data yang digunakan masih ada yang

didasarkan atas penjelasan dari penanggung jawab bagian asuransi saja

tanpa adanya penelusuran secara langsung atas dokumen atau bukti audit.

C. Saran

Saran untuk perbaikan yang dapat diberikan untuk bagian asuransi di RSU.

Panti Baktiningsih Klepu adalah sebagai berikut:

1. Bagi RSU. Panti Baktiningsih Klepu

a) Membuat Standard Operational Procedure (SOP) yang rinci atau

detail sesuai dengan kondisi pada bagian asuransi.

b) Melakukan evaluasi secara berkala bersama internal bagian asuransi.

c) Mulai merencanakan rotasi karyawan untuk beberapa tahun lagi.

d) Meningkatkan fungsi Tim Pencegahan Kecurangan.


88

2. Bagi Penelitian Selanjutnya

Bagi penelitian selanjutnya, akan lebih baik jika pada pelaksanaan audit

dapat melakukan penelusuran secara langsung atas dokumen atau bukti

audit.


89

DAFTAR PUSTAKA

Agoes, Sukrisno dan Jan Hoesda. 2012. Bunga Rampai Auditing. Edisi 2. Jakarta:

Salemba Empat.

Akmal. 2009. Pemeriksaan manajemen Internal Audit. Edisi Kedua. PT. Macanan

Jaya Cemerlang, Jakarta.

Bhayangkara, IBK. 2015. Audit Manajemen: Prosedur dan Implementasi. Edisi 2.

Jakarta: Salemba Empat.

Bungin, Burhan. 2015. Metodologi Penelitian Sosial dan Ekonomi. Edisi 1. Jakarta:

Prenadamedia Group.

Hery.2016. Auditing dan Asurans (Pemerisaan Akuntansi Berbasis Standar Audit

International). Edisi 1. Jakarta: PT. Grasindo.

Malonda, Taliana D , A. J. M. Rattu, dan T. Soleman. 2015. Analisis Pengajuan

Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di RSUD

Dr. Sam Ratulangi Tondano.

https://ejournal.unsrat.ac.id/indeks.php/jikmu/article/view/7852

Diakses tangal 27 September 2017.

Moeller, Robert. 2016. Brink’s Modern Internal Auditing: A Common Body Of

Knowledge. Eight Edition. USA: John Wiley & Sons, Inc.

Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016

tentang Sistem Pencegahan Kecurangan dalam Program Jaminan Kesehatan

http://bpjs-kesehatan.go.id Diakses tanggal 29 November 2017.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 Tentang

Petunjuk Teknis Sistem INA-CBG (Indonesian Case Based Groups)

http://www.pasienbpjs.com/2016/07/mengenal-ina-cbgs-standar-tarif-

bpjs.html Diakses tanggal 10 Oktober 2017.


Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Nasional http://www.depkes.go.id.

Diakses tanggal 25 Oktober 2017.


Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan

Jaminan Kesehatan Nasional www.jamsosindonesia.com Diakses tanggal

11 Februari 2018.

Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim Direktorat Pelayanan BPJS 2014 https://bpjs-

kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/Petunjuk%20Teknis%20Verifikasi%2

0Klaim_REV.pdf Diakses tanggal 5 Januari 2018.

Prastowo, Andi. 2014. Memahami Metode-Metode Penelitian: Suatu Tinjauan

Teoritis dan Praksis. Yogyakarta: Ar-Ruzz Media.

Sakyi, Emmanuel K, Roger A. Atinga and Francis A. Adzei. 2012. Managerial

problems of hospitals under Ghana’s National Health Insurance Scheme.

http://www.emeraldinsight.com Diakses tanggal 28 September 2017

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial http://www.depkes.go.id.

Diakses tanggal 25 Oktober 2017

Wuryan, Andayani. 2008. Audit Internal. Edisi Pertama.Yogyakarta: BPFE.


https://ejournal.unsrat.ac.id/indeks.php/jikmu/article/view/7852

http://bpjs-kesehatan.go.id/

http://www.pasienbpjs.com/2016/07/mengenal-ina-cbgs-standar-tarif-bpjs.html

http://www.pasienbpjs.com/2016/07/mengenal-ina-cbgs-standar-tarif-bpjs.html

http://www.jamsosindonesia.com/

https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/Petunjuk%20Teknis%20Verifikasi%20Klaim_REV.pdf



http://www.emeraldinsight.com/

http://www.depkes.go.id/

90

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1: DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA

1. Ada berapa karyawan di bagian asuransi dan apa tugasnya?

2. Apakah karyawan bagian asuransi memang sudah memiliki latar belakang

pendidikan mengenai medis?

3. Apakah ada pelatihan bagi karyawan sebelum memulai bekerja?

4. Apakah kemungkinan ada rencana rotasi karyawan?

5. Apakah sudah ada Standard Operatinal Procedure (SOP) tertulis dengan

rinci untuk klaim asuransi kepada BPJS?

6. Apakah Standard Operatinal Procedure (SOP) ada di ruang bagian

asuransi?

7. Apa saja yang harus dipersiapkan untuk melakukan proses klaim kepada

BPJS?

8. Bagaimana tahapan melakukan proses klaim secara runtut yang biasa

dilakukan oleh karyawan?

9. Apa yang dilakukan karyawan bagian pemberkasan jika ada berkas yang

masih kurang?

10. Apakah penginputan data klaim menggunakan aplikasi dari BPJS?

11. Apakah untuk membuka aplikasi tersebut harus ada password dan diketahui

orang tertentu?

12. Dimana tempat penyimpanan berkas-berkas yang akan dikirim ke BPJS dan

untuk didokumentasi?

13. Kapan batas terakhir pengiriman berkas klaim kepada BPJS?


91

14. Apakah pengiriman berkas selalu dilakukan tepat waktu?

15. Jika mengalami keterlambatan pengiriman berkas, apa penyebabnya?

16. Apabila berkas sudah dikirim, apakah ada kemungkinan terjadinya

penolakan berkas klaim?

17. Apa penyebab penolakan berkas klaim tersebut?

18. Apakah ada evaluasi yang dilakukan oleh pihak BPJS bersama dengan

karyawan?

19. Apakah ada evaluasi bersama-sama dengan karyawan dan Kepala Bagian

Instalasi Asuransi?


92

LAMPIRAN 2: LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Laporan Hasil Audit Internal Atas Klaim BPJS

Yogyakarta, 7 Maret 2018

Perihal: Laporan Hasil Audit Internal

Kepada

Yth. Direktur RSU. Panti Baktiningsih, Klepu,

Sendangmulyo, Minggir, Sleman, Yogyakarta.

Saya telah melakukan audit atas klaim kepada BPJS pada bagian

asuransi, RSU. Panti Baktiningsih Klepu untuk periode audit bulan Januari

2018. Audit internal ini bertujuan untuk menilai tingkat ekonomis, efisien,

dan efektif pada proses klaim kepada BPJS yang terjadi di bagian asuransi,

RSU. Panti Baktiningsih Klepu dan memberikan rekomendasi berupa

perbaikan atas kelemahan yang ditemukan pada saat pelaksanaan audit agar

dapat menjadi salah satu pertimbangan untuk meningkatkan nilai tambah

bagian asuransi, RSU. Panti Baktiningsih Klepu. Pengauditan dilakukan

mulai dari bulan Januari hingga Februari 2018.

Hasil audit internal disajikan dalam bentuk laporan audit yang meliputi:

Bab I : Informasi Latar Belakang

Bab II : Ruang Lingkup Audit

Bab III : Kesimpulan Audit

Bab IV : Rekomendasi

Secara keseluruhan hasil audit pada proses klaim kepada BPJS

sudah memenuhi prinsip ekonomis, efisien, dan efektif dalam melakukan

persiapan klaim kepada BPJS dan pengiriman berkas klaim kepada BPJS.

Selama pelaksanaan audit internal ini saya mendapatkan dukungan

dari Direktur RSU. Panti Baktiningsih Klepu, kepada instalasi asuransi,

penanggung jawab bagian asuransi, dan seluruh karyawan di bagian

asuransi, untuk itu saya mengucapkan terima kasih atas kerja sama yang

sudah terjalin dengan baik.

Hormat saya,

Agnes Wuryani


93

LAMPIRAN 2: LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL (LANJUTAN)


BAB I

Informasi Latar Belakang

RSU. Panti Baktiningsih Klepu merupakan Rumah Sakit tipe D yang

dikelola oleh Kongregasi Suster Charitas yang berpusat di Palembang. Pada

RSU. Panti Baktiningsih Klepu juga memiliki fasilitas rawat inap maupun

rawat jalan serta sarana-sarana pendukung yang semakin lengkap sesuai

dengan tipe Rumah Sakit. RSU. Panti Baktiningsih Klepu semakin mantap

dalam memberikan pelayanan seiring dengan dikeluarkannya izin tetap

yang dikeluarkan dari Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada 8

November 1993 yang terus diperpanjang setiap 5 tahun hinga sekarang.

RSU. Panti Baktiningsih Klepu bekerja sama dengan beberapa

badan asuransi, salah satunya BPJS sejak tahun 2014 dalam menangani

pasien peserta asuransi. Tujuan diadakannya audit internal atas klaim BPJS

ini adalah untuk mengetahui kesesuaian implementasi proses klaim dengan

kebijakan, prosedur/standar yang sudah ditetapkan, peraturan pemerintah

maupun peraturan menteri kesehatan yang berlaku, serta sesuai dengan

prinsip ekonomis, efisiensi, dan efektivitas yang dilakukan oleh bagian

asuransi RSU. Panti Baktiningsih Klepu.


94



BAB II

Ruang Lingkup Audit

Ruang lingkup audit internal ini adalah pada proses klaim kepada BPJS

selama bulan Januari 2018. Audit internal ini mencakup dua aspek program audit,

yaitu persiapan klaim kepada BPJS dan pengiriman berkas klaim kepada BPJS.


95



BAB III

Kesimpulan Audit

Berdasarkan temuan audit (bukti) yang didapat selama pelaksanaan

pengauditan atas klaim BPJS, maka kesimpulan yang dapat saya berikan adalah

sebagi berikut:

1. Persiapan Klaim kepada BPJS

Pada eksemplar berkas setiap pasien yang akan dikirimkan kepada BPJS

sudah terdapat berkas-berkas lengkap sesuai dengan yang dipersyaratkan BPJS,

seperti Surat Eligibilitas Peserta (SEP), Surat Bukti Pelayanan, Surat Perintah

Rawat Inap, dan Resume Medis. Selain itu juga, sudah terdapat nomor SEP,

tanggal SEP, dan tanda tangan pasien/keluarga pada berkas SEP, tercantum

diagnosa dan prosedur/tindakan, serta tanda tangan Dokter Penanggung Jawab

Pasien (DPP) pada berkas Surat Bukti Pelayanan dan Resume Medis. Berkas-

berkas untuk administrasi klaim kepada BPJS sudah disimpan pada tempat yang

aman, sehingga berkas-berkas tidak rusak, hilang atau disalahgunakan.

Pada bagian asuransi ada pembagian tugas untuk dapat meminimalisasi

adanya kegiatan yang terduplikasi atau terlupakan, serta kemungkinan terjadinya

kecurangan. Terdapat alat bantu komputer dengan aplikasi V-Claim dan E-

Claim yang mengunakan password, sehingga dapat meminimalisasi

kemungkinan penyalahgunaan aplikasi dan data-data yang menyangkut

administrasi klaim kepada BPJS.

Terdapat Standard Operational Procedure (SOP) yang belum dibuat

dengan rinci, namun karyawan sudah sangat memahami tahapan-tahapan proses

klaim yang seharusnya dilakukan. Selain itu juga, belum ada evaluasi secara

berkala untuk dapat memastikan bahwa bagian asuransi tetap “on the track”

untuk mencapai ketepatan waktu klaim dan mendapatkan pembayaran klaim

yang tepat waktu pula, namun selam ini memang belum ada permasalahan yang

dapat mengganggu kelancaran proses klaim kepada BPJS. Belum ada

perencanaan rotasi karyawan secara periodik untuk menghindari penurunan

kinerja karyawan.

2. Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS

Dalam proses pengiriman berkas klaim sudah diurutkan berdasarkan

tanggal masuk dan kelas Pasien oleh karyawan di bagian asuransi. Bagian

asuransi juga sudah mengirimkan data klaim melaui aplikasi V-Claim maksimal

satu hari sebelum berkas-berkas klaim dikirim ke kantor BPJS, hal ini sesuai


96

dengan peraturan dari BPJS. Selain itu juga, sudah terdapat tanda tangan

Direktur pada Surat pengajuan Berkas. Bagian asuransi mendapatkan Formulir

Pengajuan Klaim (FPK) dari BPJS 10 hari setelah pengiriman berkas, serta

sudah terdapat tanda tangan Direktur pada Formulir Persetujuan Klaim (FPK)

yang akan dikirim ke BPJS.

Belum ada pemeriksaan FPK dan kuitansi oleh Tim Pencegahan

Kecurangan sebelum ditandatangani Direktur. Dengan demikian, dapat

diketahui bahwa Tim Pencegahan Kecurangan belum menjalankan tugasnya

dengan baik.

Berdasarkan kesimpulan tersebut, maka diketahui bahwa proses klaim

kepada BPJS sudah dijalankan sesuai dengan peraturan dari BPJS maupun

Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku, serta sudah sesuai dengan prinsip

ekonomis, efisien, dan efektif. Namun, didapatkan pula beberapa kelemahan pada

proses klaim kepada BPJS di bagian asuransi, RSU. Panti Baktiningsih Klepu,

yaitu:

1. Kelemahan Persiapan Klaim kepada BPJS

a) Terdapat Standard Operational Procedure (SOP) yang belum rinci atau

detail.

b) Belum ada evaluasi secara berkala.

c) Belum ada perencanaan rotasi karyawan secara periodik.

2. Kelemahan Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS

Belum ada pemeriksaan atau cross check Formulir Persetujuan Klaim (FPK)

dan kuitansi oleh Tim Pencegahan Kecurangan sebelum ditandatangani

Direktur.


97



BAB IV

Rekomendasi

Berdasarkan kelemahan-kelemahan yang terdeteksi pada audit internal

proses klaim kepada BPJS, maka diberikan rekomendasi yang dapat

diimplementasikan sesuai dengan keadaan bagian asuransi, RSU. Panti

Baktiningsih Klepu adalah sebagai berikut:

1. Kelemahan Persiapan Klaim kepada BPJS

a) Membuat Standard Operational Procedure (SOP) yang rinci atau detail


b) Menjalankan dan membuat jadwal evaluasi bersama-sama dengan internal

bagian asuransi.

c) Mulai merencanakan rotasi karyawan untuk beberapa tahun lagi.

2. Kelemahan Pengiriman Berkas Klaim kepada BPJS

Membuat perjanjian tertulis dan jadwal pengecekan untuk beberapa bulan

kedepan yang wajib dilakukan oleh Dokter yang bertugas dan sudah tergabung

dalam Tim Pencegahan Kecurangan. Dengan adanya jadwal yang sudah

ditentukan sejak awal, akan mempermudah dokter untuk menyesuaikan jadwal

kewajibannya utamanya dengan jadwal pengecekan atau cross check FPK dan

kuitansi sebelum ditandatangani Direktur.

Berdasarkan rekomendasi tersebut, sudah ada rekomendasi yang

dilaksanakan oleh bagian asuransi RSU. Panti Baktinigsih. Keputusan untuk

menindaklanjuti rekomendasi untuk perbaikan adalah sepenuhnya ada pada bagian

asuransi, RSU. Panti Baktiningsih Klepu. Apabila tidak diperbaiki, saya khawatir

peluang sesuatu yang buruk terjadi akan semakin tinggi pada proses klaim kepada

BPJS di bagian asuransi, RSU. Panti Baktiningsih Klepu.


93

LAMPIRAN 3: SURAT ELIGIBILITAS PESERTA (SEP)


94

LAMPIRAN 4: DATA RAWAT INAP


95

LAMPIRAN 5: BERKAS KLAIM INDIVIDUAL PASIEN – HASIL GROUPING


96

LAMPIRAN 6: REKAP BIAYA PERAWATAN (HALAMAN 1)


97

LAMPIRAN 7: REKAP BIAYA PERAWATAN (HALAMAN 2)


98

LAMPIRAN 8: REKAM MEDIK


99

LAMPIRAN 9: HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI


100

LAMPIRAN 10: STATUS AWAL PASIEN


101

LAMPIRAN 11: SURAT PERINTAH PERAWATAN


102

LAMPIRAN 12: HASIL LABORATORIUM


103

LAMPIRAN 13: RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN


104

LAMPIRAN 14: FOTOKOPI KARTU PESERTA BPJS


105

LAMPIRAN 15: FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK


106

LAMPIRAN 16: STANDARD OPERATIONAL PROCEDURE (SOP)


107

LAMPIRAN 17: SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN


pengauditan internal atas klaim badan …

Documents